Pancreatitis

2

ANATOMIA

3

DEFINICION

PANCREATITIS

Proceso agudo y difuso del páncreas, producido por la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afección variable de otros sistemas.

PANCREATITIS AGUDA LEVE

Se asocia con minima disfuncion multiorganica y con una evolucion local sin complicaciones

MARAVI POMA E, ET AL RECOMENDACIONES DE LA 7ª CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA

4

DEFINICIONES

PANCREATITIS SEVERA

Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales. Se caracteriza por tener 3 o más criterios de Ranson, u 8 o más puntos APACHE II. En general representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo


5

DEFINICIONES

COLECCIONES LIQUIDAS AGUDAS

Precoz al inicio PA, localizada alrededor del pancreas carece de pared granular o tejido fibroso. Se produce 30-40% de PA necrosis la mayoria regresan espontaneamente, otras progresan al absceso pancreatico o al pseudoquiste


6

DEFINICIONES

NECROSIS PANCREATICA ESTERIL

Es un area difusa o focal de tejido pancreatico in viable, se asocia a necrosis grasa peripancreatica y se diagnostica con la TC.

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

Se define como la infección del magma necrotico pancreatico y/o peripancreatico por microorganismos que se pueden extender por el resto de la cavidad abdominal


7

DEFINICIONES

ABSCESO PANCREATICO

Colección de material purulento intrabdominal bien delimitada, rodeanda de una capa delgada de tejido de granulación y colageno.

PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO

Colección de liquido pancreatico bien delimitada por una por una pared no epitelizada, no infecta en fase tardia de PA.


8

EPIDEMIOLOGIA

> Incidencia

o 10 A 46 por 100,000 por año

> Mortalidad

o 2-3% de el total de las pancreatitis aguda> Pancreatitis leve (1%)> Pancreatitis grave (30%)

> Hospitalizacion

o 210,000 por año

> Muertes

o 2500 por año

13

PRESENTACION CLINICA

> Dolor (95%)o Agudo

• Localizado en mesogastrio y epigastrio• Irradiado a espalda (50%)

o Intensidad mayor 30 minutes• Permanecer por horas

> Nauseas y Vomito (80%)

> Distension abdominal(75%)

> Dolor abdominal intenso resistencia muscualar (50%)

> Dificultad para respirar agitacionREV. MED. INT. MED CRIT. MAYO 2004

14

DOLOR

> LOCALIZACION: abdomen superior> APARICION: subita> IRRADIACION: espalda> INTENSIDAD: moderada a severa> TIPO: constante> FENOMENOS ACOMPAÑANTES: no se alivia con el

vomito, ni cambios de posición> SINTOMAS ASOCIADOS: emesis 85%

15

DISNEA POR DOLOR, DERRAME PLEURAL EDEMA PULMONAR NO CARDIACO

USO DE ALCOHOL FACTOR ETIOLOGICO

LITIASIS VESICULAR FACTOR ETIOLOGICO

USO DE MEDICAMENTOS CRONICO

FACTOR ETIOLOGICO

TRIGLICERIDEMIA FACTOR ETIOLOGICO

TRAUMA ABDOMINAL FACTOR ETIOLOGICO

VALSCULITIS FACTOR ETIOLOGICO

16

HISTORIA FAMILIAR DE PANCREATITS

FACTOR ETIOLOGICO

FIEBRE 60%

ALTERACION DE ESTADO DE ALERTA

TA Y FC

EXAMEN DE LA PIEL (ICTERICIA, EQUIMOSIS, NECROSIS SUBCUTANEA)

ICTERICIA: PANCREATITIS BILIAREQUIMOSIS: SIGNO GREY TURNERNECROSIS ES MUY RARO

AUSCULTACION ABDOMINAL PERISTALSIS DISMINUIDA

EXAMEN DE RETINA DESPRENDIMIENTO DE RETINA, HEMORRAGIAS CERCA DE NERVIO OPTICO O MACULA

17

EXAMEN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

AMILASA SERICA (1 medición por enzima de lo normal)

