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SIGMOIDECTOMIA LAPAROSCÓPICA PARA DIVERTICULITIS Autores

J Leroy, J Milsom, J Okuda WeBSurg.com, Jun 2001;1(06).

URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es165.htm

1. INTRODUCCIÓN La enfermedad diverticular sintomática y complicada representa la indicación más frecuente de sigmoide en los países occidentales. Dado que estas resecciones se realizan para una patología benigna, deben extremarse los cuidados para minimizar cualquier secuela postoperatoria sexual o urinaria. El abordaje laparoscópico puede utilizarse para realizar una resección sigmoide de manera equivalente a la técnica abierta. En efecto, la mayoría de los cirujanos laparoscopistas consideran que la sigmoidectomía es relativamente sencilla. Sin embargo, la dificultad del procedimiento aumenta significativamente en la enfermedad diverticular complicada. 2. ANATOMÍA:

El colon sigmoides es la porción terminal móvil del colon izquierdo. Su movilidad depende de la longitud del bucle sigmoide. La irrigación depende completamente de la arteria mesentérica inferior y de sus ramas. Para una resección segura, es fundamental tener un buen conocimiento de la anatomía vascular y sus variantes. La estrecha relación de los vasos con el tronco simpático y uréter izquierdos constituye un riesgo potencial de la resección del colon sigmoide. Arterias: Generalidades: Todas las arterias son ramas de la arteria mesentérica

inferior (AMI). 1. Arteria mesentérica inferior (AMI) 2. Arteria cólica izquierda (ACI) 3. Tronco de las sigmoideas 4. Arteria rectal superior (ARS) 5. Arcada marginal

La arteria mesentérica inferior (AMI) nace de la cara anterior de la aorta abdominal, 1 a 3 cm por debajo de la tercera porción del duodeno, conformando la vascularización más importante del colon izquierdo. De ella nacen ramas para el colon izquierdo, el

colon sigmoide y el recto. La arteria cólica izquierda (ACI) es la primera rama de la AMI y forma la vasculatura del colon izquierdo. Luego de cruzar por encima la vena

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mesentérica inferior (VMI), la ACI corre a lo largo del borde izquierdo de la VMI en un trayecto variable. Luego se acerca a las arterias marginales, a las que generalmente se une en algún lugar entre el ángulo esplénico y el colon transverso. Es posible preservarla durante la movilización del colon izquierdo.

Hay por lo menos 3 arterias sigmoideas (AS) y frecuentemente nacen de un tronco común distal a la ACI. Estas ramas sigmoideas pueden nacer de la AMI en forma separada hasta la altura del promontorio o bien de la ACI. Siempre se sitúan medialmente a las venas sigmoideas y posteriormente a la vena rectal superior. La arteria rectal superior (ARS) es la rama terminal de la AMI. Se encuentra justo anterior a la fascia

propia del recto, en la unión rectosigmoidea. Se va acercando progresivamente a la pared del recto, dividiéndose en las rama derecha e izquierda o incluso en más ramas en el 17 % de los casos (Ayoub, 1978). Estas ramas irrigan los dos tercios superiores del recto. La rama derecha, de diámetro mayor, frecuentemente prolonga la AMI (Ayoub, 1978). Estas dos ramas se dividen 2 o 3 veces más sin anastomosarse y terminan en el piso pélvico. Todas estas ramas arteriales permanecen en el mesorrecto junto a las venas rectales, las cuales drenan en la vena rectal superior (VRS) y luego en la VMI. Venas: Generalidades: Las venas rectal, sigmoidea y cólica izquierda se juntan para formar la vena mesentérica inferior (VMI).

1. Vena mesentérica inferior (VMI) 2. Vena cólica izquierda (VCI) 3. Tronco venoso sigmoide 4. Vena rectal superior (VRS) 5. Venas marginales

Vena mesentérica inferior: Las venas sigmoideas y cólica izquierda se juntan para formar la vena mesentérica inferior (VMI) 1. Vena porta 2. Tronco esplenomesentérico 3. Vena esplénica 4. Vena mesentérica inferior (VMI) 5. Vena mesentérica superior (VMS)

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Hay varias venas sigmoideas (VS). Corren en forma separada o como un tronco común hacia la VRS para formar la VMI. Las venas cólicas izquierdas (VCI) frecuentemente se juntan en un tronco común. En general hay 2 VCIs para 1 ACI. Las ramas venosas accesorias, originadas en el colon descendente, corren directamente hacia la VMI. Ellas deben seccionarse para permitir la movilización del colon izquierdo.

