PATOLOGÍAPATOLOGÍA

TESTICULARTESTICULAR

HIPOGONADISMOHIPOGONADISMO Clasificación Clasificación

CLÁSICOCLÁSICO HIPOTALÁMICOHIPOTALÁMICO HIPOFISIARIOHIPOFISIARIO TESTICULARTESTICULAR PERIFÉRICOPERIFÉRICO OTROSOTROS

CONSECUTIVOCONSECUTIVO

HIPOGONADISMO HIPOGONADISMO CLÁSICOCLÁSICO

HIPOTALÁMICOHIPOTALÁMICO Def de LH y FSHDef de LH y FSH Def de LH, FSH y Def de LH, FSH y

hGHhGH TESTICULARTESTICULAR

S. de KlinefelterS. de Klinefelter S. de NoonanS. de Noonan S. de Del CastilloS. de Del Castillo AnorquidiaAnorquidia OrquitisOrquitis

HIPOFISIARIOHIPOFISIARIO

HipopituitarismHipopituitarismoo

PERIFÉRICO PERIFÉRICO S. resistencia S. resistencia

androgénicaandrogénica OTROSOTROS

Insf. Tubular Insf. Tubular seminíferaseminífera

HIPOTALÁMICOHIPOTALÁMICO Def. Selectiva LH y Def. Selectiva LH y FSHFSH

Autosómica recesivaAutosómica recesiva Predominio en el género Predominio en el género

masculinomasculino Insuficiente liberación de LH-Insuficiente liberación de LH-

RHRH Síndrome del eunuco fértil y Síndrome del eunuco fértil y

S. de Kallmann S. de Kallmann

SÍNDROME DEL SÍNDROME DEL EUNUCO FÉRTIL EUNUCO FÉRTIL

Alteración en la relación de Alteración en la relación de gonadotropinasgonadotropinas

Baja secreción o poca actividad Baja secreción o poca actividad biolólgica de LH, o insensibilidad biolólgica de LH, o insensibilidad de las células de Leydig de las células de Leydig

Desarrollo variable de túbulos Desarrollo variable de túbulos seminíferos seminíferos

Células de Leydig ausentes o Células de Leydig ausentes o escasasescasas

SÍNDROME DELSÍNDROME DELEUNUCO FÉRTILEUNUCO FÉRTIL

Cuadro clínico:Cuadro clínico: Testículos normales, pene Testículos normales, pene

pequeño, vello sexual escaso, oligo pequeño, vello sexual escaso, oligo o azospermia o azospermia

Diagnóstico:Diagnóstico: LH nl o , FSH nl, testosterona LH nl o , FSH nl, testosterona

Tratamiento:Tratamiento: TestosteronaTestosterona hCG 1 000 UI/IM c/3er díahCG 1 000 UI/IM c/3er día

SÍNDROME DE SÍNDROME DE KALLMANNKALLMANN

Autosómico dominante o recesivoAutosómico dominante o recesivo >50% esporádicos,1:10 000 hombres>50% esporádicos,1:10 000 hombres Deficiencia aislada de gonadotropinasDeficiencia aislada de gonadotropinas

más anosmia (subtipo I) o hiposmia más anosmia (subtipo I) o hiposmia (subtipo II) (subtipo II)

Puede asociarse a otra deficienciaPuede asociarse a otra deficiencia hormonal hormonal

S. DE KALLMANNS. DE KALLMANNCuadro clínicoCuadro clínico

Testículos de tamaño normal Testículos de tamaño normal hasta hasta la pubertad, hipogonadismo o la pubertad, hipogonadismo o cierto grado de desarrollo sexualcierto grado de desarrollo sexual

Características eunucoidesCaracterísticas eunucoides Criptorquidia (30%)Criptorquidia (30%) Alteraciones de la línea mediaAlteraciones de la línea media

S. DE KALLMANNS. DE KALLMANNDiagnósticoDiagnóstico

Laboratorio:Laboratorio: LH, FSH y T LH, FSH y T Prueba de Gn-RH Prueba de Gn-RH + + en 50%, si se repite en 50%, si se repite

después de 5 días 100%después de 5 días 100% Gabinete:Gabinete:

