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ANATOMIA
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DEFINICION
PANCREATITIS
Proceso agudo y difuso del páncreas, producido por la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afección variable de otros sistemas.
PANCREATITIS AGUDA LEVE
Se asocia con minima disfuncion multiorganica y con una evolucion local sin complicaciones
MARAVI POMA E, ET AL RECOMENDACIONES DE LA 7ª CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA
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DEFINICIONES
PANCREATITIS SEVERA
Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales. Se caracteriza por tener 3 o más criterios de Ranson, u 8 o más puntos APACHE II. En general representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo
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DEFINICIONES
COLECCIONES LIQUIDAS AGUDAS
Precoz al inicio PA, localizada alrededor del pancreas carece de pared granular o tejido fibroso. Se produce 30-40% de PA necrosis la mayoria regresan espontaneamente, otras progresan al absceso pancreatico o al pseudoquiste
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DEFINICIONES
NECROSIS PANCREATICA ESTERIL
Es un area difusa o focal de tejido pancreatico in viable, se asocia a necrosis grasa peripancreatica y se diagnostica con la TC.
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
Se define como la infección del magma necrotico pancreatico y/o peripancreatico por microorganismos que se pueden extender por el resto de la cavidad abdominal
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DEFINICIONES
ABSCESO PANCREATICO
Colección de material purulento intrabdominal bien delimitada, rodeanda de una capa delgada de tejido de granulación y colageno.
PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO
Colección de liquido pancreatico bien delimitada por una por una pared no epitelizada, no infecta en fase tardia de PA.
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EPIDEMIOLOGIA
> Incidencia
o 10 A 46 por 100,000 por año
> Mortalidad
o 2-3% de el total de las pancreatitis aguda> Pancreatitis leve (1%)> Pancreatitis grave (30%)
> Hospitalizacion
o 210,000 por año
> Muertes
o 2500 por año
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PRESENTACION CLINICA
> Dolor (95%)o Agudo
• Localizado en mesogastrio y epigastrio• Irradiado a espalda (50%)
o Intensidad mayor 30 minutes• Permanecer por horas
> Nauseas y Vomito (80%)
> Distension abdominal(75%)
> Dolor abdominal intenso resistencia muscualar (50%)
> Dificultad para respirar agitacionREV. MED. INT. MED CRIT. MAYO 2004
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DOLOR
> LOCALIZACION: abdomen superior> APARICION: subita> IRRADIACION: espalda> INTENSIDAD: moderada a severa> TIPO: constante> FENOMENOS ACOMPAÑANTES: no se alivia con el
vomito, ni cambios de posición> SINTOMAS ASOCIADOS: emesis 85%
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DISNEA POR DOLOR, DERRAME PLEURAL EDEMA PULMONAR NO CARDIACO
USO DE ALCOHOL FACTOR ETIOLOGICO
LITIASIS VESICULAR FACTOR ETIOLOGICO
USO DE MEDICAMENTOS CRONICO
FACTOR ETIOLOGICO
TRIGLICERIDEMIA FACTOR ETIOLOGICO
TRAUMA ABDOMINAL FACTOR ETIOLOGICO
VALSCULITIS FACTOR ETIOLOGICO
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HISTORIA FAMILIAR DE PANCREATITS
FACTOR ETIOLOGICO
FIEBRE 60%
ALTERACION DE ESTADO DE ALERTA
TA Y FC
EXAMEN DE LA PIEL (ICTERICIA, EQUIMOSIS, NECROSIS SUBCUTANEA)
ICTERICIA: PANCREATITIS BILIAREQUIMOSIS: SIGNO GREY TURNERNECROSIS ES MUY RARO