3. QUIRÓFANO: Paciente: Es esencial que el paciente se instale adecuadamente para evitar complicaciones (compresión nerviosa o venosa, lesiones del plexo braquial) y para facilitar el procedimiento y el monitoreo anestésico. - posición de Trendelenburg de 15° a 25° y 5° a 10° de rotación derecha; - posición de litotomía; - nalgas a la altura del borde distal de la mesa de operaciones; - muslos y piernas separadas con leve flexión de las mismas; - brazo derecho paralelo al cuerpo; - brazo izquierdo en ángulo recto o al costado del cuerpo (preferencia del cirujano); - sonda nasogástrica y catéter urinario; y - sistema de recalentamiento. Equipo:

1. Cirujano 2. Primer ayudante 3. Segundo ayudante 4. Instrumentista 5. Anestesiólogo Aunque el procedimiento puede realizarse con un solo ayudante, es preferible contar con 2 ayudantes y el/la instrumentista, especialmente cuando la experiencia en la práctica de este procedimiento es limitada. El equipo puede permanecer en la misma posición durante todo el procedimiento.

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Equipamiento: - La mesa de operaciones debe permitir tanto el acceso abdominal como perineal. Es aconsejable usar una mesa que pueda movilizarse fácilmente, adoptar una posición de Trendelenburg forzada y una posición de Trendelenburg invertido que facilite la exposición perineal. - La torre de laparoscopía se coloca a la izquierda del paciente junto al monitor principal. Puede ser útil usar un segundo monitor colocado en la cabecera del mismo. - Para realizar el procedimiento en excelentes condiciones es altamente recomendable contar con una cámara 3CCD. - Debe usarse un insuflador de alto débito (>= 9L/min) que permita controlar la presión en forma electrónica. Su flujo

debe ser bajo pero constante para compensar las pérdidas de dióxido de carbono (inducidas o no). - Brazo de robot controlado por la voz. 1. Torre de laparoscopía 2. Electorbisturí 3. Mesa de operaciones 4. Monitor 5. Cámara 3CCD 6. Mesa de instrumental

4. COLOCACIÓN DE TRÓCARES: Aunque una sigmoidectomía puede realizarse con sólo 3 trocares; para las formas complicadas y especialmente cuando la experiencia del cirujano es limitada, es preferible utilizar más trocares. Ello ayuda a reforzar la seguridad del procedimiento, permitiendo mejorar la exposición del campo operatorio y del mesenterio; facilitando la movilización del ángulo esplénico. Nosotros solemos usar 6 trócares, con una tendencia a reducir el diámetro de los mismos. El hábito del paciente, la hitoria de cirugías previas y la exploración laparoscópica inicial a través del trocar supraumbilical, deben tomarse como guía para la introducción de los trócares operadores restantes.

Principios: Es importante fijar en forma segura los trócares a la pared. Esto se logra adaptando el tamaño de la incisión al trocar y de ser necesario, fijando el trocar a la pared abdominal con una sutura. Nosotros no utilizamos más los dispositivos con sistema de rosca ya que aumentan el trauma parietal.

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Optica: Trocar A: 10/12 mm, óptica 0° El trocar se coloca en la línea media, 3 a 4 cm por encima del ombligo, ó 20 cm por encima del pubis en pacientes de baja estatura. Óptica de 0° Trocares operadores: Trocar B: Es un trocar operador de 5 mm que se utiliza como retractor durante la movilización del ángulo esplénico (retracción caudal del colon izquierdo); durante este tiempo el trocar D se usa como trocar operador. Al final del procedimiento, el trocar B puede remplazarse por uno de 12 ó 15 mm para la introducción de la engrapadora lineal. Está situado en la línea medioclavicular derecha, a nivel del ombligo. Pinza atraumática. Trocar C: Es un trocar operador de 5 mm que se utiliza como retractor durante la movilización del ángulo esplénico (retracción caudal del colon izquierdo). Al final del procedimiento, puede ser remplazado por un trocar de 12 o 15 mm para la introducción de la engrapadora lineal. Se sitúa en la línea medioclavicular derecha, 8 a 10 cm por debajo del trocar B. Tijeras (monopolar, dispositivo hemostático de alta frecuencia, clip, engrapadora), gancho bipolar, endoloop, cánula de aspiración-irrigación Pinza atraumática