RMN de cráneo RMN de cráneo Edad ósea retrasadaEdad ósea retrasada Inmadurez de epitelio germinal y de células Inmadurez de epitelio germinal y de células

de Leydig de Leydig

S. DE KALLMANNS. DE KALLMANN TratamientoTratamiento

Subtipo II mejor respuestaSubtipo II mejor respuesta Clomifén 50-100mg/día de 3 a 6 mesesClomifén 50-100mg/día de 3 a 6 meses hCG 2 000 a 4 000 UI, IM c/3er día de hCG 2 000 a 4 000 UI, IM c/3er día de

6 a 8 semanas6 a 8 semanas TestosteronaTestosterona

FertilidadFertilidad hMG + hCGhMG + hCG

HIPOTALÁMICOHIPOTALÁMICODef. de LH, FSH y hGHDef. de LH, FSH y hGH

Se considera como Se considera como hipopituitarismohipopituitarismo

Infantilismo sexualInfantilismo sexual Talla cortaTalla corta Tratamiento sustitutivo y el de la Tratamiento sustitutivo y el de la

causa si se logra identificarcausa si se logra identificar

HIPOFISIARIOHIPOFISIARIO PanhipopituitarismoPanhipopituitarismo

Múltiples causasMúltiples causas Sintomatología de cada déficit Sintomatología de cada déficit

hormonalhormonal Hormonas hipofisiarias y de órgano Hormonas hipofisiarias y de órgano

blanco disminuidasblanco disminuidas Tratamiento sustitutivoTratamiento sustitutivo

HIPOGONADISMOHIPOGONADISMO = T = T

TESTICULARTESTICULAR = LH, FSH = LH, FSH

HIPOGONADISMOHIPOGONADISMO TESTICULAR TESTICULAR

Síndrome de KlinefelterSíndrome de Klinefelter Síndrome de NoonanSíndrome de Noonan Síndrome de Del CastilloSíndrome de Del Castillo AnorquidiaAnorquidia OrquitisOrquitis

S. DE KLINEFELTERS. DE KLINEFELTERHipogonadismo más Hipogonadismo más frecuentefrecuente

0.2% de embarazos, 0.1% de abortos 0.2% de embarazos, 0.1% de abortos espontáneos, 0.1-0.2 % de RNespontáneos, 0.1-0.2 % de RN

Cromosoma X extra, cromatina sexual Cromosoma X extra, cromatina sexual ++ Se divide en; forma clásica XXY (80%) Se divide en; forma clásica XXY (80%)

y mosaicismos XXYY, XXXY, etc y mosaicismos XXYY, XXXY, etc 1/400 hombres, 50% de pacientes inférti-1/400 hombres, 50% de pacientes inférti-

les con cariotipo anormal les con cariotipo anormal

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Sin estigmas físicos al nacimiento Sin estigmas físicos al nacimiento Talla alta (eunucoidismo)Talla alta (eunucoidismo) Grado variable de hipogonadismoGrado variable de hipogonadismo

Testículos pequeños y firmesTestículos pequeños y firmes de la libido, oligo o azoospermiade la libido, oligo o azoospermia

Ginecomastia persistente (>50%)Ginecomastia persistente (>50%) IQ bajo y/o trastornos de la personalidadIQ bajo y/o trastornos de la personalidad OsteopeniaOsteopenia

SE PUEDE ASOCIAR ASE PUEDE ASOCIAR A

Enfermedad pulmonar crónicaEnfermedad pulmonar crónica Insuficiencia circulatoriaInsuficiencia circulatoria Alteraciones en el metabolismo de laAlteraciones en el metabolismo de la

glucosa glucosa Ca de mama (18-67 veces más)Ca de mama (18-67 veces más) Enfermedades alérgicas y Enfermedades alérgicas y

autoinmunesautoinmunes Enfermedades cerebrovascularesEnfermedades cerebrovasculares

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

LH y FSH , T , SHBG , ELH y FSH , T , SHBG , E2 2 nl onl o

Espermatobioscopia; oligo o Espermatobioscopia; oligo o azoospermiaazoospermia

Cromatina sexual Cromatina sexual ++ Cariotipo: clásico 47, XXYCariotipo: clásico 47, XXY

mosaicismos; 48, XXYY, 49, XXXYY mosaicismos; 48, XXYY, 49, XXXYY

S. DE KLINEFELTERS. DE KLINEFELTER Biopsia testicular Biopsia testicular

Ausencia de fibras elásticas enAusencia de fibras elásticas en la túnica propia la túnica propia

