PLANIFICACION FAMILIAR E INFERTILIDAD

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GINECOLOGÍA. CLASE 1

DRA. ROSARIO LEON GAYOSSOCURSO ENARM 2014

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Es el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos y a obtener la información especializada y los servicios idóneos.

El ejercicio de este derecho es independiente del genero, la edad y el estado social o legal de las personas.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS.

Son los procedimientos que se utilizan para impedir el embarazo en forma temporal o permanente y se clasifican de la siguiente manera:

TEMPORALES. Naturales:

Abstinencia sexual periódica. Amenorrea de la lactancia.

De barrea: Preservativo o Condón. Diafragma. Espermicidas.

Dispositivos intra uterinos. Hormonales.

Orales combinados Orales de progestina Inyectanbles combinados. Inyectables de progestina. Implantes subdérmicos.

• DEFINITIVOSOclusión tubaria bilateralVasectomia.

Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos.

Artículo 4, Constitución Política Estados Unidos Mexicanos.

CRITERIOS PARA LA INICIACIÓN Y SEGUIMIENTO DE TODOS LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:

a) Conocer la eficacia del método.

b) Ventajas y desventajas.

c) Efectos colaterales y complicaciones.

d) Prevención de ETS.

e) Seguimiento.

MÈTODOS ANTICONCEPTIVOS QUE UTILIZAN MÀS FRECUENTEMENTE LOS ADOLESCENTES

Hombres: condón 86.96%Mujeres: condón 61%

ritmo y retiro 21%DIU 12%Inyección 4%Pastillas 2%

Fuente: Población 13-19ª

Gente Joven Encuesta 1999 Mexfam Muestra 4320

Efectividad teórica o ideal: Evaluación cuando el método es utilizado

por la población común y por lo tanto, incluye errores de omisión y abandono de éste.

INDICE DE PEARL Tasa de embarazo =Nº embarazos x 1200 Meses- mujer de uso

Se considera efectivo cuando es < de 10.

EVALUACION DE UN METODO DE PF

ÍNDICE DE PEARL.

CASO CLINICO (P.272)

Paciente femenino de 28 años de edad la cual se encuentra en pos-aborto de 5 días, refiere que ya no presenta sangrado, acude a solicitar método anticonceptivo, refiere que no quiere tener mas hijos por lo menos en 3 años, tiene 2 hijos, anteriormente empleaba hormonales orales y durante este método se embarazo, no cuenta con antecedentes de cervicovaginitis ni EPI.

PREGUNTA Cual de los siguientes métodos de

planificación familiar es el mas adecuado para este caso?

RESPUESTA a.- Hormonal inyectado. b.- Implante hormonal. c.- Preservativo. d.- Dispositivo intrauterino.

PREGUNTA

La paciente acude ha consulta por cambios del flujo menstrual, el cual refiere es obscuro y ha presentado manchado intermenstrual, a la exploración se observa moco cervical con sangre moderada, cual es la conducta a seguir?

RESPUESTA

a.- Retirar el DIU.

b.- Indicar un AINES.

c.- Indicar antibiótico.

d.- Indicar DOC.

Para tomar la decisión de este caso usted interroga a la paciente la cual refiere que su madre falleció por cáncer de mama hace solo 3 años luego de 5 años de tratamiento quirúrgico y quimioterapia, tiene dudas y le preocupa estos antecedentes.

PREGUNTA

Considerando los últimos datos aportados por la paciente cual es la medida que elije:

RESPUESTA

a.- Indica una caja de anticonceptivos.

b.- Estrógenos en dosis única.

c.- Estrógenos en dos tomas una cada 12 horas.

d.- Espera amenorrea para decidir.

ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD

FACTOR FEMENINO

ESTERILIDAD: INCAPACIDAD DE UNA PAREJA PARA LOGRAR LA CONCEPCIÓN.

INFECUNDIDAD: INCAPACIDAD DE LLEVAR A BUEN TERMINO UN EMBARAZO.