Trócares retractores: (D, E, F) D: Es un trocar retractor de 5 mm, usado como operador durante la movilización del ángulo esplénico. Se sitúa en la línea medioclavicular izquierda, a nivel del ombligo. Pinza atraumática Tijeras (monopolar, dispositivo hemostático de alta frecuencia, clip, engrapadora), gancho bipolar, endoloop, cánula de aspiración-irrigación

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Trocar E: Es un trocar retractor de 5 mm, usado como operador durante la movilización del ángulo esplénico. Recibe una pinza que se usa para exponer el mesosigmoide y el mesocolon izquierdo. Se sitúa 8 a 10 cm por encima del pubis, en la línea media. Pinza, cánula de aspiración-irrigación F: Es un trocar retractor de 5 mm que recibe una pinza atraumática usada para separar lateralmente el segmento terminal del intestino delgado y para exponer mejor las inserciones del colon transverso durante la movilización del ángulo esplénico. Se sitúa en la línea medioclavicular derecha, en posición subcostal. Pinza atraumática.

5. INSTRUMENTOS Dispositivos Ópticos:

La mayoría de los autores usan laparoscopios de 0° y 30° de eje visual, con 70° de campo visual. Algunos autores usan un laparoscopio de 45° de eje visual.

Dispositivos operadores: 1. Grasper 2. Bipolar 3. Ultra1. Pinza de prensión 2. Bipolar 3. Disector ultrasónico 4. Engrapadora lineal 5. Tijeras 6. Clipadora , 7. Engrapadora circular, 8. Campo

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plástico para proteger la incisión de la pared abdominal Retractores: 1. Retractor flexible 2. Hisopo montado Otros:

Cánula de succión-irrigación eficiente para lavado y disección (liberación de adherencias).

6. EXPLORACIÓN: El primer paso del procedimiento es la exploración de la cavidad abdominal. Las vísceras se examinan con instrumentos romos para completar la exploración y evaluar el colon. Se evalúa la longitud, grado de inflamación y presencia de adherencias del colon sigmoide. Asimismo, se estima la movilidad y calidad del colon izquierdo.

7. EXPOSICIÓN: Una buena exposición facilita enormemente el procedimiento quirúrgico. Una exposición adecuada es la resultante de varios factores. Estos incluyen el espacio de trabajo en la cavidad abdominal, la calidad de la preparación gastrointestinal (GI) preoperatoria, la posición del paciente como también el perfecto conocimiento de la organización del campo operatorio.

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ESPACIO DE TRABAJO: Principios: Depende de la calidad de la preparación GI preoperatoria, la posición del paciente y una relajación completa que permita la distensión correcta de la pared abdominal con la presión del neumoperitoneo.

Preparación intestinal: Un tubo digestivo vacío facilita el manejo de las asas intestinales. Ello se logra con una dieta estricta libre de fibras 8 días previos a la cirugía. Se prescribe Polietilenglcol 2 días antes de la cirugía para completar la preparación intestinal.

Posición del paciente: Para prevenir el desplazamiento del paciente, pueden colocarse hombreras o fijar el tórax con tela adhesiva. En nuestra práctica diaria sólo excepcionalmente usamos estas medidas, pero sí una posición de Trendelenburg de 20° a 30° y rotación derecha. Relajación muscular:

Además de la presión del neumoperitoneo (12 mm Hg), es esencial que la pared muscular esté completamente relajada para crear el espacio de

trabajo.

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UBICACIÓN DE LAS ASAS INTESTINALES: Gravedad:

La ubicación de las asas intestinales requiere de la gravedad y de la retracción de los órganos.

Colon transverso:

El epiplón mayor y el colon transverso se colocan en la región subfrénica izquierda, manteniéndolos en esa posición con la inclinación del Trendelenburg. También puede usarse un retractor atraumático introducido por el trocar D.

