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PREPARACIÓN
PREOPERATORIAKATERIN AVENDAÑO JURADO
ELENA CASTRO PEREZ
JULIO DEORO YEPEZ
MURIEL MARRUGO FERNANDEZYEISON TORRES HERRERA
CATALINA VIVAS GOMEZ
COSNTANZA ZUÑIGA BUSTAMANTE
VIII SEMESTREGRUPO A
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PRINCIPIOS DE CIRUGÍA
PREOPERATORIAPREPARACIÓN PEOPERATORIA
DEL PACIENTE
EVALUACIÓN PREOPERATORIAPOR SISTEMAS
CONSIDERACIONES
PREOPERATORIAS ADICIONALES
LISTA DE COMPROBACIONESPREOPERATORIAS
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PREPARACIÓN PREOPERATORIA DELPREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL
PACIENTE PACIENTE INICIALMENTE
� Métodos deevaluaciónpreoperatoria:
1.Naturaleza delproblema y laintervención qxindicada.
2.Salud del pacientey la evaluación delos FR.
3.Resultados de laintervención y de lainvestigación.
DETERMINAR LANECESIDAD DEOPERACIÓN
� 1er encuentroCirujano-paciente:confirmación dehallazgos físicos
relevantes y revisión ela HC (Pruebas delaboratorio y estudioscomplementarios)
� Recomendación delcirujano
� Ampliación laspruebas/indicaciones
terapéuticas ->ampliación del tiempode la intervención.
� Acercamiento a lafamilia, lazos deconfiabilidad ycomunicación
EVALUACIÓNPREOPERATORIA
� Permite identificar posibles FR de
morbi-mortalidadpostoperatoria.
� Dependerá de laintervenciónprogramada,técnica deanestesia, y deldestino
postoperatorio.
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EVALUACIÓN EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR
ECV causaprincipal de
muerte en paisesindustrializados .
Contribuye ala mortalidadperioperatoriapor cirugía no
cardiaca.
Clasificación delClasificación del riesgo anestésico según la ASAriesgo anestésico según la ASA
I: PacienteI: Paciente sano.sano.
II:II: Paciente con enfermedad sistémica leve.Paciente con enfermedad sistémica leve.
III:III: Paciente con enfermedad sistémica grave que limita laPaciente con enfermedad sistémica grave que limita la
actividad pero no esactividad pero no es incapacitanteincapacitante..IV:IV: Paciente con enfermedadPaciente con enfermedad incapacitanteincapacitante que supone unaque supone unaamenaza constante para la vida.amenaza constante para la vida.
V: PacienteV: Paciente moribundo cuya esperanza de vida es menor de 24moribundo cuya esperanza de vida es menor de 24horas con o sin operación.horas con o sin operación.
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Í Í NDICE DE RIESGO CARDIACO DE NDICE DE RIESGO CARDIACO DE
GOLDMAN (1977)GOLDMAN (1977)IAM < de 6 mesesIAM < de 6 meses 10
Edad </= 70 añosEdad </= 70 años 5
SS33 , galope o distensión yugular , galope o distensión yugular 11
Estenosis aórtica importanteEstenosis aórtica importante 3
Ritmo diferente a ritmoRitmo diferente a ritmo sinusalsinusal o TSESV o TS en el ECGo TSESV o TS en el ECG 7
Más de 7 EV prematurasMás de 7 EV prematuras 7
PaOPaO22 < 60< 60 mmHgmmHg, PaCO, PaCO22 > 50> 50 mmHgmmHg, K, K++ < 3< 3 mEqmEq/l, CO/l, CO33HH--
< 70< 70 mEqmEq/l, BUN > 50 mg/dl,/l, BUN > 50 mg/dl, CreatininaCreatinina > 3mg/dl, SGOT> 3mg/dl, SGOTanormal, signos de enfermedad hepática crónicaanormal, signos de enfermedad hepática crónica
3
CirugíaCirugía intraperitonealintraperitoneal 3
Cirugía aórticaCirugía aórtica 3
Cirugía urgenteCirugía urgente 4
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ACC & AHA ACC & AHAPacientes
sometidos a Cx no
cardiaca
Revascularizacióncoronaria y
evaluación y
valoración de FR
Capacidadfuncional del
paciente
Empleo devariables y tipo deCx
Pruebasadicionales
Prueba de esfuerzonormalizada
Coronariografía
Prueba de esfuerzonormalizada
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DETERMINARRIESGO-BENEFICIO
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EVALUACIÓN PULMONARPERMITE IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Y LOS OBJETIVOS
PARA REDUCIR COMPLICACIONES PULMONARES
¿QUIÉN NO LOREQUIERE?
