Conducta Perinatal Neonatal en Partos con Meconio 165

Prevención del Parto Postmaduro

Debido a que el riesgo de SAM se incrementa en niños con una edad gestacional mayor de 41 se-manas, prevenir el parto después de las 41 semanas reduce la incidencia del SAM . Para estas mujeres de más de 41 semanas se sugiere mejor la inducción del parto que el manejo expectante .

Amnioinfusión

La Amnioinfusión (instilación de líquidos isotóni-cos en la cavidad amniótica) ha sido recomendado para mejorar los resultados neonatales en mujeres en trabajo de parto con meconio espeso en el LA . Los beneficios propuestos de la amnioinfusión incluyen dilución de los grumos espesos de meconio por el líquido instilado y la posible prevención o alivio de la compresión del cordón . Sin embargo, permanece poco claro si la amnioinfusión reduce o no la mor-bilidad neonatal relacionada con el meconio . Por consiguiente, la Amnioinfusión no está recomendada de rutina como un enfoque en madres con LATM .

B. Manejo en la Sala de Partos

Todos los recién nacidos con líquido meconial deben ser considerados de riesgo . Las complicacio-nes por aspiración de meconio son más probables en RN de bajo peso para su edad gestacional y los postérmino o con compromiso fetal significativo.

La aspiración de secreciones de boca y faringe durante

el parto, antes de asomar los hombros, no ofrece nin-

guna diferencia en el pronóstico y no está actualmente

recomendada .

Cuidados Obstétricos

En presencia de LATM ha sido una práctica co-mún para los cuidados obstétricos aspirar las vías

aéreas superiores (boca y faringe) en el perineo, antes de asomar los hombros, en un intento de reducir el riesgo de SAM . Sin embargo la Ame-rican Heart Association Neonatal Resuscitation Guidelines de 2005 y la Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada NO recomiendan la succión intraparto rutinaria para los niños teñi-dos de meconio basados en la evidencia de gran-des estudios randomizados que no encontraron un beneficio intraparto de la succión en estos niños con LATM1,2 . La escasez o falta de beneficios de la succión intraparto puede ser porque los acon-tecimientos para el SAM ocurran in-útero o antes del alumbramiento de los hombros, por lo que no se afectaría de la succión orofaringea por el obs-tetra durante el parto .

Por tanto, según la Adaptación de las recomen-daciones internacionales sobre reanimación neonatal 2010, la aspiración de las vías altas intraparto (aspi-ración de secreciones de boca y faringe durante el parto) antes de asomar los hombros, no ofrece nin-guna diferencia en el pronóstico y no está actual-mente recomendada3,4 .

Cuidados Neonatales

Actualmente se continúa recomendando que la succión traqueal de meconio residual sea llevada a cabo en niños No Vigorosos y deprimidos (respira-ciones ausentes o disminuidas, descenso del tono muscular o frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto) con LATM

Después del parto con aguas meconiales, las guías ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) y la AHA (American Heart As-sociation) No recomiendan la succión-aspiración endotraqueal en los niños vigorosos con LATM puesto que no mejora los resultados y puede cau-sar complicaciones5,6 . Aunque debido a la ausen-cia de suficiente evidencia para recomendar un cambio en la práctica, las Guías ILCOR/AHA continúan recomendando que la succión traqueal de meconio residual sea llevada a cabo en niños

166 Meconio en el Parto

Fig. 13-1. Extracción de meconio de la hipofaringe y laringe usando un catéter.

Fig. 13-2. Intubación endotraqueal para aaspirar y eliminar el meconio de las vía aérea inferior.

No Vigorosos y deprimidos (i .e . descenso del to-no muscular o frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto) con LATM5,6 . En estos pacientes la laringoscopia directa es realizada in-

mediatamente después del nacimiento para aspirar la hipofaringe bajo visión directa e intubar y suc-cionar la tráquea . La succión endotraqueal debe-ría ser realizada antes de aplicar ventilación con presión positiva en niños que desarrollan apnea o distrés respiratorio incluso si son vigorosos ini-cialmente (Fig . 13-1 y Fig . 13-2) .

