Post on 23-Jul-2015
SeminarioPatología Maligna de Tiroides. Clasificación y
manejo
Embriologia de la Glándula Tiroides
Al final de la tercera semana, se observa ya un
primordio de la glándula tiroides, situado en el suelo
faríngeo debajo de la lengua, en el punto donde se
situará el foramen cecum.
Este primordio se sitúa en inmediata vecindad del
saco aórtico junto al primordio que va a formar el
corazón y como éste experimenta un desplazamiento
caudal alargándose. Al irse alargando, forma en su
extremo inferior un divertículo que al mes se va a
bilobular.
En su emigración el primordio descendente va dejando un tallo que lo une al suelo faríngeo, es el conducto tirogloso de Hiss que en el 2º mes se fragmenta y se disuelve, dejando en su punto de origen al foramen caecum. El conducto puede, persistir en su totalidad, o dejando restos celulares. Parte del extremo caudal del conducto suele persistir, dando origen a una parte de la glándula denominada lobus piramidalis o pirámide.
El divertículo final del conducto, que origina el tiroides, se denomina vesícula tiroidea. Se considera que la glándula comienza a ser funcional en el feto de tres meses, si bien en la 9ª semana ya es capaz de sintetizar hormonas yodadas.
Hacia la 7ª semana la vesícula tiroidea alcanza su localización pretraqueal definitiva.
Anatomía Quirúrgica
Pesa en promedio 20g., está constituida por dos lóbulos laterales, unidos por el istmo.
Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello, por delante de la tráquea, la cual se encuentra unida por el los ligamentos de Grubber.
Los lóbulos laterales se encuentran situados en un espacio comprendido entre la tráquea y la laringe medialmente, las dos vainas carótidas y los músculos esternocleidomastoideos lateralmente.
La tiroides tiene una cápsula fibrosa que la cubre totalmente y envía tabiques interiormente.
La aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior, que es el plano de disección usado por los cirujanos.
Relaciones
ANTERIORES: se encuentra en relación con los músculos infrahiodeos, a través de los cuales se entra al compartimento visceral del cuello.
POSTERIOR: se encuentran las paratiroides, los nervios laríngeos recurrentes, que en la parte baja se encuentran en el surco traqueoesofágico, pasan por debajo de la arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse a la laringe a través de la membrana cricotiroidea.
Vascularización, linfáticos
Flujo normal de 5ml/mg. x minuto. Las arterias que la irrigan son: las tiroideas superiores, rama de la carótida externa; las tiroideas inferiores, ramas del tronco tirobicervicoescapular; arteria tiroidea media, inconstante.
Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas tiroideas superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en la vena yugular interna a través del tronco tirolingofaringofacial.
Las venas tiroideas inferiores son variables en número y desembocan en la vena innominada.
Los linfáticos que drenan la tiroides van hacia los ganglios del compartimento central pudiendo llegar incluso a ganglios yugulo-carotídeos medios y bajos.
El drenaje linfático de la glándula tiroides puede alcanzar por arriba la parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizontalmente hasta la parte lateral del cuello
Fisiología
Su función es sintetizar y secretar la hormona tiroidea que es necesaria para regular el desarrollo y metabolismo celular, consumo de oxigeno, producción de calor y crecimiento.
El funcionamiento se basa en el metabolismo del yodo; producción, almacenamiento y secreción de hormona tiroidea.
El yodo es extraído de la sangre, oxidado y acoplado a radicales de tirosina para formar tiroglobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en la luz del folículo.
La T3 y T4 plasmáticas están unidas a la albúmina y globulina, una parte de T4 es transformada a T3 en la sangre periférica
La hormona estimulante de la tiroides (TSH) actúa sobre todos los procesos que controlan la síntesis y liberación de la hormona tiroidea; está regulada por la concentración de hormona tiroidea libre en sangre periférica por un mecanismo de retroalimentación negativa.