Porción proximal del yeyuno:

El yeyuno es llevado hacia el hipocondrio derecho, por debajo de la mitad derecha del colon transverso. La rotación derecha y la posición de Trendelenburg, junto a una pinza retractora si fuera necesario, mantienen el intestino delgado en dicha posición.

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Porción distal del yeyuno: La porción distal del intestino delgado se coloca en la fosa ilíaca derecha junto al ciego. Si el intestino delgado es voluminoso, esta maniobra puede ser dificultosa, sobre todo en pacientes obesos.

CASOS ESPECÍFICOS: Paciente obeso: La obesidad caracterizada por una pared muscular fláccida (mujeres) no constituye un problema mayor ya que el espacio de trabajo es amplio. En el caso de una pared muscular tónica (varones), con mesos cortos y adiposos, el cirujano debe ir llevando progresivamente las asas intestinales para exponer las áreas de disección. Adherencias: Liberando el tracto digestivo, puede reubicársele para mejorar

la exposición del campo operatorio. A veces es útil conservar las adherencias, especialmente a nivel del ciego o en el ángulo esplénico. Útero:

El útero puede ser un obstáculo para exponer adecuadamente la pelvis. En pacientes postmenopáusicas, el útero puede ser suspendido a la pared abdominal con una sutura. Esta sutura se introduce a mitad de camino entre el ombligo y el pubis a fin de suspender la vagina y horizontalizarla, abriendo así el espacio rectovaginal.

8. ABORDAJE VASCULAR: Preservación vascular: El abordaje vascular es el primer paso de la disección. Se realiza un abordaje medial de derecha a izquierda. Cuando se planea una resección segmentaria del colon sigmoide, es aconsejable preservar la irrigación del colon izquierdo y del recto, a fin de mejorar los resultados a corto y largo plazo (Adachi, 2000). Excepto en casos simples donde la distribución vascular

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puede verse por transparencia, los vasos se exponen gradualmente una vez que el peritoneo del mesosigmoide ha sido abierto ampliamente.

Incisión peritoneal: El peritoneo se incide a lo largo del borde anterior derecho de la aorta, comenzando la incisión a nivel del promontorio y extendiéndola hasta el borde inferior de la tercera porción del duodeno. La tracción anterior del mesosigmoide (mediante una pinza introducida a través del trocar E) expone la base del mesosigmoide. La neumodisección (entrada del CO2 en el espacio retroperitoneal) resultante del neumoperitoneo, facilita la disección.

Identificación de la AMI: Luego de seccionar los elementos fibrosos perivasculares, se identifica el tronco de la AMI cerca de la aorta. Su identificación es obligatoria en pacientes obesos o en casos de severa inflamación mesentérica, a fin de identificar las ramas arteriales que deben preservarse.

Disección de la AMI: La disección de la AMI cerca de su origen se realiza caudalmente a lo largo de su borde anterior, incidiendo la fascia vascular. Se identifica rápidamente la rama izquierda del colon en el borde izquierdo de la AMI, seguida sucesivamente por el tronco arterial de las sigmoideas y la ARS. La disección de estos vasos debe proseguirse meticulosamente a fin de identificar anomalías. En efecto, ramas sigmoideas (RS) también pueden originarse de la ACI y de la ARS.

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9. SECCIÓN VASCULAR: Principios: Algunos autores consideran que la sección bajo control laparoscópico de la AMI cerca de su origen es más sencilla que la preservación de los vasos cólicos izquierdos y rectales superiores (Domergue, 2000; Leroy, 2000). Sin embargo, ello no es recomendado en patologías benignas, dado que estudios anatómicos y funcionales han mostrado que la preservación de la ACI y ARS conduce a mejorar los resultados a corto y largo plazo (Adachi, 2000).

Sección De La AMI: Principios: 1. Fascia de Toldt 2. Tronco simpático 3. Uréter 4. VMI 5. ACI 6. Peritoneo La sección de la AMI se realiza ya sea luego de la colocación de clips o luego de sellar los vasos con un dispositivo hemostático. El segmento distal de la ARS también debe ser controlado durante el procedimiento. Puede preservarse la ACI, en cuyo caso debe tenerse el cuidado de evitar la lesión del tronco simpático

Sección proximal a la ACI: Realizada a 1 cm de la aorta, esta técnica se utiliza cuando la disección del mesenterio inflamado es difícil.

