Pericardio

Funciones:

- Previene dilatación súbita- Previene desplazamiento y torsión- Previene transmisión de infecciones- Facilita el llenado auricular

Pericardio

GRANDES SINDROMES PERICARDICOS:

• Pericarditis aguda• Derrame pericárdico (con o sin taponamiento)• Pericarditis constrictiva

Pericarditis aguda

• DOLOR

• ROCE PERICARDICO

• ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS SERIADAS

Inflamación pericárdica caracterizada por:

Pericarditis agudaEtiología

• VIRAL O IDIOPATICA

• OTRAS: - Urémica - 2ª a IAM - Tuberculosa - Infecciosa - Traumática

Pericarditis agudaAnatomía patológica

• Inflamación• Infiltrado de PMN• Neovascularización• Depósitos de fibrina

• Adherencias fibrosas Pericardio-epicardio Pericardio-pericardio Pericardio-estructuras adyacentes • Exudado intrapericárdico

Pericarditis agudaSíntomas

• DOLOR TORACICO - Localización: Precordial - Irradiación: trapecios, cuello, espalda - Calidad: Agudo. Rara vez opresivo - Duración: Horas a días - Relación con esfuerzos: No - Relación con posturas: Peor supino. Mejor anteversión - Relación con otros factores: Tos, inspiración, deglución, • FIEBRE• TAQUIPNEA (mec. defensa): HIPOVENTILACION• OTROS en función de etiología - Tos, espectoración, pérdida de peso,...

Pericarditis agudaSignos

Roce pericárdico:

Presistólico Sistólico Protodiastólico

Tonalidad rasposa¡ Cambiante! ¡ Efecto de la postura !

Pericarditis agudaComplicaciones

• Recurrencias

• Derrame pericárdico

• Constricción pericárdica

• Insuficiencia cardiaca (Miopericarditis)

Pericarditis agudaSospecha diagnóstica

Dolor típico

Antecedente catarro banal (frecuente) Alteraciones ECG seriadas

Roce pericárdico “per sé” diagnóstico

Pericarditis agudaDiagnóstico

Dx

ECG

Rx Tórax

Laboratorio

ECO

Clínica

Pericarditis agudaDiagnóstico

ECG

Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV

(Días)

(Dias-semanas)

(Semanas-meses)

(No obligada)

Ejemplo de pericarditis Ejemplo de pericarditis aguda estadio Iaguda estadio I

-Cambios generalizados (esc. aVR y V1 deprimido)-ST concavidad superior-Onda T + si ST elevado-Evolución en días

Pericarditis agudaLaboratorio

• Marcadores inespecíficos de inflamación Rectantes Fase Aguda: VSG elevada, Leucocitosis, ...

• Afectación miocárdica asociada (Miopericarditis) Marcadores de necrosis miocárdica +

• Orientación al diagnóstico etiológico ¡ No habitual !

- Dependiendo del contexto clínico (Ac específicos, aglutinaciones, tests serológicos,...) - Viraje titulo de AC antivirales

Pericarditis agudaEcocardiograma

• NO NECESARIO PARA REALIZAR EL DIAGNOSTICO

• UN ECO NEGATIVO NO LO EXCLUYE

• SOLO + SI EXISTE DERRAME ASOCIADO

• HALLAZGO CASUAL DE DERRAME NO ESTABLECE EL DIAGNOSTICO

Pericarditis agudaDiagnóstico simple

FIEBRE

DOLOR TIPICO

ALTERACIONES ECG SERIADAS

(Necesarios 2 de 3 criterios diagnósticos)

Pericarditis agudaDiagnóstico Diferencial

D.D. CLINICO:• I.A.M. o dolor de la disección aórtica• Dolor torácico de otro origen

D.D. ELECTROCARDIOGRAFICO

• I.A.M.: - localizado - cambios evolutivos

• Patrón de repolarización precoz juvenil: - Jóvenes asintomáticos - No cambios evolutivos - Cambio con ejercicio o “handgrip” (estímulo simpático)

Ejemplo de Ejemplo de repolarizacion precozrepolarizacion precoz del joven con hipertonia vagal: del joven con hipertonia vagal: Ausencia de onda S. Punto J elevado. Localiz: inferolateralAusencia de onda S. Punto J elevado. Localiz: inferolateral

