Post on 08-May-2019
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
PATOLOGIA QUIRURGICA DE GLANDULAS SALIVALES EN FUNDACION
OTORRINOLARINGOLOGICA REMIGIO SERRANO MACIAS Y CENTRO QUIRURGICO METROPOLITANO
ENERO 2007- DICIEMBRE 2012
TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE MEDICO
INVESTIGADOR
LUIS ALBERTO NUÑEZ DEL ARCO SERRANO
DIRECTOR
DR. LUIS VASQUEZ TORRES
CUENCA ECUADOR AGOSTO 2013
CERTIFICACIÓN
Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por Luis Alberto Núñez
del Arco Serrano, bajo mi supervisión.
Dr. Luis Vásquez Torres
DIRECTOR
AUTORIA
Yo, Luis Alberto Núñez del Arco Serrano, declaro bajo juramento que el
trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente
presentado para ningún grado o calificación profesional; y, que he
consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este
documento.
Luis Alberto Núñez del Arco Serrano
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
Yo, Luis Alberto Nuñez del Arco Serrano, declaro ser autor del presente
trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus
representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos o
acciones legales.
Cuenca, Agosto 2013
AUTOR
C.I.0103472163
DEDICATORIA
A MI ESPOSA MONNYKA, MIS HIJAS CAMILA Y JULIANA,
MIS PADRES ERNESTO Y SILVIA, MIS HERMANOS
SANTIAGO Y JUAN JOSE, QUIENES SUPIERON
APOYARME PARA SALIR ADELANTE EN EL DIFICIL
CAMPO DE LA MEDICINA, SIN ELLOS CONSIDERO CASI
IMPOSIBLE HABER LOGRADO CULMINAR MI CARRERA
LUIS ALBERTO
AGRADECIMIENTO
AL DR. LUIS VASQUEZ TORRES, POR HABER
ACEPTADO DIRIGIRME EN ESTE TRABAJO, SUS
CONOCIMIENTOS HICIERON POSIBLE SALIR
ADELANTE CON EL MISMO.
GRATITUD
ALGUNA VEZ EN EL DIA DEL PADRE ESCRIBI
QUE ERA DICHOSO DE TENER DOS PAPAS, MI
PADRE ERNESTO Y MI ABUELO LUIS (ITO),
QUIEN CON SU EJEMPLO Y DEDICACION HAN
HECHO QUE ME INCLINE A SEGUIR SUS
PASOS, ESPERO CON LA AYUDA DE DIOS
PODER CONSEGUIRLO.
GRACIAS ITO
LUIS ALBERTO
INDICE
CERTIFICACIÓN ............................................................................................................ 2
AUTORIA ........................................................................................................................ 3
DEDICATORIA ................................................................................................................ 5
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................ 6
GRATITUD ...................................................................................................................... 7
INDICE ............................................................................................................................ 8
RESUMEN .................................................................................................................... 13
INTRODUCCION .......................................................................................................... 14
CAPITULO 1 ................................................................................................................. 16
1.1 GENERALIDADES ....................................................................................... 16
1.1.1 TIPOS DE SECRECION ............................................................................ 16
1.1.2 GLANDULAS PEQUEÑAS ........................................................................ 16
CAPITULO 2 ................................................................................................................. 17
2.1 ANATOMIA .................................................................................................. 17
2.1.1 PARÓTIDA ............................................................................................ 17
2.1.2 SUBMANDIBULAR O SUBMAXILAR .................................................... 18
2.1.3 SUBLINGUAL ........................................................................................ 19
2.1.4 GLÁNDULAS SALIVALES MENORES .................................................. 19
CAPITULO 3 ................................................................................................................. 20
3.1 FISIOLOGIA ................................................................................................. 20
3.1.1 FUNCIONES DE LA SALIVA ................................................................. 20
3.1.2 CONTROL NERVIOSO DE LA SECRECION SALIVAL ........................ 20
CAPITULO 4 ................................................................................................................. 22
4.1 SEMIOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES ...................................... 22
4.1.1 INSPECCION Y PALPACION................................................................ 22
4.1.2 PALPACION BIMANUAL Y EL CATETERISMO ................................... 22
CAPITULO 5 ................................................................................................................. 24
5.1 IMAGENOLOGIA ......................................................................................... 24
CAPITULO 6 ................................................................................................................. 25
6.1 LESIONES CONGENITAS DE GLANDULAS SALIVALES .......................... 25
6.1.1 DUPLICACION ANOMALA TIPO I ........................................................ 25
6.1.2 DUPLICACION ANOMALA TIPO II ....................................................... 25
6.1.3 HEMANGIOMA CONGENITO ............................................................... 25
6.1.4 LINFANGIOMA ...................................................................................... 26
CAPITULO 7 ................................................................................................................. 27
7.1 LESIONES TRAUMATICAS ......................................................................... 27
7.1.1 TRAUMAS DIVERSOS .......................................................................... 27
7.1.2 TRAUMATISMOS DEL CONDUCTO DE STENON (STENSEN) .......... 28
7.1.3 LESIONES DE PARENQUIMA .............................................................. 28
CAPITULO 8 ................................................................................................................. 29
8.1 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES . 29
8.1.1 TRASTORNOS INFLAMATORIOS AGUDOS ....................................... 29
CAPITULO 9 ................................................................................................................. 32
9.1 TRASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS DE LAS GLANDULAS
SALIVALES ............................................................................................................ 32
9.1.1 SIALOADENITIS RECURRENTE CRONICA ........................................ 32
9.1.2 SIALECTASIA CRONICA ...................................................................... 32
9.1.3 SIALECTASIA CONGENITA ................................................................. 33
9.1.4 SIALOLITIASIS CRONICA .................................................................... 33
9.1.5 RANULA ................................................................................................ 34
9.1.6 ESTENOSIS DEL CONDUCTO............................................................. 34
CAPITULO 10 ............................................................................................................... 36
10.1 TRASTORNOS CRONICOS PROGRESIVOS ......................................... 36
10.1.1 TUBERCULOSIS ............................................................................... 36
10.1.2 SARCOIDOSIS .................................................................................. 36
10.1.3 ACTINOMICOSIS ............................................................................... 37
10.1.4 SIALOADENOPATIA LIONFOEPITELIAL BENIGNA ......................... 37
10.1.5 SINDROME DE SJOGREN ................................................................ 38
10.1.6 TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS ........................... 38
CAPITULO 11 ............................................................................................................... 40
11.1 TUMORES Y QUISTES DE GLANDULAS SALIVALES ........................... 40
11.1.2 TUMORES DE ORIGEN EPITELIAL .................................................. 40
11.1.3 TUMOR MIXTO .................................................................................. 40
11.1.4 TUMOR MUCOEPIDERMOIDE ......................................................... 41
11.1.5 CISTADENOMA LINFOMATOSO PAPILIFERO ................................ 41
11.1.6 ADENOMA DE CELULAS ACIDOFILAS ............................................ 41
11.1.7 ADENOMA DE CELULAS SEROSAS ................................................ 42
CAPITULO 12 ............................................................................................................... 43
12.1 TUMORES MALIGNOS ............................................................................ 43
12.1.1 CARCINOMA ESPINOCELULAR ...................................................... 43
12.1.2 CARCINOMA DE CELULAS GLANDULARES ................................... 43
12.1.3 ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACINOSAS .............................. 44
12.1.4 ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACIDOFILAS ........................... 44
12.1.5 CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE ................................................. 44
12.1.6 CARCINOMAS INDIFERENCIADOS ................................................. 45
CAPITULO 13 ............................................................................................................... 46
13.1 PAROTIDECTOMIA .................................................................................. 46
13.1.1 PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL ................................................... 46
13.1.6 VÍA TRANSPAROTÍDEA .................................................................... 51
13.1.7 PAROTIDECTOMIA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR ................ 52
13.1.8 PAROTIDECTOMIA AMPLIADA ........................................................ 53
13.1.9 PAROTIDECTOMIA SECUNDARIA ................................................... 54
CAPITULO 14 ............................................................................................................... 55
14.1 METODOLOGIA Y MATERIALES ............................................................ 55
TIPO DE ESTUDIO............................................................................................. 55
POBLACION Y MUESTRA ................................................................................. 55
FUENTE Y OBTENCION DE DATOS................................................................. 55
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION........................................ 56
CAPITULO 15 ............................................................................................................... 57
15.1 EVALUACION DE LOS DATOS ............................................................... 57
CAPITULO 16 ............................................................................................................... 63
16.1 CONCLUSIONES ..................................................................................... 63
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................... 64
CAPITULO 17 ............................................................................................................... 77
17.1 REFERENCIAS ........................................................................................ 77
CAPITULO 18 ............................................................................................................... 79
18.1 PROTOCOLO DE INVESTIGACION ........................................................ 79
RESUMEN
Este estudio se basa en encontrar la principales patologías de las glándulas
salivales, demostar que su tratamiento principal al fallar los antibióticos y los
procediemitnos de rutina, es la resolución quirúrgica y buscar las posibles
complicaciones postquirúrgicas.
El estudio se lo realizo durante 5 años de manera retrospectiva recolectando datos
de pacientes y observando la manera en como se manejo el cuadro clínico, su
resolución e incluso sus complicaciones.
Durante el tiempo de estudio se observo que la gente por lo común acude al
odontólogo y al medico general para resolver este tipo de patologías en donde se
maneja empíricamente con antibióticos los cuales no resuelven el cuadro clínico,
dejando a muchas personas sin solución por lo que se debería derivar a estos
pacientes a la especialidad de otorrinolaringología.
Se demuestra mediante este estudio que la resolución quirúrgica como la
parotidectomia debería realizarse en cuadros como los tumores de glandula, las
sialectasias congénitas, sialolitiasis crónica, entre otras, ya que con un buen
conocimiento de la anatomía y una buena técnica quirúrgica las lesiones
iatrogénicas no son comunes o son minimas y el beneficio para el paciente es
mucho mayor como se demuestra en los resultados de este estudio.
INTRODUCCION
La patología de glándulas salivales, ha sido tratada en nuestro medio por diversos
especialistas, quienes con criterios propios, hacen recomendaciones de las más
diversas, muchas de ellas sin conocimiento de causa, lo que hace que los pacientes
con este tipo de problemas, no encuentren solución inmediata para los mismos.
Lo anterior se agrava por la relación anatómica que tienen las glándulas con los
nervios: facial, lingual e hipogloso mayor, la lesión de estos en tratamientos
quirúrgicos, hace que la recomendación quirúrgica sea tomada con mucha cautela
instituyendo tratamientos conservadores con resultados negativos.
El advenimiento de especialistas otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza y cuello
formados en hospitales extranjeros determino que sean estos los que enfrenten la
patología de glándulas de la saliva con resultados beneficiosos para el paciente.
