Post on 21-Sep-2018
Perfiles del adulto mayor dependiente y frágil en México
Dr. Arturo Ávila Ávila
Instituto Nacional de Geriatría
Población mexicana 1940-2010
http://cuentame.inegi.org.mx/poblacion/habitantes.aspx?tema=P
Población mexicana 2005-2050
CONAPO, 2008
Compresión de la mortalidad hacia edades avanzadas 1980-2007
Principales causas de Mortalidad en México 1980-2007. CONAPO, 2010
Dependencia demográfica
• Razón de dependencia demográfica ‗ # personas en edades no productivas (<15 y >65 años)
# personas en edad productiva (15-65 años)
• Dependencia por infancia y por vejez
• Término exclusivamente demográfico, distinto del concepto de dependencia en adultos mayores
Razón de dependencia demográfica en México
CONAPO, 2002
Presente y futuro demográficos
México 2013: ¿un país joven?
<5 años
11.07 millones
>60 años
11.26 millones
Menos muertes, más adultos mayores, nuevos retos
Progreso médico
+
Mejores estándares de
vida
Reducción y compresión
de mortalidad
Mayor supervivencia
Expansión de morbilidad
Multimorbilidad
Mayor duración de la enfermedad
Fragilidad
Discapacidad
Dependencia
J Am Geriatr Soc 2005;53:S308
Esperanza de vida en buena salud
El concepto de dependencia en adultos mayores
• Estado en el que las personas, debido a una pérdida de la autonomía física, psíquica o intelectual, necesitan asistencia o ayuda significativa para manejarse en la vida diaria
Consejo de Ministros de la Unión Europea, 1998
Dimensiones de la vida diaria
Actividades Básicas
• Aseo personal
• Vestido
• Transferencias
• Uso del sanitario
• Continencia
• Alimentación
Actividades Instrumentales
• Uso del teléfono
• Transportación fuera del hogar
• Compras
• Preparación de alimentos
• Uso de medicamentos
• Cuidado del hogar
• Lavar ropa
• Manejo de finanzas
Ampliando la concepción de dependencia
Funcional
• Impedimentos en ABVD o AIVD
• Causas orgánicas o mentales
Psicológica
• Necesidad de ayuda para ajustarse al medio e interactuar con él
Económica
• Incapacidad para allegarse de recursos necesarios para vivir independientemente
• Actividad laboral, pensiones, seguridad social
Social
• Limitación para desempeñar roles definidos socialmente
• Redes de apoyo
Dependencia FEPS
Discapacidad ≠ Dependencia
• Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) – Funcionamiento: funciones
corporales, actividades y participación
– Discapacidad: deficiencias, limitaciones en las actividades y restricción de la participación
• Dependencia – Punto clave: autonomía – Necesidad de asistencia de
otra persona
CIF-10
Dependencia funcional
• Disminución o ausencia de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria de manera efectiva, de modo tal que se requiera de la asistencia o los cuidados de otra persona
• Tipo de dependencia más estudiado • Objetivamente medible • Grados de dependencia
– Leve: limitación para movilidad (caminar, escaleras, mover objetos)
– Moderada: AIVD – Grave: ABVD
Grados de dependencia funcional: el caso de Francia
Grados de Dependencia
Actividades Afectadas
% de la Población Adulta Mayor
Ninguna Ninguna 20.6
Leve Movilidad 43
Moderada Instrumentales 29.5
Grave Básicas 6.9
Pérès (2013) Ann Rev Gerontol Geriatr
Costo estimado = €34 mil millones (1.8% PIB)
Atención a la dependencia
Gasto en salud por grupos de edad: OCDE
Cuidados a largo plazo en la OCDE
Grandes generadores de dependencia en México
Diabetes mellitus 2
Demencia
Osteoartritis
Caídas
Enfermedad renal crónica
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad cerebrovascular
Prevención de la dependencia: desde la política pública
• Orientación jurídica y programática
• Atención y servicios médicos
• Orientación económica
• Cobertura de la protección social
• Información, educación, comunicación
• Corresponsabilidad
Ejes estratégicos
Javier Jiménez Bolón (2013); NO publicado
Prevención de la dependencia: desde los servicios de salud
Identificación de personas en riesgo
Control de factores de riesgo, principalmente enfermedades crónicas generadoras de discapacidad
• Detección oportuna
• Intervención temprana
• Control estricto
Rehabilitación oportuna
Multimorbilidad crónica
ENSANUT 2012
Edad 0 ECNT 1 ECNT 2 ó más ECNT
18-44 92.9% 6.4% 1.7%
45-64 46.1% 26.7% 27.2%
65 ó más 38.2% 30.9% 30.8%
EL ESTADO DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN MEXICO
SINDROMES GERIÁTRICOS: Caídas
Malnutrición / Sarcopenia Dolor
Deterioro sensorial Depresión
ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRASMISIBLES:
HTA Diabetes
ECV Cardiopatías Demencias
MULTI MORBILIDAD
+
FRAGILIDAD
DEPENDIENTES APARENTEMENTE SANOS Y
FUNCIONALES
5% 25% 20% 55%
11,332,657
Prevalencia de fragilidad en México 20% en > 60 años
Los síndromes geriátricos
constituyen la expresión clínica de
la fragilidad manifiesta.
