Perlas clínicas: síndrome hiperferritinémico

Síndrome hiperferritinémico

Sebastián RuizResidente de Medicina interna

Universidad de Antioquia

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Caso clínico

• Mujer de 35 años, sin antecedentes de importancia

• EA• 6 meses de evolución de fiebre alta diaria, de predominio nocturno• Malestar general, mialgias, cefalea global• Aparición de placas hiperpigmentadas en tronco y extremidades, prurito

generalizado. • Perdida de 10 kg en los últimos 2 meses• Artralgias en hombros, codos y muñecas



Regulares condiciones generales, febril, con escalofríos, alerta y

orientada

FC: 120FR: 20PA: 110/70, SpO2: 96% T: 38,2

Adenomegalias en cadenas cervicales posteriores

Cardiopulmonar normal

Hepatoesplenomegalia

Sin edemas, pulsos conservados

Xerosis Algunas maculas y placas hiperpigmentadas en brazos, espalda y troncoEstigmas de rascado



Caso clínico

• Hb: 10,4, VCM: 74,7, HCM:33,9, VSG: 70• Leucos: 9100, PMN: 7000, Linfocitos: 1100• AST: 155, ALT: 109, GGT: 169, FA: 126• Electrolitos normales• Función renal normal• LDH: 1460

Ferritina: 9118



Ferritina aumentada

Hepatopatías

Hemolisis

Hemocromatosis

Enfermedades inflamatorias

Infección

Neoplasias



Hiperferritinemia

Choque séptico

CAPS

Still

MAS



Síndrome Hiperferritinémico

Infección

InflamaciónCoagulación

Ferritina



Choque séptico CAPS AOSD MAS

Hiperferritinemia + 71% 70-89% 87-100%

Rango de ferritina 21-2210 250-2875 223-54924 994-189721

Hipercitoquinemia + + + +

Infección 100% + + +

Fiebre + + 82-100% 78-94%

Compromiso multiorgánico

100% 100% + +

Hepatomegalia Raro - 42% 61-88%

Esplenomegalia Raro - 22-65% 45-69%

Hemofagocitosis + - + 81%

Trombocitopenia + 46% - 89%

Anemia + Hemolítica 35% 68% 67-82%

Leucopenia + - - 39-56%

Neutropenia + - - +

Neutrofilia + + 81% -



Choque séptico CAPS AOSD MAS

Activación de macrófago + - + +

Actividad de NK disminuida + - + +

CD25 aumentado + - + +

Función hepática alterada + + 73% 94%

Hipertrigliceridemia + - - 77-100%

Coagulopatía + CID 15% Rara +

Hipofibrinogenemia + 15% Rara 78-89%

VSG ↑ ↑ ↑ ↓

PCR ↑ ↑ ↑ ↑



Ferritina

Knovich, M. A., Storey, J. A., Coffman, L. G., Torti, S. V., & Torti, F. M. (2009). Ferritin for the clinician. Blood reviews, 23(3), 95-104.

Regulación de los niveles de ferritina

Rosário, C., Zandman-Goddard, G., Meyron-Holtz, E. G., D’Cruz, D. P., & Shoenfeld, Y. (2013). The Hyperferritinemic Syndrome: macrophage activation syndrome, Still’s disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome. BMC medicine, 11(1), 185

Ferritina e inmunidad

• Anti inflamatorio (H ferritina)• ↓Fagocitosis• ↓Mielopoyesis• ↓ Linfocitos B• ↓ Linfocitos T• ↓ CD2• ↓ CXCR4• ↑ IL10

•Pro inflamatorio (L ferritina)▫Via PI3 – MAPK – NFkβ

– IL1 β▫ iNOS▫Fibrogénesis



Sepsis grave/Choque séptico

Angus, D. C., & van der Poll, T. (2013). Severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 369(9), 840-851.