Las técnicas quirúrgicas así mismo mejoraron y rompieron el tabú “las glándulas
salivales no deben operarse pues las lesiones nerviosas por la operación son la
regla” la explicación lógica y racional con absoluto conocimiento de causa hicieron
que los pacientes dejen al cirujano general, el odontólogo llegar a especialistas que
conociera a cabalidad el tratamiento y la patología de las glándulas salivales.
El diagnóstico de la patología de glándulas salivales era muy difícil, se basaba
exclusivamente en la clínica y los auxiliares diagnósticos realmente no tenían mucha
utilidad. La sialografía un método invasivo que consistía en introducir un catéter en
los conductos y medio de contraste para hacer placas radiográficas que en muchas
ocasiones no nos daban ninguna información.
El mejoramiento del diagnóstico por imagen con el advenimiento de la tomografía
axial computarizada (T.A.C.), la ecografía y la resonancia magnética nuclear hacen
posible el diagnóstico correcto pueda realizarse en forma precisa y rápida.
En ocasiones debido a la patología neoplásica maligna es necesario sacrificar los
nervios para asegurar la extirpación completa del tumor. El tratamiento de estas
secuelas es manejable con anastomosis intraoperatoria de los cabos seccionados y
el tratamiento de la cara paralitica que maneja una serie de técnicas que hacen más
llevadera la lesión producida en el acto quirúrgico y la aceptación de los pacientes a
tratamiento mutilantes y agresivos.
Por todo lo expuesto es importante que los médicos en formación tengas
conocimiento de estos aspectos al igual que los médicos generales para que las
transferencias de este tipo de patología se hagan en forma correcta beneficiando al
paciente con tratamiento correcto y sobretodo realizado por especialistas con amplio
conocimiento de la materia
CAPITULO 1
1.1 GENERALIDADES
Las glándulas salivales mayores son tres:
Parótida
Submaxilar
Sublingual
Las tres tienen características comunes: vierten su secreción en la cavidad oral,
tienen relación íntima con elementos nerviosos: facial, lingual e hipogloso mayor,
tienen patología común y también individual
1.1.1 TIPOS DE SECRECION
Parótida: secreción serosa
Submaxilar: sero-mucosa
Sublingual: mucosa
Estas características influyen en la frecuencia de cierta patología en cada una de
ellas.
1.1.2 GLANDULAS PEQUEÑAS
No tienen nombres particulares, están localizadas en toda la cavidad oral, criptas
amigdalinas, vierten su secreción en forma directa.
CAPITULO 2
2.1 ANATOMIA
2.1.1 PARÓTIDA
Es la glándula salival de mayor tamaño, pesa 25 a 30 gr. y se ubica en la fosa
parotídea. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente serosa.
El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotídeo, tiene una
longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glándula, atraviesa el
músculo masetero y perfora el músculo buccinador y la mucosa oral. Se abre en la
boca a nivel del cuello del 2do molar superior.
Posee relaciones anatómicas importantes:
Nervio Facial: penetra el parénquima glandular, dividiendo la glándula en una
porción superficial y una profunda. Estando en el espesor de la parótida, se
divide en 2 a 3 ramas principales, las cuales originarán múltiples ramas
terminales que inervan al platisma y a los músculos que permiten la mímica
facial
Espacio para faríngeo: se relaciona con la porción profunda de la glándula.
Ramas de arteria carótida externa: se encuentran mediales al nervio Facial.
La irrigación de la glándula está dada por ramas de la arteria carótida externa. El
drenaje venoso se realiza a través de la vena yugular externa. Es importante
mencionar que existen ganglios linfáticos intra y extraparotídeos, un aumento de
volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen parotídeo
propiamente tal. El drenaje linfático es vía submandibular a ganglios cervicales
superiores profundos.
2.1.2 SUBMANDIBULAR O SUBMAXILAR
Se ubica en el triángulo submandibular o submaxilar que está limitado por los
vientres anterior y posterior del digástrico y el ángulo de la mandíbula. Pesa entre 10
a 15 gr y posee 2 porciones: una superficial y una profunda al milohioideo. Esta
disposición anatómica es importante ya que cuadros infecciosos pueden extenderse
a la parte posterior del piso de la boca, causando un flegmón o absceso del piso de
la boca.
El conducto submandibular o de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige
hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en
la carúncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y
corresponde al 45% del total.
Sus relaciones importantes son:
Ramas del Nervio Facial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la
glándula y pueden ser dañadas en los procedimientos quirúrgicos
submandibulares.
Nervio Lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. Esto debe
tenerse presente cuando se canula el conducto para extraer un cálculo.
Nervio Hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glándula.
La glándula es irrigada por ramas de las arterias facial y submentoniana, el drenaje
venoso es a través de la vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular
interna reciben el drenaje linfático.
2.1.3 SUBLINGUAL
Ubicada debajo el piso de la boca, sobre el milohioideo. Su peso aproximado es 2 gr
y produce el 5% de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta
con la glándula submandibular.
Tiene 8 a 20 conductos de drenaje que se abren en el piso de la boca. El más
voluminoso se llama de Rivinus y se abre en el vértice de la carúncula sublingual. La
obstrucción de uno de los conductos de drenaje produce un quiste de retención que
es llamado ránula.
2.1.4 GLÁNDULAS SALIVALES MENORES
Son de pequeño tamaño. Como se dijo anteriormente, están dispersas en la mucosa
de la vía aérea superior, principalmente en la mucosa orofaríngea. Según su
ubicación se clasifican en glándulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales
menores, bucales y glosopalatinas. Todas ellas poseen conductos independientes
que se abren directamente en la cavidad oral.
Estas glándulas tienen mayor riesgo de patología tumoral maligna. Permiten realizar
biopsias para el diagnóstico de la Enfermedad de Sörjen, por obtención de muestra
de mucosa de labio inferior o paladar
CAPITULO 3
3.1 FISIOLOGIA
3.1.1 FUNCIONES DE LA SALIVA
La saliva está compuesta en un 99,5% por agua. El resto son electrolitos, proteínas
(enzimas y otras), vitaminas, hormonas y material celular. Al día se producen 1000
a 1500 cc. De saliva y su producción está regulada por factores físicos, químicos y
mental. Cuando existe una producción aumentada se llama sialorrea, si está
disminuida se denomina xerostomía.
Las funciones son variadas:
Función Protectora: lubrica las mucosas, favorece la limpieza local, protege
los dientes, regula el pH y permite excreción de material autógeno y extraño
(virus, factores coagulación, etc.). En resumen, es una defensa mecánica e
inmunológica, ya que la saliva normal es aséptica y posee lisozima e IgA.
Función Digestiva: lubrica el bolo y posee amilasa, de esta manera, participa
en 1ª fase de la deglución.
Función Sensorial: ayuda en el sentido del gusto.
3.1.2 CONTROL NERVIOSO DE LA SECRECION SALIVAL
La secreción está controlada por reflejos nerviosos. Las fibras eferentes o
secretorias provienen de la porción craneal del parasimpático y la torácica del
simpático, hay varias vías aferentes que intervienen en los reflejos salivales.
El estímulo es mecánico- químico. Existen estímulos en muchos nervios que no
están en la cavidad oral y que pueden iniciar un estímulo.
CAPITULO 4
4.1 SEMIOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
La presencia de un bulto o masa que no da síntomas es la queja más común.
Mandatorio establecer si este bulto o masa es neoplásico o no, la anamnesis debe
ser precisa.
Los síntomas pueden ser agudos o crónicos, si son crónicos la enfermedad es
multiglandular, hay dolor durante las comidas. Antecedentes de traumatismos o
extracciones dentarias son importantes.
4.1.1 INSPECCION Y PALPACION
Nos proporcionan datos sobre tamaño, consistencia, movilidad y dolor. Es
importante diferenciar el crecimiento de una submaxilar con la ptosis de la misma; si
una Parótida es palpable es porque hay crecimiento, normalmente esta glándula no
se palpa, puede haber un bulto o masa dentro de glándula, el crecimiento del lóbulo
profundo puede desplazar el velo del paladar, produciendo lesiones en el oído
relacionadas con la obstrucción de la trompa de Eustaquio.
4.1.2 PALPACION BIMANUAL Y EL CATETERISMO
Puede descubrir cálculos, tumores, o inflamaciones de los conductos o de la
glándula. El cateterismo con sonda lagrimal nos da datos de inmenso interés, la
expresión de la glándula, nos indica la calidad de la secreción o la falta de esta.
4.1.3 EXAMEN DE NERVIO FACIAL
Una tumoración de parótida con compromiso del Facial debe considerarse como una
neoplasia de tipo maligna hasta que se demuestre lo contrario. El test salival de Blat,
electrogustometría y la prueba de Shirmer, son importantes para realizar topo
diagnóstico de una parálisis en caso de existir, al igual que el reflejo estapedial que
evalúa la función del musculo del estribo que nos puede dar el diagnostico
topográfico preciso de la lesión
Biopsia, no debe practicarse biopsias incisionales, pues pueden lesionar elementos
nerviosos y vasculares, igualmente pueden romper la capsula de tumores y
diseminarlos, la información que proporciona la punción aspirativa con aguja fina, es
escasa y muchas veces no es relevante
CAPITULO 5
5.1 IMAGENOLOGIA
Con el advenimiento de la ecografía, la información sobre padecimientos de
glándulas salivales es muy importante, es quizá el examen de elección en este tipo
de patología. Sin embargo de ser necesario pueden practicarse: sialografías, TAC.
RMN.
No debemos olvidar que la imagenologia es un complemento para confirmar un
diagnostico, y no debería usarse estos medios para que el médico imagenologo nos
de haciendo un diagnostico, es algo que debería tenerse en cuenta en todos lo
procediemitnos imagenologicos.
CAPITULO 6
6.1 LESIONES CONGENITAS DE GLANDULAS SALIVALES
6.1.1 DUPLICACION ANOMALA TIPO I
Lesión ectodérmica, que se sitúa en los canalículos y existe tumefacción en surco
posterior de la oreja. La histopatología revela: tejido cicatricial, signos de infección,
espacios quísticos, anexos cutáneos, tapizados por epitelio pavimentoso.
6.1.2 DUPLICACION ANOMALA TIPO II
Origen mixto ecto-mesodérmico, que presentan duplicación de la oreja, incluida en el
tejido parotídeo. Puede dividir el nervio facial. El oído medio es normal.
Histológicamente: piel y anexos, cartílago, tejido cicatricial e inflamación. El
tratamiento es quirúrgico con preservación de nervio facial.
6.1.3 HEMANGIOMA CONGENITO
La causa más común de agrandamiento de la parótida en el recién nacido, El 83%
de los casos se descubren al nacer, El 17% restante en el curso del primer
semestre.
Estas lesiones tienden a involucionar en los primeros cinco años por lo que la
observación es la regla y luego cirugía. El diagnostico no es difícil
6.1.4 LINFANGIOMA
Es un tumor congénito benigno de los vasos linfáticos que tienden a la remisión
espontanea, el tratamiento varía: inyecciones esclerosantes que eran utilizadas pero
producían lesiones nerviosas irreversibles.