Garcia-Gonzalez JJ, Garcia-Pena C, Franco-Marina F, Gutiérrez-Robledo LM, A frailty index to predict the mortality risk in a population of senior Mexican adults BMC Geriatrics 2009 nov 3;9:47.
S. Aguilar-Navarro, L.M. Gutiérrez-Robledo, J.M.A. García-Lara, H. Payette, H. Amieva, J.A. Avila-Funes The phenotype of frailty predicts disability and mortality among Mexican community-dwelling elderly The Journal of Frailty and aging 2012, vol 1():J Frailty Aging 2012;1(3):111-117
L. Ruiz-Arregui, J.A. Ávila-Funes, H. Amieva, S.A. Borges-Yáñez, A. Villa-Romero, S. Aguilar-Navarro, M.U. Pérez-Zepeda, L.M. Gutiérrez-Robledo, R.C. Castrejón-Pérez The Coyoacán cohort study: design, methodology, and participants’ characteristics of a Mexican study on nutritional and psychosocial markers of frailty. 2013 Ahead of print
Prevalencia de síndromes geriátricos en población mexicana de 60 y +
36%
42%
32%
20%
46% 47%
37%
25%
62%
65%
40%
31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Déficit auditivo Déficit visual Caídas Anorexia
60 a 69
70 a 79
80 y más
Probabilidad de desarrollar discapacidad en presencia de multimorbilidad específica
26.72% 34.29% 38.19% 43.41%
78.21%
Sin ECNT DM DM + otra ECNT DM + ECNT + 1déficit sensorial
DM + ECNT + 2déficit
ECNT: enfermedad crónica no transmisible DM: Diabetes mellitus
Fuente: ENSANUT, 2012
Probabilidad de desarrollar discapacidad
en presencia de multi-morbilidad específica
Síndrome geriátrico
ENTIDAD ETIOLOGÍA PATOGENESIS PRESENTACIÓN SINTOMAS
ENFERMEDAD 1
CONOCIDA CONOCIDA CONJUNTO DE SIGNOS DEFINIDOS
ENFERMEDAD 2
CONOCIDA CONOCIDA
CONOCIDOS PRESENTACION VARIABLE
SINDROME 1
DESCONOCIDA CONOCIDA CONJUNTO DE SIGNOS DEFINIDOS
SINDROME 2
CONOCIDA DESCONOCIDA CONJUNTO DE SIGNOS DEFINIDOS
SINDROME GERIÁTRICO
FACTORES ETIOLOGICOS MULTIPLES
INTERACCIÓN DE VIAS PATOLOGICAS
SINTOMA ÚNICO
Fragilidad: Concepto
• Estado de reserva fisiológica disminuida que reduce la capacidad del individuo para mantener la homeostasis y lo vuelve vulnerable ante el estrés, incrementando su probabilidad de enfermar y morir
Múltiples definiciones de fragilidad • Fenotípica
– Debilidad muscular
– Enlentecimiento de marcha
– Pérdida de peso
– Reducción de gasto energético
– Extenuación física
• Acúmulo de déficits
Prevalencia de fragilidad en distintas poblaciones
Estudio Prevalencia (%)
Cardiovascular Health Study (EUA) 6.9
Three City Study (Francia) 7
H-EPESE (EUA) 21
SABE (capítulo México) 39.5
ENASEM (México) 37.2
Cohorte de Coyoacán (México) 14.1
Relevancia de la fragilidad
Riesgo elevado de eventos adversos sobre la salud a corto, medio y largo plazo
Predictor de mortalidad a 10 años:
fragiles 84% vs 33% no fragiles.
