• PREOPERATORIO: Tiempo que transcurre desde que se decide que es necesaria una operación hasta que se realiza

• POSOPERATORIO: tiempo entre el fin del acto quirúrgico hasta la recuperación total de la salud

• PERIOPERATORIO: 24-48hs. Antes y después de la cirugía

Preoperatorio y postoperatorio normal y patológico

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EVALUACION PREOPERATORIA

• OBJETIVOS: - Estimar riesgo operatorio- Prevenir y manejar las posibles

complicaciones posoperatorias- Preparar psicológicamente al enfermo

PREOPERATORIO

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• El riesgo quirúrgico de un paciente depende de:

1- Medio asistencial2- Técnica anestésica3- Equipo quirúrgico4- Magnitud de la operación5- Condiciones psicofísicas del paciente

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• Interrogatorio• Exámen físico• Estudios complementarios

<40 años 40-60 años >60 años

Hemograma Si Si Si

glucemia Si Si Si

ECG - Si Si

Función renal - - Si

Ionograma - - Si

Rx Tórax - - Si

Test de embarazo

Considerarlo en mujeres fértiles

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• Si en el exámen físico no hay indicios de enfermedad torácica, la Rx de tórax no se pide de manera sistemática, excepto en las cirugías intratorácicas y en pacientes >60 años por la prevalencia de alteraciones cardiopulmonares

• En HTA, enfermedades vasculares periféricas, DBT, colagenopatías es importante el ECG, asi como los pacientes que toman drogas cardiotóxicas

• Los valores de Hb entre 6 y 8g/dl estan asociados a morbimortalidad postoperatoria

• HTO >50%, mayor riesgo de complicaciones trombóticas o hemorrágicas

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• Las pruebas de coagulación se indican en pacientes con:

- Historia de sangrado familiar o personal - Enfermedades hepáticas, - Sindrome de malabsorción, - Enfermedades renales - Desnutrición- Anticoagulados- Q serán sometidos a cirugías mayor- Sangrado activo o necesidad de tranfusión- Petequias, hematomas y equimosis

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• En >65años:- Disminuye la capacidad de respuesta del paciente

al esfuerzo de la operación- Disminuye la elasticidad pulmonar, entonces

desciende la capacidad respiratoria- Disminuye masa renal con descenso de FG y

disminuye la eliminación de sustancias y drogas- Un porcentaje alto tiene enfermedades previas

como: IAM reciente, angina inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, ECG anormal, enfermedad hepática, pulmonar, renal, metabólica

La edad por sí sola no es criterio para contraindicar la operación

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Desnutrición calórico-proteica• Está asociada a:- Retraso de la cicatrización- Aumento de las infecciones- Prolongación de la estadía hospitalaria- Mayor mortalidad• La cirugía aumenta las demandas

nutricionales ya que el paciente no puede comer debido a la operación y, luego, la misma produce respuesta a la injuria y balance nitrogenado negativo

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Evaluación cardíaca

• El antecedente de ICC aumenta el riesgo de EAP en el perioperatorio

• El antecedente de un IAM reciente es el factor de riesgo aislado más importante para el desarrollo de un infarto en el perioperatorio, por lo tanto, la cirugía programada debería diferirse 6 meses después del IAM

• Los pacientes con HTA deben recibir el tratamiento antihipertensivo durante el período perioperatorio, excepto los diuréticos.

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Paciente con Patología CardíacaEnf. Coronaria Sin IAM Inestable. Clase

FuncionalIII-IV

No se opera IC conCardiología

Con Cambios

ECG S/cambios Se opera

Estable. Clase Funcional I-II

Con IAM o Antec.De Revascularizac.

Coronaria> 6 meses

<6 meses Esperar si no es una urgencia quirurgica

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InsuficienciaCardíaca

Clase funcional I-II ECG Se opera

Clase Funcional III-IV IC con Cardiología

HTA Estable y tratada ECG Se opera

Hallazgo o HTA no controlada

Persistencia de TAD > 110 en 3 determinaciones separadas por 5 minutos de reposo

SI

IC con Clínica Médica

NO Se opera

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Evaluación respiratoria• Factores de riesgo para el desarrollo de

complicaciones posoperatorias:- Pulmonares .EPOC .Asma- No pulmonares Cirugía torácica o de abdomen superiorTiempo de anestesiaEdad del paciente Obesidad

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• Se solicitan pruebas de capacidad pulmonar:- Cirugía torácica o abdominal superior- Cualquier cirugía en pacientes con

enfermedades cardiopulmonares- Rx toráx anormal- Asma y EPOC

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• Gases es sangre se realizan en: - Pacientes con EPOC- Pruebas funcionales pulmonares anormales- En quienes se ha indicado resección de tejido

pulmonar* PCO2 > 45mmhg: mayor porcentaje de

complicaciones pulmonares posoperatorias

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Profilaxis de TVP posoperatoria• Bajo riesgo: <40 años y cirugía de <60 minutos• Mediano riesgo: >40 años y cirugía >60 min• Alto riesgo: Idem Ant + 1 o más F de riesgo:- Obesidad -Várices -Inmovilización- Uso de estrógenos -Trombofilia• Muy alto riesgo: >40 años, cirugía >60min, TEP

o TVP previa, cirugía abdominal o pelviana maligna, cirugía traumatológica de los MMII

