Perlas clínicas: estratificación del riesgo cardiovascular

Edison Muñoz Ortiz

Internista y cardiólogo clínico

Universidad de Antioquia

Estratificación del riesgo del paciente con dolor

torácico

Cohen M et al. N Engl J Med 1997;337:447-52www.perlasclinicas.com

http://www.perlasclinicas.com/

Introducción

R. Boix, S et al. Bol epidem semanal 2003;11:241-252

Department of health and human services. 2004;1:1-182R. Boix, S et al. Boletín epidemiológico semanal. 2003;11(21):241-252

www.perlasclinicas.com


Introducción

Cardona D et al. Biomédica 2007;27:352-363

Colombia MdSd ed. Bogotá; 2011Cardona D et al. Biomedica2007;27:352-363www.perlasclinicas.com


Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68

Incidencia de muerte en estudio GUSTO IIb

Seguimiento IAMST IAMNST AI

Mortalidad a 30 días

6,1% 5,7% 2,4%

Mortalidad a 6 meses

8% 8,8% 5%

Mortalidad a 1 año

9,6% 11,1% 7%



Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68

0 60 120

180

240

300

360

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

Angina inestableIAMNS

TIAMST

Porc

enta

je d

e s

uperv

ivenci

a

Tiempo (Días)



Introducción



Aumento y/o caída de biomarcadores > percentil 99 del límite de referencia

Clínica compatibleAntecedente de

enfermedad coronaria

Cambios en el EKGPrueba de inducción de isquemia positiva

Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;33:2551-2567www.perlasclinicas.com


Pacientes de alto riesgo: coronariografía urgente

Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054



Pacientes con riesgo bajo o intermedio

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com


Componentes de la estratificación del riesgo

Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com


Probabilidad de SCA secundario a enfermedad coronaria en pacientes sin elevación del ST

Característica Probabilidad alta Probabilidad intermedia Probabilidad baja

Historia clínica

Dolor precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal, similar a

episodios previos de anginaHistoria conocida de enfermedad

coronaria

Dolor precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal

Edad > 70 añosSexo masculino

Diabetes mellitus

Síntomas probablemente isquémicos

Uso de cocaína reciente

Examen físicoInsuficiencia mitral transitoria, hipotensión, diaforesis, edema

pulmonar, crépitos

Enfermedad vascular extracardiaca

Dolor que se reproduce a la palpación

EKGDesviación del ST ≥0,1 mV o

inversión de la T ≥0,2 mV nueva en varias derivadas asociada a síntomas

Ondas Q fijasDesviación del ST entre 0,05 y 1

mVInversión de la T ≥0,1 mV

Anormalidades del ST-T que no son nuevas

Inversión o aplanamiento de la onda T < 0,1 mV

EKG normal

Biomarcadores Elevados Normal Normal

Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304www.perlasclinicas.com


Clínica

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com


EKG

Cambios dinámicos significan SCA



Escalas de estratificación del riesgo

Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Sabatine MS et al. Am Heart J 2002;143:988-70



Puntaje de riesgo TIMI

Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42www.perlasclinicas.com


Puntaje de riesgo TIMI

Variables

Edad mayor o igual a 65 años

Tres o más factores de riesgo cardiovascular tradicionales

Uso de ASA en los 7 días previos

Antecedente de estenosis coronaria mayor o igual a 50%

Desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial

Dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso

Elevación de biomarcadores



Mu

ert

e,

IAM

o

revascu

lari

zació

n u

rgen

te

Antman EM et al. JAMA 2000;16:835-42



GRACE

Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33

http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspxwww.perlasclinicas.com

http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx



Escala de riesgo GRACEParámetro Puntos Parámetro Puntos

Edad Frecuencia cardiaca< 40 0 < 70 0

40 – 49 18 70 – 89 750 – 59 36 90 – 109 1360 – 69 55 110 – 149 2370 – 79 73 150 – 199 36≥ 80 91 ≥ 200 46Presión arterial Creatinina (mg/dL)< 80 63 0 – 0,39 2

80 – 99 58 0,4 – 0,79 5100 – 119 47 0,8 – 1.19 8120 – 139 37 1,2 – 1,59 11140 – 159 26 1,6 – 1,99 14160 – 199 11 2 – 3,9 23

≥ 200 0 ≥ 4 31Killip Otros factores de riesgo

Clase I 0 Paro cardiaco al ingreso 43

Clase II 21 Biomarcadores elevados 15

Clase III 43Supradesnivel del ST 30

Clase IV 64

Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33



GRACE

Categoría de riesgo

Puntaje GRACEMortalidad hospitalaria

Bajo ≤ 108 < 1%

Intermedio 109 – 140 1 – 3%

Alto > 140 >3%

Categoría de riesgo

Puntaje GRACEMortalidad a 6

meses

Bajo ≤ 88 < 3%

Intermedio 89 – 118 3 – 8%

Alto > 188 > 8%



Clasificación ACCF/AHA

Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910

Morbimortalidad según clasificación ACCF/AHA

RiesgoICC o arritmia

ventricularMortalidad

Bajo 0% 0%

Intermedio 6% 1,2%

Alto 29% 1,7%



Riesgo de muerte e IAM no fatal en pacientes con síntomas sugestivos de AI

Característica Riesgo alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo

Historia clínicaSíntomas acelerados en últimas 48 horas IAM previo, enfermedad periférica o ECV, by

pass coronario o uso de ASA

Características del dolor

Dolor en reposoprolongado (> 20 minutos)