Estudios observacionales sugieren que los RN de-primidos nacidos con aguas meconiales tienen ma-yor riesgo de desarrollar SAM, pero no parece que la aspiración endotraqueal rutinaria reduzca su in-cidencia o mortalidad7,8 .

Ante la ausencia de estudios aleatorizados y con-trolados en RN deprimidos con LA meconial, no hay suficiente evidencia para recomendar un cambio en la práctica actual de realizar aspiración intratraqueal directa . Sin embargo, si los intentos de intubación se prolongan o no son efectivos, o si no existe im-presión de obstrucción de la vía aérea, debería ini-ciarse la ventilación con bolsa y mascarilla particu-larmente si la FC es < 100 lpm9,10,11 .

Si se realiza la aspiración endotraqueal, debe te-nerse presente:

• La experiencia del equipo de reanimación y la disponibilidad del equipo necesario .

• El inicio de la aspiración inmediatamente tras el parto, sin haber estimulado la respiración espon-tánea y antes de la instauración de cualquier ventilación .

• La realización de la maniobra en unos segundos, mediante adaptador y con presión negativa máxi-ma de 100mmHg .

• El hecho de que la intubación repetida para as-pirar la tráquea no tiene soporte científico y puede retrasar las maniobras de reanimación .

Los RN con asfixia y /o aspiración de líquido meconial pueden requerir mayores presiones de inspiración de vía aérea (> 30 cm H2O) durante la reanimación .

Todos los RN con aguas meconiales deberían ser evaluados cuidadosamente después del parto y en las siguientes 24-48 horas12 .

Conducta Perinatal Neonatal en Partos con Meconio 167

¿Cómo realizar la aspiración endotraqueal?

Dado que el líquido meconial es espeso, es nece-sario utilizar el dispositivo de mayor diámetro para aspirarlo del interior de la tráquea . Existen al menos dos sistemas diseñados para tal fin: uno es el tubo endotraqueal (TET); el otro consiste en una pieza de goma que se intercala entre la conexión del TET y el tubo de aspiración del sistema de vacio (Fig . 13-3) . Cualquiera de los dos métodos se considera igual de efectivo, y por lo tanto, son los de elección .

Una técnica de aspiración alternativa (si no se disponen de los dispositivos mencionados anterior-mente), es la intubación directa de la tráquea con una sonda de aspiración gruesa (12-14Fr), que tam-bién suelen estar disponibles en las salas de partos, pues se utilizan para pacientes adultos .

No se recomienda la aspiración con sonda den-tro del tubo endotraqueal, pues sólo pueden utlii-

zarse sondas de menor calibre (6-8Fr) y por tanto la aspiración de líquido meconial es menos efectiva .

A pesar de que la aspiración traqueal puede re-sultar muy útil, no debemos demorar la ventilación si la intubación no es posible; si no se ha conse-guido intubar al recién nacido tras 30 segundos, se debe evaluar la respiración y la FC y seguir con el algoritmo general de la reanimación .

Una vez que hemos intubado al recién nacido con TET o con sonda gruesa, se debe retirar despacio el tubo endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo, con una presión de aspiración no superior a 100 mmHg . Si no se extrae meconio, se continuará con el algoritmo general de reanimación . Si la pri-mera aspiración si es productiva, acto seguido debe evaluarse la FC: si es superior a 100 lpm, se reali-zará un segundo intento de aspiración traqueal; si es inferior a 100 lpm se sigue el algoritmo general de reanimación (Fig . 13-4) .

Fig. 13-3.

168 Meconio en el Parto

Finalmente, de forma diferida, puede resultar de uti-lidad aspirar también el contenido gástrico, sin que ello implique retrasar ninguna otra maniobra de reanimación .

C. Postsala de Partos

Según algunos estudios13, los niños nacidos a tér-mino con líquido amniótico teñido de meconio sin

ningún otro signo de distréss respiratorio o depresión inmediatamente después de nacer es poco probable que desarrollen un SAM .

En muchos centros, cuando los niños nacidos con LATM exhiben signos de distréss respiratorio en la sala de partos, son observados en la Sala de Cui-dados Intensivos Neonatales o en una Sala de Ob-servación durante un periodo de 4 a 6 horas para asegurar una transición satisfactoria .

Fig. 13-4.