INFERTILIDAD: “ INCAPACIDAD REPRODUCTIVA”

ESTUDIOS GENERALES

Deben incluir: biometria hemática, quimica sanguínea, examen general de orina, urocultivo, rx de torax, vih, antígenos contra hepatitis.

Es importante la evaluación del riesgo pregestacional de cada pareja.

Variará de acuerdo a su edad, sus antecedentes personales y padecimientos actuales.

Realizar el estudio de todos y cada uno de los factores conocidos, implicados en la génesis de la infertilidad.

El 80% de los casos de infertilidad encuentran su causa entre los factores masculinos, tuboperitoneales, endocrino-ováricos, el protocolo de la pareja infértil deberá llevarse a cabo de manera sistemática y completa.

FACTOR VAGINAL

INFECCIONES:

Dispareunia.

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma.

Ejercen acción nociva sobre los espermatozoides, óvulos y embriones.

Realizar toma de cultivos

Los defectos Müllerianos: vagina tabicada, duplicación del cérvix.

Vaginismo.

FACTOR CERVICAL

Los espermatozoides reciben una capacitación por parte del moco cervical, les facilita el ingreso a la cavidad uterina durante la etapa fértil.

Las criptas cervicales actúan como depósitos de espermatozoides, de las cuales puede continuar el paso de los mismos en dirección de las salpinges.

Es el encargado de soportar la presión ejercida por la bolsa amniótica y sus anexos durante todo el embarazo.

Se debe realizar la visualización directa mediante especuloscopia.

Toma de citología cervico-vaginal.

Exudado, frotis y cultivos.

ESTUDIO COLPOSCOPICO COMPLEMENTARIO.

PRUEBA DE DILATADORES

FACTOR UTERINO

Es la causa de infertilidad en el 5 al 10 % de los casos.

La presencia de pólipos o miomas intracavitarios y algunas de las malformaciones Müllerianas.

Fisiologicamente, facilita el transporte de los espermatozoides hacia las tubas uterinas.

Proporciona un endometrio adecuado para la implantación del óvulo fertilizado.

Efectúa múltiples cambios adaptativos ante el embrión-feto en desarrollo.

Se deben realizar diversos estudios para evaluar la cavidad endometrial.

PROCEDIMIENTOS

RADIOGRAFICOS Y SONOGRAFICOS

ULTRASONOGRAFIA

No invasivo

Ondas de ultrasonido de alta frecuencia que se reflejan de acuerdo a la densidad y tamaño de la estructura.

Cortes en diferentes planos

Más frecuente: escala de grises en tiempo real

Vía vaginal: de elección

lesiones sólido o quístico (origen)

Crecimiento endometrial correlacionado con el desarrollo folicular.

Endometrio

Anomalías del útero congénitas. bicorne, septados, didelfos…

adquiridas: sinequias, miomatosis uterinas.

La precisión no es tan grande como histerosalpingografia e histeroscopia.

Excepto en miomas intramurales.

Permeabilidad tubaria HisterosalpingografiaLaparoscopia

Cavidad uterina Pólipos, miomas intrauterinos, tabiques

parciales totales. Histeroscopia

Alteraciones morfológicas de la cavidad endometrial

Área cornual

Unión istmicocervical

Conducto endocervical

Anomalías congénitas

Neoplasias uterinas que distorsionan la cavidad

Hiperplasias endometriales

Endometritis tuberculosa

Sinequías intrauterinas

Cuerpos extraños retenidos

HISTEROSALPINGOGRAFIA

ESTUDIO NORMAL

CÁNULA CERVICAL SIN CAMPANA

CONTRASTE ENTRE ASAS ( TROMPA PERMEABLE )TROMPAS PERMEABLES

MORFOLOGÍA UTERINA CORRECTA DE PAREDESLISAS

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

SEPTO PERSISTENTE ASOCIADO A MIOMA CALCIFICADO INTRAMURAL

UTERO DIDELFO.