�Cirugía de las extremidades�Cirugía neurológica�Abdominales bajas
¿QUIÉN LA REQUIERE?�Intervenciones torácicas y
abdominales superiores�Resección pulmonar
�Ventilación unipulmonar �Pacientes > 60 años
�Enfermedad subyacente�Fumadores o sintomatología
pulmonar evidente
PRUEBAS� VEF 1
�Capacidad vital forzada�Capacidad de difusión
de monóxido de carbono
FACTORES DE RIESGO�Edad (>80años)
�Hipoalbuminemia (<3g/dl)�Perdida de peso
�Obesidad�Comorbilidad
(alteraciones sensoriales, ACV, ICC,IRC, tto con
esteroides, transfusiones)�EPOC, tabaquismo,
neumonía, disnea y apneaobstructiva del sueño
�VEF1 <0.8 L/seg<30%:
complicaciones�Gammagrafía
pulmonar
cuantitativa:planificar lasreseccionespulmonares
MEDIDAS PERIOPERATORIAS�Abandono del tabaquismo (< 2 meses)
�Tratamiento con broncodilatadores
�Antibioterapia�Paciente asmático: tratamiento con esteroides
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EVALUACIÓN RENAL 5% DE LA POBLACIÓN TIENE UN
GRADO DE DISFUNCIÓN RENAL
� Causa morbilidad en el periodo perioperatorio� Detectar alteraciones concomitantes secundarias
DISFUNCION RENAL: afecta la fisiología multiorganica
� Anamnesis y exploración completa� IAM previo, cardiopatía isquémica, signos de sobrecarga de liquido� PRUEBAS: ECG, bioquímica sérica y hemograma� Rx de tórax (IC)
INSUFICIENCIA RENAL CONOCIDA
� ANEMIA: TTO con eritropoyetina antes o durante la intervención� ACIDOSIS METABOLICA: bicarbonato sérico <15 mEq/l
(BICARBONATO SODICO 1-2 amp en DAD al 5%)� HIPONATREMIA: restricción de volumen o diálisis
� HIPERPOTASEMIA: diálisis el día posterior a la cirugía� HIPERFOSFATEMIA: antiácidos quelantes de fosfato
INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA: ATENCIÓN ADICIONAL
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EVALUACIÓN HEPATOBILIARSINTOMAS:
* Prurito y fatigabilidad
* Sangrado excesivo
* Distención abdominal y aumento de peso
EXAMEN FISICO:
* Ictericia general
* Arañas vasculares y cabeza de medusa
* Eritema palmar y dedos en palillo de tambor
* Distensión abdominal, signos de desplazamientos de líquidos y hepatomegalia
PRUEBAS:
* Enzimas hepatocelulares (AST-ALT) : aumento (hepatitis aguda o crónica)
*albumina sérica, protrombina y fibrinógeno: cirrosis
*HEPATITIS AGUDA: Tto no quirúrgico hasta normalización de las pruebas.