Diferencias entre ambas

Pericarditis agudaPronóstico

Viral

Derrame+ Derrame +++ Constricción TBC I.renal Neoplásica

Benigno Intermedio Malo

Mejor Peor

Pericarditis agudaTratamiento

A) De la enfermedad fundamental

B) Del episodio de pericarditis

C) De las recurrencias

Pericarditis agudaTratamiento: episodio de pericarditis

• Reposo si fiebre/dolor• Habitualmente, no preciso ingreso hospitalario • AAS 500 mg/6h, 3 semanas

Si mala respuesta a anterior:• INDOMETACINA 25-50 mg/6h, 3 semanas ó• IBUPROFENO 600 mg/8h, 3 semanas

En ausencia respuesta de fiebre/dolor (5-6 días):• PREDNISONA 60-80 mg/día

Pericarditis agudaTratamiento: episodio de

pericarditis*

Reposo

+ AAS

INDOMETACINA IBUPROFENO

PREDNISONA (Desc TBC)*:Nunca anticoagulantes:

riesgo hemopericardio

Pericarditis agudaTratamiento: formas recidivantes

Reposo estricto ¿Tto incorrecto? ¿Autoinmune?¿Abuso esteroides?

1ª-2ª recurrencia (rec en > 6 semanas)

= Tto 1º episodio

> 2 recurrencias o incesante (rec. en < 6 sem)

Colchicina 6 semanas (1 año a d.b.)AINES (6 semanas)

Esteroides SOLO SI: - Fiebre persistente - Afect .estado gral

Excepcional: AZATIOPRINA

Derrame pericárdico

A) Velocidad de formación

B) Cuantía del derrame

C) Características físicas del pericardio

Derrame pericárdico sinsin compresión

Derrame pericárdico concon compresión

Derrame pericárdicoEtiología

Derrame pericárdico sinsin compresión

ViralUrémicaHipotiroidismoNeoplásicaTBCICCPostpericardiotomía

Derrame pericárdicoFisiopatología

Sinin compresión

Presiones intrapericárdicas Compresión estructuras normales vecinas

No síntomas Tráquea Pulmón Recurrente Esófago

Tos Disnea voz bitonal disfagia

Derrame pericárdicoClínica (Síntomas)

Sinin compresión

Asintomáticos Molestias vagas Síntomascompresivos

TosDisfagiaDisneaVoz bitonalHipo

Derrame pericárdicoClínica (Signos)

Sinin compresión

• Latido apical no palpable

• Roce no imprescindible

• Tonos apagados

• Signo de Ewart (hipoventilación-matidez)

I D

TORAX:(Visiónposterior)

Derrame pericardico sin compresión: Diagnóstico

Dx

ECG

Rx TóraxLaboratorio

ECO

Clínica

TAC, RMN

Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica

D.P. sinin compresión

• Clínica: ¡ difícil !

• Rx casual o dirigida: ¡ habitual !

• Otras técnicas (ECO, TAC...) ¡ Ocasional !

Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica

D.P. sinin compresión

Rx Tórax:

• Sólo > 100 cc• Rx normal no descarta derrame significativo• Corazón “EN GARRAFA”• Corazón quieto a la fluoroscopia• CARDIOMEGALIA SIN HVCP

Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica

D.P. sinin compresión

ECG:

• Bajo voltaje: R I,II,III + S I,II,III < 15 mm

• Aplanamiento generalizado de onda T

Derrame pericárdicoConfirmación Diagnóstica

D.P. sinin compresión

ECO M:

AIVI

VDAO

AIVI

VDAO

Espesor anterior + posterior Lig: < 10mm Mod: 10-19 mm Sev: > 20 mm

Clasificación Weitzman

Derrame pericárdicoOtras técnicas Diagnósticas

D.P. sinin compresión

• ECO B: - Derrames localizados - Diferentes eco-densidades

• TAC/RNM

• Doppler• Cateterismo cardiaco

Confirmación Dx

Otras técnicas de escasa utilidad

VI

VD

DERRAME

DERRAME

Derrame pericárdicoTratamiento

D.P. sinin compresión

Derrame crónico No No 6m - 1 año ligero (¿AINEs?)