YATROGENIASDE. DE ASHERMAN

Y TROMPA IZQUIERDA NO PERMEABLE

TUMORALES

IMPRONTA UTERINA DE MIOMA

LESIÓN POLIPOIDEA

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Imágenes radiográficas en diferentes planos, de una mismas estructura con diferentes densidades.

Mejor delimitación que USG

Equipo más especializado y costoso

Precisión en la evaluación de cambios en tamaño de tumores uterinos.

No exposición a radiación

Imágenes más precisas

Comportamiento de átomos de hidrogeno de las moléculas de agua del tejido en estudio

Mas costoso, más complejo

Mayor experiencia en la interpretación

Precisión insuperable, (focos endometriosicos)

Utilidad: para evaluar respuesta al tratamiento sin ser invasivo.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS

HISTEROSCOPIA

Anomalías uterinas congénitas : útero didelfo, tabicado, unicorne, en forma de T, hipoplasia uterina y cervical.

Magnitud uterina = repercusión en la fertilidad

Útero tabicado 25% perdida gestacional recurrente.

Sinequías o adherencias intrauterinas: Localización, tipo de adherencias, gruesas,

delgadas, vascularizadas, fibrosas o blandas

Clasificarlas, pronóstico, plan de tratamiento

Corrección quirúrgica inmediata

Pólipos, miomas, tumores malignos: Biopsias dirigidas Extirpación quirúrgica inmediata.

Ostium tubarios y porción proximal de oviductos:

Observación directa de los ostium tubarios

Introducción de catéteres en la porción proximal de las trompas

LAPAROSCOPIA Histerosalpingografía o

histerosonografía anormales Evalúa la porción externa del útero Precisa un diagnostico, establece un

pronóstico, planear intervención quirúrgica (en el momento)

FACTOR TUBO-PERITONEAL

Es el tercer factor que ocasiona infertilidad, con el 15 al 20%.

La alteración del factor tubo peritoneal se agrupa en 2:

Congénitas: agenesia de las salpinges, total o segmentaria, estenosis, atresias o duplicaciones, divertículos y orificios accesorios.

- Adquiridas: patología infecciosa es la más frecuente, endometriosis, procesos adherenciales, y los tumorales.

La laparoscopia es el elemento diagnóstico-terapéutico más valioso.

Nos permite establecer un dx de muy alta precisión sobre el estado que guarda el factor tubo-peritoneal.

Nos ayuda a corroborar la permeabilidad o a permeabilizar las salpinges.

Nos ayuda a diagnosticar, clasificar y tratar la endometriosis.

Los procesos laparoscópicos e histeroscópicos deben realizarse en la etapa posmenstrual inmediata: descarta la posibilidad de embarazo, permite una mejor manipulación de los tejidos debido a que hay menor congestión vascular y mejor cicatrización por encontrarse en etapa proliferativa.

FACTOR ENDOCRINO-OVARICO

Se encuentra implicado en el 25-30% de los casos de infertilidad.

Hay que dividir a las pacientes en 2 grandes grupos:

Con patrón menstrual regular

Con patrón menstrual irregular

Los métodos diagnósticos de ovulación son pruebas indirectas como son la medición de la progesterona, biopsia de endometrio.

Las pacientes con niveles séricos de progesterona por arriba de los 8 ng/ml.

Debe ser tomada en la fase secretora intermedia, en los días 21 a 23 del ciclo menstrual

Realizar determinación de prolactina, ya que la hiperprolactinemia se encuentra entre el 10 y 30% de las mujeres con problemas de infertilidad.

La PRL debe encontrarse por debajo de los 20 ng/ml.

Realizar determinaciones de T3, T4 y TSH

En pacientes con ciclos irregulares se debe realizar una determinación de FSH, LH, y E2 en los días 3 al 5 del ciclo menstrual.

La relacion de FSH/LH es 2/1.

Las cifras de FSH se encuentran elevadas a mas de 16 mui/ml en esos dias se haria el dx de falla ovárica.