Predictor:
Discapacidad
Hospitalización
Caídas
Perdida de la movilidad
Enfermedad cardiovascular
Relevancia de la fragilidad
Estrés oxidativo Daño mitocondrial Acortamiento telómeros Daño ADN Senescencia celular
Variación Genética
Enfermedades inflamatorias
Inflamación
Disregulacion neuroendocrina
-Interleucina-6 Anorexia
Sarcopenia, osteopenia -Función inmune -Cognición -Coagulación -Metabolismo glucosa
IGF-1 Dehidroepiandrosterona Hormonas sexuales
Debilidad Marcha lenta Pérdida de peso Fatiga Baja actividad
Daño fisiológico Efecto clínico Enfermedad y molecular
Fried LP, Walston J (1993) Frailty and failure to thrive
Envejecimiento ENFERMEDAD Muerte
Riesgo a la salud Progresión de daño
Daño
Mecanismos compensadores
Mecanismos compensadores
Drogas y dispositivos
HIPOREXIACAQUEXIA
Otros mecanismos desconocidos
Activación neurohormonal
Activación inmunológica
Desbalance anabolico y catabolico
Alteraciones gastrointestinales
Alteraciones nutricionales
SARCOPENIA
INFLAMACIÓN
ENVEJECIMIENTO
ALTERACIONES ENDOCRINAS
NEURODEGENERACIÓN
INACTIVIDAD
ANOREXIA
FRAGILIDAD
Vía Neuromuscular
Vía Inflamatoria
Vía Genética
Vía Hormonal
Vía Energética
ENFERMEDADES CRÓNICAS Y MORBILIDAD AGUDA
DEPENDENCIA, DISCAPACIDAD, COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD Curr Heart Fail Rep (2014) 11:266–273
Curr Opin Support Palliat Care 2014, 8:25 – 29
Heart Fail Rev (2012) 17:581–588
Capacidad funcional reducida, Disnea, Fatiga, Inactividad
física
ENFERMEDAD Fragilidad Sarcopenia
Discapacidad
Descompensación y Hospitalización
Institucionalización Muerte
-Declinación fisiológica relacionada edad.
-Nutrición inadecuada. -Inactividad.
-Declinación en función sensorial.
-Reducción reserva homeóstatica
Comorbilidades: -HAS, DM, EPOC, IRC,
FA, enfermedad arterial periferica, EVC,
enfermedad Parkinson, osteoporosis,
depresión, deterioro cognitivo, etc.
Estrés Agudo: caidas y lesiones,
EVC, infección aguda, sangrado
agudo, enfermedad respiratoria aguda, insuficiencia renal
aguda, etc.
AUTO-CUIDADO paciente y/o cuidador
Síntomas
Consumo de alcohol
Abandono de tabaco
Actividad fisica
Adherencia tratamiento
Restricciones dieta
Peso corporal
Dieta
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Atención primaria
Geriatra
Internista
Especialistas
Enfermería
Nutrición
Trabajo social
Terapista Físico
COMPONENTES DE EVALUACION ADULTO MAYOR
CUIDADO PRIMARIO
VALORACIÓN INTEGRAL GESTIÓN
Síntomas
Enfermedad
Enfermedad
Severidad enfermedad primaria Diagnostico de otra enfermedad Complicaciones Factores de riesgo intervenibles
Multimorbilidad
Aguda y crónica Morbilidad funcional. Síndromes geriátricos Interaccion enfermedad-enfermedad
Polifarmacia Indicaciones y complejidad Interacciones fármacos y costos Beneficios basados en evidencia
Objetivos paciente Objetivo manejo
sintomas Objetivos centrados
en la enfermedad Objetivos
funcionalidad Objetivos sobrevida
Pronóstico
Mortalidad enfermedad
Mortalidad basada en funcionalidad
Discapacidad y dependencia The American Journal of Surgery, Vol 206, No 4, October 2013
¿Qué valoramos?
Riesgo
NO FRAGIL FRAGIL
RESULTADO MEJOR
MAL RESULTADO
MAL RESULTADO
RESULTADO MEJOR
The American Journal of Surgery, Vol 206, No 4, October 2013
ESCALA RIESGO
ESCALA RIESGO
Herramientas de evaluación para la detección de enfermedades geriátricas comunes
Herramienta de valoracion
Fragilidad Escala de fragilidad de FRIED: fuerza de prensión, velocidad de la marcha, extenuacion, perdida de peso y cuestionario de actividad. Escala de desempeño fisico acortada.