Sepsis grave/Choque séptico

SIRS Encefalopatía SDRA

IRA Cardiopatía Hígado de sepsis

CID Íleo Citopenias



Nuestra paciente…

• Hemocultivos negativos• Urocultivo negativo• Rx de tórax normal• Dengue, malaria, hepatotropos, EBV, CMV, VIH, toxoplasma VDRL

negativos



Síndrome antifosfolípido catastrófico

Riñón

IRA

Proteinuria

Hematuria

Riñon

SDRA

TEP

Hemorragia

Pulmón



Riñon

Encefalopatia

ACV

Convulsion

Cefalea

Cerebro


Riñon

Falla

IAM

Valvulopatía

Corazón

InflamaciónFiebre

SIRS


Piel

Livedo

Necrosis

Ulceras

Isquemia digital

Hematológico

Trombocitopenia

Hemolisis

CID

Microangiopatía

Vasos periféricos Bazo Retina

Adrenal Páncreas Medula ósea





Sciascia, S., Lopez-Pedrera, C., Roccatello, D., & Jose'Cuadrado, M. (2012). Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 26(4), 535-541.

Enfermedad de Still

Gerfaud-Valentin, M., Jamilloux, Y., Iwaz, J., & Sève, P. (2014). Adult-onset Still's disease. Autoimmunity reviews, 13(7), 708-722.

Enfermedad de Still

Fiebre Artralgias RashLeucocitosisNeutrofilia

Odinofagia Adenopatías Hepatomegalia Esplenomegalia



Enfermedad de Still

Mialgia Alteración pruebas hepáticas

Dolor pleurítico Pericarditis

Perdida de peso

Meningitis aséptica

Encefalitis

Glomerulo-nefritis



Enfermedad de Still

ACV PRES

NTI Uveítis

Retinopatía

CID Trombosis portal

Angioedema



Enfermedad de Still

Gerfaud-Valentin, M., Jamilloux, Y., Iwaz, J., & Sève, P. (2014). Adult-onset Still's disease. Autoimmunity reviews, 13(7), 708-722.

Nuestra paciente…

• FR, ANAs, ENAS, ANCAs negativos• Complemento normal• TAC cuello, torax y abdomen

• Adenopatias cervicales, mesentéricas e inguinales• Hepatoesplenomegalia

• Biopsia de ganglio: adenopatía reactiva reactivo



Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago

Weaver, L. K., & Behrens, E. M. (2014). Hyperinflammation, rather than hemophagocytosis, is the common link between macrophage activation syndrome and hemophagocytic lymphohistiocytosis. Current opinion in rheumatology, 26(5), 562-569.

Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago• Primario• Secundario

• Infecciones• Neoplasias• Enfermedades reumatologicas



Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago• Virus

• EBV• CMV• HCV• VZV• HHV 6 y 8• Influenza• Rubeola• Parvovirus• Adenovirus

• Bacterias:• Tuberculosis• Brucella• Sifilis

• Micoplasma• S. aureus

• Parasitos• Leishmania

• Hongos invasivos



Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago• Reumatologicas

• LES• Still• AR• Kawasaki• Dermatomiositis• Esclerosis sistémica• PAN• Sjögren• Poliangitis con granulomatosis• Sarcoidosis• EMTC• Espondilitis anquilosante• Becet




Fiebre Hepatomegalia Esplenomegalia

Pancitopenia Encefalopatia Convulsiones




MeningismoParesia de

nervios craneanos

Adenopatias

Hepatitis colestasica SIRS Falla organica

multiple




Hipofibrinogenemia Hipertrigliceridemia Hemofagocitosis

LDH elevada Alteracion de pruebas hepaticas

LCR con aumento de proteínas y

celulas



Nuestra paciente…

• Fibrinógeno normal• Triglicéridos 283



Bibliografía• Síndrome hiperferritinémico

• Rosário, C., Zandman-Goddard, G., Meyron-Holtz, E. G., D’Cruz, D. P., & Shoenfeld, Y. (2013). The Hyperferritinemic Syndrome: macrophage activation syndrome, Still’s disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome. BMC medicine, 11(1), 185

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• Rosário, C., & Shoenfeld, Y. (2014). The hyperferritinemic syndrome. The Israel Medical Association journal: IMAJ, 16(10), 664-665.

• CAPS• Agmon-Levin, N., Rosário, C., Katz, B. P., Zandman-Goddard, G., Meroni, P., Cervera, R., ... & Shoenfeld, Y.

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• Cervera, R., Rodríguez-Pintó, I., Colafrancesco, S., Conti, F., Valesini, G., Rosário, C., ... & Espinosa, G. (2014). 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. Autoimmunity reviews, 13(7), 699-707.

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• Choque séptico• Angus, D. C., & van der Poll, T. (2013). Severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 369(9), 840-851.



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