Derrame crónico analítica general moderado función tiroidea ¿AINEs? 3 m Ac. Antitejido

Derrame crónico analítica general Pericardiocentesis c/3 m por 1 año severo función tiroidea Dx - Tx Ac. Antitejido

Estudio etiológico Tratamiento Seguimiento

Aclarada Idiopática

Tto específico ¿AINEs?

1ªrecidiva 2ª recidiva

Pericardio- Ventana/ centesis exéresis P

Derrame pericárdicoTratamiento

D.P. sin compresión

C o n trol E CG C o n trol E CO C o ntro l R adio log ico

Pericard iocentesis

¡ Rendimiento diagnóstico bajo !

A)

Derrame pericárdicoTratamiento

D.P. sin compresión

B) DRENAJE QUIRURGICO SUBXIFOIDEO: De elección para la biopsia pericárdica diagnóstica

C) VENTANA PERICARDICA: Casos de derrame repetido en que no podemos actuar sobre la causa

D) PERICARDIECTOMIA

Derrame pericárdicoDefinición

D.P. con compresión

Aumento de presiones intracardiacas

Interferencia con el llenado ventricular

Disminución del volumen latido

Pr. intrapericárdica

Derrame pericárdicoEtiología

Derrame pericárdico concon compresión

SANGRADO AGUDO por:NeoplásicaViral/idiopáticaUrémicaTBCAntocoagulantesDisección aórtica

Derrame pericárdicoFisiopatología

Conn compresión

Presiones intrapericárdicas Compresión estructuras elevadas vecinas

Sintomas Tráquea Pulmón Recurrente Esófago

floridos

Tos Disnea voz bitonal disfagia

Derrame pericárdicoFisiopatologia

D.P. con compresiónPresiónpericárdica

5

10-15

= VD CONGESTION VENOSA SISTEMICA

= VI SINTOMAS ANTEROGRADOS:

> 15 SIGNO DE KUSSMAULTS.N.S.VC FC

Derrame pericárdicoClínica: síntomas

D.P. con compresión

¡ Inespecíficos !

• Dolor torácico atípico• Dolor en hipocondrio derecho• Disnea • Ortopnea

Derrame pericárdicoClínica: signos

D.P. con compresión

• Ingurgitación yugular (morfología característica) • Pulso paradójico de Kussmault• Taquipnea • Taquicardia • Hepatomegalia • Tonos apagados• Roce pericárdico • TAS < 100 mmHg• Signos de IC anterógrada severos

Derrame pericárdicoClínica: signos

D.P. con compresión

a

x

v

y

Morfología pulso venoso yugular

PVC

Derrame pericárdicoClínica: pulso paradójico

(KUSSMAULT)

ESPIRACION INSPIRACION

ESP INSP

120

80

60

mmHg

Derrame pericardico con compresión: Diagnóstico

Dx

ECG

Rx TóraxLaboratorio

ECO

Clínica

TAC, RMN

Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica

D.P. con compresión

• Clínica: Taquipnea Taquicardia, TA baja Distensión yugular !KUSSMAULT¡

• Rx dirigida: No definitiva CMG +/-

• ECG: Trastornos inespecíficos ¡ ALTERNANCIA ECG !

Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica

D.P. con compresión

ALTERNANCIA ECG:

  

Alternancia eléctrica en derrame pericárdico

Derrame pericárdicoConfirmación Diagnóstica: ECO B

Colapso de la ADen espiración

Derrame pericárdicoConfirmación Diagnóstica: ECO B

Colapso del VDen espiración

ESP

Derrame pericárdicoConfirmación diagnóstica: ECO B

Variaciónrecíprocadiámetros VI - VD

Derrame pericárdicoConfirmación Diagnóstica: ECO B

Flujos doppler Mi/Triinspiración

INSP

>25%

>25%

Derrame pericárdicoConfirmación Dx: Cateterismo

cardiaco

-ELEVACION PRESION DE LA A.D. (MORFOLOGIA TIPICA)

-COMPORTAMIENTO PARALELO DE LAS PRESIONES EN A.D., DIASTOLICA DE V.D. E INTRAPERICARDICAS

-Casos severos, EQUILIZACION DE PRESIONES CON LAS CAVIDADES DEL LADO IZQUIERDO.