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EVALUACION DEL PACIENTEENDOCRINO
IDENTIFICAR EL GRADO DE DISFUNCION ENDOCRINA PARA
PERMITIR LA OPTIMIZACIONPERIOPERATORIA
IDENTIFICAR EL GRADO DE DISFUNCION ENDOCRINA PARA
PERMITIR LA OPTIMIZACIONPERIOPERATORIA
LA EVALUACION DE UNPACIENTE DIABETICO DEBE VALORAR EL CONTROL
GLUCEMICO E IDENTIFICARATRAVES DEL EXAMEN FISICO
Y LA ANAMNESIS LASCOMPLICACIONES
DIABETICAS
LA EVALUACION DE UNPACIENTE DIABETICO DEBE VALORAR EL CONTROL
GLUCEMICO E IDENTIFICARATRAVES DEL EXAMEN FISICO
Y LA ANAMNESIS LASCOMPLICACIONES
DIABETICAS
LAS PRUEBAS DX PREOPERATORIA DEBE
INCLUIR GLUCEMIA EN AYUNAS Y POSTPANDRIAL,HEMOGLOBINA AC1,
ELECTROLITOS SERICOS,URIANALISIS, ECG PROCESO
DE LARGA DURACION
LAS PRUEBAS DX PREOPERATORIA DEBE
INCLUIR GLUCEMIA EN AYUNAS Y POSTPANDRIAL,HEMOGLOBINA AC1,
ELECTROLITOS SERICOS,URIANALISIS, ECG PROCESO
DE LARGA DURACION
DIABETICOS QUE NO QUE
DEPENDE DE INSULINASUSPENDER LAS
SULFONILURIAS DE ACCIONPROLONGADA COMO LACLORPROPAMIDA, O LA
GLIBURIDA(HIPOGLUCEMIA)
DIABETICOS QUE NO QUE
DEPENDE DE INSULINASUSPENDER LAS
SULFONILURIAS DE ACCIONPROLONGADA COMO LACLORPROPAMIDA, O LA
GLIBURIDA(HIPOGLUCEMIA)
DIABETICOS QUE DEPENDE DE
INSULINAMANTENER LA DOSIS DE INSULINA DE
ACCION PROLONGADA(ULTRALENTAS) EL DIA DE A
OPERACIÓN SE PUEDE SUSTITUIRCON DOSIS MENORES DE NPH
DIABETICOS QUE DEPENDE DE
INSULINAMANTENER LA DOSIS DE INSULINA DE
ACCION PROLONGADA(ULTRALENTAS) EL DIA DE A
OPERACIÓN SE PUEDE SUSTITUIRCON DOSIS MENORES DE NPH
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GLUCEMIAPERIOPERATORIA :
80 ± 150 mg/dl
NVO LISPRO Y REGULAR
NPH Y ULTRALENTA (GLARGINA)2/3 DE LA DOSIS DESPERTINANORMAL EN LA NOCHE ANTERIOR A
LA CIRUGIA
LA MITAD DE LA DOSIS MATUTINANORMAL EN LA MAÑANA DEL DIA DE LA CIRUGIA
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PACIENTES CON FEOCROMOCITOMAS REQUIEREN TTOPACIENTES CON FEOCROMOCITOMAS REQUIEREN TTOFARMACOLOGICO PARA PREVENIR UNA CRISIS HIPERTENSIVASFARMACOLOGICO PARA PREVENIR UNA CRISIS HIPERTENSIVASINTRAOPERATORIAS O HIPOTENSION QUE PROVOQUE UNINTRAOPERATORIAS O HIPOTENSION QUE PROVOQUE UNCOLAPSO CARDIOVASCULARCOLAPSO CARDIOVASCULAR
PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TTO CON CORTICOIDES (+PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TTO CON CORTICOIDES (+5mg PREGNISOLONA AL DIA) SE CONSIDERAN DE RIESGO5mg PREGNISOLONA AL DIA) SE CONSIDERAN DE RIESGOCUANDO SON SOMETIDOS A CIRUGIAS MAYORESCUANDO SON SOMETIDOS A CIRUGIAS MAYORES
RECOMENDACIONES PARA AJUSTAR LA DOSIS DE GLUCOCOROTICOIDESRECOMENDACIONES PARA AJUSTAR LA DOSIS DE GLUCOCOROTICOIDES REPARACION DE UNA HERNIA (25mg DE HIDROCORTIZONA),REPARACION DE UNA HERNIA (25mg DE HIDROCORTIZONA),COLESCISTECTOMIA ABIERTA (50COLESCISTECTOMIA ABIERTA (50--75 mg DE HIDROCORTIZONA 175 mg DE HIDROCORTIZONA 1--2 DIAS),2 DIAS),OPERACIONES MAYORES COMO COLECTOMIA O CIRUGIA CARDIACA (100OPERACIONES MAYORES COMO COLECTOMIA O CIRUGIA CARDIACA (100--150 mg DE HIDROCORTIZONA 2150 mg DE HIDROCORTIZONA 2--3 DIAS)3 DIAS)