Sección distal a la ACI: Ella permite preservar los vasos que irrigan el colon izquierdo, pero puede limitar la movilidad del mismo.

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SECCIÓN DE LAS ARTERIAS SIGMOIDEAS: Sección selectiva: Nosotros recomendamos la sección selectiva de las ramas sigmoideas, preservando así las arterias cólica izquierda y rectal superior. El riesgo de lesionar el plexo nervioso hipogástrico y el uréter es relativamente bajo a este nivel. Así y todo, el uréter izquierdo debe identificarse antes de realizar cualquier ligadura, cauterización o sección. Tronco de las sigmoideas:

El tronco de las sigmoideas debe seccionarse en su origen, ya sea luego de la colocación de clips o luego de sellar los vasos con un dispositivo hemostático. Este tronco siempre está situado anterior a la VRS, que debe preservarse.

Ramas del tronco: Estas ramas pueden seccionarse separadamente (luego de colocar clips o usando un dispositivo de sellado vascular) o juntas luego de abrir una ventana en el mesenterio para seccionar todas las ramas con una engrapadora lineal cortante.

Otras ramas: La disección de la cara anterior de los vasos rectales superiores expone las ramas sigmoideas que deben ser seccionadas. Estos vasos pueden ser encontrados por encima del nivel del promontorio. Se realiza la disección de los primeros centímetros de la ACI para controlar la presencia de ramas sigmoideas que nacen de la misma. Estas ramas, si están presentes, se seccionan por separado.

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SECCIÓN DE LAS VENAS: Preservación de la VMI: Como regla, las venas, situadas a los lados de las arterias, son fácilmente identificadas luego de la sección del tronco

arterial sigmoideo. En caso de dificultad, el tronco venoso se identifica más abajo, en el borde izquierdo de la ARS. En nuestra opinión, la preservación de la VMI es importante y no condiciona el descenso del colon izquierdo.

VMI:

En nuestra experiencia inicial con las sigmoidectomías laparoscópicas, sistemáticamente seccionábamos la VMI por debajo de la VCI o bien por debajo del borde inferior del páncreas, luego de la sección de la AMI (Leroy, 2000). Sin embargo, actualmente tratamos de preservarla. En presencia de inflamación severa, la preservación de la VMI puede resultar difícil, siendo en estos casos sacrificada.

Venas sigmoideas:

Las venas sigmoideas en general acompañan a las arterias sigmoideas, aunque puede haber más de una vena por cada rama arterial. Esto ocurre en particular en la cara anterior de la VRS, donde ellas desembocan frecuentemente por separado.

Venas cólicas izquierdas: La sección de las venas cólicas izquierdas siempre es necesaria para poder descender el ángulo esplénico, con o sin la preservación de la ACI.

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10. DISECCIÓN MEDIAL SUPERIOR:

Principios: La movilización del colon sigue a la sección vascular. Puede ser realizada por vía medial o lateral. Nosotros preferimos el abordaje medial, el cual se adapta muy bien a la laparoscopía ya que preserva el espacio de trabajo y evita al máximo la manipulación del colon sigmoide. En una sigmoiditis fija, el cirujano debe saber alternar entre el abordaje medial y el lateral en función de las dificultades encontradas.

Liberación posterior:

El objetivo de este paso es exponer la superficie anterior de la fascia de Toldt. Esta fascia protege las estructuras retroperitoneales.

Exposición:

Luego de seccionar los vasos, el mesosigmoide es separado anteriormente (trocar E) para abrir el espacio posterior.

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Disección:

1. Uréter 2. Vasos genitales 3. Superficie posterior del mesosigmoide 4. Hoja lateral del mesosigmoide 5. Mesorrecto El plano de

disección se sitúa entre la fascia de Toldt y el mesosigmoide. Este plano es avascular y se diseca fácilmente. Se lo expone durante la disección a lo largo de la superficie posterior del mesosigmoide. Una vez expuesta la fascia de Toldt, el desprendimiento del mesosigmoide se prosigue posterolateralmente hasta la línea de Toldt, El tronco nervioso simpático izquierdo, el uréter y los vasos genitales, recubiertos por la fascia de Toldt, son visualizados durante la disección. 11. SECCIÓN /MESORRECTO Anatomía:

Recomendamos una sección parcial para preservar los vasos rectales superiores.