Prolongado (> 20 minutos) ahora resuelto, con moderada a alta probabilidad de

enfermedad coronariaAngina en reposo > 20 minutos o alivio con

reposo o nitroglicerina sublingualAngina nocturna

Angina con umbral bajo, incremento en la frecuencia de la

angina, severidad o duración. Angina nueva clase III o IV en las pasadas 2 semanas sin dolor en

reposo prolongado (> 20 minutos) con probabilidad intermedia o alta

de enfermedad coronaria

Examen físico

Edema pulmonarInsuficiencia mitral nueva o en aumento

S3 o crépitos nuevosHipotensión, bradicardia, taquicardia

Edad > 75 años

> 70 años

EKG

Angina en reposo con cambios transitorios en el ST > 0,05 mV

BRIHH nuevo o presumiblemente nuevoTV sostenida

Cambios en la onda TOndas Q patológicas o depresión del ST menos de 0,1 mV en varias derivadas

EKG normal

Biomarcadores Elevados > 0,1 ng/ml > 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml Normal

Índice de riesgo TIMI

IRT = (FC x [edad/10]2) ÷ PAS

Morrow DA et al. Lancet 2001;358:1571-5www.perlasclinicas.com


Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58

Diagnóstico


Mort

alid

ad

hosp

itala

ria



Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58


Mort

alid

ad

hosp

itala

ria



CHAD2



¿Cuál escala de riesgo?




Bagur RH et al. Medicina (Buenos Aires) 2009;2009:526-8

Estudio retrospectivo en Argentina 204 pacientes entre mayo de 2004 y

octubre de 2005 Evaluaban puntaje de riesgo TIMI

Eventos cardiovasculares a 6 meses de seguimiento




Correia LCL et al. Arq Bras Cardiol 2010;94:595-601

Estudio prospectivo en Brasil154 pacientes con SCA sin ST

Agosto de 2007 a enero de 2009Predicción de eventos hospitalarios



¿?



Primarios

Troponinas positivas

Cambios dinámicos del ST o la onda T

Secundarios

Diabetes mellitus

Insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min)

FE < 40%

Angina posinfarto

ICP reciente

By pass coronario previo

GRACE intermedio a alto (> 109)

Criterios de alto riesgo de la ESC para manejo invasivo



Tiempo de la estrategia invasiva

Estrategia Indicación

Urgente (< 2 horas)Muy alto riesgo

Angina refractaria

Falla cardiaca

Arritmia ventricular amenazante para la vida

Inestabilidad hemodinámica

Temprana (< 24 horas)GRACE > 140

Al menos un criterio primario de alto riesgo

Convencional (< 72 horas)Al menos un criterio de alto

riesgo

Síntomas recurrentes


Pacientes estratificados como riesgo bajo


Estratificación no invasiva


Prueba de esfuerzo


Predictores pronósticos

Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336www.perlasclinicas.com

Índice de DukeID = Tiempo ejercicio – (5 x descenso del ST en mm) – (4 x angina con ejercicio)

0: Sin angina1: No limitante

2: Limitante

Interpretación>5: Bajo riesgo

4 a -10: Riesgo intermedio< - 11: Riesgo alto


Perfusión miocárdica


www.perlasclinicas.com Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336

Ecocardiografía de estrés


Normalwww.perlasclinicas.com

Hipocinesia anteriorwww.perlasclinicas.com

Discinesia septalwww.perlasclinicas.com

Resonancia magnética

Raymond YK et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:340-59www.perlasclinicas.com

Weinsaft JW et al. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007;15:505-525www.perlasclinicas.com

Schinkel AFL et al. Curr Probl Cardiol 2007;32:375-410www.perlasclinicas.com

¿Cuál prueba no invasiva escoger?


¿El paciente es capaz de hacer ejercicio?

¿El paciente tiene alguna de las siguientes?• BCRIHH

• Marcapasos• HVI

• Pre-excitación• Anormalidades del ST ≥ 1 mm

• Uso de digoxina• Revascularización previa

• Se desea evaluar viabilidad o localizar zona isquémica

¿El paciente tiene BCRIHH, marcapasos o FA?

SiNo

Medicina nuclear con

vasodilatador

¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de la pared en

reposo?

Si

No

Medicina nuclear con vasodilatador o dobutamina y especialmente si se desea

evaluar viabilidad (idealmente PET)

Ecocardiografía de estrés con

dobutamina o medicina nuclear con vasodilatador

Si No

Prueba de esfuerzo en

banda

Prueba con imagen¿El paciente tiene

BCRIHH o marcapasos?

Si No

Medicina nuclear con

vasodilatador

¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de la pared en

reposo?

Medicina nuclear con ejercicio (idealmente PET si

se desea viabilidad)Si

Ecocardiografía o medicina nuclear con ejercicio

No

SiNo


Contraindicaciones fármacos


Estrategia de tratamiento luego de completar la estratificación

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910


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