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EVALUACION DEL PACIENTE CONPROBLEMAS INMUNOLOGICOS
El objetivo es optimizar la función inmuneantes de la cirugía y reducir al mínimo losriesgos de infección y dehiscencia de laherida
Laboratorios hemograma completo con recuentodiferencial, electrolitos, prueba de funciónhepática, EkG, Rx tórax, evaluar la funcióninmunológica del paciente (cels t, b ycomplemento)
Anamnesis detallada de la enfermedad,antecedentes de tto inmunosupresor,antecedentes de cambio de pesorecientes
Exploración signos de disfunciónorgánica
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INMUNODEFICIENCIA
HUMANA Y CIRUGIA
A estos pacientes de les debe hacer un recuento de linf tcd4, junto con unos títulos directos del VIH para detectar posibles complicaciones postoperatorias� Los inhibidores de la transcritasa inversa nonucleósidos acidosis láctica (toxicidad mitocondrial)
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EVALUACIÓN
HEMATOLÓGICA
En toda paciente candidato acirugía es necesario revisar la
necesidad de anticuagulación. .
AnemiaCuagulopatiacongénita o
adquiridaEstado dehipercoagulabilidad
Mortalidadsustancial
Anemi : Anamneni i er i a e ener ía i nea
Pal itaci nes Pali ez cianosis
examen fí i : linf adenopatias
Hepatomegalia o esplenomegalia plor aci n pél ica r ectal
Hemogr ama Cifr a de r eticulocitos
Fe sérico Capacidad de uni n Fe total
Ferritina itamina B 12f olatos
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Conveniente tratamiento yoptimización preoperatoria
Decisión de Transfundir � FR de cardiopatía isquémica
� magnitud de estimada dehemorragia
Pcte con anemianorvolemiaca sin riesgo
cardiaco definitivo ohemorragia previsible
puede tratarse sintransfusión
Pacientestoleran
hemoglobinade 6 - 7 g/dl
Recomendaciones para la transfusión de eritrocitos enla hemorragia sanguínea
Evaluar el riesgo de isquemia
Estimar / anticipar el volumen de la hemorragia . Una perdidarápida < 30m% del volumen no suele precisar transfusión en unapersona previamente sana .
Medir la concentración de hemoglobina :1. <6 g/dl necesaria transfusión2. 6 a 10 transfusión según circunstancias clínicas3. > 10 g/dl no necesaria transfusión
medir SV /oxigenación de tejidos cuando la hemoglobina es de 6 -10 g/dl y se desconoce el grado de hemorragia . La taquicardia ehipotensión resistentes a la reposición de volumen indican en la
necesidad de transfusión.
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Evaluar riesgo dehemorragias :
Antecedentes personales o
familiares de hemorragiaanormal
Formación de hematomasimportantes relacionad oscon procedimientosmenores
Enfermedades hepáticas o
renalesestado nutricional
Medicación conanticoagulantes , salicilatos, AINES y anti plaquetarios .