Electrocoagulación no se usa pues puede producir en mismo efecto sobre los
nervios;
Crioterapia, esta se ha utilizado con buenos resultados cuando los linfagiomas son
pequeños.
Si la lesión es persistente y palpable debe realizarse la extirpación de la glándula
con preservación del nervio como tratamiento definitivo. Los remanentes de este
tumor involucionan y se fibrosa, de ahí que el tratamiento electivo es la escisión
quirúrgica
CAPITULO 7
7.1 LESIONES TRAUMATICAS
La glándula parótida es la más expuesta a lesiones de este tipo, la submaxilar y
sublingual están protegidas por el maxilar inferior
7.1.1 TRAUMAS DIVERSOS
Accidentes de transito
Explosiones
Heridas de bala
Arma blanca
Traumatismos de nervio facial
Todo trauma de Parótida debe incluir prioritariamente la evaluación del nervio,
dependiendo del grado de lesión, todo traumatismo con lesión de nervio debe
tratarse con parotidectomía y reconstrucción de los cabos del nervio, los que se
reconocen por estimulación. Puede realizarse anastomosis o injerto, los donantes
son el auricular mayor o el fémoro cutáneo externo.
7.1.2 TRAUMATISMOS DEL CONDUCTO DE STENON (STENSEN)
Existe escurrimiento de saliva a través de la herida. El sondaje nos permite
identificar el conducto y la lesión. Si hay lesión se inserta un tubo de polietileno el
que fija a la mucosa yugal la cual se mantiene por diez días, luego se realiza una
sutura fina y delicada del parénquima, los injertos no tienen utilidad pues tarde o
temprano se eliminan.
7.1.3 LESIONES DE PARENQUIMA
Las muy graves se curan con parotidectomía. Esta intervención también se la realiza
para eliminar cuerpo extraños en parénquima y reparar lesiones de nervio facial.
Toda intervención en la glándula desde la más simple hasta la más compleja deben
tener presente la preservación o reconstrucción del nervio, en otras palabras se
trabaja en función del mismo.
CAPITULO 8
8.1 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS
GLANDULAS SALIVALES
8.1.1 TRASTORNOS INFLAMATORIOS AGUDOS
Parotiditis epidémica
Sialoadenitis supurada aguda
Absceso agudo
Parotiditis epidémica
Enfermedad viral, con hinchazón dolorosa de todas las glándulas
salivales
Puede haber compromiso de las gónadas, meninges y páncreas, es más frecuente
en los niños, pero puede presentarse a cualquier edad, estas producen inmunidad
definitiva.
El periodo de incubación es 14 a 21 días y el paciente puede contagiar incluso antes
de que aparezca la tumefacción.
La parotiditis epidémica (las paperas) son la primera causa de sordera unilateral
irreversible en los EEUU, en nuestro medio no hemos podido determinar la relación
entre este padecimiento y sorderas unilaterales ya sea porque el diagnostico de
parotiditis epidémica lo hacen los pediatras y desde luego la lesión audiológica
aparece tiempo después lo que impide relacionarla con el padecimiento.
8.1.2 PAROTIDITIS EPIDEMICA
Pródromos con malestar, alza térmica, escalofríos, anorexia y dolor de garganta,
puede haber trismos e intensa disfagia cuando las glándulas se tornan tumefactas y
dolorosas. La saliva es clara de apariencia normal. Recuento leucocitario normal con
linfocitosis, la amilasa puede elevarse sobretodo si hay compromiso pancreático.
Tratamiento
Es sintomático con excelente pronóstico. Los casos complicados pueden presentar
diabetes o esterilidad. Puede darse complicaciones en la misma glándula con
sialectasias posteriores.
La bacteria comúnmente encontrada en la parotiditis es el S. Aureus, aunque
pueden presentarse casos con S. Pyogenes, bacterias cocos Gram positivos, entre
otras. El tratamiento empírico es la Vancomicina 1g I.V c/12 horas ya que las
bacterias son generalmente meticilino resistentes. Para evitar complicaciones la
vacunación es mandatoria
8.1.3 SIALOADENITIS SUPURADA AGUDA
Mayor incidencia en Parótida y Submaxilar, existe alza térmica, malestar general,
dolor al comer y a la presión de las glándulas además de salida de pus por los
conductos y se logra una diagnostico fácil
Tratamiento
Antibióticos como Amoxicilina – clavulanico 875/125mg c/8h o una alternativa es
igual con vancomicina 1gr c/12h, esto se asocia a analgésicos e hidratación
adecuada. La glándula puede permanecer grande y dura por meses.
Los problemas de sialoadenitis pueden ser recidivantes en cuyo caso se procede a
dilataciones periódicas de los conductos. Existen posibilidades de complicación,
relacionadas con estenosis y litiasis, los que requieren un tratamiento especial, para
extraer los cálculos o realizar meatotomía. Si persisten los problemas, debe
extirparse la glándula afectada.
8.1.4 ABSCESO AGUDO
La infección piógena aguda puede llevar a la abscedarían, y de igual manera a la
litiasis. Las bacterias pueden invadir el sistema canalicular por vía retrograda, muy
frecuente en nuestro en medio en época de carnaval por el inflado de los globos.
Este proceso puede presentarse como complicación de las cirugías en pacientes
depauperados.
Tratamiento
Tiene dos fases:
La primera conservadora con antibióticos, calor local, analgésicos, hidratación
y cuidados de higiene bucal.
La segunda, es el drenaje con incisión de Blair, divulsionando paralelamente
al nervio facial, se deja drenaje, el resultado cosmético es bueno.
Toda incisión de drenaje debe ser paralela al eje del nervio o de sus ramas, con lo
que se disminuye el peligro de lesionarlas.
CAPITULO 9
9.1 TRASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS DE LAS
GLANDULAS SALIVALES
Existen dos tipos de lesiones:
Lesiones obstructivas
Lesiones no obstructivas
La mayoría de este tipo de trastornos se caracteriza por la tumefacción persistente,
con sintomatología nula, que hacen que se los confunda con una neoplasia
9.1.1 SIALOADENITIS RECURRENTE CRONICA
Tumefacción difusa, a veces dolorosa, sin signos sistémicos de sepsis, se puede
encontrar pus en el ductos, la Parótida es afectada con mayor frecuencia.
Tratamiento
Conservador, dilataciones, antibióticos y calor local.
9.1.2 SIALECTASIA CRONICA
Se la puede considerar como la etapa final de la sialoadenitis recurrente crónica,
pero a veces puede ser congénita, existe en los dos agrandamientos recurrentes de
la glándula.
Genera dilatación y saturación del sistema canalicular, lo que acarrea estasis de
secreciones y supuración recidivante
9.1.3 SIALECTASIA CONGENITA
Se presume cuando:
Afecta a niños de corta edad.
Se presenta al comienzo de una sialoadenitis
Es bilateral a pesar de una sola glándula produce sintomatología.
Tratamiento
En relación con la magnitud de la lesión canalicular, está indicada la extirpación de
la glándula.
9.1.4 SIALOLITIASIS CRONICA
La glándula submaxilar es la más frecuentemente afectada. 85-90%. La parótida
10% y el porcentaje restante la sublinguales.
Existen razones que predisponen este padecimiento en la glándula submaxilar:
Tipo de secreción
La longitud, el diámetro la dirección del conducto
El drenaje debe vencer la fuerza de gravedad.
Los cálculos pueden localizarse en cualquier sitio, pero es más frecuente en el hilio
de glándula. Los síntomas dependen del tamaño, localización del cálculo y el grado
de obstrucción del flujo salival.
Puede presentarse el clásico cólico salival.
Diagnostico se hace con palpación bimanual, sondeo del conducto e imagen logia.
La película dental entrara es útil para detectarlos.
Tratamiento
Es quirúrgico, los cálculos pequeños pueden extraerse con dilataciones y expresión
de la glándula.
La meatotomía suele ser útil en los cálculos que están en la cavidad oral. Si existen
recidivas debe realizarse la extirpación de la glándula afectada.
La ligadura del conducto debe ser lo más cerca posible del meato para evitar la
sialodoquitis (recidivas calculosas en lo que queda del ductos).
9.1.5 RANULA
Quiste de retención de la glándula sublingual, tiene una apariencia típica, batracoide,
puede llegar a tener grandes proporciones. La sintomatología está dada por
conflicto de espacio en el piso de la boca.
Tratamiento
Es quirúrgico: drenaje y marsupializacion para evitar recidivas.
9.1.6 ESTENOSIS DEL CONDUCTO
Las estenosis pueden deberse:
Traumatismos
Infecciones
Neoplasias
Ser origen congénito.
Los síntomas son iguales a los de la litiasis salival. El cateterismo del conducto es
muy útil.
Tratamiento
Dilataciones periódicas del conducto
Meatotomía
Extirpación de la glándula afectada.
CAPITULO 10
10.1 TRASTORNOS CRONICOS PROGRESIVOS
Lesiones granulomatosas
Diagnóstico diferencial con neoplasias
Se forman nódulos indoloros con nula reacción inflamatoria
La saliva es normal
Imagenología, distorsión por compresión canalicular.
Los más frecuentes son: tuberculosis, sarcoidosis y actinomicosis.
10.1.1 TUBERCULOSIS
Es rara pero en la actualidad se han visto casos en paciente inmunosuprimidos pero
puede ocurrir por propagación retrograda o por diseminación hematógena. Puede o
no existir compromiso pulmonar.
Intradermorreacción positiva, el diagnostico se hace con inoculación al cobayo.
Tratamiento específico para tuberculosis, rara vez es necesario extirpar la glándula
10.1.2 SARCOIDOSIS
Enfermedad sistémica de origen desconocido, se forman granulomas en diferentes
órganos y sistemas.
Fiebre uveo-parotídea o enfermedad de Hertford, es una manifestación de este
problema, se caracteriza por crecimiento de las glándulas salivales y lagrimales,
corioretinitis granulomatosa, parálisis de varios nervios craneales.
Se resuelve espontáneamente, pero dan buenos resultados los corticoides.
10.1.3 ACTINOMICOSIS
Produce una infección indolente con fistulización. El diagnostico se hace por
colonias típicas.
El tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico y se emplea antibióticos de amplio
espectro con excelentes resultados.
10.1.4 SIALOADENOPATIA LIONFOEPITELIAL BENIGNA
Hay confusión en lo que se refiere a agrandamientos no neoplásicos de las
glándulas salivales. Confusión que se agrava al adoptarse denominaciones
indefinidas como Síndrome de Mikulicz o enfermedad de Mikulicz, que no definen
ninguna lesión histopatológica en particular y no tienen utilidad práctica. Siendo
consideradas en la actualidad como enfermedades autoinmunes que ceden a la
cortico terapia pero las recidivas son la regla.