Sección parcial: Recomendamos la sección parcial del mesorrecto, anterior a los vasos rectales superiores, para preservar la vascularización del recto. Se lleva a cabo por encima del origen de la primera rama de la arteria rectal superior, que es seccionada. Esta rama en un excelente punto de referencia de la superficie posterior de la unión colorrectal. La división del mesorrecto a partir de ahora es avascular.

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12. MOVILIZACIÓN LATERAL: Exposición:

El bucle sigmoide se acerca hacia el hipocondrio derecho (pinza en trocar F) para traccionar la hoja izquierda del mesosigmoide.

Disección: Se incide en sentido cefálico y caudal la línea blanca de Toldt. Lateralmente, deben evitarse los vasos genitales y el uréter izquierdo. En general no es necesario identificar el uréter con un catéter ureteral. Cuando encontramos dificultades para identificar los uréteres, es mejor buscarlo más arriba, en una zona no inflamada y por un abordaje medial, para luego seguirlo caudalmente.

Luego de incidir la hoja izquierda del mesosigmoide, la disección lateral alcanza el plano de disección medial previamente disecado por delante de la fascia de Toldt.

Peligro:

1. Colon sigmoide 2. Mesosigmoide 3. Adherencias En caso de existir adherencias inflamatorias entre el colon sigmoide y la pared abdominal, la movilización lateral puede ser difícil. En estos casos, es recomendable realizar un abordaje medial posterior para identificar el uréter en una zona sana, no inflamatoria.

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13. SECCIÓN/ SIGMOIDE

Anatomía: Una vez liberado, el colon sigmoide es resecado. Se realiza una resección total del colon sigmoide, incluyendo la unión rectosigmoide. La sección proximal se realiza en una porción sana del colon, sin divertículos.

Sección distal: Completada la disección del mesorrecto, se realiza la sección del colon sigmoide por debajo de la unión rectosigmoide. La unión se identifica en la cara anterior del recto por la confluencia de la tenia anterior; en la cara posterior, la unión se encuentra a la altura de la primera rama colateral de los vasos rectales superiores. La sección del recto se realiza mediante una engraparora lineal cortante, que secciona y engrapa sin abrir el tubo digestivo. La engrapadora se introduce a través del trocar C en la fosa ilíaca derecha. Preferimos usar grapas para tejidos gruesos (cartuchos verdes, 4.8 mm), colocados en forma perpendicular al tubo digestivo. El uso de engrapadoras lineales articuladas puede ser útil.

Sección proximal: La sección proximal debe realizarse en una zona libre de inflamación, en una porción perfectamente sana y blanda del colon. Incluye la sección del mesorrecto, seguida de la sección del colon. La sección del mesocolon siempre se realiza dentro de la cavidad abdominal. El colon puede seccionarse fuera de la cavidad abdominal una vez exteriorizado.

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Principios: La sección proximal debe realizarse en una zona libre de inflamación, en una porción perfectamente sana y blanda del colon. Incluye la sección del mesorrecto, seguida de la sección del colon. La sección del mesocolon siempre se realiza dentro de la cavidad abdominal. El colon puede seccionarse fuera de la cavidad abdominal una vez exteriorizado. Sección del mesocolon: La sección se realiza con un dispositivo de hemosatasia de alta frecuencia, disector ultrasónico, tijera monopolar o engrapadora lineal. Las arterias marginales se respetan por encima de la zona de transección. Independientemente de que la sección del colon sea intracorpórea o extracorpórea, es importante realizar la sección del mesocolon primero, ya que ello previene el desgarro del mesenterio durante la exteriorización del colon sigmoide. Sección intracorpórea: La sección intracorpórea se practica en cirugía por cáncer de colon sigmoide. Usualmente se realiza con una engrapadora lineal (cartucho azul) introducida a través del trocar C en la fosa ilíaca derecha. Así, se completa la liberación del colon sigmoide.

