Jackeline Vela TorrejónMEDICINA 2016

FUNCIONES NORMALES DEL PERICARDIO

Pericardio visceral Pericardio parietal Líquido pericárdico: 15-50 ml Funciones del Pericardio: Evita la dilatación brusca de las cavidades cardíacas durante ejercicio e

hipervolemia Restringe la posición anatómica Reduce la fricción Impide el desplazamiento del corazón y retorcimiento de grandes vasos Retrasa la diseminación de las infecciones desde los pulmones y

cavidad pleural.

PERICARDITIS

ES LA INFLAMACIÓN DEL PERICARDIO QUE TAMBIÉN PUEDE AFECTAR EPICARDIO Y MIOCARDIO.

LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEPENDEN DE MUCHOS FACTORES:

CAUSA DE LA ENFERMEDAD. PRESENCIA O AUSENCIA DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD

PERICÁRDICA. PRESENCIA O AUSENCIA DE FIBROSIS EN EL PERICARDIO. EXTENSIÓN O SEVERIDAD DE LA INTERFERENCIA

MECÁNICA CON EL LLENADO CARDIACO.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

1. INFECCIOSA: viral, bacteriana, TB, hongos2. NO INFECCIOSA:Infarto agudo de miocardioUremiaNeoplasiasMixedemaColesterol TraumatismoDisección de aortaPosradiaciónIdiopáticas3. HIPERSENSIBILIDAD O AUTOINMUNEFiebre reumáticaColagenopatíasFármacosSecundaria a lesión cardíaca

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA NN°° %%

TuberculosaTuberculosa 1414 53,953,9

InespecíficaInespecífica 77 26,926,9

PurulentaPurulenta 22 7,77,7

NeoplásicaNeoplásica 22 7,77,7

UrémicaUrémica 11 3,83,8

TOTALTOTAL 2626 100.0100.0

Fuente: Archivo de Historias Clínicas HNERM. Lima. 2006-2010

FISIOPATOLOGÍA

Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

1.AGUDA: < 6 semanas2.SUBAGUDA: 6 semanas a 6 meses3.CRÓNICA: > 6 meses

PERICARDITISPERICARDITIS

DIAGNÓSTICO : Está basado en: - La historia clínica. - Exploración física. - Rx de tórax. - EKG seriados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DOLOR TORÁCICO FROTE PERICÁRDICO PULSO PARADÓJICO ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

DOLOR TORÁCICO Frecuente en las causas inflamatorias agudas o autoinmunes Ausente : en TB, neoplásica, posradiación o urémica

Características del dolor torácico : Intenso, retrosternal, precordial izquierdo, irradiado a zona escapular. Tipo pleurítico, carácter agudo. Aumenta con la inspiración, tos y cambios de postura Puede ser opresivo e irradiar a hombros, semejando IAM Se alivia al sentarse inclinado con el tronco hacia adelante y se

intensifica con la flexión hacia atrás.

FROTE PERICÁRDICO

Signo físico más importante de la pericarditis aguda. Ruido de tono alto, áspero y rasposo Auscultar con una presión firme del estetoscopio en el

borde esternal izquierdo de la pared costal . Suele oírse durante la ESPIRACIÓN, con el paciente

SENTADO e inclinado hacia adelante.

ELECTROCARDIOGRAMATraduce la pericarditis aguda y el derramepericárdico como reducción en el voltajede los complejo QRS y aplanamiento delas ondas T.En presencia de derrame pericárdico severopuede observarse alternancia eléctrica (cambios de la morfología y voltaje del QRSa latidos alternos).

Elevación del ST

TRATAMIENTO La mayoría de la pericarditis agudas cursan sin

complicaciones y son autolimitadas, respondiendo inicialmente al Tx médico.

El Tx de primera línea deberían ser los AINEs: - Ibuprofeno : 600-800 mg vo. 3 v/d x 3 sem - Indometacina : 25-50 mg vo. 3 v/d x 3 sem - Prednisona : 40-60 mg /d vo. x 3 sem - Colchicina : 1mg/d x un año, retirada gradual

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Limitación al llenado ventricular que impide la relajación diastólica por la rigidez del pericardio

Tipos:– lenta-crónica– aguda-días– subaguda-semanas– constricción cardíaca transitoria

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

50% diagnóstico patológico inespecífico TBC Neoplasia Purulenta

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Engrosamiento pericárdico : 1-2 cmEngrosamiento pericárdico : 1-2 cmGrosor normal : 1-2mmGrosor normal : 1-2mm

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

NORMALNORMAL CONSTRICTIVA CONSTRICTIVA

1-2mm1-2mm

1-2cm1-2cm

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

DERRAME PERICARDICODERRAME PERICARDICO

Importante determinar tiempo de evolución por riesgo de taponamiento cardíaco.

Disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos, ruidos cardíacos hipofonéticos, desaparece el frote, se desplaza choque de punta

Disminución de la intensidad del pulso apical Signo de Ewart : zona de matidez por debajo del ángulo

de la escápula izquierda. Ortopnea, tos y disfagia

Disminución de voltajes de QRS y onda T Depresión del segmento PR Cambios ST-T Alternancia eléctrica

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMAAlternancia eléctrica

Signo de la cantimplora

ECOCARDIOGRAFÍA Es un excelente método para el diagnóstico Confirma la presencia de derrame pericárdico y

brinda datos sugestivos de taponamiento cardiaco La ausencia de pruebas ecocardiográficas de

derrame pericárdico excluye virtualmente el dx de taponamiento

El taponamiento es un continuum. Más que su presencia o ausencia lo que el

clínico debe valorar es su gravedad.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Acumulación de líquido en el pericardio en cantidad suficiente como para producir obstrucción grave de la entrada de sangre en ambos ventrículos.