La sialoadenopatía linfoepitelial benigna, es una lesión bien definida, identificable
con criterios clínicos, radiológicos y anatomopatológicos.
Es frecuente en mujeres de mediana edad, sin embargo puede presentarse en
niños, tiende a ser bilateral, se caracteriza por crecimiento recidivante de las
glándulas. Fuera de los episodios el crecimiento persiste.
La Parótida es la que más se afecta. Imagen característica es la SIALECTASIA
OBSTRUCTIVA.
La anatomía patológica comprueba atrofia de los acinos e infiltración linfocitaria
pericanalicular, lo característico es encontrar islotes linfoepiteliales y en etapas
tardías el tejido glandular es reemplazado por tejido linfoide.
10.1.5 SINDROME DE SJOGREN
Existe agrandamiento glandular salival y lagrimal, queratoconjuntivitis seca y artritis
reumatoide. Muchas colagenotapatías pueden asociarse a estas dos entidades:
Lupus, Esclerodermia, Poliartritis Nodosa y Polimiositis.
Son enfermedades autoinmunes, similares a la tiroiditis de Hashimoto.
Tratamiento
Dilataciones ductales, cuidados higiénicos bucales.
Antibióticos
Corticoides.
Caso necesario se realiza la extirpación glandular.
10.1.6 TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS
Se presentan en diabéticos, menopáusicas, se da con compromiso bilateral de la
Parótida.
Presenta atrofia adiposa con escasos elementos glandulares normales, en pacientes
desnutridos se puede presentar algo similar.
La parotiditis gotosa es rara, se acompaña de la formación y eliminación de cristales
de ácido úrico a través de la saliva.
El tratamiento es sintomático y desde luego de la enfermedad de fondo.
CAPITULO 11
11.1 TUMORES Y QUISTES DE GLANDULAS SALIVALES
Existen diferencias en el comportamiento neoplásico de la parótida y la submaxilar.
En la submaxilar las neoplasias son más frecuentes y tienden a ser malignas,
mientras que los procesos tumorales benignos son más frecuentes en la Parótida.
El diagnostico debe ser precoz.
11.1.2 TUMORES DE ORIGEN EPITELIAL
La neoplasia más frecuente en Parótida es el tumor mixto, o adenoma pleomórfico,
que se presenta en el 60% al 65% de los casos.
Generalmente son nódulos solitarios, como regla no dan síntomas.
La ecografía nos hace diagnóstico, no debe practicarse biopsia pues la rotura de la
capsula los disemina.
11.1.3 TUMOR MIXTO
Existen dos variantes del tumor: el Adenocarcinoma pleomórfico y el tumor mixto
maligno verdadero.
En general la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección. Debe trabajarse en
función del nervio, por lo que se recomienda la extirpación de toda la glándula para
evitar recidivas. La radioterapia no tiene aplicación en este tipo de tumores.
11.1.4 TUMOR MUCOEPIDERMOIDE
Puede ser benigno o maligno, este se presenta de manera más común en la
Parótida y suele ser raro en la Submaxilar.
Representan el 3% o 4% de los tumores de parótida, el 75% son benignos y es raro
que crezcan más de 3 centímetros, estos no afectan el nervio facial y no debería
realizarse punción pues se produce diseminación.
Son de crecimiento lento e indoloro
Tratamiento
Es la extirpación total de la glándula, con conservación del facial.
11.1.5 CISTADENOMA LINFOMATOSO PAPILIFERO
Llamado también tumor de Warthin. Se forman casi exclusivamente en la Parótida.
Representan el 6% de todos los tumores. El crecimiento es lento e indoloro, puede
afectar a las dos glándulas.
Por su particularidad de fijar Tecnecio, son llamados tumores calientes.
Tratamiento
Es la extirpación glandular con conservación del nervio.
11.1.6 ADENOMA DE CELULAS ACIDOFILAS
Conocido también como Oncocitoma. Es una lesión benigna que proviene del
epitelio canalicular con un crecimiento lento y sin síntomas.
Se presenta tanto en Parótida como en Submaxilar.
Tratamiento
Es la extirpación de la glándula afectada con conservación del nervio
11.1.7 ADENOMA DE CELULAS SEROSAS
Se lo conoce también como acinar. Originario del tejido acinoso.
Aparece indistintamente en la Parótida o en la Submaxilar, estos constituyen el 1%
de todos los tumores.
Tratamiento
La escisión quirúrgica es la regla.
CAPITULO 12
12.1 TUMORES MALIGNOS
12.1.1 CARCINOMA ESPINOCELULAR
Se forma por metaplasia del tejido canalicular y representa el 15% de las neoplasias
malignas de la Parótida. Es una masa infiltrativa dura y fija.
En el 25% produce lesión de facial, Existen metástasis a los ganglios linfáticos y
crece mediante expansión e invasión. Es raro que este tumor sea primario de la
Parótida.
Tratamiento
Este es quirúrgico y radioterapia, debe sacrificarse el nervio.
12.1.2 CARCINOMA DE CELULAS GLANDULARES
Adenocarcinoma, cilindroma, cistoadenocarcinomas el tumor más maligno de las
glándulas salivales. Se presenta en cualquiera de las glándulas, La más frecuente
en mujeres de mediana edad.
Suelen causar dolor como síntoma descollante, No se presenta encapsulado de ahí
su diseminación local.
Las metástasis son tempranas.
Tratamiento
Cirugía radical más radioterapia
12.1.3 ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACINOSAS
Este tumor puede constituir una lesión devastadora. Afecta con mayor frecuencia a
la Parótida. Aparece como un bulto que se agranda en forma indolente, creciendo
por infiltración y expansión.
Puede comprometer el nervio facial. Las metástasis son frecuentes.
Tratamiento
Escisión radical del tumor, disección radical de cuello y radioterapia.
12.1.4 ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACIDOFILAS
Más frecuente en la Parótida y en los hombres de edad avanzada, es un tumor raro.
Comportamiento clínico igual al anterior.
Tratamiento
Es la cirugía con disección radical de cuello. Este no es sensible a la radioterapia.
12.1.5 CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE
Tumor de crecimiento lento, Se presenta tanto en Parótida como en Submaxilar,
puede existir compromiso del nervio facial.
El crecimiento es por invasión directa de los ganglios, da metástasis tempranas.
La modalidad terapéutica primaria es quirúrgica, la radioterapia se reserva a las
recidivas y se considera paliativa.
Está indicada la disección radical de cuello
.
12.1.6 CARCINOMAS INDIFERENCIADOS
Es un grupo de tumores imprevisibles, caprichosos y desde luego muy peligrosos.
Representan el 3% al 5% de los tumores malignos de glándulas salivales.
Presentan un compromiso temprano de nervio facial.
Tratamiento
Es quirúrgico con sacrificio del nervio facial y cirugía de las metástasis ganglionares.
CAPITULO 13
13.1 PAROTIDECTOMIA
También se la ha denominado parotidectomía total verdadera, o no conservadora,
aunque se puede practicar con conservación del NF. Puede asociarse a la
realización de injertos nerviosos susceptibles de atenuar la PF.
Durante muchos años se practicó de forma sistemática en los tumores malignos,
considerándose la única alternativa quirúrgica para los mismos. La cirugía parotídea
más difícil es la de los tumores que asientan en el lóbulo profundo, particularmente
los que ocupan todo el lóbulo y el nervio los rodea pegado a su superficie.
Esta puede ser:
Conservadora: exéresis de toda la glándula con conservación del NF
Con sacrifico del NF.
Indicaciones
Tumores del lóbulo profundo de la parótida, tumores del lóbulo superficial que se
extienden al profundo, neoplasias malignas de alto grado, lesiones parotídeas que
también afectan al espacio parafaríngeo, neoplasias malignas que afectan a la rama
mandibular o a fosa infratemporal, enfermedad inflamatoria extensa y adenoma
pleomorfo recurrente.
13.1.1 PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL
Se realiza primero una parotidectomía superficial dejando bien expuesto el NF.
13.1.2 TRATAMIENTO DEL NERVIO FACIAL
Siempre que sea posible se ha de conservar el NF. Las ramas han de ser disecadas
con mucha prudencia, con el mínimo de tracción y teniendo cuidado de no romper la
cápsula o pseudocápsula tumoral. Cada rama disecada se va marcando con tubitos
blancos de caucho (como los utilizados en cirugía vascular).
La conservación del nervio es fácil cuando posee pocas ramas, pero resulta muy
difícil cuando sus ramas son múltiples y unidas entre sí, y sobre todo va a depender
mucho del volumen del tumor a extirpar y de su relación con las ramas del facial. Las
ramas se disecan del lóbulo profundo quedando sueltas pudiendo elevarse mediante
los tractores vasculares que se han ido colocando. En ocasiones solo es necesario
sacrificar algunas ramas que están afectadas directamente por masa tumoral.
Cuando el tumor se encuentra en agujero estilo mastoideo puede ser que sea
necesario recurrir a una parotidectomía ampliada con mastoidectomía.
Otro problema que plantean los tumores del lóbulo profundo es que pueden tener
una evolución de crecimiento hacia el exterior, quedando por detrás y por fuera del
espacio estílelo, empujando la glándula hacia la piel y adelgazándola, pudiendo
aparecer como tumores subcutáneos. El tronco del nervio se encuentra entonces
rechazado desde su salida y sus ramas son muy vulnerables. A pesar de estas
dificultades, el tronco del nervio ha de ser descubierto según la técnica habitual y
solo en casos excepcionales es necesario recurrir a la técnica retrógrada. Una vez
disecado el nervio y retirada la parte superficial de la glándula la actitud a tomar con
la parte profunda varía en función del volumen del tumor y de la disposición de las
ramas del nervio.
Para realizar la disección retrograda se busca en la parte anterosuperior a lo largo
del borde interior del cigoma por encima de la glándula una de las ramas orbitarias
del nervio y que son generalmente de buen calibre para su localización. La disección
retrograda del nervio debe de terminar en la bifurcación nerviosa. Algunos autores
preconizan hacer la búsqueda primero en la parte inferior en contacto con la vena
yugular externa donde la comunicante cruza la cara externa, pero esta rama es muy
fina y su situación no es constante.
13.1.3 DISECCIÓN DEL LÓBULO PROFUNDO
Primero se despega la cara profunda de la glándula de la rama de la mandíbula Se
ha de ir disecando el lóbulo profundo de la aponeurosis subyacente del masetero y
otros músculos, generalmente el lóbulo posee pocas adherencias, excepto con la
carótida externa. La referencia en profundidad es la carótida externa, ya que entre
ella y el parénquima glandular existe un plano de clivaje. Luego el tumor se libera de
en su parte superior e inferior, según la localización y tamaño de la masa. La
prolongación parotídea faríngea está rodeada por un tejido celular laxo
despegándose con facilidad.