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Sección extracorpórea:

En la colectomía por diverticulitis, en general el colon se exterioriza antes de su sección. La exteriorización se realiza hasta alcanzar una porción sana del colon. Este gesto se ve facilitado por la sección previa del mesocolon. 14. MOVILIZACIÓN/ PRINCIPIOS: En el caso de resecar un segmento largo del colon sigmoide, es necesario movilizar el colon izquierdo para permitir la

confección de una anastomosis sin tensión. El colon izquierdo es liberado por sección de sus inserciones laterales y posteriores. A veces es preciso seccionar los vasos cólicos izquierdos para lograr la movilización completa del colon izquierdo. Debe preservarse la vascularizacion del colon izquierdo movilizado. Ello con frecuencia es difícil de evaluar por laparoscopía. Frecuentemente es necesario movilizar el ángulo esplénico. Ello puede realizarse de varias maneras diferentes. Es importante que el cirujano esté familiarizado con todos estos abordajes para poder elegir el más adecuado según el caso.

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15. MOVILIZACIÓN LATERAL: Liberación de inserciones: 1. Inserciones del epiplón mayor al colon 2. Ligamento frenocólico 3. Línea de Toldt 4. Fascia de Toldt Este abordaje es convencional en cirugía abierta. Se usa en casos simples con un ángulo esplénico de fácil movilización. Comprende la liberación de las inserciones laterales y posteriores.

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Línea de Toldt: Se practica una incisión ascendente a lo largo de la línea blanca de Toldt, con una tijera introducida vía trocar D. Ligamento Frenocólico: Luego se secciona el ligamento frenocólico con una tijera introducida en el trocar D. La exposición se facilita llevando el colon y el ángulo esplénico hacia la fosa ilíaca derecha con dos pinzas introducidas en los trócares C y E.

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Ligamento colo- epiploico: Se lo incide en contacto con el colon hasta abrir la bursa omental. Su sección se prolonga hacia la derecha todo lo necesaro como para permitir el descenso del colon transverso izquierdo. 16. MOVILIZACION MEDIAL: Principios:

La movilización medial se adapta perfectamente al abordaje laparoscópico, ya que el cirujano, situado a la derecha del paciente, tiene una excelente visión de la cara anterior del páncreas y de la raíz izquierda del mesocolon transverso. Es la continuación de la disección medial posterior del mesosigmoide, que se prolonga hacia arriba, anterior a la fascia de Toldt.

Incisión Peritoneal: El ángulo esplénico es liberado en su cara posterior, quedando en contacto con el mesocolon izquierdo. Ello evita el riesgo de llevar la disección por detrás del páncreas y de lesionar la vena esplénica. La sección de la VMI por debajo del borde inferior del páncreas facilita este tiempo operatorio.

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Liberación posterior: Se identifica la base del mesocolon transverso en el borde ántero-inferior del páncreas. Es seccionado de abajo hacia arriba y de derecha a izquierda, abriendo la bolsa omental. Por delante de la cola del páncreas, debe tenerse cuidado de no lesionar el páncreas y los pequeños vasos mesocólicos, que discurren a través del mesocolon transverso izquierdo. 17. EXTRACCIÓN: Principios:

La extracción se realiza protegiendo la pared a través de una mini-incisión. INCISIÓN: -Principios: El tamaño, la localización y la técnica de extracción varían en función del volumen de la pieza operatoria, el hábito físico del paciente y la preocupación estética.

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Tamaño: La incisión debe adaptarse al volumen de los tejidos a extraerse. Debe cuidarse de no comprimir el espécimen durante la extracción.

Localización: En general la incisión se realiza en la región suprapúbica (1), con menor frecuencia en la fosa ilíaca derecha (2), pero nunca en la fosa ilíaca izquierda (3). El descenso del colon en (1) o (2) permite evaluar la posibilidad de movilizar el colon hasta la pelvis. Si el colon movilizado alcanza la zona de extracción sin tensión, puede asumirse con seguridad que la anastomosis también quedará libre de tensión.

Protección:

La pared debe protegerse para evitar la contaminación bacteriana y celular (riesgo de implante de células cancerosas). Esta protección se logra colocando un campo plástico impermeable anillado (7 u 11 mm de diámetro). El mismo campo protector se usa durante la anastomosis intracorpórea. Se retuerce en sí mismo para sellar la cavidad y recuperar el neumoperitoneo durante la anastomosis.