EL ESTRADIOL DEBERÍA ENCONTRARSE ENTRE LOS 30-45 pg/ml, DEBE SER DETERMINADO EN LOS DÍAS 3 Y 5 DEL CICLO.

Cuando se realiza el dx de anovulación u oligo-ovulación se debe dividir a las pacientes en 2 grupos:

Con datos de androgenización

Sin datos de androgenización

Con datos de androgenización:

Establecer si es de origen ovárico o si es secundaria a otra fuente productora de andrógenos.

Determinación sérica de DHEA y DHEA-S que es un andrógeno de origen suprarrenal.

IMC y acantosis nigricans

Niveles de glucosa e insulina

FACTOR INMUNOLÓGICO

Tiene una frecuencia baja, del 3 al 5 % de los casos.

Sospechar cuando existan pruebas de penetración del moco cervical alteradas.

Cuando se tenga un historia sexual de parejas múltiples.

Solicitar Ac anti-espermatozoide Ig-G e Ig-M en suero.

FACTOR INFECCIOSO

Papel protector de las secreciones vaginales

Moco cervical contaminado

Capacidad bacteriostática del endometrio

Microorganismos con capacidad de penetrar

Diseminación hematógena

Oviductos infectados (raro)

AGUDOS

Periodos en que el endometrio es más susceptible

Dolor abdominal fiebre secreción purulenta

anaerobios: B. fragilis,

peptoestreptococos

Aerobios: E: coli, S: aureus, N:

gonorreae, P. aeruginosa

Virales: CMG, herpes virus

Mycoplasma, clamidia

Parasitos: Toxoplasma, Ricketsias.

CRONICOS

Síntomas inespecíficos

Hallazgos histológicos: células plasmáticas en el estroma endometrial

El endometrio no se puede clasificar con la etapa del ciclo

Cultivos negativos

Endometritis sintomática:

Sangrado disfuncional

Dolor pélvico

Endometritis por clamidia

Foco primario en pulmones o tracto gastrointestinal

Diseminación hematógena Asintomática Hipomenorrea, oligomenorrea Ataque al estado general Histopatología: granulomas múltiples

no caseosos, en la parte superficial del endometrio

Endometritis por Chlamydia

Asintomáticas de alto riesgo

Daño tubario

CULTIVOS ENDOMETRIALES

Toma de muestra en etapa proliferativa tardía

Excepto tuberculosis endometrial: fase lútea tardía o menstruación

HISTEROSCOPIA

Endometritis: Sospecha de secuelas de procesos

infecciosos crónicos

Reacción inflamatoria: manchas puntiformes blanco amarillentas

Tuberculosis: adherencias gruesas con endometrio delgado, excavaciones múltiples con cicatrización.

Biopsias dirigidas

FACTOR MASCULINO

ESTERILIDAD MASCULINA

Función Testicular

Células de Sertoli = Granulosa del ovario

Células de Leydig = Células de la teca

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edición 2007, pags: 1135 - 1165

Clasificación:

Anomalías de reproducción de espermatozoides

Anomalías de función de espermatozoides

Obstrucción en sistema de conductos.

Objetivos de varones estériles:

Causas Obstrucción de conductos ( definirse

y tratarse ) Hipogonadismo

Hipogonadótropo( definirse y tx ) Insuficiencia testicular primaria

( definirse, no susceptible ) Idiopática. ( lo mas habitual )

Causas:

Criptorquidia y orquitis= atrofia testicular

Cronología y desarrollo sexual: Endocrinopatía.

Obstrucción del conducto = ETS

Diabetes Mellitus: eyaculación retrógrada.

Fibrosis Quística: ( ausencia congénita de conductos deferentes )

Causas:

Hernias inguinales, trasplante renal y cirugía escrotal:

Lesión inadvertida de los conductos deferentes.

Cirugía retroperitoneal:

Interrumpir la vías nerviosas = disfunción eyaculadora

Causas:

Tratamientos:

Alfabloqueantes,

Fentolamina,

Metildopa,

Guanetedina o

Reserpina

Disfunción Eyaculadora

Anomalías de reproducción:

Insuficiencia testicular primaria Hipogonadismo

Hipergonadótropo.