Túbulos seminíferosTúbulos seminíferos Hialinización, fibrosis y obliteraciónHialinización, fibrosis y obliteración

Células de LeydigCélulas de Leydig En racimos e hiperplásicasEn racimos e hiperplásicas

S. DE KLINEFELTERS. DE KLINEFELTER Tratamiento Tratamiento

Sustitutivo hormonalSustitutivo hormonal Quirúrgico: MastectomíaQuirúrgico: Mastectomía Apoyo psicológico/psiquiátrico Apoyo psicológico/psiquiátrico

S. DE NOONANS. DE NOONAN

Feno y genotípicamente Feno y genotípicamente masculinosmasculinos

1:8 000 recién nacidos1:8 000 recién nacidos Esporádicos o familiares Esporádicos o familiares

(autosómico dominante con (autosómico dominante con penetrancia y expresión variables)penetrancia y expresión variables)

S. DE NOONANS. DE NOONAN Cuadro clínico Cuadro clínico

Talla bajaTalla baja Pterigium coliiPterigium colii Ptosis palpebralPtosis palpebral Cúbito valgoCúbito valgo Tórax en escudoTórax en escudo CriptorquidiaCriptorquidia

HipogonadismoHipogonadismo Retraso mentalRetraso mental Se asocia a:Se asocia a:

Cardiopatía Cardiopatía congénita congénita Trastornos de la Trastornos de la coagulación coagulación

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

LH y FSH ,T , Cariotipo 46, XYLH y FSH ,T , Cariotipo 46, XY Cromatina sexual negativaCromatina sexual negativa Biopsia testicularBiopsia testicular

Reducción de tamaño de túbulos Reducción de tamaño de túbulos seminíferos con o sin esclerosisseminíferos con o sin esclerosis

Disminución o ausencia de células Disminución o ausencia de células germinalesgerminales

Hiperplasia de células de LeydigHiperplasia de células de Leydig

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Terapia sustitutiva con testosteronaTerapia sustitutiva con testosterona Con criptorquidia, según la edad:Con criptorquidia, según la edad:

Niños; hCG y/o orquidopexia Niños; hCG y/o orquidopexia Adultos; orquidectomía más prótesis Adultos; orquidectomía más prótesis

testiculartesticular Propio de la alteración cardiacaPropio de la alteración cardiaca

S. DE DEL CASTILLOS. DE DEL CASTILLO

Aplasia de células germinalesAplasia de células germinales Defecto en el brazo largo del Defecto en el brazo largo del

cromosona Ycromosona Y Fenotipo y cariotipo masculinoFenotipo y cariotipo masculino Es la causa más frecuente de Es la causa más frecuente de

infertilidadinfertilidad

S. DE DEL CASTILLOS. DE DEL CASTILLO

Cuadro clínico:Cuadro clínico: Virilización completa (Tanner V)Virilización completa (Tanner V)

Diagnóstico:Diagnóstico: LH y T normales, FSH y azoospermiaLH y T normales, FSH y azoospermia Biopsia; del diámetro tubular, Biopsia; del diámetro tubular,

ausencia de espermatogoniasausencia de espermatogonias Tratamiento:Tratamiento:

Irreversible, psicoterapia de apoyoIrreversible, psicoterapia de apoyo

ANORQUIDIAANORQUIDIA

1 / 20 000 varones1 / 20 000 varones 3% de criptorquidia, ausencia de 1 gónada3% de criptorquidia, ausencia de 1 gónada

1% ausencia de ambas 1% ausencia de ambas Daño posterior a la 16 semana de Daño posterior a la 16 semana de

gestacióngestación Al nacimiento fenotipo masculino con Al nacimiento fenotipo masculino con

aparente criptorquidiaaparente criptorquidia Si no se detecta, hipogonadismo con Si no se detecta, hipogonadismo con

escaso vello sexualescaso vello sexual

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

No respuesta a la prueba de hCGNo respuesta a la prueba de hCG En la pubertad niveles de LH y FSHEn la pubertad niveles de LH y FSH