Pacientes con
trombocitopenia
Defectos cualitativosResponden al tratamiento
medico de enfermedadsubyacente
Defectos cuantitativos
Pueden precisar deplaquetas cuando son <50.000 en paciente conriesgo de hemorragia
Est i s e agulaci n r eoper atorios :Pacientes con antecedentes de cuagulopatias
si se pr evé una emorr agia consider able i una emorr agia significativa pudier a tener consecuencias catastr ficas
No hay querealizar estudiosde coagulación
en todos lo casos
Correcciónperioperatoria de la
deficiencia de lofactores , consultar al
hematólogo
Los que recibenanticoagulantes revisiónpreoperatoria
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pacientes ue toman Warf arina se puede mantener la medicaci n
asta varios días antes de la cir ugía par a ue el I sea de , o menor .
Pacientes con antecedente de tr omboembolia venosa o embolia arterial aguda necesitan eparinizaci n IV en
el perioper atoria.
La heparinización sistémica
puede interrumpirse 6 horas
antes de cirugía y puede
reiniciarse a las 12 después
de la operación
Los pacientes anticuagulados durante
menos de 2 semanas tras una embolia
pulmonar o TVP proximal deben ser
candidatos a la colocación de un filtroen la vena cava inferior antes de la
intervención
1 mes
Evaluar el riesgo de tromboemboliavenosa y profilaxis :
Antecedentes personales y familiares
de hipercuagulabilidad proteína C Proteína s Antitrombina III Anticuerpos antifosfolipidos
Valorar factores como :
Tipo de intervención
EdadTromboembolia previa
Cáncer
Obesidad
Varices
Disfunción cardiaca
Catéter venoso permanente
Enfermedad infamatoria intestinal
Sind. Nefrótico
Embarazo
Consumo de estrógenos
Uso deheparinafraccionada
Sistemas decompresiónintermitentes omediaselásticas
eam ulacióntemprana
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CONSIDERACIONES ADICIONALES:
EDAD- ESTADO NUTRICIONAL Y OBESIDADDeterminación de enfermedadcoomórbidad .
Anamnesis - examen físico
Estudios preoperatorios :
hemograma completo ECG
RX torax
Glicemia
BUM
Albumina en sangre
PCTE CON 3 Ó MAS LA SIG. CARACTERÍSTICAS CORRENUN RIESGO DE DELIRIO POSTOPERATORIO DE 50 %
70 años o mas
Consumo abusivo de alcohol confirmado por el paciente .
Mal estado cognitivo
Mal estado funcional
NA , K , o glucosa marcadamente anormal
Cirugía torácica extra cardiaca
Cirugía por aneurisma aórtico
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Estado nutricional
perdida de peso> 10 % del pesohabitual en los
últimos 6 meses
O del 5% en elultimo mes
Concentraciónde albumina
Comprobaciónde la
competenciainmunológica
Identificar Algúngrado de
desnutriciónAtrofiamuscular temporal
Caquexia
Maladentición
Ascitis oedema
periferico
Malnutrición se estimapor :� Perdida de peso� Hallazgo físicos� Evaluación de las
proteínas plasmáticas
Hospitalizados :� Albumina� Transferrina� prealbumina
Obesidad clínicamentegrave: IMC > 40 o IMC >
35 kg/m2FR
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LISTA DE COMPROBACIONES
PREOPERATORIAS
PRUEBAS DE LABORATORIO
SE INFORMA:Indicaciones para la intervención QXRiesgos y beneficiosInstrucciones escritas de aspectos preoperatoriosespeciales : preparación intestinal y el uso demedicación
PROFILAXIS AB ASPECTOS GENERALES:
DEPENDE DE: patógenos mas frecuentes y el tipo de herida Qx
Deben administrarse antes de la incisión en la piel
La dosis debe repetirse tras un intervalo apropiado, por lo general 3 Horas en Cxabdominal o el doble de la semivida del AB.