AUSCULTACION ABDOMINAL PERISTALSIS DISMINUIDA
EXAMEN DE RETINA DESPRENDIMIENTO DE RETINA, HEMORRAGIAS CERCA DE NERVIO OPTICO O MACULA
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EXAMEN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
AMILASA SERICA (1 medición por enzima de lo normal)
90% 70%
AMILASA SERICA (3 veces su valor normal)
60% 99%
LIPASA SERICA 90-100% 99%
CITOLOGIA HEMATICA
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO
PANCREATITIS BILIAR
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RIGLITRIGLICERIDOS PB FACTOR ETIOLOGICO
ELECTROLITOS SERICOS MONITORIZACION
CALCIO SERICO PACTOR PRONOSTICO
BUN, CREATININA INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINTERTICIAL 4%NECROTICA NO INFECTADA 22%NECROTICA INFECTADA 45%
GLUCOSA CENTRAL FACTOR PRONOSTICO
TP TTP
RX TORAX ABDOMEN EXCLUSION DE OTRA PATOLOGIA
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US ABDOMINAL EVALUAR PRESENCIA DE LITOS EN VIA BILIAR
TAC PRESENCIA DE COMPLICACIONES
GASOMETRIAS HIPOXEMIA
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GRADUACION DESCRIPCION
GRADO A PANCREAS NOMRAL
GRADO B AUMENTO DE TAMÑO , NO ENFERMEDAD PERIPANCRETICA
GRACO C ALTERACIONES IINTRAPANCREATINCAS CON AFECTACION DE LA GRASA PERIPANCREATICA
GRADO D COLECCIÓN LIQUIDA UNICA MAL DEFINIDA
GRADO E 2 O MAS COLECCIONES LIQUIDDAS MAL DEFINIDAS, PRESENCIA DE GAS PANCREATINO O RETROPERITONEAL
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DETERMINAR SEVERIDAD
> Criterios Clinicos• Desarrollo temprano/persistencia de
disfuncion organicao Criterios de Ransono Criterios de Atlantao Apache Score
> Evalucion Clinica> Oximetria Pulso, Estado de hidratacion, cardiopulmonar> Criterios Radiologicos
o CT Indice de severidad• necrosis puede no ser evidente hasta 48-72h
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CRITERIOS DE RAMSON> Admision
o Edad mayor de 55 añoso Leucocitosis > 16,000/mm3 o Glucosa> 200 mg/dLo LDH > 350 IU/Lo AST > 250 U/L
> Posterior 48 Hours o Hct descenso de > 10 mg/dLo BUN incremento de > 5 mg/dLo Deficit base > 4 mEq/Lo Secuestro de Liquidos > 6 Lo Ca++ < 8 mg/dLo Pa O2 < 60 mm Hg
•Directamente relacionado con terapia de liquidos
•Independiente predictor de mortalidad
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HOSPITALIZACION
> HIDRATACION IV> CONTROL DEL DOLOR> SOPORTE NUTRICIONAL> DETERMINAR ETIOLOGIA> MONITORIZACION DE COMPLICACIONES:
HIPOVOLEMIA, HIPOXEMIA E INFECCION.
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REPOSICION DE LA VOLEMIA
> SECUESTRO DE LIQUIDOS> DISMINUCION DE LA INGESTA PREVIO INGRESO
HOSPITALARIO> HEMOCONCENTRACION: NECROSIS PANCREATICA> HEMATOCRITO 30 Y 35% SE CONSIDERAN OPTIMO
PARA PERFUSION DEL PARENQUIMA
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> HIPOXEMIA:HIPOXIA TISULAR> FENOMENOS INFLAMATORIOS: SX COMPARTAMENTAL
INTRABDOMINAL> NORMALIZACION DEL VOLUMEN: DISMINUCION DE
NECROSIS Y FAO (nivel de evidencia 4, recomendación C)
> Monitor signos vitales, respiratorio y circulatorio (nivel de evidencia 4, recomendación C)
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SE DEBE MANEJAR EL DOLOR?
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> La pancreatitis aguda es acompañada por la persistencia de graves dolor abdominal. Analgesia es fundamental (Recomend A)
> Manejo del dolor de forma escalonada
> Buprenorfina manejo de dolor (Evidencia 1B)
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ASPIRACION NASOGASTRICA Y BLOQUEADORES H2 SON NECESARIOS?