90% 70%

AMILASA SERICA (3 veces su valor normal)

60% 99%

LIPASA SERICA 90-100% 99%

CITOLOGIA HEMATICA

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO

PANCREATITIS BILIAR

18

RIGLITRIGLICERIDOS PB FACTOR ETIOLOGICO

ELECTROLITOS SERICOS MONITORIZACION

CALCIO SERICO PACTOR PRONOSTICO

BUN, CREATININA INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINTERTICIAL 4%NECROTICA NO INFECTADA 22%NECROTICA INFECTADA 45%

GLUCOSA CENTRAL FACTOR PRONOSTICO

TP TTP

RX TORAX ABDOMEN EXCLUSION DE OTRA PATOLOGIA

19

US ABDOMINAL EVALUAR PRESENCIA DE LITOS EN VIA BILIAR

TAC PRESENCIA DE COMPLICACIONES

GASOMETRIAS HIPOXEMIA

20

GRADUACION DESCRIPCION

GRADO A PANCREAS NOMRAL

GRADO B AUMENTO DE TAMÑO , NO ENFERMEDAD PERIPANCRETICA

GRACO C ALTERACIONES IINTRAPANCREATINCAS CON AFECTACION DE LA GRASA PERIPANCREATICA

GRADO D COLECCIÓN LIQUIDA UNICA MAL DEFINIDA

GRADO E 2 O MAS COLECCIONES LIQUIDDAS MAL DEFINIDAS, PRESENCIA DE GAS PANCREATINO O RETROPERITONEAL

21

DETERMINAR SEVERIDAD

> Criterios Clinicos• Desarrollo temprano/persistencia de

disfuncion organicao Criterios de Ransono Criterios de Atlantao Apache Score

> Evalucion Clinica> Oximetria Pulso, Estado de hidratacion, cardiopulmonar> Criterios Radiologicos

o CT Indice de severidad• necrosis puede no ser evidente hasta 48-72h

22

CRITERIOS DE RAMSON> Admision

o Edad mayor de 55 añoso Leucocitosis > 16,000/mm3 o Glucosa> 200 mg/dLo LDH > 350 IU/Lo AST > 250 U/L

> Posterior 48 Hours o Hct descenso de > 10 mg/dLo BUN incremento de > 5 mg/dLo Deficit base > 4 mEq/Lo Secuestro de Liquidos > 6 Lo Ca++ < 8 mg/dLo Pa O2 < 60 mm Hg

•Directamente relacionado con terapia de liquidos

•Independiente predictor de mortalidad

26

HOSPITALIZACION

> HIDRATACION IV> CONTROL DEL DOLOR> SOPORTE NUTRICIONAL> DETERMINAR ETIOLOGIA> MONITORIZACION DE COMPLICACIONES:

HIPOVOLEMIA, HIPOXEMIA E INFECCION.

27

REPOSICION DE LA VOLEMIA

> SECUESTRO DE LIQUIDOS> DISMINUCION DE LA INGESTA PREVIO INGRESO

HOSPITALARIO> HEMOCONCENTRACION: NECROSIS PANCREATICA> HEMATOCRITO 30 Y 35% SE CONSIDERAN OPTIMO

PARA PERFUSION DEL PARENQUIMA

28

> HIPOXEMIA:HIPOXIA TISULAR> FENOMENOS INFLAMATORIOS: SX COMPARTAMENTAL

INTRABDOMINAL> NORMALIZACION DEL VOLUMEN: DISMINUCION DE

NECROSIS Y FAO (nivel de evidencia 4, recomendación C)

> Monitor signos vitales, respiratorio y circulatorio (nivel de evidencia 4, recomendación C)

29

SE DEBE MANEJAR EL DOLOR?

30

> La pancreatitis aguda es acompañada por la persistencia de graves dolor abdominal. Analgesia es fundamental (Recomend A)

> Manejo del dolor de forma escalonada

> Buprenorfina manejo de dolor (Evidencia 1B)


31

ASPIRACION NASOGASTRICA Y BLOQUEADORES H2 SON NECESARIOS?