La función renal es indispensable para los cambios de posología
la profilaxis perioperatoria se interrumpe tras el día e la intervención
En la Cx mínimamente invasiva NO es necesario la Profilaxis AB solo en casos deun injerto protésico
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PROFILAXIS ANTIBIOTICA
CLASE I� No suele ser necesario EXCEPTO prótesis fija o seccionar un hueso
CLASE II� 1 DU antes de la incisión de la piel
CLASE III
� Preparación mecánica o AB parenterales.� Cx sucia o infectada requiere el mismo espectro q se puede mantener en el postoperatorio en el
contexto de una infección en curso
LIMPIAS Atraumáticas, sin inflamación, no penetra V aérea, TGI o VU
LIMPIASCONTAMINADAS
penetra en TGI, o V aérea sin fugas significativas
CONTAMINADAS Interrupción import en la técnica, fugas abundantes TGI, herida
traumática, penetración VU, V biliares en presencia de orina o bilisinfectadas
SUCIAS E INFECTADAS
Infl Bact aguda, sin pus, transección de tjido limpio para acceder Qx aun acumulo de pus. Herida traumática con retención de tjidodesvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal.
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PROFILAXIS ANTIBACTERIANA PARALA CIRUGIA
TIPO DEINTERVENCION
MICROORGANISMOS
AB RECOMENDADO
CARDIACA s.aureus, sepidermidis
Cefazolina,cefuroxima,vancomicina
ESOFAGICA Bacilos entericos G-,+
cefazolina
GENITOURINARIA Bacilos entericos G -,+ y enterococo
ciprofloxacina
NEUROCIRUGIA S.aureus,S.epidermidis Cefazolina,vancomicina
ORTOPEDIA S.aureus,S.epidermidis
Cefazolina,ceforoxima,vancomicina
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LIMPIEZA MECANICAPREOPERATORIA DEL
INTESTINOEn estudios se evaluó que los AB VO no
tienen ningún beneficio y puedeincrementar el riesgo de infección
postoperatoria por Clostridium difficile.
REVISION DE LAMEDICACION
Usar de forma adecuada la medicina q controla la
enfermedad del pcte, minimizando el riesgo debido a:
interacciones con la anestesia , efectos metabólicos o
hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos
frecuentes. Se indica tomarlos con agua en la mañana dela CX, existen preparaciones parenterales en los casos
que deba estar en ayunas hasta el postoperatorios. Los
medicamentos que reducen la [] lípidos o Vit pueden
omitirse el día de la Cx.
ASPIRINA Y CLOPIDROGEL : 7 a 10 Días
IBUPROFENO Y INDOMETACINA : 1 Días
NAPRO ENO Y SULINDACO: Días
ESTROGENOS : 4 SEM en preoperatorio
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AYUNO PREOPERATORIO
La medida estándar de NPO a partir de la medianoche para los pctes que van a ser intervenidos se
basa en la teoría de la reducción del volumen y laacidez del contenido gástrico durante la cirugía.
Según la ASA en adultos dejar deingerir alimentos sólidos durante 6horas como mínimo y líquidos durante2 horas
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CAUSAS POTENCIALES DE INESTABILIDADINTRAOPERATORIA: ANAFILAXIA/ALERGIA AL
LATEXRelajantes musculares Otros: admon cuando el
pcte esta anestesiado
Latex colorantes
Anestesicos ( etomidato ypropofol)
Sol coloides,Hemoderivados
Narcoticos AB, Ptotaminamanitol
Alergia al látex 2 causa mas frecuente de anafilaxia comúnen pctes atópicos o exposición crónica al látex.Prevención: antes de la intervención realizar pruebascutáneas
QUE HACER: admon 0,3 -0,5 ml adrenalina 1: 1000Vs.
Caso grave: IV dosis adrenalina se repite intervalos5-10 mins. Puede admon antihistaminicos H1(difenhidramina) y H2(ranitidina)
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