Genéticos: Sx de Klinefelter.

Anomalia reproducción:

Lesión directa testicular Criptorquidea, varicocele

Infección: Orquitis

Anomalías en función:

Anticuerpos antiespermáticos Prostatitis ( inflamación de órganos ) Varicocele Reacción acrosómica deficiente Bioquímicas, de unión o

penetración.

Anomalías de obstrucción:

Vasectomía

Ausencia bilateral congénita de conductos deferentes.

Obstrucción congénita o adquirida:

Epidídimo

Conducto eyaculador

Mayormente es idiopática.

Gonadotoxinas:

Tabaco

Radiación

Metales pesados

Disolventes o pesticidas.

Gonadotoxinas:

Medicamentos: Cefalosporinas, TMP-SMx,

Quinolonas, penicilinas Esteroides anabolizantes.

Anamnesis:

Exploración Física

Análisis de Semen:

Abstinencia de 2 a 3 días. Envase limpio por masturbación. Preservativo de silastic, post coital o

en laboratorio Examinarse a la hora siguiente

Valores recomendados por la OMS

Volumen y Ph eyaculado:

Bajo o ausente:

Falta de eyaculación.

Recogida incompleta

Intervalo breve de abstinencia

Ausencia bilateral de conductos deferentes

Obstrucción de conductos eyaculadores

Volumen y Ph eyaculador

Hipogonadismo ( disminución andrógenos )

Eyaculación retrograda.( menor de 1 ml )

Secreción de vesículas seminales alcalinos (fructosa)

Secreciones prostáticas acidas.

Concentración y recuento total de espermatozoides

Azoospermia:

Ausencia de espermatozoides.

1% en población masculina

10 al 15 % en varones estériles.

Dos ocasiones independientes.

Clasificación de azoospermia:

Obstructiva:

producción normal

40% de los varones

Infección, iatrogenia, congénitas.

Clasificación de azoospermia

No Obstructiva: disminución o ausencia de espermatogénesis

Enfermedad testicular intrínseca.

Endocrinopatías

Otros. ( insuficiencia testicular secundaria )

Oligospermia

Densidad menor de 20 millones/ml

Intensa cuando es menor de 5 millones/ml

Asociarse:

Varicocele, hipogonadismo, microdeleciones del cromosoma Y.

Oligoespermia

Recuento total de espermatozoides:

Volumen seminal X Concentración de espermatozoides

Motilidad y progresión de espermatozoides.

Astenospermia: motilidad escasa ( disfuncion test)

Ac anti espermáticos.

Infección del aparato genital

Obstrucción parcial de conductos eyaculadores

Corrección de una vasectomía

Intervalos prolongados de abstinencia

Varicocele

Motilidad y progresión de espermatozoides.

Espermatozoides inmóviles viables

SX de los cilios inmóviles.

Sx asociado con cilios pulmonares

Se asocia con situs inversus ( Kartagener )

DX con microscopia electrónica.

ESTERILIDAD MASCULINA Morfología de espermatozoides:

Refleja calidad de espermatogenesis

Clasificación:

Localización ( cabeza, cuello o cola )

Teratospermia asociado a:

Varicocele o insuf testicular 1ª o 2a

Morfologia de espermatozoides:

Criterios de Kruger = OMS

Identificar factores predictivos de fecundación en FIV.

Tasas de fecundación máximas de 14 % normales; muy bajas menor a 4 %

Morfología rigurosa mejor factor predictivo actual de función espermatozoides.( 0 a 4 % )

Indicación de fecundación asistida por ICSI en ciclos de FIV.

ESTERILIDAD MASCULINA Aglutinación y Anticuerpos anti espermáticos

Barrerra hematotesticular: Respuesta antigénica.

Factores de riesgo:

Obstrucción de conductos

Infección genital previa

Torsión o traumatismo testicular.

Intervenciones.

