Prevención del Parto Postmaduro Amnioinfusión · 2010, la aspiración de las vías altas...

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Conducta Perinatal Neonatal en Partos con Meconio 165 Prevención del Parto Postmaduro Debido a que el riesgo de SAM se incrementa en niños con una edad gestacional mayor de 41 se- manas, prevenir el parto después de las 41 semanas reduce la incidencia del SAM Para estas mujeres de más de 41 semanas se sugiere mejor la inducción del parto que el manejo expectante Amnioinfusión La Amnioinfusión (instilación de líquidos isotóni- cos en la cavidad amniótica) ha sido recomendado para mejorar los resultados neonatales en mujeres en trabajo de parto con meconio espeso en el LA Los beneficios propuestos de la amnioinfusión incluyen dilución de los grumos espesos de meconio por el líquido instilado y la posible prevención o alivio de la compresión del cordón Sin embargo, permanece poco claro si la amnioinfusión reduce o no la mor- bilidad neonatal relacionada con el meconio Por consiguiente, la Amnioinfusión no está recomendada de rutina como un enfoque en madres con LATM B. Manejo en la Sala de Partos Todos los recién nacidos con líquido meconial deben ser considerados de riesgo Las complicacio- nes por aspiración de meconio son más probables en RN de bajo peso para su edad gestacional y los postérmino o con compromiso fetal significativo. La aspiración de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los hombros, no ofrece nin- guna diferencia en el pronóstico y no está actualmente recomendada Cuidados Obstétricos En presencia de LATM ha sido una práctica co- mún para los cuidados obstétricos aspirar las vías aéreas superiores (boca y faringe) en el perineo, antes de asomar los hombros, en un intento de reducir el riesgo de SAM Sin embargo la Ame- rican Heart Association Neonatal Resuscitation Guidelines de 2005 y la Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada NO recomiendan la succión intraparto rutinaria para los niños teñi- dos de meconio basados en la evidencia de gran- des estudios randomizados que no encontraron un beneficio intraparto de la succión en estos niños con LATM 1,2 La escasez o falta de beneficios de la succión intraparto puede ser porque los acon- tecimientos para el SAM ocurran in-útero o antes del alumbramiento de los hombros, por lo que no se afectaría de la succión orofaringea por el obs- tetra durante el parto Por tanto, según la Adaptación de las recomen- daciones internacionales sobre reanimación neonatal 2010, la aspiración de las vías altas intraparto (aspi- ración de secreciones de boca y faringe durante el parto) antes de asomar los hombros, no ofrece nin- guna diferencia en el pronóstico y no está actual- mente recomendada 3,4 Cuidados Neonatales Actualmente se continúa recomendando que la succión traqueal de meconio residual sea llevada a cabo en niños No Vigorosos y deprimidos (respira- ciones ausentes o disminuidas, descenso del tono muscular o frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto) con LATM Después del parto con aguas meconiales, las guías ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) y la AHA (American Heart As- sociation) No recomiendan la succión-aspiración endotraqueal en los niños vigorosos con LATM puesto que no mejora los resultados y puede cau- sar complicaciones 5,6 Aunque debido a la ausen- cia de suficiente evidencia para recomendar un cambio en la práctica, las Guías ILCOR/AHA continúan recomendando que la succión traqueal de meconio residual sea llevada a cabo en niños

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Conducta Perinatal Neonatal en Partos con Meconio 165

Prevención del Parto Postmaduro

Debido a que el riesgo de SAM se incrementa en niños con una edad gestacional mayor de 41 se-manas, prevenir el parto después de las 41 semanas reduce la incidencia del SAM . Para estas mujeres de más de 41 semanas se sugiere mejor la inducción del parto que el manejo expectante .