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> Aspiración nasogástrica a través de una sonda nasogástrica es innecesaria en pacientes con pancreatitis aguda a menos que el enfermedad se asocia con íleo paralítico y / o vómitos frecuentes.
> Bloqueadores de H2 son también innecesarios a menos que se desarrolla la úlcera de estrés (recomendación D)
K. Takeda et al.: Medical management of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006)
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LA NUTRICION ENTERAL ES SUPERIOR A LA PARENTERAL EN LA NUTRICION DE PANCREATITIS SEVERA?
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> Disminución de la secrecion pancreatica
> Tratar la malnutricion asociada o prevenir la malnutricion
> Modular la respuesta inflamatoria
> Prevenir el desarrollo de infecciones sistemicas
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> La nutrición enteral a partir de la primera fase de la pancreatitis aguda grave es superior a la nutrición parenteral total a menos que se presente íleo (Recomendación A)
> De acuerdo a estudios existen resultados menos adversos con la nutricion enteral.
K. Takeda et al.: Medical management of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006)
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ES NECESARIO EL USO DE ANTIBIOTICO PROFILACTICO EN LOS CASOS DE PANCREATITIS SEVERA?
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> 30-70% de los PAG asociada a necrosis presentan una infección bacteriana de la necrosis pancreatica.
> No se recomienda utilizar antibioticos en la pacreatitis aguda leve.
> La administración profiláctica de antibióticos de amplio espectro con una buena penetración tisular es necesario para prevenir la infección en pancreatitis Severa(Recomendación A)
K. Takeda et al.: Medical management of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006)
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CUAL ES EL MEJOR REGIMEN DE ANTIBIOTICO EN PROFILAXIS
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> El manejo del antibiotico por 14 dias o mas si persisten las complicaciones locales o sistemicas no-septicas.
> PCR mayor de 120 mg/dl(grado de recomendación B Nivel de evidencia 2c)
Heinrich et al, Annals of Surgery, February 2006 Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis
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> Imipinem el superior a quinolonas ( e 1B)
> Imipinem y meropem igual efectividad
> Quinolonas y metronidazol no son efectivos en profilaxis ( 1 A)
Heinrich et al, Annals of Surgery, February 2006 Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis
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Manejo quirurgico
> Necrosis pancreática infectada.
> Cirugía en los primeros días se asocia con tasas de la muerte hasta el 65 %.
> 4-6 semanas
Peter A. Banks, M.D. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis
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Manejo Quirurgico
> Los tipos de cirugía que se recomiendan:
o Necrosectomia
o Irrigaccion pancreatica cerrada
o Tratamiento percutaneo.
Peter A. Banks, M.D. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis
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Manejo Quirurgico
> Necrosis esteril
o Tratamiento medico durante las primeras 3 semanas.
o Si persiste el dolor abdominal e impide la ingesta, considerar el desbridamiento
o Quirúrgicamente
o Percutáneo
o Endoscópica
Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400
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Manejo Quirurgico
> Pseudoquistes
o Tratamiento quirúrgico
o Quiste-gastrostomía
o Cistoyeyunostomia en Y de roux
Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400
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Disposición
> Ingreso a UCI
o Pancreatitis aguda severa
o Pacientes con datos de falla multiorganica
o Pacientes que requieren reanimacion agresiva
o Pacientes que requieren apoyo ventilatorio
Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400
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Disposición
> Ingreso preferente a UCI
o Obesidad (IMC> 30)
o Oliguria con diuresis <50 ml / h
o Taquicardia > 120 latidos / min
o La necesidad de utilizar agentes de estupefacientes para contrarrestar el dolor.
Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400
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Mortalidad y Complicaciones
> 15% desarrollan necrosis pancreatica
> 33% necrosis pancreatica infectada
> 10% falla multiorganica
> 54% falla multiorganica en necrosis pancreatica
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Mortalidad y complicaciones
> Mortalidad general 5%
> Necrosis pancreatica 17%
> 30% necrosis infectada
> 12% necrosis esteril
> Falla unica de organo 3%
> Falla multiorganica 47%