PRESENCIA DE MACLAS ATÍPICAS DE ÁCIDO ÚRICO EN EL … · 2016-09-14 · leucemia aguda de...

LEUCEMIA AGUDA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS EN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

SIALOLITIASIS: ANÁLISIS Y COMPOSICIÓN QUÍMICA SÍNDROME ANTI-SINTETASA, UN DESAFÍO DIAGNÓSTICO

AGOSTO 2016. Volumen 3

PRESENCIA DE MACLAS ATÍPICAS DE ÁCIDO ÚRICO EN EL SEDIMENTO DE ORINA DE UNA LACTANTE

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.3 ISSN 2444-8699

PRESENCIA DE MACLAS ATÍPICAS DE ÁCIDO ÚRICO EN

EL SEDIMENTO DE ORINA DE UNA LACTANTE

ATYPICAL CLUSTERS OF URIC ACID CRYSTALS IN THE

URINARY SEDIMENT FROM A BREASTFED BABY

Figura 1. Sedimento de orina de la paciente (microscopía óptica de campo claro, 400x). Se muestran distintas imágenes de maclas atípicas compuestas de cristales de ácido úri-co (romboidales). Figure1. Urinary sediment of the patient (bright-field optical microscopy, 400x). Several images of atypical clusters of rhomboid uric acid crystals are shown.

Autores Iñaki Vallés Díez1

Blanca Acha Santamaría2

Naiara Tirapu Fernández de la

Cuesta1

Centro 1Servicio de Análisis Clínicos,

Hospital San Jorge (Huesca). 2Laboratorio Unificado,

Complejo Hospitalario de

Navarra (Pamplona).

Fecha de publicación 29 agosto 2016

Páginas Páginas 1-6

VOLUMEN 3 PRESENCIA DE MACLAS ATÍPICAS DE ÁCIDO ÚRICO EN

EL SEDIMENTO DE ORINA DE UNA LACTANTE 02


Presentamos dos fotografías del sedimento urina-

rio de una niña lactante de dos meses de vida. En la

primera imagen se observan varios cristales forman-

do maclas de morfología atípica (figura 1). La segun-

da imagen nos muestra la intensa birrefringencia que

adquieren dichas maclas cuando se observan en un

microscopio de luz polarizada (figura 2). Este hallaz-

go, junto con otros datos de laboratorio, sugiere que

las maclas están formadas por cristales de ácido úri-

co.

We report two photographs of the urinary sedi-

ment from a 2-month-old breastfed baby. In the first

image several atypical crystal clusters can be ob-

served (figure 1). Second image shows an intense

birefringence in the clusters, when observed in a po-

larized light microscope (figure 2). This finding, to-

gether with other laboratory data, suggests that the

clusters are formed by uric acid crystals.

Figura 2. Maclas atípicas de ácido úrico observadas con luz polarizada (microscopía óptica, 400x). Se de-

tecta una intensa birrefringencia en los cristales. Figure 2. Atypical clusters of uric acid are observed under pola-




rized light (optical microscopy, 400x). An intense birefringence is detected in the crystals.

La paciente, que no tenía antecedentes previos,

fue derivada desde su centro de salud por presentar

varios episodios febriles, de 22 horas de evolución y

con un pico máximo de 39,5ºC, atenuados parcial-

mente con antipiréticos, y sin otra sintomatología

acompañante. El embarazo y el parto habían trans-

currido sin incidencias y se siguió el calendario vacu-

nal vigente.

En un primer ingreso se realizó sedimento urina-

rio y se observó moderada cantidad de leucocitos y

bacterias. El análisis químico de la orina objetivó un

pH ligeramente ácido, con proteinuria, elevación del

cociente albúmina/creatinina, hiperuricosuria y con-

centraciones bajas de sodio, cloro, calcio, magnesio

y urea. En la analítica sanguínea destacó leucocito-

sis con neutrofilia, trombocitosis y elevación de la

proteína C reactiva. Se aisló Klebsiella pneumoniae

en el urocultivo, se diagnosticó infección del tracto

urinario y se pautó tratamiento antibiótico con trime-

toprim/sulfametoxazol.

Sin embargo, la paciente volvió dos veces más a

Urgencias con un patrón clínico de fiebre similar y

ausencia de otros síntomas. Los datos de laboratorio

nuevamente mostraron una infección del tracto urina-

rio, con bacterias del género Pseudomonas. En el

sedimento urinario, además de piuria, se observaron

las atípicas y birrefringentes maclas de cristales de

ácido úrico descritas en las figuras 1 y 2.

Considerando los datos clínicos y de laboratorio,

y ante la sospecha de una ectasia, se realizó una

ecografía renal que reveló, en ambos riñones, dilata-

ción pielocalicial con afectación incipiente de cálices

y alteración en el diámetro anteroposterior de la pel-

vis. Se observó también ectasia intermitente de am-

bos uréteres distales. Con estos hallazgos se diag-

nosticó un reflujo vesicoureteral bilateral, de grado II

en el riñón derecho y III-IV en el izquierdo, con urete-

The patient, who had not a previous interesting

medical history, was derived from her health center

because of several febrile episodes (lasting 22 hours,

maximum peak: 39,5ºC) partially lessened with anti-

pyretics, and no other symptoms. Pregnancy and

childbirth had passed without incidents and vaccina-

tions were according to the current calendar.

In a first admission, urinary sediment was done

and a moderate amount of leukocytes and bacteria

were observed. Urine chemistry analysis showed a

slightly acidic pH, with proteinuria, a high albu-

min/creatinine ratio, hyperuricosuria and low concen-

trations of sodium, chloride, calcium, magnesium and

urea. Serum clinical chemistry tests revealed leuko-

cytosis with neutrophilia, thrombocytosis and eleva-

tion of C-reactive protein. Klebsiella pneumoniae

was isolated in urine culture, the patient was diag-

nosed with an urinary tract infection and treatment

with trimethropim/sulfamethoxazole was prescribed.