La disección se ha de hacer con cuidado y teniendo mucho cuidado de no romper la
cápsula o pseudocápsula tumoral. Por la parte inferior se ha de ligar casi siempre la
carótida externa por encima del digástrico y a continuación se va subiendo
despegando la cara profunda de la glándula por delante de la mandíbula. La
dificultad aparece cuando comienza a descubrirse los plexos venosos pericondíleos
que es difícil de irlos separando aisladamente. La dificultad hemostática puede ser
importante y puede ser necesario ligar la maxilar interna.
13.1.4 TRATAMIENTO DE LOS VASOS
No hay una técnica reguladora del tratamiento de los vasos debido a su variable
disposición anatómica. En los tumores del lóbulo profundo antes de comenzar la
disección del mismo es necesario realizar la ligadura de la carótida externa en
muchos casos.
El plexo venoso pericondíleo es difícil de disecar y ligar.
Finalmente se ha de llegar al pedículo de la maxilar interna, zona en la que se ha de
realizar una hemostasia muy meticulosa. Se encuentra entre la rama de la
mandíbula y el ligamento esfenomandibular, que transcurre en estrecha proximidad
con el músculo pterigoideo externo y se dije hacia la fosa pterigoidea. No obstante
los ramos maxilares internos y sus ramas temporales profundas deben conservarse
siempre que sea posible, porque proporcionan riego al músculo temporal que se usa
a menudo para la rehabilitación dinámica de la parálisis facial.
En esta disección del lóbulo profundo puede ser necesario la ligadura de algunos
vasos importantes como, además de la maxilar interna, la temporal superficial, la
carótida externa, la vena facial posterior y la yugular externa.
La técnica de parotidectomía total con sacrificio del NF es similar, pero con sección
de las ramas del NF, lo cual facilita mucho el trabajo.
Cuando se realiza extirpación del NF con inmediata colocación de injerto nervioso es
importante de cara a las posibles recidivas que se analicen bien los bordes de la
resección nerviosa para comprobar que el borde quirúrgico del nervio está libre de
tumor.
13.1.5 VIAS DE ABORDAJE
Pero en muchos procesos tumorales avanzados la vía de abordaje para la
lobectomía profunda descrita no es posible, por lo que se han descrito otras vías:
- Abordaje transoral de Erlich: ofrece una exposición muy pobre con un elevado
riesgo de daño vascular y neural.
- Abordaje submandibular de Morfit: a través de la exposición del espacio
parafaríngeo, siguiendo el vientre posterior del digástrico, que puede resecarse,
se aborda de un modo limitado el lóbulo profundo de la GP.
- Abordaje por desarticulación mandibular de Martín: tras desarticular el cóndilo, se
desplaza la mandíbula hacia delante, exponiéndose el lóbulo.
- Transección mandibular de Conley: se secciona la mandíbula por debajo del
ángulo incluyendo el músculo pterigoideo interno, se despega el músculo
masetero y el lóbulo lateral parotídeo tras sección de la rama cérvico-facial, la
rama ascendente, tras la sección, es basculada hacia arriba exponiendo el lóbulo
profundo.
- Transección mandibular de Loré: se secciona la mandíbula por encima del ángulo
sin tocar los músculos masetero y pterigoideo interno, y se separa esta rama
ascendente elevándola con el lóbulo superficial tras sección de la rama cérvico-
facial. Esta segunda variedad da menos campo que la anterior. Modificación de la
técnica de Trotter: se aborda la zona de vía cervical transfaríngea, con
mandibulectomía en línea media y progresión por el suelo de la boca.
- Además de estas vías diseñadas para la solución de problemas parotídeos, se ha
de conocer que la celda parotídea puede ser el acceso a la llamada VIA
TRANSPAROTIDEA, que junto con la transmaxilar permiten el abordaje de
tumores voluminosos de la región profunda parafaríngea o de la base del cráneo
infratemporal.
13.1.6 VÍA TRANSPAROTÍDEA
Se utiliza fundamentalmente en dos situaciones:
- En los tumores de la rama ascendente de la mandíbula. Esta vía fue descrita
por P. André para el abordaje de estos tumores. Esta vía para estos tumores
permite acceder al tumor con una simple parotidectomía superficial exofacial,
preservar el nervio, hacer una cicatriz estética y evitar el riego de fístulas
iatrógenas.
- En los tumores de la fosa subtemporal. Esta vía puede ser utilizada para el
abordaje de tumores profundos del espacio subparotídeo posterior, de la fosa
temporal y de la base del cráneo. No es que la vía pueda utilizarse para todos
los tumores pero sí que permite un acceso satisfactorio para tumores
glómicos, meningiomas de la base, colesteatomas primitivos, condromas.
Exige la disección y transposición del NF para realizar un amplio vaciamiento, la
sección el cóndilo del temporal y de parte de la rama ascendente de la mandíbula y
en algunos caso la sección del cigoma.
Se puede realizar una incisión en Y de parotidectomía y que puede incluso
prolongarse hacia delante hasta el ángulo frontocigomático, hacia atrás en dirección
al occipital y hacia abajo por el borde anterior del externo. La sección del cartílago
del CAE permite desplazar el PA con el colgajo posterior.
Luego, dependiendo del caso, se realiza una mastoidectomía con disección del NF
hasta su segunda rodilla o bien una parotidectomía exofacial con liberación del
nervio y sus ramas hasta el borde anterior del masetero. El nervio se desplaza
entonces hacia arriba con lo que queda libre una vía hacha sobre sus estructuras
adyacentes.
Esta vía puede además ser ampliada de varias formas:
Sección temporal o resección parcial de la rama ascendente de la
mandíbula
Sección de la apófisis trasversa del atlas.
Sección el vientre posterior del digástrico, de la estiloides con sus
músculos y ligamentos. Tras la exéresis tumoral la gran cavidad creada
puede rellenarse en gran parte con un buen colgajo muscular del músculo
temporal.
13.1.7 PAROTIDECTOMIA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR
La técnica consiste en una parotidectomía total con vaciamiento radical del cuello.
Se realiza también con vaciamiento funcional. Normalmente se trata de casos
programados al estar diagnosticados previamente de metástasis cervicales en los
tumores malignos de GP.
Basándose en la existencia de metástasis cervicales ocultas, es un asunto
controvertido si se ha de tratar el cuello sistemáticamente en los tumores malignos
con capacidad metastatizante una vez confirmada intraoperatoriamente la naturaleza
del tumor. La evidencia estadística es que la presencia de metástasis ocultas afecta
sólo al 12% de los tumores malignos y dada la multitud de tipos histológicos de los
mismos y la escasez de datos es muy difícil sacar conclusiones al respecto. Por otra
parte en un 5% de los casos aparecen metástasis cervicales sin que en esos casos
haya recurrencia tumoral glandular.
Se realiza una incisión prolongada hasta la clavícula y se comienza una disección de
vaciamiento cervical adenopático yugulo-carotideo de abajo arriba en mono bloque.
13.1.8 PAROTIDECTOMIA AMPLIADA
Se trata de una parotidectomía total con resección de estructuras anatómicas de
vecindad invadidas por el tumor. Se acompaña de vaciamiento ganglionar cervical y
en ocasiones, por la magnitud de las resecciones, de cierre plástico de la zona.
Una de las posibles ampliaciones consiste en una mastoidectomía más o menos
amplia con denudación del NF hasta la segunda rodilla, o incluso más arriba, cuando
el tumor afecta al agujero estilo mastoideo. Otra ampliación es la exéresis del vientre
anterior del EMC, del vientre posterior del digástrico y de la apófisis estiloides con
sus músculos y ligamentos.
13.1.9 PAROTIDECTOMIA SECUNDARIA
Se denomina así a la cirugía de las recidivas. Plantea grandes dificultades técnicas
dependiendo de la intervención realizada anteriormente y del tipo histológico de
tumor.
Es necesario la utilización de lupas y estimulador del facial; en muchos casos se ha
de estar preparado para un injerto del NF.
CAPITULO 14
14.1 METODOLOGIA Y MATERIALES
TIPO DE ESTUDIO
Es un estudio retrospectivo con el fin de analizar datos que nos demuestren que las
patologías de glándulas salivales son tratables de manera quirúrgica sin repercusión
en los nervios relacionados con cada glándula. Además de demostrar que las
mismas deberían ser manejadas por la especialidad de otorrinolaringología la cual
muchas veces es manejada de manera incorrecta por profesionales médicos,
odontólogos, e incluso algunos especialistas.
POBLACION Y MUESTRA
El estudio se basa en las historias clínicas de pacientes que llegaron a consulta
externa y fueron diagnosticados de diversas patologías en sus glándulas salivales
sin importar su edad o sexo. Los datos se recolectaron entre enero del año 2007
hasta diciembre del 2012.
FUENTE Y OBTENCION DE DATOS
Los datos personales del Dr. Luis Serrano, fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico
Metropolitano nos permitieron realizar la recolección de datos con resultados
positivos en la investigación.
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION
La principal técnica de fue la recolección de las historias clínicas de los fuentes antes
mencionadas basándose en la edad, sexo, diagnóstico, tratamiento y posibles
complicaciones. Se realizó una base de datos que nos demuestran la principal edad
de prevalencia, principales patologías, el tratamiento realizado y sus complicaciones
aplicándose los resultados obtenidos a gráficos estadísticos para facilitar su
comprensión , además se coloca evidencia al incluir fotos de dichas enfermedades
en esta investigación llegando a conclusiones verídicas y comprobadas a través de
la aplicación de datos científicos.
CAPITULO 15
15.1 EVALUACION DE LOS DATOS
Los datos recolectados nos permiten observar que el sexo no es un factor predisponente de patología en las glándulas salivales sin embargo podemos ver que la edad de mayor prevalencia es entre los 20 – 49 años indicándonos la edad en la que se presentan con mayor frecuencia pero sin ser la edad un factor predisponente.
0
2
4
6
1-4
AÑ
OS
5-9
AÑ
OS
15
-19
AÑ
OS
20
-49
AÑ
OS
MA
YOR
ES DE 4
9
1-4 AÑOS 5-9 AÑOS 15-19 AÑOS 20-49 AÑOS MAYORES DE 49
HOMBRES 1 0 2 5 5
MUJERES 2 2 4 6 3
GRAFICO #1. Incidencia según Edad y Sexo
Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano
En el grafico superior nos da como resultado que la patología que con mayor frecuencia se presenta es el Tumor mixto o adenoma pleomorfico de glándula Parótida. El cual según datos se esta incrementado en estos últimos años
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Sialoadenitis 0 1 0 2 1 0
Ranula 0 0 0 1 1 0
Tumor mixto(Adenoma Pleomorfico) 2 1 3 4 5 5
Adenocarcinoma de submaxilar 0 0 1 1 0 0
Carcinoma mucoepidermoide 1 0 0 1 0 0
0
1
2
3
4
5
6
GRAFICO #2. Patología de las Glándulas Salivales
Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano
Como podemos observar el adenoma pleomorfico tiene una incidencia del 66.60% siendo esta la patología mas común en nuestro medio según los datos recolectados. De 30 casos los 20 fueron por esta patología
0
5
10
15
20
Tumor mixto(Adenoma
pleomorfico)
Sialoadenitis
AdenocarcinomaRanula
carcinomamucoepidermoiode
Tumor mixto (Adenomapleomorfico)
Sialoadenitis Adenocarcinoma Ranulacarcinoma
mucoepidermoiode
casos 20 4 2 2 2
porcentaje 66,60% 13,30% 6,60% 6,60% 6,60%
GRAFICO #3. Incidencia según la Patología
[Escriba una cita del documento o el resumen
de un punto interesante. Puede situar el
cuadro de texto en cualquier lugar del
documento. Use la ficha Herramientas de
dibujo para cambiar el formato del cuadro de
texto de la cita.]