Cariotipo 46, XYCariotipo 46, XY Arteriograma de arteria testicular y Arteriograma de arteria testicular y

venograma espermática: vasos que venograma espermática: vasos que terminan en canal inguinal o escrototerminan en canal inguinal o escroto

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Sustitutivo androgénicoSustitutivo androgénico Prótesis testicularPrótesis testicular PsicoterapiaPsicoterapia

ORQUITISORQUITIS

Inflamación de una o ambas gónadas Inflamación de una o ambas gónadas (recupera el 30%)(recupera el 30%)

Forma aguda o crónicaForma aguda o crónica Causa deficiencia de túbulos seminíferosCausa deficiencia de túbulos seminíferos

hialinización y atrofia de células hialinización y atrofia de células germinales germinales

La función hormonal generalmente es La función hormonal generalmente es normalnormal

ORQUITIS AGUDAORQUITIS AGUDADolorosa, edema e Dolorosa, edema e inflamacióninflamación

EtiologíaEtiología Viral; parotiditis, 75% unilateralViral; parotiditis, 75% unilateral Otras infecciones; gonorrea Otras infecciones; gonorrea Radiación; >800 rads daño testicular Radiación; >800 rads daño testicular

totaltotal TraumatismosTraumatismos Agentes tóxicos Agentes tóxicos

ORQUITIS CRÓNICAORQUITIS CRÓNICA

Crecimiento testicular indoloro, duroCrecimiento testicular indoloro, duro Causas: sífilis, TB, lepra, brucelosis, Causas: sífilis, TB, lepra, brucelosis,

criptorquidia, varicocele, alcoholismo, criptorquidia, varicocele, alcoholismo, plomo y drogas antineoplásicasplomo y drogas antineoplásicas

El daño testicular puede manifestarse El daño testicular puede manifestarse hasta 10 años después del episodio hasta 10 años después del episodio agudoagudo

ORQUITISORQUITIS

La atrofia es causada por: La atrofia es causada por: presión, de temperatura presión, de temperatura testicular, isquemia secundaria, testicular, isquemia secundaria, efectos citotóxicos directosefectos citotóxicos directos

Laboratorio; LH y T normales, Laboratorio; LH y T normales, FSH oligo o azoospermiaFSH oligo o azoospermia

Tratamiento ;reposo en cama, Tratamiento ;reposo en cama, suspen- sorios y sintomáticossuspen- sorios y sintomáticos

HIPOGONADISMO HIPOGONADISMO PERIFÉRICO PERIFÉRICO

Resistencia periférica a los Resistencia periférica a los andrógenos por alteraciones en el andrógenos por alteraciones en el receptorreceptor

Se transmite en forma recesiva Se transmite en forma recesiva ligada al cromosoma X, o ligada al cromosoma X, o autosómica dominanteautosómica dominante

El síndrome de Reifenstein es el El síndrome de Reifenstein es el más levemás leve

HIPOGONADISMO HIPOGONADISMO PERIFÉRICO PERIFÉRICO

Pseudohermafroditismo incompletoPseudohermafroditismo incompleto GinecomastiaGinecomastia Grados variables de hipovirilizaciónGrados variables de hipovirilización CriptorquidiaCriptorquidia Testículos pequeños, hipospadiaTestículos pequeños, hipospadia Próstata pequeñaPróstata pequeña

HIPOGONADISMO HIPOGONADISMO PERIFÉRICOPERIFÉRICO

Hialinización severa y esclerosis de Hialinización severa y esclerosis de túbulos seminíferos, céls. germinalestúbulos seminíferos, céls. germinalesescasas y las de Leydig hiperplásicasescasas y las de Leydig hiperplásicas

Moderado de LH y FSH, andrógenos nl Moderado de LH y FSH, andrógenos nl o , cariotipo 46, XYo , cariotipo 46, XY

Tratamiento; corrección de hipospadia, Tratamiento; corrección de hipospadia, ginecomastia y/o criptorquidiaginecomastia y/o criptorquidia

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANDROGÉNICOANDROGÉNICO

Objetivo: mantener rango de T entre Objetivo: mantener rango de T entre 3-12 ng/ml, para lograr virilización y 3-12 ng/ml, para lograr virilización y fun- ción sexual normalfun- ción sexual normal