Amnioinfusión

La Amnioinfusión (instilación de líquidos isotóni-cos en la cavidad amniótica) ha sido recomendado para mejorar los resultados neonatales en mujeres en trabajo de parto con meconio espeso en el LA . Los beneficios propuestos de la amnioinfusión incluyen dilución de los grumos espesos de meconio por el líquido instilado y la posible prevención o alivio de la compresión del cordón . Sin embargo, permanece poco claro si la amnioinfusión reduce o no la mor-bilidad neonatal relacionada con el meconio . Por consiguiente, la Amnioinfusión no está recomendada de rutina como un enfoque en madres con LATM .

B. Manejo en la Sala de Partos

Todos los recién nacidos con líquido meconial deben ser considerados de riesgo . Las complicacio-nes por aspiración de meconio son más probables en RN de bajo peso para su edad gestacional y los postérmino o con compromiso fetal significativo.

La aspiración de secreciones de boca y faringe durante

el parto, antes de asomar los hombros, no ofrece nin-

guna diferencia en el pronóstico y no está actualmente

recomendada .

Cuidados Obstétricos

En presencia de LATM ha sido una práctica co-mún para los cuidados obstétricos aspirar las vías

aéreas superiores (boca y faringe) en el perineo, antes de asomar los hombros, en un intento de reducir el riesgo de SAM . Sin embargo la Ame-rican Heart Association Neonatal Resuscitation Guidelines de 2005 y la Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada NO recomiendan la succión intraparto rutinaria para los niños teñi-dos de meconio basados en la evidencia de gran-des estudios randomizados que no encontraron un beneficio intraparto de la succión en estos niños con LATM1,2 . La escasez o falta de beneficios de la succión intraparto puede ser porque los acon-tecimientos para el SAM ocurran in-útero o antes del alumbramiento de los hombros, por lo que no se afectaría de la succión orofaringea por el obs-tetra durante el parto .

Por tanto, según la Adaptación de las recomen-daciones internacionales sobre reanimación neonatal 2010, la aspiración de las vías altas intraparto (aspi-ración de secreciones de boca y faringe durante el parto) antes de asomar los hombros, no ofrece nin-guna diferencia en el pronóstico y no está actual-mente recomendada3,4 .

Cuidados Neonatales

Actualmente se continúa recomendando que la succión traqueal de meconio residual sea llevada a cabo en niños No Vigorosos y deprimidos (respira-ciones ausentes o disminuidas, descenso del tono muscular o frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto) con LATM

Después del parto con aguas meconiales, las guías ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) y la AHA (American Heart As-sociation) No recomiendan la succión-aspiración endotraqueal en los niños vigorosos con LATM puesto que no mejora los resultados y puede cau-sar complicaciones5,6 . Aunque debido a la ausen-cia de suficiente evidencia para recomendar un cambio en la práctica, las Guías ILCOR/AHA continúan recomendando que la succión traqueal de meconio residual sea llevada a cabo en niños

166 Meconio en el Parto

Fig. 13-1. Extracción de meconio de la hipofaringe y laringe usando un catéter.

Fig. 13-2. Intubación endotraqueal para aaspirar y eliminar el meconio de las vía aérea inferior.

No Vigorosos y deprimidos (i .e . descenso del to-no muscular o frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto) con LATM5,6 . En estos pacientes la laringoscopia directa es realizada in-

mediatamente después del nacimiento para aspirar la hipofaringe bajo visión directa e intubar y suc-cionar la tráquea . La succión endotraqueal debe-ría ser realizada antes de aplicar ventilación con presión positiva en niños que desarrollan apnea o distrés respiratorio incluso si son vigorosos ini-cialmente (Fig . 13-1 y Fig . 13-2) .

Estudios observacionales sugieren que los RN de-primidos nacidos con aguas meconiales tienen ma-yor riesgo de desarrollar SAM, pero no parece que la aspiración endotraqueal rutinaria reduzca su in-cidencia o mortalidad7,8 .