-DEMOSTRACION DEL PULSO PARADÓJICO

Derrame pericárdicoTratamiento

MEDICO:

A) MANTENER PRECARGA ELAVADA:• EXPANSION DE VOLUMEN

• EVITAR DIURETICOS

B) MANTENR FRECUENCIA ELEVADA • ISOPROTERENOL Si bradicardia relativa

C) EVITAR ANTICOAGULANTES• Riesgo de sangrado pericárdico

Pericardiocentesis subxifoidea

Pericardiocentesis via subxifoidea

Derrame pericárdicoTratamiento intervencionista:

pericardiocentesis ECG

Onda lesión

Control ECG durante la pericardiocentesis

Tórax Lateral

V1-V2

DERRAME

Derrame pericárdicoTratamiento intervencionista:

pericardiocentesis ECO

Vía apicalVía subxifoidea

Derrame pericárdicoTratamiento intervenccionista: pericardiocentesis radiológica

Derrame pericárdicoTratamiento quirúrgico

A) PERICARDIOCENTESIS

B) DRENAJE QUIRURGICO SUBXIFOIDEO: Preferido por algunos como técnica urgente de drenaje

C) VENTANA PERICARDICA: Casos con > 2 recidivas en que no podemos actuar sobre la causa

D) PERICARDIECTOMIA: A menudo tras taponamiento por hemopericardio.

Ventana pericárdica

Ventana pericárdica: localización

Drenaje quirúrgico pericárdico

Pericarditis constrictivaPatogenia

• Fase aguda: DEPOSITOS DE FIBRINA FENOMENOS INFLAMATORIOS EFUSION PERICARDICA

• Fase subaguda: ORGANIZACIÓN DEL DERRAME REABSORCION DEL MISMO

• Fase crónica: ENGROSAMIENTO Y CICATRIZACION FUSION DE HOJAS PERICARDICAS CALCIFICACION PERICARDICA

Homogénea/ selectiva

Pericarditis constrictivaFisiopatología (i): Volumen diastólico

fijo/inextensible

diástole

1ª tercio: normal 2º y 3º tercio: ¡ stop !

knock

Pericarditis constrictivaFisiopatología (ii): Volumen diastólico

fijo/inextensible

Sístole Diástole 1ª tercio 2ª tercio 3º tercio

N

PC

Dip-plateau

Volú

men

es knock

Pericarditis constrictivaFisiopatología (iii): Volumen diastólico fijo

ECG

Aurícula

Ventrículo

Cu

rvas d

e V

olu

men

Seno y

Seno x

a v

S D

Pericarditis constrictivaFisiopatología (iv): No transmisión Pr (-) a

pericardio

Inspiración

P.C. Normal

+

+

+

Pericarditis constrictivaFisiopatología (v): Kussmault venoso

P.C. ( inspiración )

+

+

+

Volumen

Presión (mmHg)

PC

Normal

12

9

5

1

Kussmault venoso

Pericarditis constrictivaFisiopatología (vi): Manifestaciones de IC

PVC VL

IC:

Anterógradas

y

Retrógradas

Pericarditis constrictivaClínica: Síntomas/Signos

• Presión percárdica hasta 10 mmHg: Propios de IC derecha

• Presión pericárdica > 15 mmHg: Se añaden propios de IC izquierda

• Aumento severo de Pr pericárdica: Compromiso severo del GC

Distensión abdomDolor HDHepatomegaliaAscitis

DisneaOrtopneaTos

FatigaSíncopes esfuerzoCaquexia

Pericarditis constrictivaClínica: Síntomas/Signos

• ELEVACION ABSOLUTA PR.VENOSA YUGULAR

• MORFOLOGIA CARACTERISTICA (Seno Y pred)

• EXPLORACION KUSSMAULT VENOSO

• “KNOCK” PERICARDICO

• HEPATOMEGALIA/ASCITIS >>> EDEMAS

Pericarditis constrictivaDiagnóstico por la clínica

Antecedentes de pericarditis previas

Signos de ICD

Hepatomegalia yascitis >>> edemas

+

+

Derrame pericardico con compresión: Diagnóstico

Dx

ECG

Rx Tórax

Laboratorio

ECO

Clínica

TAC, RMN

Hemodinámica (dudas dx)