[Escriba una cita del documento o el resumen
de un punto interesante. Puede situar el
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[Escriba una cita del documento o el resumen
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[Escriba una cita del documento o el resumen
de un punto interesante. Puede situar el
cuadro de texto en cualquier lugar del
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texto de la cita.]
[Escriba una cita del documento o el resumen
de un punto interesante. Puede situar el
cuadro de texto en cualquier lugar del
documento. Use la ficha Herramientas de
dibujo para cambiar el formato del cuadro de
texto de la cita.]
Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano
Al observar que la principal patología es el Adenoma pleomorfico de glándula Parótida su principal tratamiento es la parotidectomia la cual llevada a cabo con buen conocimiento, no produce secuelas nerviosas de alarma.
0
5
10
15
20
ParotidectomiaSialectomiasubmaxilar Extirpacion de
sublingual MarsupializacionParotidectomia +
diseccion radical decuello
Drenaje de mascateterismo
ParotidectomiaSialectomiasubmaxilar
Extirpacion desublingual
MarsupializacionParotidectomia +
diseccion radical decuello
Drenaje de mascateterismo
Columna1 20 3 1 1 1 4
GRAFICO #4. Tratamiento quirúrgico de las patologías
Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano
La principal complicación de la parotidectomia es la paresia del nervio facial, sin embargo se observó que el daño causado al nervio durante la cirugía si no se realizó una iatrogenia al cortar el nervio o si se realizó una buena corrección del corte, esta paresia se resuelve en un tiempo no mayor a 3 meses con ayuda de terapia
0
1
2
3
4
5
Paresia del nervio facial
Hematoma subquirurgico
Sindrome de Frey
Infeccion postoperatoria
Paresia del nervio facial Hematoma subquirurgico Sindrome de Frey Infeccion postoperatoria
NUMERO 5 2 1 1
GRAFICO #5. Complicaciones del tratamiento quirúrgico
Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano
63
CAPITULO 16
16.1 CONCLUSIONES
1. La patología más frecuente es la tumoral y entre estos el tumor que con mayor
frecuencia se presenta es el Tumor Mixto o Adenoma pleomórfico.
2. No es depreciable la incidencia de problemas inflamatorios y litiásicos los que
han sido solucionados por la meatotomía o extirpación de la glándula afectada.
3. La frecuencia de relación con la edad fluctúa entre los 20 y 49 años.
4. La cirugía de glándulas salivales, con un buen conocimiento anatómico y
quirúrgico que nos permita identificar los elementos no produce lesiones
nerviosas iatrogénicas.
5. Las complicaciones de la cirugía de glándulas salivales no son graves y pueden
ser manejadas por el especialista sin ningún problema.
6. Desde el advenimiento de la vacuna contra la parotiditis epidémica no se han
presentado casos en el país.
64
LISTA DE FIGURAS
Fig. 1 Anatomía
www.valoracionmetabolicalabclinico.blogspot.com
Fig.2 Anatomía
www.drmineuroanatomia.blogspot.com
65
Fig.3
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)
Fig. 4
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)
66
Fig. 5 IMAGENOLOGIA
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano
Fig. 6
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)
67
Fig. 7 Hemangioma Congénito
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)
Fig. 8 Examen de nervio Facial
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)
68
Fig. 9 Linfangioma
(www.zenguz.com)
Fig. 10 Trauma
(www.portierramaryaire.com)
69
Fig. 11 Parotiditis epidémica
(www.cronica.com.mx)
Fig. 12 Sialoadenitis Supurativa Aguda
(www.clinicascatedrauno.com.ar)
70
Fig. 13 Absceso Agudo
(www.sanar.org)
Fig. 14 Sialoadenitis Recurrente Crónica
(www.patronal.umayor.cl)
71
Fig. 14 Sialectasia Crónica
(www.scielo.cl)
Fig. 15 Sialolitiasis crónica
(www.lookfordiagnosis.com)
72
Fig. 16 Ránula
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)
Fig. 17 Estenosis de conducto
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)
73
Fig. 18 Tuberculosis
(www.gsdl.bvs.sld.cu)
Fig.19 Sialoadenopatia Linfoepitelial Benigna
(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)
74
Fig.20 Sindrome de Sjogren
(www.qvision.es)
Fig. 21Tumores de glándulas salivales
(www.scielo.isciii.es)
75
Fig. 22 tumor mixto
(www.cirugiaoncologica.mextl)
Fig. 23 Epidemiologia e Histología de carcinoma mucoepidermiode
(www.scielo.cl)
76
Fig. 24 Carcinoma espinocelular
(www.gsdl.bvs.sld.cu)
Fig. 25 Carcinoma mucoepidermoide
(www.gsdl.bvs.sld.cu)
77
CAPITULO 17
17.1 REFERENCIAS
1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO (DTM) GREEN BOOK J.L. RODRIGUEZ GARCIA MARBAN LIBROS 2012 PAROTIDOMAEGALIA PAG.583
2. CHIEF TECHNOLOGY OFFICER (CTO) ED. 7 PATOLOGIA DE GLANDULAS SALIVALES CAP.6 PAG 1281 – 1282
3. ANATOMIA HUMANA. H.ROUVIERE. A. DELMAS. MASSON 2002 PAG. 458
4. RAVELO C. PROFESOR, DOCTOR JORGE GONZÁLEZ CELIS. GAC MÉD CARACAS. 2002; 110:235-239.
5. MIEHLKE A. HISTORY OF THE SURGERY OF THE FACIAL NERVE. SURGERY OF THE FACIAL NERVE. MUNCHEN: URBAN & SCHWARZENBERG; 1973.
6. -ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA / FRANK H. NETTER / SEGUNDA EDICIÓN /
EDITORIAL MASSON S.A / MADRID ESPAÑA-2000.
7. SCIELO.ISCIII.ES/PDF/ODONTO/V25N6/ORIGINAL1.PDF
8. INT. J. MORPHOL., SUAZO, G. I. C. & ROA, H. I. J. ANATOMÍA MICROSCÓPICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES26 (3):689-695, 2008.
9. HTTP://WWW.ELSEVIER.ES/ES/REVISTAS/ACTA-OTORRINOLARINGOLOGICA-ESPA%C3%B1OLA-102/TRECE-A%C3%B1OS-EXPERIENCIA-PAROTIDECTOMIA-PARCIAL-SUPERFICIAL-COMO-90021214-CARTAS-AL-DIRECTOR-2011
78
10. HTTP://WWW.SEAPCONGRESOS.COM/2005/CURSOS/CURSO_CORTO_CLASIFICACIÓN_TUMORES_CABEZA_CUELLO/ALOS.PDF
11. HTTP://OTORRINOWEB.COM/ES/CUELLO/1688-802O2-PAROTIDECTOMIA-
TOTAL.HTML
12. HTTP://WWW.ECURED.CU/INDEX.PHP/GL%C3%A1NDULAS_SALIVALES
13. HTTP://WWW.SCIELO.ORG.VE/SCIELO.PHP?PID=S0001-63652008000200025&SCRIPT=SCI_ARTTEXT
79
CAPITULO 18
18.1 PROTOCOLO DE INVESTIGACION
PATOLOGIA QUIRURGICA DE GLANDULAS SALIVALES EN FUNDACION
OTORRINOLARINGOLOGICA REMIGIO SERRANO MACIAS Y CENTRO QUIRURGICO METROPOLITANO
ENERO 2007- DICIEMBRE 2012
I.- INTRODUCCIÓN
Actuaba como ayudante de mi abuelo el Dr. Luis R. Serrano Serrano, en una cirugía de
la glándula parótida, para extirpar un tumor mixto, me tocaba realizar la filmación de la
operación, la tranquilidad y la seguridad de ir descubriendo características anatómicas de la
misma glándula y sobretodo del nervio facial, despertaron en mi persona un
apasionamiento en torno a la patología de las glándulas salivales, que a la final
determinaron el que escogiera este tema para desarrollarlo como mi tesina en la
Universidad.
Conversaciones con mi abuelo y con los profesores de la especialidad en la Facultad,
hicieron que mi inclinación fuera en aumento, conociendo pormenores sobre patología y
también terapéutica de los padecimientos de las glándulas de la saliva, sobretodo el
tratamiento quirúrgico, la parotidectomía y la extirpación de las glándulas submaxilares y
sublinguales, llevaban hasta hace poco el peligro de dejar una lesión definitiva en el
paciente por lesiones neurológicas Iatrogénicas en los nervios que tienen íntima relación
80
con las glándulas y que deben ser respetados cuando se interviene quirúrgicamente las
mismas.
Es cierto que todos los temas de la Otorrinolaringología son apasionantes, pero no lo
son menos los de las glándulas de la saliva, sobretodo porque constituyen un reto para el
cirujano otorrinolaringólogo.
El conocimiento anatómico real, los auxiliares diagnósticos y las técnicas quirúrgicas, han
posibilitado que cirugías vedadas hasta hace poco tiempo pasen a constituir
procedimientos comunes que benefician a nuestros pacientes, la prolijidad y el manejo
cuidadoso de los tejidos, vasos y nervios así como la disección meticulosa de estas
importantes estructuras, hagan que el tratamiento quirúrgico de las lesiones sobretodo
tumorales de glándulas salivales constituyan un éxito.
La patología glandular no es infrecuente y los pacientes deberían ser transferidos a los
médicos otorrinolaringólogos, que son los que más conocen sobre estos tópicos, con esto
aseguramos que los enfermos tratados por ellos, consigan mejoría y curación para su
patología y constituyan un beneplácito para su médico tratante.
Espero continuar con mi formación en la especialidad para que algún día pueda emular la
práctica de este tipo de tratamientos, con la seguridad de poder realizarlos en forma
correcta.
81
II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Estamos revisando retrospectivamente la patología de glándulas salivales en los
hospitales públicos (IESS Cuenca, Hospital militar, Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso) y centros quirúrgicos privados (Clínica Santa Inés, Clínica La Paz, Fundación
FUNOR, y Centro Quirúrgico Metropolitano) de los archivos privados del Dr. Luis Serrano
Serrano en relación a los centros de salud consignados y que se refieren al tratamiento
sobretodo quirúrgico de las glándulas salivales.