La concentración de yodo intratiroideo tiene un efecto autorregulador de la función tiroidea, la cantidad total de yodo orgánico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de transporte de yodo (atrapamiento de yodo) y la respuesta tiroidea a la TSH; en consecuencia, cantidades elevadas de yodo reducen la velocidad de síntesis y liberación a la sangre periférica de la hormona activa
Epidemiología y Factores de riesgo
EPIDEMIOLOGÍA
• Representando el 1,5% de todos los tumores malignos en los Estados Unidos.
• Dependen de un grado variable del genero, factores étnicos y regiones geográficas.
• El carcinoma papilar es el tipo más común del cáncer de la glándula tiroides, lo sigue el folicular, ambos son denominados diferenciados, que en conjunto representen el 80% de los canceres de tiroides, el carcinoma medular representa el 10%, el indiferenciado compromete entre el 5 y 15% del total, el linfoma aproximadamente el 4% y las otras formas menos común.
• Las mujeres tienen mayor incidencia de nódulos tiroideos, sin embargo un nódulo en hombre tiene mayor posibilidad de ser maligno.
• La incidencia máxima del carcinoma papilar ocurre entre la 3ª. Y 4ª. década de la vida
• Existe una asociación no despreciable entre carcinoma papilar de tiroides con enfermedad de Graves Basedow en 5% - 10% de los casos, bocio multinodular toxico en 3% - 10% y tiroiditis de Hashimoto con lesión maligna entre 5% a 22%.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE
CARCINOMA
1. Exposición a radiaciones durante la infancia.
2. Tejido tiroideo ectópico y quistes del conducto tirogloso.
3. Estímulo prolongado de la TSH produciendo el siguiente
ciclo hiperplasia – formación de nódulos – crecimiento
autónomo y ocasionalmente transformación carcinomatosa.
4. Factores dietéticos: deficiencia de yodo, agentes
bociogenos.
5. Factores hormonales: predominio en el sexo femenino.
6. Enfermedad tiroidea benigna.
7.Alcohol.
Datos relacionados con el carcinoma
Edad. Por debajo de 20 y encima de 60 años, se asocian
más a cáncer.
Sexo. El nódulo tiroideo en el hombre es asiento más
frecuente de malignidad.
Antecedente familiar de cáncer de tiroides. Especialmente
el diferenciado.
Antecedente familiar de endocrinopatia múltiple o cáncer
medular de tiroides.
Algunos hallazgos asociados a cáncer de
tiroides
Irradiación cervical previa, en la infancia y a bajas dosis.
Crecimiento brusco de la lesión nodular tiroidea.
Molestias específicas con obstrucción respiratoria, cambio
de voz y disfagia.
Examen Físico
Datos del examen físico relacionados con
cáncer de tiroides
En el cuello lo más rescatable
Fijación de nódulos a estructuras vecinas
Consistencia leñosa
Adenopatía asociada a nódulo
Parálisis de cuerda vocal
Clasificación
Tumores malignos
de la Tiroides
Carcinoma
Bien diferenciados
Papilar
Folicular
Ca de celde Hurthle
Pobremente diferenciados
Insular
Medular
Linfoma
Metastásico
Cáncer papilar Tumor maligno más frecuente en tiroides (60 70 %)
Evolución lenta
Oligosintomático
Mayor frecuencia en personas jóvenes
En 50 % de los casos CUERPOS DE PSAMMOMA
50% intratiroideos multifocales
Forma de diseminación: linfática, no hay relación
desfavorable con la sobrevida; metástasis a distancia, mal
pronóstico (pulmones, hueso)
PLOIDÍA: factor pronóstico importante
Histología
Nódulo tiroideo bien,
marcado
Sólidos o quísticos
NÚCLEO CON
PUENTES Y HENDIDURA
NUCLEAR
Ojo de la huerfanita Anie
Inclusiones citoplasmáticas
Cuerpos de psammoma
Formas del carcinoma papilar
Microcarcinoma: menos de 1,5 cm de profundidad. De
descubrimiento accidental.
Intratiroideos: 1,5 cm, confinada a la tiroides
Extratiroideos: Invasión de estructuras adyacentes
Células altas: Más en varones, más agresivo, peor
pronóstico
Tipo columnar: Recuerda al ca colónico o al
endometrial, con estratificación de núcleos
Esclerosis difusa: Invasión local y metástasis a distancia
(se disemina preferentemente por vía linfática)
Carcinoma Folicular 15 a 20 % de los carcinomas tiroideos
El más común en áreas con deficiencia de iodo
Mínima o extensamente invasor
NO SE DIAGNOSTICA POR PAAF
SU DIAGNÓSTICO ES HISTOLÓGICO(invasión de la cápsula o de los vasos), NO CITOLÓGICO
La edad es uno de los factores pronósticos más importantes (40)
Diseminación fundamentalmente hematógena (hueso y pulmón)
La metástasis a distancia es el factor pronóstico más importante
Variante del carcinoma folicular
El adenoma se diferencia del carcinoma por la invasión
vascular o cápsula.
El pronóstico depende del grado de invasión
Invade localmente y desarrolla más metástasis cervicales
que el folicular
Es común en personas adultas
Carcinoma células de Hurthle
(oncocitico)
Carcinoma células de Hurthle
(oncocitico)
Tiene poca respuesta al I¹³¹.
El tratamiento es más bien quirúrgico que consiste en
remover toda la glándula tiroides y radioterapia externa si
es necesario en algunos casos.
El contenido de ADN aneuploide parece estar relacionado con
mayor riesgo de recidiva y metástasis.
Carcinoma medular Se originan de las células C o parafoliculares (derivadas
de la cresta neural primitiva, o del cuerpo último
branquial y se consideran parte del sistema APUD (-
captación y decarboxilación de aminas precursoras-),
diseminadas por toda la glándula tiroides, con
concentraciones mayores en los polos superiores.
Otros que derivan de la cresta neural son: melanoma,
feocromocitoma y neroblastoma.
1-7% de todos los canceres de tiroides.
Histológicamente se caracterizan por depósitos de
sustancias amiloide y colágeno.
El examen con H y E resulta limitado para el diagnóstico
Los exámenes inmunohistoquímicos sí son específicos para
calcitonina y células neuroendocrinas (enolasas neuro
específica cromogranina, sinaptofisima antigeno Carcino
Embrionario Antígeno –CEA-, somatostatina, tiroglobulina,
hormona estimulante de TSH, hormona estimulante
adrenocortical, peptido relacionado con gastrina,
somatostatina, sustancia P, propiomelanocortina.
Se desarrolla como clones uni o multifocales de células
tumorales, que invaden los linfáticos o vasos sanguíneos en
las formas agresivas, además estructuras cervicales como
la tráquea, yugular interna, músculos, esófago (a veces los
pacientes fallecen asfixia).
Síntomas clínicos que indican invasión local: ronquera,
disfagia, estridor laríngeo y hemoptisis.
Formas del carcinoma medular
Formas del carcinoma medular:
Esporádica 70-90%
Familiar 10-30%
La forma familiar incluye:
Carcinoma medular sin otras anomalias
Camedular con neoplasia endocrina múltiple tipo IIA (
Men Iia) caracterizada por:
a)cancer medular de tiroides
b)Adenoma hiperplasia medular bilateral o
feocromocitoma
c)hiperparatiroidismo 1rio. Con hiperplasia de la
glandula paratiroides
d)aganglionosis. Enfermedad de Hursatsfrur MEN IIb
Enfermedad de Hursatsfrur se caracteriza
por:
Carcinoma medular de tiroides
Lesiones adrenal y para tiroidea
Hábito marfanoide
Fascie características
Hiperextensibilidad de las articulaciones
Hipertrofia nerviosa corneal
Neuroma submucoso o de conjuntivas y lengua
Ganglio neuromatosis submucoso colonico
Clinica
Masa única o que compromete toda la glandula tiroides
asociada o no a metastasis de ganglios regionales
Metastasis en el 50% de los tumores que miden alrededor
de 2cm de diametro ( ganglios cervicales y
mediastinicos superiores)
Mts a distancia ocurre en: pulmon, higado hueso, mama y
medula adrenal
Mts oseas son blasticas y en algunos casos líticas
ASPECTO CLINICO
BILATERALIDAD
FORMA FAMILIAR
Frecuentemente
FORMA ESPORÁDICA
unilateral
Hiperplasia aparente de
celulas C, en el carcinoma
1rio Uniformemente presente ausente
Otras afecciones
endocrinas
Men IIa Iib presente
Feocromocitoma Sx
Cushing en algunos pctes
Hiperparatiroidismo
únicamente en Men Iia
Neuroma mucuso
unicamente en Men lIa
Neuroma mucuso
unicamente en Men lib
ausente
Dx clinico En familiares con calcitonina
elevada
Marcador genético, nodulo
palpable
Carcinoma tiroideo en
algunos pacientes
Nodulo tiroideo palpable
en todos los casos
tratamiento
Tiroidectomia total + vaciamiento cervical y mediastinal
Factor pronostico desfavorable:
Edad> 50 años
Sexo masculino
Mts al diagnosticar
Asociadas a neoplasia endocrina múltiple
Carcinoma pobremente diferenciado.
Insular
Comportamiento biologico intermedio entre ca bien
diferenciado y anaplásico
Aparece en pctes adultos
Tumores > 5 cm de profundidad + adenopatia cervical
Tumor raro, aparece en pctes con bocio multinodular
Aparece con síntomas de disnea y disfagia
Tratamiento
Tiroidectomia total mas vaciamiento cervical bilateral y
mediastinal
Es yodo dependiente
Quimioterapia y radioterapia extensa (adyuvante)
Carcinoma anaplásico Recuerda al sarcoma de partes blandas
Dx se hace por exclusión del sarcoma mediante examen inmuno histoquimico y ME
Tumor se crecimiento rápido ( sintomas compresivos: disnea difcagia ronquera)
80% tienen mutaciones de genes supresores de tumores p53 y un nro menos activación del oncogen ras
Extensión puede ser evaluada con TC de cuello y mediastino. En forma selectiva se puede usar laringoscopia y esofagoscopia diagnostica
Pronostico grave raros casos sobrevida a los 6 meses a 1 año
Linfoma maligno Puede ser 1rio de la glandula tiroides o en la mayoria de
los casos son manifestaciones de enfermedad sistemica
Las formas de celulas grandes o inmunoblasticas no
HODGKIN es la más común de los linfomas 1rios
Puede coexistir en el parenquima tiroideo adyacente al
linfoma, tiroiditis autoinmune de hashimoto
Manifestaciones clinicas Masa tiroidea de crecimiento rápido con historia de
patologia tiroidea previa
Síntomas de compresión o extensión local como disfonia,
disnea, sx de la vena cava superior e hipotiroidismo
Metastasis Es raro
Mas comunes encontrados en autopsias fueron tumores
de mama pulmón y gastrointestinal
Metastasis de tumor renal o hígado a celulas claras
plantean dificultad para el dx diferencial con carcinomas
de celulas “c” o parafoliculares
Exámenes complementarios
para el diagnóstico
Exámenes de sangre. En la mayoría de las lesiones malignas las pruebas de
función tiroidea no están afectadas
Pruebas de función tiroidea. Para descartar hipo o hipertiroidismo sub clínicos.
Perfil hormonal: FT4 – TSH
Tiroglobulina
Anticuerpos antitiroglobulina
Anticuerpos antimicrosomal
Anticuerpos antiperoxidasa
Calcitonina: para cáncer medular.
Anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina. Para diferenciar con
tiroiditis sub agudas. A pesar de que ambas patologías puedan co – existir. La
tirocalcitonina es útil en pacientes con historia familiar de carcinoma medular de
tiroides o en el seguimiento de los pacientes con carcinoma medular después de
tiroidectomia total para pesquisar lesión metastásica.
Centelleografia radioisotópica. La centellografia de la glándula tiroides
con pertecnectato de Tecnecio 99m, Yodo 131, Yodo 123, o
Selenometionina 75. 70-80% de los nódulos únicos son hipocaptantes de los
cuales 15-25% con neoplásicos. No excluye neoplasia en nódulos
normacaptantes 5-8%. Hipercaptantes 1-3%. Por lo tanto este examen no
confirma ni descarta el diagnóstico de carcinoma.
Ecografía. Permite definir en forma fácil y simple la morfología, nódulos únicos o múltiples de una dimensión cercana o superior a 2 mm, no tiene suficiente especificidad o sensibilidad para determinar si los nódulos son benignos o malignos, si pueden determinar si tratan de nódulos quisticoso sólidos, estos últimos si son únicos asociados con cáncer de la glándula tiroides, además sirve para evaluar la extensión local del tumor, como el compromiso ganglionar. Guía la punción de los nudulos. Tiene limitación para evaluar bocios con prolongación endotorácica.
Tomografía y resonancia magnética. Para evaluar extensión de tumores voluminosos.
Punción aspirativa con aguja fina. Es el mejor método para el diagnóstico pre-operatorio del cáncer de la glándula tiroides. El uso de la PAAF ayuda a seleccionar los pacientes para la intervención quirúrgica, con esto se ha disminuido a la mitad el numero de cirugías y se ha duplicado el rendimiento del diagnostico de estos cánceres. Es un método con alta sensibilidad y especificidad entre 87% y el 97,5% si se excluyen los casos insatisfactorios. Posee dos grandes limitaciones principales, los resultados no diagnosticados y sospechosos o indeterminados.
Terapia de supresión hormonal. Es un procedimiento diagnóstico y a la vez una prueba terapéutica, en caso de que la posibilidad de una neoplasia. Se administra 3 microgramos/kp/día de levotiroxinapor espacio de 6 meses con controles mensuales, si la respuesta es satisfactoria (total disminución del tamaño de nódulo), se trata de un tumor benigno, si la respuesta es parcial o hay ausencia de la misma entonces se trata de un carcinoma. Solamente el 30% de los nódulos presentan respuesta completa.
Tratamiento
Tumor primario
Todas las neoplasias malignas tienen tratamiento
quirúrgico. Excepto el carcinoma anaplásico y la mayoria
de los linfomas.
Las opciones quirúrgicas son:
Tiroidectomia total
Tiroidectomia parcial
Procesos menos extensos
MICROCARCINOMAS PAPILARES
Son encontrados en forma casual durante otros
procedimientos quirúrgicos, por lo que no se necesita
cirugia adicional. Se realiza lobectomia total más
ismectomia, si el tumor mide menos de 1,5 cm.
Tiroidectomia total cuando el tumor mide más de 1,5cm
y/o hay afectación ganglionar(eneste caso tambien usar
yodo radiactivo).
CARCINOMA FOLICULAR
Lobectomia en carcinomas de menos de 3 cm de
diametro.
Tiroidectomia totalen los de mayor de 3 cm de diametro.
Se aumenta la eficacia con yodo radiactivo.
CARCINOMA DE CELULAS DE HURTLE
Tiroidectomia total , vaciamientoganglionar cervical
proximal.
No responde al yodo radictivo.
CARCINOMA MEDULAR
Tumor muy agresivo y en su forma familiar la persistencia
de células c lleva a la recidiva. Por esto se realizara la
tiroidectomia total, vaciamiento ganglionar central.
En aquellos con metástasis tambien vaciamiento
ganglionar lateral y mediastinal superior.
No capta yodo radiactivo, pero células remanentes si lo
captan.
CARCINOMA ANAPLASICO
Tiroidectomia total con vaciamiento central y lateral.
LINFOMAS MALIGNOS
Resección quirúrgica, quimio y radioterapia.
El rol dela cirugía aveces es solo para biopsia con aguja
fina.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
Hematomas
Paralisis o paresia recurrencial, hipocalcemia
permanentes o transitorias.
Hipotiroidismo
Lesión de traquea y grandes vasos.
Seguimiento de pacientes
Centellografia corporal total en el postoperatorio
Tiroxina
Control mensual y luego del año, semestral
Dosar tiroglobulina, y si está aumentada…tto con yodo
radiactivo.