However, the patient returned two more times to

the Emergency Room with a similar clinical pattern of

fever and absence of other symptoms. Laboratory

tests confirmed again an urinary tract infection and

bacteria of the genus Pseudomonas were isolated.

Apart from pyuria, in the urinary sediment the atypical

and birefringent clusters of uric acid crystal described

in figures 1 and 2 were observed.

Considering clinical and laboratory data, and due

to the suspicion of ectasia, a renal ultrasound was

realized, which revealed pyelocalyceal dilatation in

both kidneys with incipient involvement of renal caly-

ces and alteration in the anteroposterior diameter of

the pelvis. Intermittent ectasia of both distal ureters

was also observed. Taking these findings together, a

bilateral vesicoureteral reflux was diagnosed, grade II

in the right kidney and grade III-IV in the left one, with




rohidronefrosis de grado II en el riñón izquierdo y pa-

rénquima renal conservado. La cistouretrografía mic-

cional seriada realizada después confirmó el reflujo

vesicoureteral bilateral.

Debido a la mala evolución clínica de la paciente

y a la ineficacia del tratamiento antibiótico para resol-

ver el reflujo vesicoureteral, se realizó cirugía pediá-

trica para corregir el mecanismo de válvula antirreflu-

jo, mediante reimplantación del uréter en la vejiga.

Asimismo, se mantuvo el tratamiento profiláctico con

antibióticos.

A los 4 meses se repitieron las pruebas de ima-

gen y se observó la completa normalización de todas

las vías urinarias, con buena diferenciación cortico-

medular y sin dilatación de los sistemas colectores.

Ante la desaparición del reflujo vesicoureteral, au-

sencia de alteraciones en las analíticas de laborato-

rio y de síntomas clínicos, se suspendió la profilaxis

antibiótica y se dio de alta a la paciente.

El reflujo vesicoureteral es el paso retrógrado no

fisiológico de la orina desde la vejiga al uréter, por un

defecto anatómico/funcional de la unión uretero-

vesical. Su importancia clínica en niños viene por su

asociación con infecciones urinarias de repetición,

daño renal crónico y progresión a insuficiencia renal.

Existen diversos grados de reflujo según las estructu-

ras urinarias afectadas y el daño ocasionado1-2.

Las técnicas de imagen más utilizadas para el

diagnóstico de reflujo vesicoureteral son: ecografía

renal, cistografía isotópica y cistouretrografía miccio-

nal seriada. Otros parámetros utilizados para valorar

la nefropatía de reflujo son: presión arterial, albumi-

nuria, pruebas de concentración urinaria y estimación

de la función glomerular3.

El tratamiento inicial consiste en medidas higiéni-

cas generales. La profilaxis antibiótica se pauta a

grupos de riesgo, como la presencia de reflujo vesi-

ureterohydronephrosis (grade II) in the left kidney

and preserved renal parenchyma. A voiding cys-

tourethrogram was done later and it confirmed the

bilateral vesicoureteral reflux.

Due to the poor clinical evolution of the patient

and the inefficiency of the treatment with antibiotics to

spontaneously resolve the vesicoureteral reflux, a

pediatric surgical procedure was done to repair the

mechanism of the anti-reflux valve, by means of ure-

teral reimplantation into the bladder. Moreover, the

prophylactic treatment with antibiotics was main-

tained.

Imaging tests were repeated 4 months later and a

complete normalization of the urinary tract was ob-

served, with a good corticomedullary differentiation

and no expansion of the collecting duct system. Due

to the disappearance of vesicoureteral reflux, the ab-

sence of alterations in laboratory tests or clinical

symptoms, the antibiotic prophylaxis was suspended

and the patient was discharged from the hospital.

Vesicoureteral reflux is defined as the abnormal

retrograde flow of urine from the bladder to the ure-

ter, due to an anatomical/functional defect of

ureterovesical junction. Clinical significance in chil-

dren is due to its association with recurrent urinary

tract infections, chronic renal damage and progres-

sion to renal insufficiency. There are different grades

of reflux, according to the affected urinary structures

and damage caused1-2.

Imaging techniques most commonly used for the

diagnosis of vesicoureteral reflux are: renal ultraso-

nography, isotopic cystography and voiding cys-

tourethrogram. Other parameters used to assess re-

flux nephropathy are: blood pressure, albuminuria,

urine concentration tests and estimated glomerular

filtration rate3.




coureteral dilatado o infección del tracto urinario con

fiebre recurrente. Con estos abordajes se pretende

que el reflujo remita espontáneamente. Sin embargo,

en el resto de casos se realiza tratamiento quirúrgi-

co/endoscópico para reparar el defecto en la unión

uretero-vesical4-5.

Ante el hallazgo de maclas de ácido úrico en el

sedimento urinario, el especialista de laboratorio de-

be valorar el diagnóstico diferencial entre varias enti-

dades6:

Uricosuria idiopática.

Ingesta elevada de purinas.

Desórdenes tubulares renales.

Reflujo vesicoureteral.

Cardiopatía congénita cianótica.

Enfermedades mieloproliferativas.

Síndrome de Lesh-Nyhan.

Glucogenosis tipo I.

Infecciones del tracto urinario.

Para ello, algunas de las pruebas complementa-

rias en las que se debe apoyar serían7:

Anamnesis y exploración clínica: historia fami-

liar, anomalías estructurales, medicación, to-

ma de temperatura corporal, palpación abdo-

minal.

Urocultivo.

Análisis de orina de 24 horas: volumen, densi-

dad, pH, creatinina, urea, albúmina, iones y

ácido úrico.

Hemograma y determinación en sangre de io-

nes, creatinina, ácido úrico y marcadores de

infección.

Pruebas de imagen: ecografía re-

nal/ureteral/vesical, tomografía computerizada

helicoidal, cistouretrografía miccional seriada.

The initial treatment consists of general hygiene

measures. Antibiotic prophylaxis is recommended for

risk groups, such as the presence of dilating

vesicoureteral reflux or recurrent febrile urinary tract

infections. These approaches expect to get a sponta-

neous resolution of vesicoureteral reflux. However, in

other cases surgical/endoscopic treatments are per-

formed to repair the defect in the ureterovesical junc-

tion4-5.

When uric acid clusters are detected in an urinary

sediment, the laboratory specialist shoud weigh the

differential diagnosis and consider several options6:

Idiopathic uricosuria.

High purine intake.

Renal tubular disorders.

Vesicoureteral reflux.

Cyanotic congenital cardiopathy.

Myeloproliferative diseases.

Lesh-Nyhan syndrome.

Glycogenosis type I.

Urinary tract infections.

With this purpose, some additional tests shoud be

taken into account7:

Anamnesis and clinical exploration: family

medical history, structural abnormalities, medi-

cation, body temperature measurement, ab-

dominal palpation.

Urine culture.

24-hour urine tests: volume, specific gravity,

pH, creatinine, urea, albumin, ions and uric ac-

id.

Hemogram and serum concentrations of ions,

creatinine, uric acid and inflammatory markers.

Imaging tests: renal/ureteral/vesical ultraso-

nography, helical computed tomography, void-

ing cystourethrogram.




Bibliografía/References:

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https://seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/urologia/Litiasisnino.pdf

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17_3.pdf

https://seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/urologia/Litiasisnino.pdf



VOL.3 ISSN 2444-8699

SIALOLITIASIS: ANÁLISIS Y COMPOSICIÓN

QUÍMICA

SIALOLITHIASIS: ANALYSIS AND CHEMICAL

COMPOSITION

Volumen 3

En la Figura 1 se observa el sialolito obtenido de

93 mg por cirugía maxilofacial. Las características

macroscópicas de este cálculo fueron: color miel,

consistencia dura y superficie rugosa, propias de las

descritas en la bibliografía. Este sialolito pertenece a

In Figure 1 the sialolith of 93 mg obtained by max-

illofacial surgery is shown. The macroscopic charac-

teristics of this calculus were the following: honey co-

lour, hard consistency and rough surface, typical fea-

tures described in the literature. This sialolith corres-

Autores

María del Mar Rodríguez Rodríguez Lucía Jiménez Mendiguchía Ana María García Cano

Centro Servicio de Bioquímica Clínica del

Hospital Universitario Ramón y

Cajal de Madrid.

Fecha de publicación 29 Agosto 2016


Figura 1. Cálculo salival formado por dos fragmentos de color miel. Figure 1. Salivary

calculus made up of two honey-colored fragments.

VOLUMEN 3

SIALOLITIASIS: ANÁLISIS Y COMPOSICIÓN QUÍMICA Pag.08


un paciente de 46 años, que acude a la consulta por

episodio de inflamación submaxilar derecha con

supuración por carúncula del conducto de Wharton.

La localización del sialolito suele ser la glándula

salival submaxilar (80-92%) y, con menos frecuencia,

la glándula parótida (6-20%) y la glándula sublingual

(1-2%). Además, la mayoría de los sialolitos son

radiopacos y visibles en radiografías planas

(panorámicas u oclusales) o con TC, lo que permite

localizarlos para su posterior tratamiento quirúrgico.

En este caso, se le realiza un TC de cuello con

contraste intravenoso (CIV), tal y como se muestra

en la Figura 2. En el TC se observan:

Glándulas submaxilares y parótidas de

tamaño normal y captación homogénea.

Discreta dilatación del conducto de Wharton

derecho, que muestra cambios inflamatorios-

infecciosos con captación difusa y

circunferencial de su pared, identificando dos

litiasis en su segmento distal de 6.6 y 4.6 mm,

respectivamente.

Pequeñas adenopatías subcentrimétricas

submandibulares bilaterales.

No se identifican adenopatías de tamaño o

aspecto patológico en el resto de estaciones

gangliolares laterocervicales bilaterales.

Nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y cavidad

laríngea sin hallazgos a destacar.

Cambios inflamatorios en senos maxilares,

celdillas etmoidales bilaterales y seno

esfenoidal.

ponds to a 46 years old patient, who presents an epi-

sode of right submandibular inflammation with suppu-

ration by Wharton´s duct caruncula. Sialoliths are

most common within the body of the submandibular

gland or Warton´s duct (80-92%). From 6% to 20% of

sialoliths occur in the parotid gland, and the remain-

ing 1-2% are located within the sublingual or minor

salivary glands. Furthermore, the majority of sialoliths

are radiopaque and they are visible on plain radio-

graphs (panoramic or occlusal radiograph) or CT

scans. It allows locating them for later surgical treat-

ment. In this case, a CT scan with intravenous con-

trast was achieved, as shown in Figure 2. In this CT

scan the following characteristics were observed:

Parotid and submandibular glands of normal

size and homogeneous uptake.

Discrete dilatation of the right Wharton´s duct

which shows infectious- inflammatory

changes with diffuse and circumferential up-

take in its wall, identifying two stones of 6.6

and 4.6 mm, respectively, in the distal seg-

ment.

Small bilateral submandibular subcentrime-

trics adenopathies.

No adenopathies with pathological appear-

ance or size in the other bilateral laterocer-

vical gangliolares stations are identified.

Nasopharynx, oropharynx, hypopharynx and

laryngeal cavity without highlight findings.

Inflammatory changes in maxillary sinus, bila-

teral ethmoid cells and sphenoid sinus are

observed.

VOLUMEN 3



Así, se localizó en la glándula submaxilar,

concretamente en el conducto de Wharton. El

tratamiento realizado fue la eliminación quirúrgica de

los dos cálculos en el interior del conducto de

Wharton derecho bajo anestesia general.

Clínicamente es importante realizar un

diagnóstico diferencial, ya que sus signos y síntomas

se relacionan con otros agrandamientos glandulares.

Por ejemplo, algunos agrandamientos bilaterales

asintomáticos de la región parotídea incluyen las

lesiones linfoepiteliales (síndrome de Mikulicz),

síndrome de Sjögren, la toma prolongada de

diversos medicamentos (yodo y metales pesados) y

al tumor de Whartin. Los agrandamientos bilaterales

dolorosos pueden originarse tras radioterapia o

pueden ser secundarios a una sialoadenitis vírica

(incluyendo las paperas) cuando se acompañan de

otros síntomas sistémicos. Tanto el diagnóstico como

el tratamiento dependen del tipo de lesión, su

ubicación, composición, tamaño e historia clínica del

Thus, it was located in the submandibular gland,

particularly in Wharton's duct and the performed

treatment was the surgical removal of the two calculi

inside the right Wharton´s duct under general anes-

thesia.

The differential diagnosis is clinically important

because its signs and symptoms are related to other

glandular enlargements. For example, some asymp-

tomatic bilateral enlargements of the parotid region

include lymphoepithelial lesions (Mikulicz syndrome),

Sjögren's syndrome, prolonged intake of various

drugs (iodine and heavy metals) and tumor Warthin.

Painful bilateral enlargements may arise after radio-

therapy or may be secondary to a viral sialadenitis

(including mumps) when they are accompanied by

other systemic symptoms. Both diagnosis and treat-

ment depend on the type of injury, location, composi-

tion, size and medical history of the patient. In this

sense, in Figure 3 the spectrum obtained by IR spec-

troscopy is shown. The characteristic bands corres-

Figura 2. TC de cuello con CIV realizado en el paciente y en el que se ob-

servan las dos litiasis radiopacas en la glándula submandibular. Figure 2. A

CT scan with intravenous contrast revealed two radiopaque stones within

the body of the submandibular gland.

VOLUMEN 3



paciente. En este sentido, en la Figura 3 se muestra

el espectro obtenido mediante espectroscopía de IR,

en el que se observan las bandas típicas del

fosfocarbonato cálcico que aparecen reflejadas en el

mismo. Para este análisis se realiza una muestra

alícuota del cálculo que se obtiene por un único

raspado longitudinal con bisturí, dado que la

estructura del mismo es homogénea. Posteriormente

se realiza una dispersión y mezcla de la alícuota con

KBr obteniéndose, tras someter a presión, un disco

plano de 1 mm de grosor, sobre el que se realiza la

lectura. Las ventajas de la espectroscopía de IR son

su rapidez, sensibilidad, requiere poca muestra y

analiza compuestos amorfos. Por ello, es de suma

importancia, la labor del laboratorio en la descripción

macroscópica y en la composición del cálculo.

Además, respecto al papel del laboratorio, no se ha

relacionado con ningún trastorno del metabolismo

calcio-fósforo y, en general, el estudio de electrolitos

y de las hormonas paratiroideas en estos pacientes

es normal, hecho que se observó en este caso.

ponding to an IR spectrum of pure calcium phospho-

carbonate are observed. For this analysis, as the

structure of the sialolith calculi is homogeneous, an

aliquot sample is obtained by a single longitudinal

scraping with a scalpel. Subsequently, the aliquot is

scattered and mixed with KBr. After pressurizing, we

obtain a flat disc of 1 mm thick, upon which the read-

ing is performed. The advantages of IR spectroscopy

are its speed, its sensitivity, that it requires little sam-

ple and it analyzes amorphous compounds. Thus, the

work of the laboratory in the macroscopic description

and the determination of the calculus composition is

very important. Furthermore, regarding the role of the

laboratory, sialolithiasis has not been associated with

any disorder of calcium-phosphorus metabolism and,

in general, the study of electrolytes and parathyroid

hormone in these patients provides normal results, a

fact that was observed in this particular case.

Figura 3. Espectro de IR obtenido con una dispersión de la muestra de sialolito con bromuro potásico. En el mismo se

muestran las longitudes de onda de las bandas características obtenidos y, que corresponden, a un espectro de fosfo-

carbonato cálcico puro. Figure 3. IR spectrum obtained with a dispersion sialolith sample with potassium bromide. In

this spectrum the wavelength of the characteristic bands, which correspond to a spectrum of pure calcium phosphocar-

bonate, are shown.

VOLUMEN 3



La sialolitiasis es la enfermedad no neoplásica

más común de las glándulas salivares y la causa

más común de obstrucción de la glándula salival. Los

cálculos en la glándula salival ocurren en 1% o 2 %

de la población, pero la prevalencia de sialolitiasis

sintomáticas es del 0.45%. Los sialolitos pueden

aparecer a cualquier edad, pero su frecuencia es

mayor entre los 40 y 60 años, con predominio en los

varones.

La sialolitiasis es una afección que se produce

por la obstrucción de una glándula salival o de su

conducto excretor por la formación de concreciones

calcáreas o sialolitos en el parénquima de los

mismos. Su composición química es fosfato cálcico

(70%), carbonato cálcico (10%), sales y sustancias

orgánicas (12%) y agua (3%). La verdadera causa es

desconocida, pero existen teorías que afirman que

los sialolitos en las glándulas y conductos salivales

son originados por la mineralización de varios

componentes como: cuerpos extraños, detritus

celulares y microorganismos, depositándose

inicialmente una matriz orgánica, probablemente de

glucoproteínas, para luego posteriormente

presentarse el depósito de material inorgánico que

inicia su mineralización. Esta patología desencadena

una serie de signos y síntomas, como dolor de

moderado hasta severo antes, durante y después de

las comidas, hasta la obstrucción del conducto que

no permite el paso de la saliva, lo que produce

sintomatología fuertemente dolorosa y tumefacción.

En algunas ocasiones el paciente no presenta

síntomas notables y la única manifestación puede

ser la presencia de una lesión tumoral de

consistencia pétrea, que se palpa en el conducto o

en el interior de la glándula.

Sialolithiasis is the most common non neoplastic

disease of the salivary glands and the most common

cause of salivary gland obstruction. Salivary gland

calculi are estimated to occur in 1% to 2% of the

population. However, the prevalence of symptomatic

sialolithiasis is 0.45%. Sialoliths can appear at any

age, but it is more frequent to appearance in people

between 40 and 60 years old. It is prevalent in males.

Sialolithiasis is a clinical condition produced by a

blockage of the salivary gland or excretory duct by

the formation of calcareous concretions or sialoths in

their parenchyma. Its chemical composition is cal-

cium phosphate (70%), calcium carbonate (10%),

salts and organic substances (12%) and water (3%).

The etiology of sialolithiasis is not clear, but there are

theories that claim that the sialoliths in the salivary

glands and ducts are caused by the mineralization of

various components such as foreign bodies, cellular

debris and microorganisms, originally settled an or-

ganic matrix, probably formed of glycoproteins, and

then subsequently submitted to the General Assem-

bly Hall of inorganic material which began its minera-

lization. This condition triggers a series of signs and

symptoms, as moderate to severe pain before, during

and after meals, to duct obstruction that does not al-

low passage of saliva, which causes swelling and

pain symptoms strongly. Sometimes the patient has

not symptoms and the only manifestation may be the

presence of a tumor lesion of stony consistency,

which is evident in the duct or inside the gland.

VOLUMEN 3




1. Wilson KF, Meier JD and Ward PD. Salivary Gland Disorders. Am. Fam. Physician. 2014;89(11):882-

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VOL.3 ISSN 2444-8699

SÍNDROME ANTI-SINTETASA, UN DESAFIO

DIAGNOSTICO

ANTISYNTHETASE SYNDROME, A

DIAGNOSTIC CHALLENGE

Volumen 3

La imagen adjunta (Figura 1) corresponde a un

patrón citoplasmático moteado denso fino con

metafases negativas a título 1:640 observado por

inmunofluorescencia indirecta (IFI) en un sustrato de

células Hep-2. Ante la sospecha de la posible

asociación con anticuerpos antisintetasa se realiza

The attached image (Figure 1) corresponds to a

dense fine speckled cytoplasmic pattern with nega-

tive metaphases at 1:640 observed by indirect immu-

nofluorescence (IIF) in Hep-2 cells line. Suspecting

the possible association with antisynthetase antibo-

dies, the presence of antibodies anti PL-7 and anti

Autores Jose Luis García de Veas Silva

1

Rocio Escobar Conesa2

Maria del Señor Lopez Vélez1

Centro 1Complejo Hospitalario

Universitario de Granada 2Hospital de Cabueñes, Gijón

Fecha de publicación 29 Agosto 2016


Figura 1. Inmunofluorescencia indirecta en células Hep-2. Patrón citoplasmático moteado

denso fino a título 1:640. Figure 1. Indirect immunofluorescent in Hep-2 cells. Cytoplas-

mic dense fine speckled pattern at 1:640.

VOLUMEN 3 SÍNDROME ANTI-SINTETASA, UN DESAFIO

DIAGNOSTICO Pag.14


un inmunoblot específico de miositis donde se

identifica la especificidad antigénica del patrón como

anticuerpos anti PL-7 y anti Ro-52 kD (Figura 2).

La imagen corresponde a una mujer de 45 años

en estudio por presentar artralgias en manos junto a

disnea de moderado esfuerzo de un año de

evolución. En la exploración la paciente refiere

fenómeno de Raynaud y presenta lesiones

descamativas en las manos denominadas “manos de

mecánico”. Según los resultados del laboratorio y

con los datos clínicos se orienta el estudio

diagnóstico hacia un “Síndrome Antisintetasa”

asociado a miopatía autoinmune (dermatomiositis,

polimiositis, etc.). Se realiza un TAC de tórax donde

se observa un patrón intersticial con opacidades en

vidrio deslustrado y un estudio de electromiografía

que informa presencia de una miopatía inflamatoria

Ro-52 kD (Figure 2) were identified by “myositis im-

munoblot”.

The image belongs to a 45-year old woman with

joint pain in the hands and moderate dyspnea during

the last year. The patient reported Raynaud's phe-

nomenon and the physical exploration showed scaly

skin lesions in hands described as "mechanic´s

hands". With the clinical and laboratory findings, the

study of the patient was conducted towards an “Anti-

synthetase Syndrome” associated with an autoim-

mune myopathy. A Thoracic CT scan revealed an

interstitial pattern defined as ground glass opacity

and an lectromyography refers a mild inflammatory

myopathy.

Figura 2. Inmunoblot del paciente positivo para anti PL-7 y anti Ro (52 kD). Figure 2. Immunoblot positive for anti

PL-7 and anti Ro (52 kD).


DIAGNOSTICO Pag.15


leve.

El “Síndrome Antisintetasa” es una entidad clínica

heterogénea que presenta seis manifestaciones

clínicas predominantes: enfermedad pulmonar

intersticial, poliartritis inflamatoria, miositis, fenómeno

de Raynaud, “manos de mecánico” y fiebre. Es

imprescindible su asociación a autoanticuerpos

antisintetasas dirigidos contra t-RNA sintetasas;

enzimas citoplasmáticas que catalizan la unión del t-

RNA a su aminoácido correspondiente en la síntesis

de proteínas. Los principales anticuerpos son anti Jo-

1 (histidil-tRNA sintetasa, prevalencia 25-30%), anti

PL-7 (treonil-tRNA sintetasa, 2-5%), anti PL-12

(alanil-tRNA sintetasa, 2-5%), anti EJ (glicil-tRNA

sintetasa, 1%), anti OJ (isoleucil-tRNA sintetasa, 1%)

y anti KS (asparaginil-tRNA sintetasa, 1%)1,2

. Estos

anticuerpos se han descrito en pacientes con

miopatías autoinmunes: 20-40% de adultos con

polimiositis y 5% de adultos con dermatomiositis3.

Con los hallazgos clínicos descritos y el resultado de

las pruebas de autoinmunidad, la paciente fue

diagnosticada de Síndrome Antisintetasa PL-7.

En los pacientes con sospecha de enfermedades

autoinmunes es muy importante la colaboración

entre el clínico y el laboratorio. En este contexto, la

presencia de anticuerpos antisintetasas se debería

estudiar en pacientes con miopatías autoinmunes así

como en aquellos con enfermedad pulmonar

intersticial difusa. El cribado de anticuerpos

antinucleares con técnicas de ELISA puede ser

insuficiente en muchos casos para detectar los

anticuerpos antisintetasas. Por ello, es fundamental

la solicitud del estudio de “sospecha de síndrome

antisintetasa” por el clínico para el estudio de estos

anticuerpos directamente mediante IFI. Si un patrón

citoplasmático es observado, a continuación se debe

The “Antisynthetase Syndrome” is a heterogene-

ous clinical entity characterized by six predominant

clinical manifestations: interstitial lung disease, in-

flammatory polyarthritis, myositis, Raynaud´s phe-

nomenon, “mechanic´s hands” and fever. Importantly,

it is associated with antisynthetase autoantibodies

directed against aminoacyl t-RNA synthetases.

These are cytoplasmic enzymes that attaches the

appropriate amino acid onto its tRNA. The primary

antibodies are anti Jo-1 (histidyl-tRNA synthetase,

prevalence 25-30%), anti PL-7 (threonyl-tRNA, 2-

5%), anti PL-12 (alanyl-tRNA, 2-5%), anti EJ (glycyl-

tRNA, 1%), anti OJ (isoleucyl-tRNA, 1%) and anti KS

(asparaginyl-tRNA, 1%)1,2

. The presence of these an-

tibodies is found in patients with inflammatory muscle

disease: 20-40% of adults with polymyositis and 5%

of adults with dermatomyositis3. With the clinical and

laboratory findings, the patient was diagnosed of An-

tisynthetase Syndrome PL-7.

The collaboration between physician and labora-

tory is very important in patients with suspect of auto-

immune diseases. In this context, tests for antisyn-

thetase antibodies should be obtained in patients with

inflammatory muscle disease, as well as patients with

interstitial lung disease. The screening for antinuclear

antibodies by ELISA techniques may be insufficient

and could not detect the antisynthetase antibodies.

Therefore, it is very important the application of "sus-

pected of antisynthetase syndrome" by the clinician

and the study of these antibodies by IIF. When a cy-

toplasmic pattern is observed, the antibody associ-

ated must be identified by immunoblot to complete

the study. In addition, anti-Ro (52 kD) antibodies co-

exist with antisynthetase antibodies and their pres-

ence is associated with a worse prognosis of the pa-

tients4.


DIAGNOSTICO Pag.16


identificar el anticuerpo asociado por inmunoblot para

completar el estudio como en nuestro paciente.

Además, los anticuerpos anti-Ro (52 kD) coexisten

con los anticuerpos antisintetasas y su presencia se

asocia a un peor pronóstico de los pacientes4.

Finalmente, un resumen de los principales

anticuerpos citoplasmáticos detectados por IFI se

muestran en la tabla 1 según las recomendaciones

mas recientes5,6

.

Finally, a brief summary of the main cytoplasmic

autoantibodies detected by IIF are show in Table 1

based on recently recommendations5,6

.

PATRONES CITOPLASMÁTICOS

ANTÍGENO ENFERMEDADES

ASOCIADAS DESCRIPCIÓN

Actina

Hepatitis Autoinmune tipo I

Fibras de actinas estriadas que se ex-tienden por todo el eje de la célula en interfase

FIBRILAR LINEAL

GW182 Su/Ago2

Inespecífico, presente en enfermedades neu-rológicas y autoin-munes.

Tinción en forma de puntos de los cuerpos GW en el citoplasma de las células en interfase

GRANULAR PUNTEADO

Tabla 1. Principales anticuerpos anti-citoplasmáticos detectados por inmunofluorescencia indirecta.Table 1.

Brief summary of the main cytoplasmic autoantibodies detected by indirect immunofluorescence.


DIAGNOSTICO Pag.17


PL-7 PL-12 Ribosomal P SRP

Síndrome antisintetasa Polimiositis Dermatomiositis LES juveil LES neuropsiquiátrico

Tinción granular muy fina que se extiende por el citoplasma en interfase

MOTEADO DENSO FINO (HO-MOGÉNEO)

Jo-1 Síndrome antisintetasa Polimiositis Dermatomiositis

Pequeños gránulos que extienden por el citoplasma en inter-fase

MOTEADO FINO

PCD-E2 / M2 BCOADC-E2 OGDC-E2

Cirrosis Biliar Primaria Esclerosis Sistémica

Tinción de filamentos granulares que se extienden por el citop-lasma en interfase

RETICULAR (MITOCONDRIAL M2)

Golgina-245 Giantina

Inespecífico Tinción granular dis-continua perinuclear con distribución polar

GRANULAR POLAR


DIAGNOSTICO Pag.18


IMPDH2 Pacientes con VHC en tratamiento con IFN-Ribavirina

Tinción de corpúscu-los en forma de anil-los y bastones en el citoplasma de las células en interfase

BASTONES Y ANILLOS


1. Chatterjee S. Prayson R, Farver C. Antisynthetase syndrome: Not just an inflammatory myopathy. Cleve

Clin J Med. 2013 Oct 1;80(10):655–66.

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http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-sindrome-por-anticuerpos-antisintetasa-

S0025775311003228?redirectNew=true

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Report of the First International Consensus on Standardized Nomenclature of Antinuclear Antibody HEp-

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6. ICAP – International Consensus on ANA patterns.


DIAGNOSTICO Pag.19


http://www.anapatterns.org/



VOL.3 ISSN 2444-8699

LEUCEMIA AGUDA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS EN

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

ACUTE PLASMA CELL LEUKEMIA IN

PLURIPATHOLOGICAL PATIENT

Figura 1. A) Morfología de sangre periférica. B) Estudio morfológico de médula ósea. C-H) Estudio de citometría de flujo del aspirado medular. C) Diagrama de tamaño (FSC) y com-plejidad (SSC) de las poblaciones leucocitarias en médula ósea) D) Diagrama CD45/Complejidad (SSC) de las poblaciones medulares. E) Diagrama CD45/CD38; mues-tra la expresión de CD38 y ausencia de CD45 en la población de células plasmáticas (población rosa). F) y G) Fenotipo de las células plasmáticas. H) Expresión clonal de ca-

Autores Beatriz Moreno González

Rosa María Lillo Rodríguez

Montserrat Alvarellos Outeiro

Centro Complejo Hospitalario de

Navarra

Fecha de publicación 29 agosto 2016


VOLUMEN 3 LEUCEMIA AGUDA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS EN

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 21


denas ligeras kappa intracitoplasmáticas.

En la imagen A, se muestra la morfología de sangre pe-

riférica de un varón pluripatológico de 79 años que acu-

de al Servicio de Urgencias de nuestro hospital debido a

un empeoramiento del estado general de un mes de

evolución y aparición de un hematoma doloroso a la

palpación en hemitórax izquierdo. En la analítica urgen-

te destaca un aumento de leucocitos (32,9 x 109/L) con

marcada linfocitosis (21,1 x 109/L). En el estudio morfo-

lógico (figura A) se observaron células atípicas, de ma-

yor tamaño respecto a los linfocitos normales, y con

elevada basofilia citoplasmática. A la vista de los resul-

tados, y ante la sospecha de patología hematológica, se

realiza punción de médula ósea y se solicita completar

estudio mediante citometría de flujo, estudio citogenéti-

co y pruebas bioquímicas.

El estudio citológico del aspirado de médula ósea (figu-

ra B) refleja una muestra hipercelular con infiltración

masiva por células plasmáticas (87%) y mínima repre-

sentación de hematopoyesis normal. Las células atípi-

cas son de tamaño pequeño/medio, con núcleo excén-

trico, de cromatina más o menos condensada, con nu-

cleolo visible en algunas células, mostrando el núcleo

con frecuencia lobulaciones, protuberancias o binuclea-

ridad. El citoplasma es basófilo, con mamelones y en la

mayoría se conserva el arcoplasma. Algunas células

son grandes, observando incluso células multinuclea-

das.

En el estudio de citometría de flujo de la médula ósea

(Figuras C a H) se observa una infiltración por una po-

blación de células plasmáticas (75,8%) con expresión

monoclonal de cadena ligera Kappa intracitoplasmática

y un inmunofenotipo característico de mieloma múltiple

(CD38 ++/+++, CD138 +, CD56 parcialmente + (50%),

CD19 -, CD117 -, CD45 -, CD27 -, CD81).

Figure A shows peripheral Blood morphology from a plu-

ripathological male aged 79 who was admitted in our

emergency department due to worsening of the overall

condition and appearance of a painful hematoma in his

left hemithorax. Urgent blood tests showed an increased

leukocyte count (32,9 x 109/L) with marked lymphocyto-

sis (21,1 x 109/L). Morphological analysis showed atypi-

cal cells, bigger than normal lymphocytes, and a highly

basophilic cytoplasm. In view of the results, a hematolo-

gical malignancy was suspected. Thus, a bone marrow

analysis with flow cytometry and cytogenetics analysis

was requested. Biochemical test were also ordered.

Morphological analysis (figure B) showed a hypercellular

bone marrow with a massive infiltration by plasma cells

(87%) and minimal normal hematopoiesis. Atypical cells

were small to medium size, with eccentric nucleus, more

or less condensed chromatin with visible nucleoli in so-

me cells. Frequently cells showed nuclei lobularity or

binuclearity. The cytoplasm was basophilic, with hubs

and the most arcoplasma is preserved. A few cells were

large, even multinuclear cells were seen.

Bone marrow flow cytometry analysis (figures C to H)

showed a monoclonal plasma cell infiltration with a cha-

racteristic multiple myeloma immunophenotype. Patho-

logical cells were CD38 ++/+++, CD138 +, partial CD56

+ (50%), CD19 -, CD117 -, CD45 -, CD27 -, CD81, with

clonal intracytoplasmatic kappa light chain expression.

Cytogenetics was consistent with a normal male kar-

yotype without numerical or structural abnormalities (46,

XY [20]).

Morphological and flow cytometry results are consistent

with a massive bone marrow infiltration by a plasma cell

leukemia with a multiple myeloma associated immunop-




En el estudio citogenético realizado se observa cariotipo

masculino normal, sin alteraciones cromosómicas nu-

méricas ni estructurales (46, XY [20]).

Los resultados de la morfología y citometría de flujo son

compatibles con el diagnóstico de una leucemia aguda

de células plasmáticas con infiltración medular masiva

con fenotipo de mieloma múltiple. Llama la atención la

ausencia de pico monoclonal tanto en el proteinograma,

como en la inmunofijación sérica. Debido a la pluripato-

logía existente y la mala evolución del paciente, se de-

cide no realizar ningún tratamiento oncoespecífico y

priorizar su bienestar y confort a través de un buen con-

trol sintomático. A las 24 horas es exitus.

La leucemia de células plasmáticas (LCP) es una gam-

mapatía monoclonal poco frecuente, muy agresiva y de

mal pronóstico que se caracteriza por la presencia de

células plasmáticas circulantes en sangre periférica (1).

En los datos de laboratorio destaca la presencia de cé-

lulas plasmáticas en sangre periférica, cuyo recuento

suele ser superior a 2.000 por microlito, o bien repre-

sentar más del 20% de los leucocitos totales. En oca-

siones las células plasmáticas ofrecen aspectos morfo-

lógicos aberrantes, como incisuras a nivel nuclear, mul-

tilobularidad o ser de aspecto peludo (2), por lo que

pueden ser fácilmente confundibles con células típicas

de distintas patologías hematológicas. Fenotípicamente

las células plasmáticas son parecidas a las del mieloma

múltiple, siendo de especial interés el uso de los mar-

cadores CD38 y CD138 (3). Para completar el diagnós-

tico de laboratorio es necesario cuantificar la β2-

microglobulina y realizar un estudio completo de inmu-

noglobulinas incluyendo proteinograma e inmunofijación

(1).

La LCP sigue siendo una entidad extremadamente

agresiva, con una supervivencia muy corta; siete meses

henotype. Absence of monoclonal component using ca-

pillary electrophoresis and also immunotyping was re-

markable. Given the patient’s pluripathological condition

and his poor outcome, comfort and wellness were priori-

tized over oncological treatment. The patient died with in

24 hour after diagnosis.

Plasma cell leukemia is a very agressive and rare mo-

noclonal gammapathy with a bad prognosis characteri-

zed by the presence of circulating plasma cells in perip-

heral blood (1).

Identification of plasma cells in the patients peripheral

blood is an important laboratory data . Usually plasma

cell count is more than 2000/ L, or their frequency is

bigger than 20% of total leukocytes. Sometimes plasma

cells show cytological abnormalities, such as nuclear

incisures, multiple lobes, or hairy cell morphology. Thus,

they can easily be taken as another hematological ma-

lignancy. Plasma cell leukemia shares immunopheno-

typical characteristics with multiple myeloma cells, being

of special interest is the use of CD38 and CD138 anti-

gens (3). Laboratory diagnosis is completed with

β2microglobulin quantification and a complete immuno-

globulin analysis, including protein electrophoresis and

immunotyping electrophoresis.

Plasma cell leukemia remains an extremely aggressive

disease, with a short survival. Over al survival of pa-

tients receiving chemotherapy is 7 months. There is no

consensus about PCL treatment. The main goal for

these patients is to prolong survival of the patients and

improve their quality of life.

In this case, laboratory workup was essential for an

early diagnosis that enabled appropriate symptomatic

treatment, taking into account the aggressiveness of the

disease and the huge tumoral load in this patient.




tras su diagnóstico para los pacientes que reciben tra-

tamiento quimioterápico. El tratamiento de la LCP no

está del todo establecido; va dirigido principalmente a

prolongar la supervivencia de los pacientes y a maximi-

zar su calidad de vida (3).

En el caso expuesto, el papel del laboratorio resultó

fundamental para diagnosticar de forma precoz al pa-

ciente e instaurar el tratamiento sintomático adecuado,

ya que se trata de una patología agresiva y muy avan-

zada en nuestro paciente.

A B C

D E F





1. Niels W. C. J. van de Donk, Henk M. Lokhorst, Kenneth C. Anderson, and Paul F. Richardson. How I

treat plasma cell leukemia. Blood 2012; 120(12):2376-2389.

2. C Fernández de Larrea, RA Kyle, BGM Durie, H Ludwing, S Usmani, DH Vesole et al. Plasma cell

leukemia: consensus statement on diagnostic requirements, response criteria and treatment

recommendations by the International Myeloma Working Group. Leu 2012; 336:1-12.

3. Beatriz Aguado Bueno, Natalia Acedo Domínguez y Adrián Alegre Amor. Diagnóstico y tratamiento de la

leucemia de células plasmáticas. Cuadernos de Hematología III. 2012; 1-10.

Enlaces de interés:

1. http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/120/12/2376.full.pdf. Uptodate. Plasma cell leucemia

Plasma cell leucemia. S Vincent Rajkumar, MD.

http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/120/12/2376.full.pdf

PRESENCIA DE MACLAS ATÍPICAS DE ÁCIDO ÚRICO EN EL … · 2016-09-14 · leucemia aguda de...

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