32

> Aspiración nasogástrica a través de una sonda nasogástrica es innecesaria en pacientes con pancreatitis aguda a menos que el enfermedad se asocia con íleo paralítico y / o vómitos frecuentes.

> Bloqueadores de H2 son también innecesarios a menos que se desarrolla la úlcera de estrés (recomendación D)

K. Takeda et al.: Medical management of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006)

33

LA NUTRICION ENTERAL ES SUPERIOR A LA PARENTERAL EN LA NUTRICION DE PANCREATITIS SEVERA?

34

> Disminución de la secrecion pancreatica

> Tratar la malnutricion asociada o prevenir la malnutricion

> Modular la respuesta inflamatoria

> Prevenir el desarrollo de infecciones sistemicas

35

> La nutrición enteral a partir de la primera fase de la pancreatitis aguda grave es superior a la nutrición parenteral total a menos que se presente íleo (Recomendación A)

> De acuerdo a estudios existen resultados menos adversos con la nutricion enteral.


36

ES NECESARIO EL USO DE ANTIBIOTICO PROFILACTICO EN LOS CASOS DE PANCREATITIS SEVERA?

37

> 30-70% de los PAG asociada a necrosis presentan una infección bacteriana de la necrosis pancreatica.

> No se recomienda utilizar antibioticos en la pacreatitis aguda leve.

> La administración profiláctica de antibióticos de amplio espectro con una buena penetración tisular es necesario para prevenir la infección en pancreatitis Severa(Recomendación A)


38

CUAL ES EL MEJOR REGIMEN DE ANTIBIOTICO EN PROFILAXIS

39

> El manejo del antibiotico por 14 dias o mas si persisten las complicaciones locales o sistemicas no-septicas.

> PCR mayor de 120 mg/dl(grado de recomendación B Nivel de evidencia 2c)

Heinrich et al, Annals of Surgery, February 2006 Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis

40

> Imipinem el superior a quinolonas ( e 1B)

> Imipinem y meropem igual efectividad

> Quinolonas y metronidazol no son efectivos en profilaxis ( 1 A)

Heinrich et al, Annals of Surgery, February 2006 Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis

41

Manejo quirurgico

> Necrosis pancreática infectada.

> Cirugía en los primeros días se asocia con tasas de la muerte hasta el 65 %.

> 4-6 semanas

Peter A. Banks, M.D. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis

43

Manejo Quirurgico

> Los tipos de cirugía que se recomiendan:

o Necrosectomia

o Irrigaccion pancreatica cerrada

o Tratamiento percutaneo.

Peter A. Banks, M.D. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis

44

Manejo Quirurgico

> Necrosis esteril

o Tratamiento medico durante las primeras 3 semanas.

o Si persiste el dolor abdominal e impide la ingesta, considerar el desbridamiento

o Quirúrgicamente

o Percutáneo

o Endoscópica

Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400

45

Manejo Quirurgico

> Pseudoquistes

o Tratamiento quirúrgico

o Quiste-gastrostomía

o Cistoyeyunostomia en Y de roux


46

Disposición

> Ingreso a UCI

o Pancreatitis aguda severa

o Pacientes con datos de falla multiorganica

o Pacientes que requieren reanimacion agresiva

o Pacientes que requieren apoyo ventilatorio


47

Disposición

> Ingreso preferente a UCI

o Obesidad (IMC> 30)

o Oliguria con diuresis <50 ml / h

o Taquicardia > 120 latidos / min

o La necesidad de utilizar agentes de estupefacientes para contrarrestar el dolor.


48

Mortalidad y Complicaciones

> 15% desarrollan necrosis pancreatica

> 33% necrosis pancreatica infectada

> 10% falla multiorganica

> 54% falla multiorganica en necrosis pancreatica

49

Mortalidad y complicaciones

> Mortalidad general 5%

> Necrosis pancreatica 17%

> 30% necrosis infectada

> 12% necrosis esteril

> Falla unica de organo 3%

> Falla multiorganica 47%

Pancreatitis

Documents

Transcript of Pancreatitis