III.- HIPOTESIS
El presente estudio retrospectivo pretende demostrar que el diagnostico de los
problemas de las glándulas salivales es sencillo y los auxiliares de diagnóstico están al
alcance de la mayoría de los pacientes.
El tratamiento quirúrgico de los padecimientos de glándulas salivales es una medida
terapéutica al alcance de los profesionales de otorrinolaringólogos.
En todo el estudio las complicaciones neurológicas de los nervios VII, IX, XII pares
craneales no se han hecho presentes.
IV.- ANTECEDENTES
La falta de conocimientos y datos específicos en los hospitales anteriormente
consignados nos da un enfoque claro a la falta de estudios hacia ciertas patologías de las
glándulas salivales además de los tratamientos quirúrgicos que anteriormente no se
82
practicaban y que estaban relacionados con las complicaciones neurológicas luego de las
cirugías lo que hacía que en nuestro medio no se realicen este tipo de procedimientos.
V.- OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL:
Demostrar que la patología de glándulas salivales no es infrecuente en la consulta
otorrinolaringológica y de cirugía de cuello. El tratamiento quirúrgico de la patología de las
glándulas salivales es un procedimiento rutinario y seguro.
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
1.- Que el tratamiento de patología de glándulas salivales como: sialoadenitis,
sialolitiasis y problemas tumorales, es esencialmente quirúrgico.
2.- Que la cirugía de parótida, submaxilar y sublingual, realizada con
diagnóstico correcto, es completamente segura y beneficiosa para los pacientes.
3.- Que la relación existente entre la parótida y el nervio facial (vii par),
submaxilar y los nervios lingual, rama del glosofaríngeo (ix par) y el hipogloso mayor (xii
par), sublingual también con el hipogloso mayor, no constituyen un riesgo quirúrgico
que impida realizar las cirugías.
4.- Que en cirugía tumoral en ocasiones es necesario el sacrificio de los nervios
con la consecuente secuela post quirúrgica, lo que debe indicarse previamente al
paciente o sus familiares como parte del consentimiento informado.
83
VI.- JUSTIFICACION
Sería la primera vez que la patología y el tratamiento de las glándulas salivales se
realiza como un estudio retrospectivo, previo a obtención al título de médico, esperamos
que el mismo sirva para dar pautas tanto de manejo como terapéuticas en este tipo de
padecimientos
VII.- MARCO TEORICO
A).- GENERALIDADES
Las glándulas salivales mayores son tres: Parótida, Submaxilar y sublingual
Las tres tienen características comunes, como son las relaciones con elementos
nerviosos, como el nervio Facial, el Lingual y el Hipogloso respectivamente; todas
vierten su secreción hacia la cavidad oral, lo que les predispone a cierta patología
común e individual para cada una de ellas.
La secreción salival cualitativamente es diferente en las glándulas. La Parótida, tiene
una secreción serosa; la Submaxilar una secreción sero-mucosa y la Sublingual una
secreción mucosa. Estas características particulares de la secreción, influyen también
en la frecuencia y tipo de patología de cada una de las glándulas.
Las pequeñas glándulas salivales, no tienen nombres particulares y están
localizadas en las criptas amigdalinas y en toda la cavidad oral, en la que vierten su
secreción directamente.
84
B).- ANATOMÍA
1) La Parótida:
Es una de las tres pares de glándulas salivales consideradas mayores, se halla
incluida en el espacio que queda entre la apófisis mastoides y la rama ascendente del
maxilar inferior. Se extiende por la cara debajo del arco cigomático y desde este
extremo de la glándula, su conducto (Stenon) sigue paralelamente al arco cigomático e
inmediatamente por debajo de él, atraviesa el musculo buccinador y se abre en el
vestíbulo de la boca a la altura del segundo molar superior y otro profundo, separados
los dos por el conducto facial.
La glándula está encerrada en una capsula bien definida de tejido conectivo fibroso;
se trata de una glándula tubo alveolar compuesta, de tipo seroso, son características
especiales la presencia de varios conductos intralobulillares muy manifiestos y cúmulos
de células grasosas en los tabiques de tejido conectivo.
2) La Submaxilar:
Situadas contra la cara interna del maxilar inferior y su conducto principal (Warthon)
se abre en el suelo de la cavidad bucal, casi juntos los de uno y otro lado. Se trata de
glándulas alveolares o tubuloalveolares compuestas, aunque de tipo mixto, la mayor
parte de sus unidades secretoras son de la variedad serosa. Como la Parótida, la
Submaxilar posee una capsula bien definida y sistemas de conductos muy manifiestos.
Está íntimamente relacionada con los nervios lingual e hipogloso.
85
3) La Sublingual:
A diferencia de las anteriores, las sublinguales no están encapsuladas. Se hallan
situadas bastante adelante, cerca de la línea media, por debajo de la mucosa del suelo
de la boca; sus secreciones se vacían por varios conductos (de Rivinus), que se abren
en hileras detrás de la abertura de los conductos de Warthon. Se trata de glándulas
tubo alveolares compuestas de tipo mixto: difieren de las Submaxilares, porque la
mayor parte de los alveolos son de tipo mucoso. Su aspecto microscópico varía según
las partes de la glándula. En algunas zonas solo pueden observarse unidades
secretoras de moco y unidades mucosas con medias lunas serosas. Los tabiques de
tejido conectivo suelen ser más manifiestos que en la Parótida o en la Submaxilar.
C).- FISIOLOGIA
La secreción de todas las glándulas salivales, recibe el nombre de saliva, es líquida
y suele contener restos celulares, bacterias y leucocitos. En el hombre, la saliva
secretada en 24 horas varía entre 1000 y 1500 mililitros. Puede ser muy liquida o se
consistencia viscosa. Su composición varía según el estímulo que inicia la secreción,
contienen sales, gases y material orgánico. Entre estos últimos se hallan dos enzimas la
Ptialina o amilasa y la Maltasa.
D).- SEMIOLOGIA
La presencia de un bulto, que muchas veces no da síntomas es la queja más común
de los pacientes que tienen una enfermedad de las glándulas salivales. Primero es
importante establecer si este bulto es neoplásico o no. Varios aspectos de la anamnesis
son importantes y deben precisarse, los síntomas son agudos o crónicos, si son
86
crónicos la enfermedad es multiglandular, hay tumefacción y dolor durante las comidas;
existen síntomas concomitantes; existe otra enfermedad constitucional o local, ha
habido traumatismos o extracciones dentarias recientes.
La inspección y la palpación nos darán una idea del tamaño, consistencia, movilidad,
dolor. Es necesario diferenciar, por ejemplo, el agrandamiento de una glándula
submaxilar o la ptosis de la misma. Si la Parótida es palpable, es porque hay
crecimiento, pues normalmente esta glándula no se palpa. La presencia de un bulto
dentro de la glándula debe constar en la historia clínica.
La palpación bimanual nos da datos de interés, pues pueden descubrirse cálculos,
tumores o inflamaciones de la glándula o de los conductos, se puede realizar el
cateterismo de los conductos con una sonda lagrimal
Es importante el examen del nervio facial. Una tumoración de Parótida con
compromiso neurológico, nos hace pensar hasta demostrar lo contrario en la malignidad
del tumor. Los tumores benignos nunca dan complicaciones del Facial.
El estudio de laboratorio nos da datos muy interesantes; la tinción nos permite
identificar células inflamatorias y bacterias, nos permitirá hacer cultivo y antibiograma de
la secreción; la citología puede orientarnos hacia la benignidad o malignidad del
proceso.
Los estudios hematológicos de rutina y los estudios adicionales como ionograma
sérico, proteinogramas, fijación del látex, fenómeno LE y estudios serológicos, son muy
importantes para orientar etimológicamente el diagnostico.
87
E).- IMAGENOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Las glándulas salivales pueden estudiarse a través de los siguientes métodos:
Radiografía simple
Sialografía
Gammagrafía
Ultrasonido
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
F).- LESIONES CONGENITAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Las lesiones congénitas son infrecuentes en pacientes con síndrome del primero o
segundo arco braquial; se observa en casos sumamente raros la ausencia total de la
glándula Parótida. Se comprobado que algunos casos de sialectasia pueden ser
congénitos, pero por lesión en el tejido elástico de la pared ductal. Pueden existir
quistes congénitos, pero se originan por un defecto del desarrollo del sistema canicular
o pueden estar relacionados con la primera bolsa braquial. Los más frecuentes
problemas congénitos de las glándulas salivales son:
Duplicación anomalía tipo I
Duplicación anomalía tipo II
Hemangioma congénito
Linfangioma
88
G).- LESIONES TRAUMATICAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Las glándulas salivales se encuentran expuestas a los más diversos tipos de
traumas. En la actualidad con frecuencia los accidentes de tránsito nos proveen de un
grupo de pacientes con los más inverosímiles tipos de lesión. Los accidentes
industriales, explosiones por ejemplo y las heridas de bala o arma blanca también son
generadoras de lesiones traumáticas de las glándulas salivales.
Las lesiones traumáticas son poco frecuentes en las glándulas Submaxilar y
Sublingual por la protección natural que reciben estas del maxilar inferior.
El nervio Facial merece especial atención en este tipo de lesiones, frecuentemente
en las explosiones las esquirlas no lesionan al nervio al ingresar, entonces este no debe
ser lesionado al tratar de extraerlas. Los Cabos lesionados del nervio pueden ser
reconocidos por estimulación y si no se los encuentra, debe realizarse parotidectomía
para identificar el tronco y sus ramas y proceder a la anastomosis o al injerto, el cual se
obtiene del Nervio auricular mayor o el Nervio Femoro Cutáneo Externo.
H).- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Un tema que ha generado controversia es el de la hinchazón no neoplásica de las
glándulas salivales, esto se debe a que la sintomatología de los diversos procesos
puede ser muy parecida, a pesar de que existen muchos factores predisponentes y
también a la similitud de las alteraciones anatomo-patológicas de los diferentes
procesos.
89
I).- TASTORNOS INFLAMATORIOS AGUDOS
Entre estos tenemos tres tipos de lesiones a saber:
1) Parotiditis:
Es una enfermedad viral, que consiste en la hinchazón dolorosa de todas las
glándulas salivales y en ocasiones existe compromiso de las gónadas, meninges y
páncreas. Se presenta con mayor frecuencia en los niños, pero puede afectar a
pacientes de cualquier edad. En los países de cuatro estaciones afecta con mayor
frecuencia en primavera. El periodo de incubación dura entre 14 y 21 días y el paciente
es contagioso desde antes de que aparezca la tumefacción y hasta que esta
desaparece.
2) Sialoadenitis supurada aguda:
Hablamos de una infección supurada de las glándulas Parótida y Submaxilar, con
mayor incidencia en la primera. Los síntomas y signos sistémicos corresponden a los de
una inflamación aguda, con alza térmica, malestar general, astenia, anorexia, etc. El
dolor puede exacerbarse al comer, la presión sobre la glándula nos permite obtener una
saliva lechosa o francamente pus.
3) Absceso agudo:
La infección piógena aguda puede llevar a la abscedación. Las bacterias invaden el
sistema canalicular por vía retrograda, muy frecuente en nuestro medio en la época de
90
carnaval por el inflado de los globos, que hace que aumente la presión intraoral y se
introduzcan bacterias a través de los ductus
J).- TASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS
Conocemos dos tipos de lesiones de esta categoría a saber;
Lesiones obstructivas
Lesiones no obstructivas
Los trastornos inflamatorios crónicos se caracterizan muchas veces por una
tumefacción persistente en la glándula, acompaña se síntomas escasos o nulos, que
pueden confundir el problema crónico con neoplasia
1) Sialoadenitis Recurrente Crónica:
Esta dolencia se caracteriza por una tumefacción difusa, que se acompaña a veces
de dolor y sensibilidad, no existen signos sistémicos de sepsis, se puede encontrar pus
en los ductus, la Parótida es afectada con mayor frecuencia. La sialografía muestra
sistema canalicular normal y vaciamiento normal, en el examen anatomopatológico
aparece fibrosis, atrofia de los elementos glandulares y canaliculares e infiltración de
células redondas.
2) Sialectasia crónica:
Se la puede considerar como la etapa final de una Sialoadenitis Recurrente Crónica,
pero a veces puede ser congénita; en ambos casos produce un agrandamiento
recurrente de la glándula o bien la tumefacción aumenta con lentitud a lo largo de los
años y puede simular un tumor. Genera dilatación y saculación del sistema canalicular,
91
que acarrea estasis de secreciones y supuración recidivante. Puede manar abundante
pus por los ductus glandulares. El tiempo de vaciamiento es muy prolongado y el
material puede retenerse varios días.
3) Sialolitiasis Crónica:
La glandular Submaxilar es la más frecuentemente afectada por la Sialolitiasis. Se
estima que el 85-90% de los casos la afectan, el 10% a la Parótida y los restantes a la
Sublingual. Existen razones especiales que predisponen a este padecimiento a la
glándula submaxilar, tales como el tipo de secreción, la longitud, el diámetro y la
dirección del conducto así como la también el drenaje de esta glándula que debe
vencer la fuerza de gravedad, y ello hace q se produzca un estasis natural de la saliva
determinando precipitaciones y la consecuente formación de cálculos. Los cálculos
pueden localizarse en cualquier sitio aunque preferentemente se forman en el hilio de la
glándula.
4) Estenosis del Conducto:
La estenosis de los conductos submaxilar y parotídeo pueden deberse a
traumatismos, infecciones o neoplastias y puede también ser congénita. El trauma
puede ser causado por manipulaciones quirúrgicas o instrumentales, por laceraciones
en la cara, irritaciones crónicas o por el uso de prótesis dentarias inadecuadas. Los
síntomas son iguales a los de la litiasis salival, con tumefacción intermitente, dolor al
comer e infeccione sobre añadida por el estasis. El diagnostico se hace sondeando el
conducto y con apoyo de la sialografía.
K).- TRASTORNOS CRONICOS PROGRESIVOS
92
1) Lesiones Granulomatosas:
El diagnóstico diferencial de estos procesos debe hacerse con las neoplasias, pues
existe la formación de nódulos en las glándulas salivales. Los síntomas y signos
sistémicos orientan al diagnóstico, el bulto de las glándulas suele ser indoloro,
progresivo y existe escasa o nula reacción inflamatoria. La cantidad y características
son normales. Los sialogramas pueden revelar distorsión por compresión del sistema
canalicular.
Los procesos granulomatosos más frecuentes que afectan las glándulas salivales
son:
Tuberculosis
Sarcoidosis
Actinomicosis
2) Sialoadenopatía Linfoepitelial Benigna:
Es una lesión bien definida que afecta a las glándulas salivales y se puede identificar
mediante criterios clínicos, radiológicos y anatomopatológicos. Es frecuente esta
adolecían es mujeres de mediana edad. Presenta una tumefacción difusa y recidivante
de las glándulas salivales junto con un ligero dolor y sensibilidad. Fuera de los
episodios el agrandamiento persiste, puede ser uni o multiglandular y la parótida es la
que se afecta con mayor frecuencia, no hay signos sistémicos de sepsis, pero pueden
sobre venir infecciones, en este caso suele a ver sequedad y dolor, la sialografía
produce una imagen típica de una sialectasia no obstructiva con dilatación de los
conductos y vaciamiento tardía del medio de contraste.
93
3) Trastornos Metabólicos y Endocrinos:
Estos se presentan en pacientes diabéticos en obesos, y el las mujeres
menopáusicas. Por lo general existe compromiso bilateral de la glándula parótida.
Existe atrofia adiposa con escasos elementos glandulares normales. En pacientes
desnutridos también se presenta la atrofia de las glándulas salivales. La parotiditis
gotosa es una enfermedad rara que se acompaña de formación de cristales de ácido
úrico que se expulsa al exprimir las glándulas. Todos estos pacientes tiene un
tratamiento sintomático y desde luego el tratamiento de la enfermedad de fondo.
L).- TUMORES Y QUISTES DE LAS GLANDULAS SALIVALES MAYORES
Al hablar de los tumores de las glándulas salivales mayores es necesario señalar
la diferencia del comportamiento tumoral en las glándulas parótidas y submaxilar.
En las salivas submaxilares las neoplasias malignas son más frecuentes y además el
pronóstico es más grave, esto ocurre a pesar de que la glándula submaxilar sea
situación anatómica más favorable para la escisión quirúrgica. De todos modos se debe
tener conciencia de la importancia de la detección temprana.
Por su índole biológica y por su comportamiento clínica, la mayoría de los tumores
originados en los tumores originados en las glándulas salivales requieren la
colaboración del Otorrinolaringólogo, del patólogo y del radioterapeuta para que se
pueda emprender un tratamiento más eficaz.
A los efectos de facilitar la colaboración de los diferentes especialistas médicos se
ha establecido una base para clasificar los tumores, con la que los medico
94
colaboradores deben estar familiarizados, para facilitar el entendimiento de las
situaciones clínicas y el consecuente beneficio para el paciente.
1. Tumores de origen Epitelial.
2. Tumor Mucoepidermoide.
3. Adenomas:
Cistadenoma
Linfadenomas
Papinífero (Tumor de Warthon.)
Adenoma de Células Acidófalas (Oncocitoma).
Adenoma de Células Cerosas (Acinar)
4. Tumores Malignos:
Carcinoma Espinocelular.
Carcinoma de Células Glandulares. (Adenocarcinoma).
Adenocarcinoma de Células Acinosas (Serosas).
Adenocarcinoma de Células Acidófilas (Oxifilas).
Tumor Mucoepidermoide.
Carcinomas Indiferenciados.
M).- CIRUGIAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES DE NUESTRO MEDIO
Hasta hace algunos años eran los cirujanos generales eran los que trataban los
problemas de las glándulas salivales, algunas con el temor quirúrgico del nervio facial,
nervio lingual o del nervio hipogloso, por lo que diferían del tratamiento quirúrgico o
enviaban a los pacientes a otro centros para que reciban el tratamiento adecuado.
95
La evolución de las estadísticas nos permite asegurar q la patología de las glándulas
salivales no es infrecuente, la patología tumoral debe ser abordada con amplio
conocimiento de causa para poder señalar el pronóstico y la terapéutica. El tratamiento
quirúrgico con conocimiento anatómico real y técnico para obtener nuevos resultados,
el paciente debe ser informado con todo detalle sobre el problema que le aqueja , las
complicaciones no son frecuentes y las lesiones nerviosas iatrogénicas son raras si se
actúa con prudencia y conocimiento
VIII.- METODOLOGIA
Revisión de los archivos personales del Dr. Luis R. Serrano, Los archivos del Centro
Quirúrgico Metropolitano nos permitirán llevar adelante el estudio estadístico
correspondiente, la evaluación de los datos, las conclusiones y recomendaciones.
IX.- RESULTADOS ESPERADOS
Creemos que luego de realizado el trabajo podamos tener estadísticas propias sobre el
tema a nivel del austro del país que bien podrían generalizarse dentro del programa de
normatización que lleva adelante el ministerio de salud pública del Ecuador
96
X.- TEMARIO PROPUESTO
SUMARIO
I. INTRODUCCION
II. GENERALIDADES
III. IMAGENOLOGIA
IV. LESIONES CONGENITAS DE GLANDULAS SALIVALES
V. LESIONES TRAUMATICAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES
VI. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES
VII. TRASTORNOS INFLAMATORIOS AGUDOS
VIII. TRASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS
IX. TRASTORNOS CRONICOS PROGRESIVOS
X. TUMORES Y QUISTES DE LAS GLANDULAS SALIVALES
XI. CIRUGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES EN NUESTRO MEDIO
XII. PAROTIDECTOMIA
XIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
XIV. BIBLIOGRAFIA
97
XI.- CRONOGRAMA
Cuadro 1. Formato para cronograma
Tiempo Nueve meses
Actividad Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3
Trámites de aprobación Solicitud de tema
Objetivo específico 1 Revisión estadística
Objetivo específico... Evaluación de los datos estadísticos
Objetivo específico m Conclusiones y recomendaciones
Revisión y correcciones Revisión final
Informe final informe final
98
XII.- PRESUPUESTO
Cuadro 2. Formato para presupuesto
Nº Descripción Cantidad Valor unitario
USD
Valor total
USD
1 TRANSPORTE 20 5 100
2 MEMORY FLASH 1 15 15
3 PAPEL DE IMPRESION 2 5 10
4 NAVEGACION INTERNET 40 1 40
5 TIEMPO AIRE 20 5 100
6 ESFEROS 2 0.5 1
7 MARCADORES 2 1 2
8 COMPUTADORA TOSHIBA 1 490 490
9 EXTRAS 1 100 100
TOTAL 858
99
XIII.- BIBLIOGRAFIA
Atlas de Anatomía Humana / Frank H. Netter / Segunda edición / Editorial Masson
S.A / Madrid España-2000.
Scielo.isciii.es/pdf/odonto/v25n6/original1.pdf
Int. J. Morphol., SUAZO, G. I. C. & ROA, H. I. J. Anatomía microscópica de las
glándulas salivales26 (3):689-695, 2008.
http://www.elsevier.es/es/revistas/acta-otorrinolaringologica-espa%C3%B1ola-
102/trece-a%C3%B1os-experiencia-parotidectomia-parcial-superficial-como-
90021214-cartas-al-director-2011
http://www.seapcongresos.com/2005/Cursos/Curso_Corto_Clasificación_tumores_ca
beza_cuello/Alos.PDF
XIV.- ANEXOS
Disponemos de material audiovisual sobre el tema, el mismo que será evaluado y
consignado dentro del trabajo a realizar.