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EXTRACCIÓN: Principios:

La extracción del espécimen se realiza dentro de una bolsa plástica o a través del campo plástico anillado que permite el restablecimiento del neumoperitoneo luego de la extracción de la pieza. Actualmente asociamos ambas técnicas como para el cáncer.

Simple: El colon sigmoide resecado se extrae a través del campo plástico anillado colocado en la incisión abdominal.

La sección intrabdominal del mesocolon evita el desgarro del mismo durante la extracción, sobre todo en pacientes obesos.

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En una bolsa de plástico:

Luego de colocar el colon sigmoide en una bolsa de plástico, la extracción se realiza directamente a través de la incisión abdominal. Para una mejor protección parietal se combina el uso de la bolsa y el campo plástico anillado.

18. PREPARACIÓN/ ANASTOMOSIS: Preparación:

La anastomosis colorrectal es un tiempo delicado. Siempre usamos una engrapadora mecánica circular para atravesar el muñón rectal. La realización de la anastomosis incluye un tiempo de preparación extrabdominal y un tiempo intrabdominal laparoscópico. El tiempo extrabdominal se lleva a cabo luego de exteriorizar el colon izquierdo a través de la incisión protegida con un campo de plástico anillado.

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Colocación del yunque: De ser necesario, el colon se secciona nuevamente en una zona sana, blanda y bien vascularizada. Luego se introduce el yunque (mínimo de 28 mm) dentro de la luz colónica y ajusta alrededor con una jareta. El colon izquierdo con el yunque es reintroducido en la cavidad abdominal. Cierre de la incisión abdominal:

El cierre asegura el sello hermético de la cavidad abdominal, necesaria para realizar la anastomosis bajo control laparoscópico. El sello hermético se logra ya sea con un cierre primario de la pared abdominal o introduciendo un campo de plástico con un anillo hermético. La segunda opción es más atractiva, pues permite al cirujano exteriorizar el colon si fuera necesario.

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19. ANASTOMOSIS: Principios:

El tiempo intraabdominal se realiza enteramente bajo control laparoscópico, luego de reinsuflar la cavidad peritoneal. Comprende la transfixión del muñón rectal y la confección de la anastomosis colorrectal con una engrapadora mecánica circular.

Perforación del muñón rectal: Luego de asegurar el sello hermético de la cavidad abdominal se restablece el neumoperitoneo. El dispositivo circular se introduce a través del recto luego de una dilatación anal atraumática. El muñón rectal se atraviesa con la punta de la cabeza de la engrapadora circular. Para evitar el riesgo de isquemia, la engrapadora puede introducirse en la mitad o en un extremo de la línea de engrapado del muñón rectal, evitando dejar “orejuelas” laterales. En la mujer, la pared posterior de la vagina debe separarse en sentido anterior.

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Anastomosis: Una vez ensamblados el yunque y la punta proximal de la engrapadora circular, se controla que el colon proximal no esté rotado. Luego se cierra la engrapadora; el cirujano controla que no se interpongan tejidos u órganos vecinos antes de engrapar según las recomendaciones del fabricante. Luego se desenrrosca la pinza y retira a través el ano. Probando la anastomosis:

Siempre verificamos el sello hermético de la anastomosis. Ello incluye el control de los anillos de resección del recto y del colon, opcionalmente un test de aire y, para algunos autores (Franklin et al., 1996), la evaluación endoscópica transanal de la anastomosis.

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CONCLUSIONES: La sigmoidectomía por diverticulitis suele ser difícil de realizar debido a la inflamación de los tejidos y la obesidad que con frecuencia se asocia a esta condición. Aunque el abordaje medial raramente se usa en sigmoidectomías convencionales por enfermedad inflamatoria, sí es usada en laparoscopía, ya que permite al cirujano realizar con seguridad el procedimiento sin necesidad de manipular el colon y el mesenterio. La sigmoidectomía laparoscópica para la diverticulitis actualmente es considerada una excelente técnica, beneficiosa para los pacientes. Aunque todavía no es el “gold standard”, pareciera evidente que este abordaje mínimamente invasivo jugará un papel progresivamente importante en el manejo quirúrgico de la diverticulitis. El buen desarrollo de esta técnica depende de: - la calidad del equipo; - el perfecto conocimiento de los pasos quirúrgicos; - la exposición del campo operatorio; - la experiencia del equipo quirúrgico.