ESTERILIDAD MASCULINA Evaluación Endocrina:

Testosterona baja (<300 ng/dl ) repetir con:

Testosterona libre, prolactina y LH.

Hipogonadismo hipogonadotropo : bajas

Espermatogenesis anormal: FSH alta o normal y las otras dos normales.

ESTERILIDAD MASCULINA Evaluación Endocrina:

Testosterona libre, prolactina y LH

Tumo hipofisiario: normales o bajas de GnH, reducidas de testosterona y elevadas de prolactina. ( RMN ).

Insuficiencia testicular: FSH y LH elevada, bajas o normales de testosterona.

Oligoespermia intensa:

Testosterona/Estradiol disminuido (aromatasa como tx)

Biopsia testicular:

Varones azoospermicos: ( dx o pronostico )

FSH elevada es igual a espermatogenesis anormal ( pronostico ).

En varones con FSH normal , tamaño normal, conducto palpable ( diagnostica )

Crio conservarse tejido testicular para segundo ciclo de FIV/ICSI

Evaluación Genética:

Mutaciones gen fibrosis quística:

Ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes.

Mutación demostrable del gen CFTR ( 2/3 )

Parejas cribado a mutaciones de CFRT antes de TRA.

Evaluación Genética:

Anomalías cromosómicas:

Prevalencia en un 7 %

Mayor con Klinelfelter ( 2/3 ); estructurales el resto.

Cariotipo si azoospermia no obstructiva u oligo ( < 5 millones) antes FIV/ ICSI.

ESTERILIDAD MASCULINA Evaluación Genética:

Micro deleciones del cromosoma Y

No por cariotipo ( 7%)

Brazo largo (Y11q) designado AZF ( factor azoospermico)

Existe AZF a(proximal ) b ( central ), mal pronostico; c ( distal )

CASO CLÍNICO (P.275)

Femenino de 37 años de edad la cual acude a consulta debido a que no ha logrado embarazarse, refiere que lleva 4 años de intentándolo, con vida sexual activa desde hace 5 años con la misma pareja, no usa método anticonceptivo, como antecedentes refiere menarca a los 19 años, gesta 0, para 0, abortos 0, a la exploración física se observa con caracteres sexuales secundarios adecuados, a la exploración GO sin secreción vaginal blanquecino sin olor desagradable, a la especuloscopía con normal, acude con resultados de Papanicolaou con datos inflamatorios crónico, colposcopia negativo para VPH y perfil hormonal normal (FSH, LH, P4, E2).

PREGUNTA:

Tomando en cuenta el perfil hormonal de la paciente que intervención en primera instancia tomaría usted:

RESPUESTA:

a.- Iniciar clomifeno 5 mg cada 24 hrs durante 14 días.

b.- Solicitar una espermatobioscopía.

c.- Realiza USG de anexos para buscar causa obstructiva.

d.- Indicar medroxiprogesterona 25mg y etinilestradiol 2mcg IM.

El resultado de laboratorio reporta 40 % de espermatozoides viables, tomando en cuenta estos resultados, decide continuar el abordaje mediante estudio de ultrasonografía pélvica, donde se reporta ovarios de características adecuadas, sin embargo se reporta alteraciones de oviductos, la paciente agrega que en los últimos 2 años ha presentado cuadro repetidos de infecciones cervicovaginales por lo que indica un cultivo vaginal, recibiendo resultado positivo para garnerella y chlamydia trachomatis resistente a doxiciclina.

PREGUNTA:

La paciente es referida a biología de la reproducción, donde se indica histerosalpingografía, la cual reporta obstrucción bilateral del 75 % de oviductos, tomando en cuenta los últimos reportes de laboratorio y gabinete, cuál sería la complicación más importante para conseguir la concepción en este caso:

RESPUESTA:

a.- Nivel de espermatozoides viables disminuido.

b.- Secuelas de Enfermedad Pélvica Inflamatoria.

c.- Resistencia a los antibióticos de primera línea.

d.- La condición mixta como causa de la infertilidad.

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