La T, pulsos con GN-RH y LH, FSH La T, pulsos con GN-RH y LH, FSH están C I en; Ca de próstata o mamaestán C I en; Ca de próstata o mama

Cuantificación del antígeno prostático Cuantificación del antígeno prostático al inicio y periódicamenteal inicio y periódicamente

La sobredosificación causa poliglobuliaLa sobredosificación causa poliglobulia

Vía parenteralVía parenteral

T más ác. grasos de cadena corta y T más ác. grasos de cadena corta y largalarga Propionato, fenilpropionato, isocaproato Propionato, fenilpropionato, isocaproato

y decanoato de T :y decanoato de T : Sostenón 250Sostenón 250 ® ® , 1ml IM c/3 semanas, 1ml IM c/3 semanas

T más ac. grasos de cadena largaT más ac. grasos de cadena larga Enantato de T 250 mg,Enantato de T 250 mg,

Primoteston Primoteston ®® depot depot, IM c/3-6 , IM c/3-6 semanassemanas

Vía transdérmicaVía transdérmica

Mediante aplicación de parches Mediante aplicación de parches con testosteronacon testosterona Androderm Androderm ®®, 5 mg, 5 mg 1 parche al día 1 parche al día Parches escrotales 3-5 mg/díaParches escrotales 3-5 mg/día

Vía oralVía oral

Unida a ácidos grasos:Unida a ácidos grasos: Undecanoato de T Undecanoato de T

Andriol Andriol ®® , 40mg inicia con 120-160 mg/2-3 , 40mg inicia con 120-160 mg/2-3 semanas, sostén 40-120 mg/día en 3 dosissemanas, sostén 40-120 mg/día en 3 dosisideal, pasa al sistema linfático-circulaciónideal, pasa al sistema linfático-circulación

Los 17 Los 17 alquilados:alquilados: Metiltestosterona Metiltestosterona Mesteron Mesteron ®®

Fluoximesterona Fluoximesterona Stenox Stenox ®®,, 250mg 250mg 1-3com/día pasan al sistema porta 1-3com/día pasan al sistema porta

CRIPTORQUIDIACRIPTORQUIDIANo descenso de uno o ambos No descenso de uno o ambos testículostestículos

Incidencia:Incidencia: Niños a término 3.5-10 % Niños a término 3.5-10 % Prematuros 30% Prematuros 30% Año de edad 1.7-3.5% Año de edad 1.7-3.5% Adultos 0.75% Adultos 0.75%

10-15% antecedentes familiares10-15% antecedentes familiares La presentación unilateral(der) es más fte.La presentación unilateral(der) es más fte. Localización:Localización:

Intra abdominal 10% Intra abdominal 10% Ectópicos 30% Ectópicos 30% Escrotal alta 40% Escrotal alta 40% Canalicular 20% Canalicular 20%

Frecuente en defectos congénitos Frecuente en defectos congénitos de la síntesis androgénicade la síntesis androgénica

El descenso inicia a la 12va. semanaEl descenso inicia a la 12va. semanade gestaciónde gestación

Se divide en 4 etapas que dependen Se divide en 4 etapas que dependen de; elevación de metanefros, AMH, de; elevación de metanefros, AMH, DHT y gonadotropinas DHT y gonadotropinas

Se asocia a más de 40 síndromes con Se asocia a más de 40 síndromes con defectos congénitosdefectos congénitos

Etiología inespecíficaEtiología inespecífica

Cordón espermático cortoCordón espermático corto Canal inguinal estrechoCanal inguinal estrecho Adherencias fibróticasAdherencias fibróticas Testículos disgenéticosTestículos disgenéticos Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas Deficiencia de gonadotropinasDeficiencia de gonadotropinas Alteraciones androgénicas Alteraciones androgénicas

(biosíntesis, insensibilidad) (biosíntesis, insensibilidad)

Diagnóstico/ Diagnóstico/ tratamientotratamiento

Exploración física: escroto vacío (85% Exploración física: escroto vacío (85% palpable supraescrotal)palpable supraescrotal)

