Perlas clínicas: tratamiento del asma en urgencias

Tratamiento de la crisis asmática en el servicio

de urgencias

Jorge Armando Daza LópezResidente Medicina Interna

Universidad de Antioquia

Definición.

Epidemiología.

Evaluación inicial.

Manejo – Urgencias.

Disposición del paciente.

Plan de alta.

Contenido

www.perlasclinicas.com

Definición

• Enfermedad heterogénea• Inflamación crónica de la vía aérea• Síntomas respiratorios• Variables en el tiempo y en intensidad• Limitación variable al flujo espiratorio

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. www.perlasclinicas.com

Exacerbación

• Episodios caracterizados por un empeoramiento progresivo de la sintomatología, acompañados de deterioro de la función pulmonar.

• Representa un cambio del estado basal, que es suficiente para requerir tratamiento adicional.

Prevalencia en adultos 6-10%.Afecta 7-8% población Norteamérica. Consultas a urgencias (USA): 2mill/año.250mil muertes/año.

Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203–222.

Hasta el 10% de todas las consultas por urgencias en algunos centros.

Epidemiología300 Millones de Personas

Dennis et al. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:17

Mortalidad 1.6 por 100.000 habitantes. www.perlasclinicas.com

Factores de riesgo

Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007. - Antecedente de intubación u hospitalización en UCI por asma.

- Una o mas exacerbaciones en los últimos 12 meses.

Factores desencadenantes

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014.

Factores comunes ComplicacionesAlérgenos InfecciónEjercicio, Frío NeumotóraxInfección respiratoria ArritmiaMedicamentos Falta de adherencia

Evaluación inicial

N engl j med 363;8 nejm.org august 19, 2010

Historia Clínica

TerapiaExamen Físico

Evaluación inicial

• ABC.• Letargia o confusión.• Tórax silencioso.• Movimientos toraco-abdominales paradójicos.• Bradicardia. Descartar complicaciones• Hipotensión. Neumotórax – Neumomediastino

Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14–29 www.perlasclinicas.com

Historia• Tiempo de evolución.• Causa (si se conoce).• Severidad de los síntomas, (incluyendo interferencia con la

actividad física o el sueño).• Cualquier síntoma de anafilaxia.• Factores de riesgo para muerte relacionada con asma. • Medicamentos.

Factores de riesgo para mortalidad por asma.

• Intubación - VM. UCI.• >2 visitas por urgencias.• Alergia alimentaria.• Pobre adherencia.• B2 agonista, uso de esteroide.• Socio económicos• Comorbilidades.

Examen físico

• Signos de severidad de la exacerbación.• SV: Estado de conciencia, FC, TA, FR, T, Saturación.• Diagnostico diferencial.• Complicaciones.

N engl j med 363;8 nejm.org august 19, 2010 www.perlasclinicas.com

Diagnóstico- Gravedad

VEF 1.FEP.Falla respiratoria inminente.

FEP <25%.

Gravedad de la crisis

Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007.

ASMA Casi fatal: La presencia de paro respiratorio y/o coma, que requieren intubación emergente y ventilación mecánica.Diferente de intubación a causa de fatiga.15 – 30% Clasificados como enfermedad “leve”.

Estudios adicionales

• Función pulmonar.• Hemograma.• Gases arteriales.• Rayos X de tórax.• Electrocardiograma

• Enzimas cardiacas.• Péptido natriurético.• Dímero D – angiotomografía de tórax.

Diagnóstico diferencial• EPOC.• Bronquiectasias.• Lesiones endo-bronquiales.• Aspiración.• Neumonía.• Embolia pulmonar. • Edema pulmonar cardiogénico.• 30% Falso diagnóstico.

Exacerbación leve a moderada

• Manejo inmediato.• Simultáneo.• Oxigeno: Saturación > 90%.

B2 agonistas

Salbutamol.Dosis:

4 – 8 inhalaciones. C/20 minutos por 1 – 4 horas.2.5 – 5 mg tres dosis.2.5 – 10 mg cada 1 a 4 horas.

Cámara Vs Nebulización.

Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203–222.www.perlasclinicas.com

Nebulizaciones

• 5mg /ml.• 20 gotas.• 10 – 20 gotas en cada nebulización.• Oxígeno o aire comprimido a 6 – 8 litros/min.

Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203–222.www.perlasclinicas.com

Esteroide sistémico

Exacerbación moderada.Leve: en pacientes que no tienen rápida respuesta al inicio de B2 agonista o los han recibido.Oral.40 – 60 mg de prednisolona.5 a 7 días.Inicio de acción 6 – 12 horas.

Esteroide inhalado

• B2 agonista inhalado de acción corta.• 8 – 12 puff cada 20 minutos hasta por 4 horas.2.5 – 5 mg cada

20 minutos o mas alta.• Nebulización continúa???.• 15 – 20 mg hora.

Exacerbación grave

Anticolinérgico

• Bromuro de Ipratropio.• 8 puff cada 20 minutos intercalados con el b2 agonista

hasta por 3 horas. • MNB: 0.5 mg de ipratropio. (40 gotas), cada 20 minutos

por 3 horas. • No ha demostrado beneficio en el paciente hospitalizado.

Esteroide sistémico• Intravenoso.• Equivalente a 50 mg de PDN.• Metilprednisolona 60 – 80mg cada 6 – 12 horas UCI.• 40 – 60mg cada 12 – 24 horas. Hospitalización.• Hidrocortisona: 200mg/día.• 5 – 7 días.

Sulfato de magnesio

• 2g IV en 20 minutos.• Casi fatal.• 1 hora de terapia.

Heliox • Mezcla de Helio y O2.• 80:20, 70:30.• No respuesta a terapia

estándar.• Exacerbación severa.• Alteración FEP.

No recomendados

• B2 Sistémico. • Aminofilina, teofilina.• Sedantes (Ketamina).• Antibiótico de rutina.

Evaluación de la respuesta

• 1 Hora.• Función pulmonar.• Clínica.

Hospitalización

• Factores de riesgo.• Respuesta incompleta.• PEF < 70%.• Síntomas moderados.

• FEP < 40%.• Pobre respuesta.• Alteración del estado de conciencia.• Hipercapnia.• Síntomas graves.

• FEP > 70.• Respuesta sostenido por mas de 60 minutos.• Sin factores de riesgo.• Examen físico normal.

Plan de alta

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014.

Medicamentos Factores de riesgo

Plan escrito Cita de seguimientoHabilidades de autocuidado

Perlas clínicas: tratamiento del asma en urgencias

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