Estado funcional Actividades básicas de la vida diaria (KATZ) Actividades instrumentadas de la vida diaria (LAWTON) Timed up and Go Prueba de alcance
Cognición Montreal Cognitive Assessment (MOCA) Mini-COG MMSE
Perdida de peso/Sarcopenia
Fuerza de prensión Índice de masa corporal con perdida de >5%
Depresión Escala de depresión geriátrica (GDS) Cuestionario de Salud del Paciente
ESCALA DE FRAGILIDAD CLÍNICA
Canadian study of health and ageing score
MUY ACTIVO
BUENA SALUD
AUTOGESTION BUENA DE SALUD
VULNERABLE
FRAGILIDAD LEVE
FRAGILIDAD MODERADA
FRAGILIDAD SEVERA
FRAGILIDAD MUY SEVERA
ENFERMEDAD TERMINAL
EN DEMENCIA CORRESPONDE AL GRADO EN QUE SE ENCUENTRA • LEVE • MODERADA • SEVERA
RELEVANCIA DE LA FRAGILIDAD
Reserva fisiológica disminuida
Desregulación homeostasis
Fragilidad
Genéticos
Medio ambiente
Mal nutrición
Actividad física
disminuida
Comorbilidad
Aumento edad
Admisión hospital Hospitalización prolongada
Lenta recuperación
Caídas, fracturas, movilidad reducida, perdida de
independencia, necesidad de cuidados de largo plazo
Complicaciones de procedimientos
terapéuticos, pobre recuperación,
alta morbilidad y mortalidad
ENFERMEDAD O EVENTO AGUDO
INTERVENCIÓN O CIRUGÍA
FRAGILIDAD: PREDICTOR
La fragilidad preoperatorio se correlaciona con resultados adversos en pacientes ancianos sometidos a cirugía cardíaca.
La adición de la fragilidad aumenta el poder predictivo de las puntuaciones de riesgo convencionales.
Individuos frágiles:
Deterioro cognitivo
Marcha lenta
Pobre desempeño
Asistencia para ABVD
Aumento de 2 a 4 veces el riesgo de
mortalidad perioperatoria en
comparación con los pacientes no frágiles
RIESGO: FRAGILIDAD
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 17 (2013) 398–402
SOPORTE SOCIAL
ASEO DE ESPACIOS
MANEJO DE EXCRETAS
REDES DE APOYO SOCIAL
OCIO Y RECREACIÓN
SALUD FISICA
ASEO
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
ALIMENTACIÓN
MOVILIZACIÓN
ENFERMEDADES CRÓNICAS Y ENFERMEDADES AGUDAS
AUTOCUIDADO, NECESIDAD DE CUIDADO, DISCAPACIDAD
CUIDADO
-¿Qué es el cuidado? -Areas de cuidado -Limites del cuidado
FORMAL
INFORMAL
CUIDADOS AMBIENTALES
SALUD EMOCIONAL
AUTOESTIMA
MEMORIA DEPRESIÓN
HIGIENE DE SUEÑO
¿Qué hacer?
Centro de
Coordinación
Clínica
Trabajo
Comunitario
Coordinado
Depto. de
emergencia Cuidado
intermedio /
descarga
intensiva
Efectiva
salud
mental
Cuidados
en el
hogar
Ajustes en
el hogar
Camas de
comunidad
Cuidado
integrado cuidado especializado
.en la comunidad
Salas de
especialidades
médicas
Salas
quirúrgicas
pacientes que
requieren cuidado
médico
Salas de
medicina
interna
Cuidado
intensivo /
unidad de
terapia
intensiva
Sala de
corta
estancia
Unidad
médica
aguda
Cuidado de
emergencia
ambulatoria
Base Hospitalaria
Responsabilidad compartida
Base comunitaria
Traducido y adaptado de Future Hospital Commission. (2013). Future hospital: Caring for medical patients. London: Royal College of Physicians.
Círculo de cuidado centrado
por paciente: Hospitalización y
Comunidad
MODELO EJES CLINICOS
Conclusiones: Dependencia
• Dependencia como un reto emergente del envejecimiento demográfico
• Concepto multidimensional: funcional, económica, psicológica y social
• Dependencia representa una proporción pequeña de la población pero consume una cantidad considerable de recursos
• Repercusiones económicas y sociales • Fortalecimiento de política pública como dinamizador de la
atención a la dependencia • Atención a la dependencia
– Cuidados de larga duración – Aspectos preventivos
• La perspectiva de curso de vida para planificar la prevención.
• La edad del retiro como punto clave para incidir
• La fragilidad y la sarcopenia como determinantes de la dependencia susceptibles de intervención
• Los síndromes geriátricos como indicadores pues son la expresión clínica de la fragilidad
• La multimorbilidad, y sus patrones específicos; un reto aún no reconocido, merecedor de un abordaje sistemático
• La necesidad de generar un sistema de información con nuevos indicadores de morbilidad y de estado funcional
Conclusiones: Fragilidad
Gracias por su atención