Ante la ausencia de estudios aleatorizados y con-trolados en RN deprimidos con LA meconial, no hay suficiente evidencia para recomendar un cambio en la práctica actual de realizar aspiración intratraqueal directa . Sin embargo, si los intentos de intubación se prolongan o no son efectivos, o si no existe im-presión de obstrucción de la vía aérea, debería ini-ciarse la ventilación con bolsa y mascarilla particu-larmente si la FC es < 100 lpm9,10,11 .

Si se realiza la aspiración endotraqueal, debe te-nerse presente:

• La experiencia del equipo de reanimación y la disponibilidad del equipo necesario .

• El inicio de la aspiración inmediatamente tras el parto, sin haber estimulado la respiración espon-tánea y antes de la instauración de cualquier ventilación .

• La realización de la maniobra en unos segundos, mediante adaptador y con presión negativa máxi-ma de 100mmHg .

• El hecho de que la intubación repetida para as-pirar la tráquea no tiene soporte científico y puede retrasar las maniobras de reanimación .

Los RN con asfixia y /o aspiración de líquido meconial pueden requerir mayores presiones de inspiración de vía aérea (> 30 cm H2O) durante la reanimación .

Todos los RN con aguas meconiales deberían ser evaluados cuidadosamente después del parto y en las siguientes 24-48 horas12 .

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¿Cómo realizar la aspiración endotraqueal?

Dado que el líquido meconial es espeso, es nece-sario utilizar el dispositivo de mayor diámetro para aspirarlo del interior de la tráquea . Existen al menos dos sistemas diseñados para tal fin: uno es el tubo endotraqueal (TET); el otro consiste en una pieza de goma que se intercala entre la conexión del TET y el tubo de aspiración del sistema de vacio (Fig . 13-3) . Cualquiera de los dos métodos se considera igual de efectivo, y por lo tanto, son los de elección .

Una técnica de aspiración alternativa (si no se disponen de los dispositivos mencionados anterior-mente), es la intubación directa de la tráquea con una sonda de aspiración gruesa (12-14Fr), que tam-bién suelen estar disponibles en las salas de partos, pues se utilizan para pacientes adultos .

No se recomienda la aspiración con sonda den-tro del tubo endotraqueal, pues sólo pueden utlii-

zarse sondas de menor calibre (6-8Fr) y por tanto la aspiración de líquido meconial es menos efectiva .

A pesar de que la aspiración traqueal puede re-sultar muy útil, no debemos demorar la ventilación si la intubación no es posible; si no se ha conse-guido intubar al recién nacido tras 30 segundos, se debe evaluar la respiración y la FC y seguir con el algoritmo general de la reanimación .

Una vez que hemos intubado al recién nacido con TET o con sonda gruesa, se debe retirar despacio el tubo endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo, con una presión de aspiración no superior a 100 mmHg . Si no se extrae meconio, se continuará con el algoritmo general de reanimación . Si la pri-mera aspiración si es productiva, acto seguido debe evaluarse la FC: si es superior a 100 lpm, se reali-zará un segundo intento de aspiración traqueal; si es inferior a 100 lpm se sigue el algoritmo general de reanimación (Fig . 13-4) .

Fig. 13-3.

168 Meconio en el Parto

Finalmente, de forma diferida, puede resultar de uti-lidad aspirar también el contenido gástrico, sin que ello implique retrasar ninguna otra maniobra de reanimación .

C. Postsala de Partos

Según algunos estudios13, los niños nacidos a tér-mino con líquido amniótico teñido de meconio sin

ningún otro signo de distréss respiratorio o depresión inmediatamente después de nacer es poco probable que desarrollen un SAM .

En muchos centros, cuando los niños nacidos con LATM exhiben signos de distréss respiratorio en la sala de partos, son observados en la Sala de Cui-dados Intensivos Neonatales o en una Sala de Ob-servación durante un periodo de 4 a 6 horas para asegurar una transición satisfactoria .

Fig. 13-4.