Prueba con hCG:Prueba con hCG: 1 000-3 000 UI IM 3 por semana /3-4 1 000-3 000 UI IM 3 por semana /3-4

semanassemanas LH-RH nasal: 3/día /28 díasLH-RH nasal: 3/día /28 días Localización: Ultrasonido, TAC, RMN, Localización: Ultrasonido, TAC, RMN,

arteriografía selectiva, laparoscopíaarteriografía selectiva, laparoscopía

CRIPTORQUIDIACRIPTORQUIDIA

hCG

Descienden 50%

T

Localización

Orquidopexia

T o ausente

hCG

Descienden50%

No desciendencriptorquidia verdadera

Localización Anorquidia

Orquidopexia

T o ausente

No desciendecriptorquidia verdadera

T

CRIPTORQUIDIACRIPTORQUIDIA

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial: anorquidia, : anorquidia, testículo retráctil, hiperplasia testículo retráctil, hiperplasia suprarrenal virilizantesuprarrenal virilizante

ComplicacionesComplicaciones: hernia (90%), : hernia (90%), esterilidad (50-70%), esterilidad (50-70%), traumatismos, neoplasias (20-30 traumatismos, neoplasias (20-30 veces más, seminomas), torsiónveces más, seminomas), torsión

GINECOMASTIAGINECOMASTIACrecimiento de glándula Crecimiento de glándula mamariamamaria

Desequilibrio entre Desequilibrio entre andrógenos/estrógenosandrógenos/estrógenos

Fisiológicamente se presenta en 3 Fisiológicamente se presenta en 3 etapas de la vida etapas de la vida

Diagnóstico diferencial con Diagnóstico diferencial con obesidad, lipoma, fibroma, Ca de obesidad, lipoma, fibroma, Ca de mamamama

INDISPENSABLE UN BUEN INDISPENSABLE UN BUEN INTERROGATORIOINTERROGATORIO

Drogas:Drogas: Hormonas, antiandrógenos,Hormonas, antiandrógenos,antibióticos, antiulcerosos, psicoactivas, antibióticos, antiulcerosos, psicoactivas, cardiovasculares, de abusocardiovasculares, de abuso

Alteraciones endócrinas: Alteraciones endócrinas: hipertiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, hipogonadismoshiperprolactinemia, hipogonadismos

Enf. Sistémicas: Enf. Sistémicas: cirrosis hepática, uremiacirrosis hepática, uremia Neoplasias: Neoplasias: céls. Germinales, de Leydig, céls. Germinales, de Leydig,

suprarrenales feminizantes, secretoras suprarrenales feminizantes, secretoras de hCGde hCG

SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS

Crecimiento concéntrico de la Crecimiento concéntrico de la glándulaglándula

En el 25% dolor de pezón o mama e En el 25% dolor de pezón o mama e hipersensibilidad en el 40%hipersensibilidad en el 40%

Secreción del pezón en el 4%Secreción del pezón en el 4% La crónica es asintomática (estético)La crónica es asintomática (estético) Se deben explorar testículosSe deben explorar testículos

LABORATORIOLABORATORIO

Excluida la puberal o por fármacosExcluida la puberal o por fármacos hCG, LH, T, EhCG, LH, T, E22 Detección bioquímica de Detección bioquímica de

anomalías renales o hepáticasanomalías renales o hepáticas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Si se detecta la causa, Si se detecta la causa,

eliminarlaeliminarla Médico: Médico: AntiestrógenosAntiestrógenos

Tamoxifén: Nolvadex Tamoxifén: Nolvadex ®®, 10mg/día/2-4 , 10mg/día/2-4 meses meses

Clomifén: OmifinClomifén: Omifin ® ® 50mg/ día 50mg/ día Danazol: LadogalDanazol: Ladogal® ® 100-200mg, 200-100-200mg, 200-

800mg/día800mg/día Finasteride: Proscar Finasteride: Proscar ®®, ,

QuirúrgicoQuirúrgico: Mastectomía; : Mastectomía; Crecimiento exagerado, fibrosis, Crecimiento exagerado, fibrosis, estéticoestético

RadiológicoRadiológico: Como preventivo : Como preventivo (<900cGy)(<900cGy)Ca de próstata manejado con Ca de próstata manejado con estrógenosestrógenos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO