PATOLOGIA ANAL

Dr. Oscar Samayoa OsorioMIR MFyC

Lanzarote, Canarias

PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL

RECUERDORECUERDOANATOMICOANATOMICO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

LOCALIZACION CAPAS CARACTERIST.

PROPIAS VASCULATURA INERVACION

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

LOCALIZACION Porción más distal de TD Intrapélvico 3-4 cm L. Mucocutánea -> L. Pectínea Oblicuo 80º Posteroinferior

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

CAPAS Aparato esfinteriano Comprende 3 gpos

musculares: EAI EAE MEA

Pubococcígeo Puborrectal Iliococcígeo

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

CAPAS Aparato esfinteriano Comprende 3 gpos

musculares: EAI EAE MEA

Pubococcígeo Puborrectal Iliococcígeo

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

CARACTERIST. PROPIAS Mucosa superficial: epit

pluriestratif cuboideo + epit cilíndrico simple: Columnas de Morgagni.

Cutánea: Epit plano con cornificado, sin faneras.

Criptas anales: extremo inferior de criptas; 6-12; glándulas de Chiari –sudoríparas atróficas- origen de Ca.

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

CARACTERIST. PROPIAS Espacios perianales: son

espacios potenciales. Perianal Isquiorrectal Supraelevador Submucoso Retrorrectal Postanal

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

VASCULATURA IRRIGACION:

AMI -> AHS -> Ramas submucosas hasta canal anal.

AII -> API -> Ramas profundas hacias las capas musculares.

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

VASCULATURA DRENAJE: Plexo venoso

rectal inferior hacia el sistema pudento -> VII -> VCI.

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

VASCULATURA DRENAJE LINFATICO:

ARRIBA DE LINEA PECTINEA: Gpo Rectal Superior -> Paraórticos.

ABAJO DE LINEA PECTINEA: Gpo Inguinales superficiales -> Ilíacos externos.

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

INERVACION Motora:

EAI: - Simpático (Plexo presacro)

-> motor - Parasimpático (ramas S3-S4) -> inhibidor. EAE: somático S4.

ANOANO

RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…

INERVACION Sensorial:

Ramas somáticas S3-S4 –nervios pudendos.

ANOANO

PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL

IMPORTANCIAIMPORTANCIAEN A.P.EN A.P.

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

Motivo de consulta frecuente en AP: 80% en >50 años - Consultan sólo 20%.

Automedicación frecuente –mucho pudor-; sin diagnóstico preciso.

Grupo variado de patologías que requieren diagnóstico preciso para un tratamiento correcto.

Se debe tener un alto índice de sospecha ante cáncer. Todo sangrado debe ser motivo de evaluación médica. Racionalizar la derivación a CCEE Especializada.

PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL

EVALUACIONEVALUACIONCLINICACLINICA

EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA

INSPECCION• Posición: genupectoral; ginecológica; lateral izquierda de Sims.• Buena iluminación.• Separación apropiada de nalgas: visualizar orificio anal, región

perineal, nalgas, genitales externos, cara interna de muslos.• Se buscarán anomalías cutáneas, humedad, secreciones, puntos

fistulosos, ulceraciones, masas.

• PALPACION• Buscar abscesos, induraciones, trayectos fistulosos, masas, etc.

EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA

TACTO RECTAL: Técnica: guante, lubricante; palpar rafé; pedir que haga

esfuerzo; introducir lentamente.

Evaluar: tono esfinteriano; estado de mucosa; sensibilidad; estrechez; consistencia fecal; tumoraciones; órganos vecinos; espacios.

• ANOSCOPIA

PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL

MOTIVOSMOTIVOSDE CONSULTADE CONSULTA

MOTIVOS DE CONSULTAMOTIVOS DE CONSULTA

La sintomatología anorrectal a menudo es común para distintos cuadros de la zona.

La principales causas de consulta son: Dolor Picor Sangrado Secreción Presencia de masa

DOLOR Puede ser de aparición aguda o crónica. Con la defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal,

cáncer ulcerado. Terminada la defecación: fisura anal. Sin relación a defecación: proctalgia fugax; crisis tabética. Dolor continuo: Prolapso anal; trombosis hemorroidal; abscesos

anorrectales; cáncer avanzado. Dolor con la menstruación: endometrioma rectal. Con Tenesmo: cáncer rectal; proctitis; CUI.

PICOR Problemas anorrectales Problemas dermatológicos Enfermedades sistémicas Infecciones Idiopáticos

SANGRADO Posdefecación: fisura anal o hemorroides. Mezclada con heces: CUI, divertículos, neoplasias.

MOCO Adenoma velloso: CUI.

PUS Abscesos que se evacúan; fístulas.

MASAS Agudo: trombosis hemorroidal; absceso. Crónico: carcinomas; repliegues cutáneos; condilomas.

PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL

PROBLEMASPROBLEMASMAS FRECUENTES EN A.P.MAS FRECUENTES EN A.P.

PROBLEMAS FRECUENTES EN A.P.PROBLEMAS FRECUENTES EN A.P.

Hemorroides Fisura anal Abscesos y fístulas perianales Prolapso rectal Prurito anal Tumores Dolor recto-anal crónico

HEMORROIDESHEMORROIDES

Son dilataciones varicosas del plexo venoso hemorroidal submucoso del canal anal, recubiertos de epitelio escamoso.

Casi la mitad de la población las padece a los 50 años.

Causadas por aumento de presión -estreñimiento crónico, mecánica postural, embarazo-, factores hereditarios; dietéticos; obstrucción portal.

Presentación clínica: rectorragia indolora, anemia; prurito; prolapso; dolor con o sin trombosis; incontinencia fecal.

HEMORROIDESHEMORROIDES

HEMORROIDESHEMORROIDES

HEMORROIDESHEMORROIDES

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007

HEMORROIDESHEMORROIDES

Medidas higiénico-dietéticas: Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 lt/día) y fibra (natural o preparados

comerciales -30-40 gr/día). Ablandadores de heces en casos agudos. Suprimir irritantes de la dieta: café, tabaco, chile, Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación prolongada. Baños de asiento caliente (20 min c/6-8 hs) en agua con sales de zinc + Mg +

alumbre (alivia la inflamación) . Buena hiegiene postdefecación.

Tratamiento tópico (anestésicos y corticoides): Tratamiento sintomático, y no terapéutico. Uso en períodos cortos (5-7 d); evitar si sospecha de infección.

Otros: Si dolor: AINES (paracetamol) –evitarlos si sangrado rectal. Si sangrado: diosmina.

FISURA ANALFISURA ANAL

Desgarro longitudinal en el anodermo que llega hasta las fibras musculares del esfínter interno.

Igual frecuencia en ambos sexos; edad media de vida.

Localización habitual: línea media posterior (>90%); línea media anterior (>8%). Otra localización: buscar otras patologías (HIV, VDRL, biopsia, colonoscopia).

Causa desconocida.- Factores favorecedores: estreñimiento, heces duras, gran esfuerzo; hipertonía del esfínter interno.

FISURA ANAFISURA ANALL

Clasificación: Agudas: < 6-8 sem; desgarro superficial de bordes limpios. Crónicas: > 8 sem; desgarro profundo, con ulceración de bordes

indurados, papila hipertrófica proximal y pliegue cutáneo distal

Diagnóstico: Dolor lacerante intenso al evacuar, que disminuye lentamente (círculo

fisura-> espasmo EAI -> dolor -> temor evacuar -> estitiquez -> fisura). Sangrado rojo brillante escaso con el esfuerzo o al defecar –no se mezcla

con heces-. Inspección: buscar signos característicos –tríada de Brodie de fístula

crónica: úlcera anal, colgajo cutáneo y papila anal hipertrófica. el tacto rectal contraindicado -> síncope vasovagal/parada. Util

analgesia y anestesia previa.

FISURA ANALFISURA ANAL

Tratamiento para fisura anal Aguda: Cerca 50% curan espontáneamente. Corregir estreñimiento. Baños de asiento con calor local húmedo c/8 hs por 20 min. Analgesia oral: lisina, ibuprofén; diacepam si ansiedad. Nitratos tópicos (superior a corticoides). Toxina botulínica 20 UI en EAI radialmente y en la base de la fisura. Cirugía si no hay mejoría en 4-6 sem.

Tratamiento para fisura anal Crónica: Cirugía.

ABSCESO PERIANAL Y FISTULAABSCESO PERIANAL Y FISTULA

Son etapas diferentes de un mismo proceso fisiopatológico. ABSCESO: Proceso inflamatorio

agudo. FISTULA: Proceso inflamatorio

crónico.

Causa:Infección localizada, secundaria a obstrucción de las glándulas crípticas anales (>90%). La persistencia del proceso favorece el desarrollo de fístula.

ABSCESO PERIANAL Y FISTULAABSCESO PERIANAL Y FISTULA

ABSCESO PERIANAL ABSCESO PERIANAL

Clasificación:

Perianal (>90%) Isquioanal Supraelevador Interesfintérico

ABSCESO PERIANAL ABSCESO PERIANAL

Clínica: Dolor, abombamiento, fiebre. Eritema, fluctuación. Masa palpable al tacto rectal o

vaginal. Síntomas urinarios ->

Supraelevaror. Anoscopia: No recomendable.

ABSCESO PERIANALABSCESO PERIANAL

Tratamiento: Drenaje abierto: anestesia local,

incisión elíptica, no packing. ATB: Amox/clav; metronidaz;

ciprofloxacino.

Otros tipos de abscesos: Derivar para drenaje bajo

anestesia regional.

Conducta expectante y cobertura antibiótica -> No recomendado.

ABSCESO PERIANAL ABSCESO PERIANAL

Complicaciones: Recurrencia:

Interesfintérico o isquianal -> ~90%

Incontinencia. Infección necrotizante

anorrectal (Fournier).

FISTULA PERIANAL FISTULA PERIANAL

Fístula: comunicación anormal entre 2 epitelios –anorrecto con otra región-.

Causa: secundaria a infección criptoglandular (>95%). La fístula es la evolución natural del absceso.Otras: Crohn, trauma, ca, etc.

Clínica: “ano húmedo”-> descarga constante de secreción –mancha la ropa.

FISTULA PERIANAL FISTULA PERIANAL

Clasificación: en base a su relación con los esfínteres. Interesfinterianas (70%) Transesfinterianas (23%) Supraesfinterianas (5%) Extraesfinterianas (<2%)

Estudio proctológico: anoscopia, regla de Goodsall, fistulografía en retirada, ecografía, RMN -> Planificar el procedimiento quirúrgico apropiado según tipo de fístula.

PRURITO ANALPRURITO ANAL Afecta al 5% de la población, > ♂ ♀

El calor favorece el prurito, y aumenta por la noche, debido al aumento de la temperatura en la región perineal producto del calor de la cama.

El rascado alivia el prurito por 15 a 20 min.

Prurito + rascado: produce lesiones dérmicas (excoriaciones, costras, pigmentación, liquenificación) aparecen mediadores de la inflamación que producen mayor prurito

El stress y el trauma psíquico disminuyen el umbral para el prurito.

La región perineal es propensa al prurito por estar entre los glúteos. Estos aumentan la temperatura, la humedad y el ph. Además hay mas número de receptores para el prurito y mayor cantidad de glándulas sudoríparas. Todo esto aumenta la humedad y el prurito.

Puede ocasionar insomnio, ansiedad y/o depresión.