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• Bajo riesgo: deambulación temprana• Moderado riesgo: HBPM 0,3ml + vendaje• Alto riesgo: HBPM 0,6ml + vendaje

* La profilaxis se mantiene hasta la deambulación del paciente

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Evaluación Renal

• Complicaciones posoperatorias en pacientes con IRA o IRC:

- Incapacidad de regular líquidos y electrolitos y de excretar productos nitrogenados

- Aumento de número de infecciones por desnutrición

- Alteraciones inmunológicas- Déficit en la cicatrización normal de las

heridas

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• Se solicita creatinina en:- Sospecha de enfermedad renal- El paciente presenta enfermedades sistémicas

como HTA, DBT, IC, alteraciones electrolíticas- >60 años por la elevada prevalencia de IR

asintomática- Operaciones de alto riesgo- Cirugías de urgencia

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• El diagnóstico de nefropatía obliga a estudiar:- Coagulación- Electrolitos- ECG- Función cardíaca• Pacientes con alto riesgo de desarrollar IRA:- Ancianos- Diabéticos- Ictéricos- IRC- Sometidos a cirugía cardíaca o aórtica

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Riesgo Anestésico: ASA• Clase I: individuo normal, sano. Tasa de

mortalidad: 1-6%• Clase II: enfermedad sistémica leve. Tasa de

mortalidad: 4-11%• Calse III: enfermedad sistémica severa pero no

incapacitante. Tasa de mortalidad: 22-27%• Clase IV: enfermedad sitémica incapacitante

con constante amenaza de vida. Siempre en riesgo de muerte por falla orgánica

• Clase V: moribundo sin expectativa de vida mayor a 24hs. Con o sin cirugía. La cirugía es el último recurso. Tasa de mortalidad cercana al 100%

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Fisiopatología• Existen mecanismos neurohormonales de

adaptación a la agresión quirúrgica.• Se detallan en 4 fases:

POSOPERATORIO

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1ra FASE O ADRENERGICO-CORTICOIDEA

• Desde el 1er día al 3er día postoperatorio• Por liberación de catecolaminas• Clínica: taquicardia, ligera hipertensión

sistolica, oliguria e hipertermia leve, balance negativo de nitrógeno y potasio, con retención de sodio

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2da FASE O PUNTO CRITICO O DE RETIRO CORTICOIDEO

• Entre el 3er y 7mo día, • Dura 1 o 2 días• Regularización del pulso y temperatura• Desaparecen: palidez, sudoración• Aumento de diuresis y la eliminación de Na• Disminuyen: eliminación urinaria de

nitrógeno, los 17Hc en orina, aumento eosinófilos

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3ra FASE O ANABOLICA

• Recuperación por acción mineralocorticoidea y anabólica

• Dura entre 2 y 3 semanas• Balance positivo de nitrógeno • Recuperación del tono y fuerza muscular

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4ta FASE O DE RECUPERACION DEL PESO

• Aumenta de peso y recupera lo perdido a expensas de la acumulación de grasa

• Dura semanas o meses• Depende de la agresión quirúrgica sufrida y de

la perdida de nitrógeno y de grasa que hubo

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• Las medidas de control empiezan cuando el cirujano completó el acto quirúrgico y el paciente es llevado a su habitación

• En las primeras horas posoperatorias las primeras complicaciones que pueden ocurrir son hemodinámicas y respiratorias

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Controles cardiovasculares

• Pulso: ligeramente taquicárdico al principio, lego se normaliza, pero si reaparece indica descompensación hemodinámica o infección

• Tensión arterial: su descenso denota falla en los mecanismos compensadores por pérdida excesiva o falta de reposición adecuada

• PVC: si el pcte tiene vía central. Normal 8-12cm h20

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Controles respiratorios• Ritmo respiratorio• Coloración de piel y mucosas• La alteración de la ventilación es provocada

por:- Secreciones que tapan los bronquios y

producen atelectasias- Depresiones medicamentosas- Aspiración de contenido gástrico * Las hipoxemias pueden provocar lesiones

miocárdicas graves e irreversiblesBELEN SOS INSOPORTABLE

Control de diuresis

• Existe una tendencia a la oliguria en los primeros días

• Por aporte se debe lograr 50-60 cm de orina por hora

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Control del sensorio

• La conciencia y las funciones sensoriales retornan de forma paulatina

• Pueden existir estados de excitación y confusión mental

• Evitar uso de tranquilizantes y sedantes• Calmar el dolor• Una alteración tardía de la conciencia denota

complicación séptica o metabólica

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Registro térmico

• Realizar varias tomas diarias• En caso de hipertermia descartar cuadro

infeccioso• Abrigarlo correctamente para evitar el

enfriamiento hasta que recupere conciencia y movilidad

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Posición y decúbito

• Al ppio se encuentra en decúbito dorsal y sin almohada

• Luego se debe intentar que permanezca con tórax erguido para mejor mecánica ventilatoria

• Piernas semiflexionadas y estimular movilización

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Control de íleo Íleo normal posoperatorio: 48-72hs Puede prolongarse en caso de resecciones

intestinales amplias y anastomosis digestivas En la mayor parte de las cirugías digestivas no

se coloca SNG, excepto:- Vómitos importantes y reiterados- Distensión abdominal y persistencia del íleo- Ausencia de ruidos intestinales propulsivos

luego de 2do o 3er día- En resecciones gástricas y esofagogástricas

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Cuidado de heridas, drenajes y ostomías

• Ver coloración, salida de líquidos, etc• Mantener cubierta las primeras 24-48hs,

luego se puede dejar al aire libre si las condiciones higiénicas del paciente son adecuadas

• Cantidad y tipo de secresiones obtenidas por los drenajes

• Controlar color, vitalidad y funcionamiento de las ostomías

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Reposición de líquidos y electrolitos

• Necesidades básicas entre 2000 y 2500 ml/día para un adulto posoperado

• Es necesario 60 mEq de K en las primeras 24hs• A éstos requerimientos básicos, sumar débito

por sondas y drenajes

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Antibióticos

• No dar antibióticos en forma profiláctica más allá de las 24hs, salvo que esté indicado como tratamiento de un proceso séptico

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Movilización y deambulación

• Se estimula al paciente a movilizar miembros inferiores, a permanecer semisentado, a cambiar de decúbito, flexión intermitente de las piernas sobre el muslo

• Para mejor recuperación quirúrgica y prevención de TEP/TVP

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Complicaciones posoperatorias

• No previstas• Previsibles por condiciones patológicas previas• Incidentes o complicaciones en la operación,

originadas en la patología o en el equipo quirúrgico

• Inmediatas: primeras horas o 1er y 2do día• Mediatas o alejadas: después del 2do día hasta

la cuarta semana o posterior al alta

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Complicaciones locales• De la herida:- Hemorragia- Dehiscencia / evisceración- Infección• De la cavidad- Hemorragia- Colecciones intracavitarias-abscesos- Fístulas- oblitos

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COMPLICACIONES GENERALES

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Cardiocirculatorias- IAM: Predictores clínicos de alto riesgo: IAM<6m,

angina inestable, IC descompensada, arritmia, enf. Valvular severa

Predictores intermedios: IAM>6m, angina CF I y II, IC compensada, DBT mellitus

Los del grupo de alto riesgo deben permanecer un UTI en el POP

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- Arritmias: por infección, hipotensión, fiebre, hipoxemia, alteraciones metabólicas (hipokalemia, hipomagnesemia) y efectos tóxicos de las drogas

- Shock: por hipovolemia, arritmia, IAM, sepsis, embolia pulmonar

- Insuficiencia cardíaca: causas precipitantes: administración excesiva de líquidos, arritmias, IAM, fiebre, anemia, infección

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Pulmonares

• Atelectasias: favorecidas por: edad avanzada, EPOC, tabaquismo, debilidad muscular, obesidad, dolor

• Neumonías: 3ra causa de infección intranosocomial, luego de ITU y de herida

El riesgo aumenta en: TBQ, desnutridos, internación prolongada, tiempo de cirugía largo, intervenciones torácicas o abdominales superiores, SNG

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Sepsis posquirúrgicas

• Bacteriemia: bacterias en sangre• Sepsis: evidencia clínica de infección +

respuesta sistémicaPara diagnóstico de SIRS: 2 o +:- Tº >38º o <36º- FC>90 lat/min- FR>20- GB >12000 o <4000

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• Sindrome de sepsis: sepsis+alteraciones clínicas de perfusión orgánica alterada: hipoxemia, lactato elevado, oliguria, obnubilación

• Shock séptico: sepsis+hipotensión arterial que no responde a la expansión

• Falla orgánica múltiple: función alterada de uno o varios órganos

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TVP/TEP

• TVP: diagnóstico por ecodoppler• TEP. Fundamental sospecha clínicaDisnea, dolor torácico, hemoptisis, taquipnea,

taquicardia

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Renales

• Por pérdida de sangre y/o líquidos• Uso de medicamentos nefrotóxicos• Cambios hemodinámicos• Grupos de alto riesgo a desarrollar IRA POP:Cirugía cv o aórtica, ancianos, ictéricos,IC o IR

previa, DBT, hematuria microscópica, proteinuria escasa

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Hemorragia digestiva

• Por patología previa: gastritis, duodenitis, UGD

• Por stress quirúrgico: por isquemia de la mucosa produce lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal

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Hepatobiliopancreáticas

• Daño o insuficiencia hepática: ictericia, trastornos de las coagulación, trastornos neurológicos, coma hepático

• Colecistitis aguda posoperatoria: gralmente. Alitiásica

• Pancreatitis aguda posoperatoria

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