Pericarditis constrictivaMet. Complementarios: Rx Tórax

P.A. Lateral

Calcificaciones pericárdicas

Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: ECG

• Bajo voltaje: R I,II,III + S I,II,III < 15 mm

• Aplanamiento generalizado de onda T

• CAI

• 50% F.A. crónica

Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: ECO M

Normal P.C.

knock

Plateau diast

Ecos densos y paralelos

Rápidadilatación

ECO modo M

Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: ECO B

• Cavas y SH dilatadas

• Aurículas no muy aumentadas (dx. Dif con MCP restrictiva)

• Visualización pericardio calcificado

Pericarditis constrictivaMét. Complementarios: Doppler

ECG

Morfología venosa

Doppler Mi/Tri

yx

a v

Sis Diast

E alta

Rápidadecelerac.

Patrón “restrictivo”( Pr auricula)

A pequeña

Pericarditis constrictivaMét. Complementarios: Doppler

ECG

Yugulogramayx

a v

Cava Inf

SH

AD VDDoppler SH (subcostal) D

Flujo venas suprahepaticas

Pericarditis constrictivaMét. complementarios: Doppler

Espiración Inspiración

>25%

>25%

¡ Dx.Dif. conmiocardiopatía restrictiva !

Inspiracion Espiracion

Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: Analítica

Extasishepático (Bi, hipoalbuminemia, Fn hepática alterada,..)

Congestión (hipoproteinemia)gastrointestinal

(Albuminuria/ Congestión proteinuria renal

Otros inespecíficos

Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: TAC/RMN

• Dx engrosamiento/calcificación +++ pericádicos

• Dx fibrosis/calcificación +++ epicárdica

Calcificación pericárdica: TAC

Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: Cateterismo

• Morfología ventricular en “dip-plateau”

• Morfología auricular en “W”

• Presión intrapericárdica aumentada

• Dx de “constricción oculta” (S. Salino 500 cc IV rápido)

AD

VD

Morfología en dip-plateauEqualización de presiones diastólicas

Seno Y

Pericarditis ConstrictivaDiagnóstico diferencial con

taponamiento

Taponamiento Constricción

1.Kussmault arterial Si No2.Pr diast igualadas Si Si3.Pr AD inspiracion Disminuye Aumenta Morfologia Seno X Seno Y predominante predominante4.Pr. Ventriculos- Diastólicas No dip-plateau Dip-plateau- Sistólicas > 45 mmHg < 40 mmHg5.Pr intrapericardica Aumentada Aumentada todo el ciclo solo en telediastole

Pericarditis ConstrictivaDiagnóstico diferencial con M.

restrictiva Constricción Restricción

1. Rx Tórax Calcificación No calcio

2. ECO 2D Ventriculos pequeños Ventriculos pequeños Pericardio grueso Auriculas grandes

3. Doppler mitral Variación inspiratoria Variación inspiratoria > 25% minima

4. Hemodinámica Raiz cuadrada Raiz cuadrada Presión sistólica < 40 Presión sistólica > 40

5. TAC/MRN Pericardio engrosado Pericardio normal

6. Biopsia miocárdica Normal Anormal

Pericarditis ConstrictivaTratamiento médico

• Restricción salina

• Diuréticos

• NO UTIL RESTO DEL TRATAMIENTO DE I.C.:

- Digoxina (salvo fibrilación auricular)

- Vasodilatadores, BB, ...

¡ Utiles solo en 1º estadíos del proceso !

Pericarditis ConstrictivaTratamiento quirúrgico

• PERICARDIECTOMIA SIN C.E.C.: - La más utilizada. - Sólo permite resecar pericardio anterior (“de frénico a frénico”)

• PERICARDIECTOMIA CON C.E.C.: - Necesaria cuando se precisa resección exhaustiva. - Necesaria cuando existe afectación P. visceral y epicarditis concomitante.

¡ Unica opción tras fracaso del Tto médico !

Mortalidad 7-14% Recuperación completa 50%