PRURITO ANALPRURITO ANAL

Diagnóstico: Interrogatorio dirigido, inspección, tacto rectal. Anoscopia Analítica normal. Coproparasitológico, directo y seriado (test de Graham). Si sospecha incontinencia -> manometría, ecografía. Si no se observa patología -> I/C Derma (valorar test del parche,

biopsia cutánea, etc).

PRURITO ANALPRURITO ANAL

Tratamiento: Medidas generales: evitar jabones, perfumes, cremas, ropa ajustada y

alimentos laxantes e irritantes (café, chocolate, alcohol, té, etc); tratar el estreñimiento.

Promover: uso ropa holgada, mantener área seca, ducha postejercicio, lavado y secado posdefecación agua y jabón neutro, baños tibios, cortar uñas y evitar rascado.

Tópico: óxido de zinc, hidrocortisona crema 1%. Oral: Antihistamínicos H1 (loratadina, hidroxicina, etc.) Otros: Azul metileno al 1% subcutáneo solo o con hidrocortisona +

anestésico local (destruye terminales nerviosas).

PROLAPSO RECTAL AGUDOPROLAPSO RECTAL AGUDO

Invaginación rectal que sale fuera del canal anal. Puede ser completa o incompleta. Suele ocurrir en los extremos de la vida( > ).♀ Aparece después de defecar. Salida de abundante moco, sangrado fresco, dolor,

imposibilidad para reducción manual. Se observa salida de mucosa con círculos

concéntricos y eritema intenso con edema. Si progresa, ulceración y signos de infarto.

PROLAPSO RECTAL AGUDOPROLAPSO RECTAL AGUDO

Tratamiento: Intentar reducción manual: abundante gel + lidocaína sobre la superficie,

y con ambas manos reducirla lentamente. Si no es posible, llevar a quirófano para reducción bajo anestesia

general. Cubrir con ATB por riesgo de bacteriemia. Si no es posible la reducción, o hay signos de gangrena, se realizará

rectosigmoidectomía. En cuadros a repetición, el tratamiento definitivo es cirugía electiva

previo estudio.

TUMORES ANALESTUMORES ANALES

Representan 1.5-2% de los tumores del TGI.

Canal anal:

Suelen localizarse entre la línea pectínea y el margen anal. Frecuencia > ♀ Tipos: Epidermoide; adenocarcinoma (raro), melanoma (raro).

Margen anal: Del margen anal a 5 cm circundantes. Frecuencia > ♂ Tipos: Epidermoide; Kaposi; Enf de Bowen; Enf de Paget.

TUMORES ANALESTUMORES ANALES

Factores de riesgo: Homosexuales; VIH; PVH; tabaquismo; inmunosuprimidos; trasplantados.

Cuadro clínico: Dolor, sangrado, prurito, sensación pesantez, masa, fístula.

El protocolo diagnóstico incluye estudio de extensión para estadiaje y fines terapéuticos (cirugía y/o quimioterapia/radiación).

DOLOR ANAL CRONICODOLOR ANAL CRONICO

Grupo de patologías que comparten características comunes: Etiología desconocida. Fisiopatogenia incierta. Curso clínico evolutivo persistente en el tiempo e incierto. Ausencia de trastornos funcionales. El dolor clásico (somático, visceral, neuropático) se solapan. Ausencia de tratamientos satisfactorios. Frustrante para el paciente y el médico.

DOLOR ANAL CRONICODOLOR ANAL CRONICO

PATOLOGIAS: Dolor anal crónico idiopático (DACI) – 40%. Proctalgia fugax Coccigodinia Síndrome del periné descendente (SPD) Neuralgia pudenda

DOLOR ANAL CRONICODOLOR ANAL CRONICO

Diagnóstico: Deben derivarse a Consulta Especializada.

Tratamiento: Desde medidas generales hasta ablación neuroquirúrgica.

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