Causas:– Neoplásica– Idiopática– Uremia– Traumatismo: cirugía, perforación, etc

Características:– Aumentan presiones intracardíacas– Limitación del llenado ventricular– Reducción del gasto cardíaco

TAPONAMIENTO CARDIACO

Cantidad de líquido necesaria: 200 ml en casos agudos 2000 ml en casos crónicos Directamente relacionado con el espesor del miocardio ventricular e inversamente

con el grosor del pericardio parietal. Hallazgos clínicos agudos:

Disminución de la presión arterial Elevación de la presión venosa yugular Ruidos cardiacos débiles

Hallazgos clínicos crónicos: Disnea Ortopnea Congestión hepática Hipertensión yugular

Los volúmenes de sangre necesariospara producir taponamiento dependende la rapidez de instalación.

En casos de trauma agudo, pequeñosvolúmenes pueden producir

taponamiento

TAPONAMIENTO CARDÍACOFISIOPATOLOGÍA1. Incremento de las presiones intracardíacas.2. Limitación progresiva del llenado

ventricular durante la diástole.3. Disminución del gasto cardíaco.

CLÍNICA: TRIADA DE BECK1. Incremento de la presión venosa yugular.2. Hipotensión arterial.3. Ruidos cardíacos poco audibles

(apagamiento)

PULSO PARADÓJICO

Disminución inspiratoria de la presión arterial sistólica > a lo normal (10 mm Hg).

Si es muy marcada se detecta palpando la debilidad o desaparición del pulso arterial durante la inspiración.

El incremento normal del volumen del ventrículo derecho con la inspiración reduce de una forma excesiva y recíproca el volumen ventricular izquierdo.

Aparece también en la pericarditis constrictiva, choque hipovolémico, EPOC y en el tromboembolismo pulmonar.

PULSO PARADÓJICO

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMAAlternancia eléctrica

TAPONAMIENTO CARDÍACO

En ausencia de derrame imposible Bamboleo cardíaco Colapso de VD ( Especificidad = 100%) Colapso de AD ( Sensibilidad = 100%)

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

TAPONAMIENTO CARDÍACO

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Rotura cardíaca tras IAM Traumatismo punzante

HEMOPERICARDIOHEMOPERICARDIO

Circunstancias especialesCircunstancias especiales

Rotura cardíacaRotura cardíaca

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TAPONAMIENTO CARDÍACO

TRATAMIENTOTRATAMIENTOEl cuadro clínico es crucial y dramático: disnea, ingurgitación yugular, taquicardia, hipotensión, palidez y ansiedad.Constituye una emergencia médica en la que hay que actuar lo más rápido posible.

Los procedimientos comúnmente indicados son:1.Pericardiocentésis.2.Pericardiotomía más drenaje.3.Pericardiectomía

PERICARDIOCENTESISEs la extracción de líquido pericárdico, mediante punción con aguja; comúnmente se usa catéter angiocath N°14 ó 16, que se inserta en el ángulo formado entre el xifoides y el reborde costal izquierdo.

INDICACIONES:1. Con fines diagnósticos en pericarditis efusiva

moderada.2. Con fines terapeúticos en pericarditis efusiva

severa o taponamiento cardíaco.

CONTRAINDICACIONES:1.Pericarditis fibrinosa y efusiva leve.2.Pericarditis constrictiva.3.Hemopericardio por trauma.

ANÁLISIS DEL DERRAME ANÁLISIS DEL DERRAME PERICÁRDICOPERICÁRDICO

Citología y marcadores tumorales: CEA, AFP, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc.

Tuberculosis: cultivo mycobacterium o BACTEC-460, ADA, IFN-gammma, lisozima pericárdica, PCR.

Pericarditis tuberculosa: PCR sensib. 75%, especif. 100%, ADA 83%, 78%.

Exudado Vs trasudado: proteina >3.0 g/dl, fluido/suero > 0.5, LDH > 200mg/dl, > 0.6, glucosa.

Células blancas: altas en enfermedades inflamatorias, bacteriana y reumatológica; bajas mixedema.

Monocitos: alta en efusiones malignas, e hipotiroidismo

PERICARDIOTOMÍAConsiste en hacer una abertura o ventana en el saco pericárdico, para drenaje y/o biopsia.Puede realizarse por toracotomía ántero-lateral, por abordaje subxifoideo o por video toracoscopía.

INDICACIONES:1. Para drenaje o biopsia en pericarditis

efusiva moderada o severa, generalmente pericardiotomía subxifoidea o por video-toracoscopía.

2. Trauma cardíaco, por toracotomía ántero-lateral, izquierda o derecha, para explorar ampliamente y reparar la lesión cardíaca.

CONTRAINDICACIONES:1. Pericarditis constrictiva.

PERICARDIECTOMÍAEs la exéresis de pericardio, en forma parcial o total.El abordaje de elección es la esternotomía media ; esta incisión también se usa en caso de trauma cardíaco.Otra incisión empleada es la toracotomía unilateral o bilateral con sección transversal del esternón.

INDICACIONES :1.Pericarditis constrictiva.2.Pericarditis purulenta.3.Pericarditis efusiva moderada o severa.