Post on 29-Nov-2015
Neurootofisiologíay Audiología Clínica
Dr. César Rodríguez Medrano
Dr. Rubén Rodríguez Medrano
NUE VA EDICIÓN. Revisada, ac tual izada y ampliada
I N D I C E
Presentación.......................................................................................9
Generalidades Psicoacústica......................................................................................12 Física del Sonido................................................................................ 15 Anatomía y Fisiología del oído........................................................... 19 Fisiología de la audición..................................................................... 32 Impedanciometría Definición............................................................................................43 Complianciaeimpedancia..................................................................43 Timpanometría....................................................................................45 Reflejoacústicoestapedial.................................................................53 Reflejoacústicodefensivo..................................................................59 Impedanciometría en las otitis externas............................................. 59 Impedanciometría en otitis media aguda............................................60 Impedanciometría en otitis media secretora.......................................60 Impedanciometría en colesteatomas..................................................61 Impedanciometría en otoesclerosis.................................................... 62 Impedanciometría en miringitis...........................................................62 Impedanciometríaenformacionespolipoideas..................................62 Impedanciometría en secuelas otorreícas..........................................62 Impedanciometría en cirugía de tímpanoplastías...............................62 Impedanciometría en las complicaciones tardías...............................62 Hipoacusianeurosensorialyelreflejoestapedial...............................63 Impedanciometría en los procesos neurológicos centrales................63 Impedanciometríaenniños................................................................64 Impedanciometría en la presbiacusia................................................. 65 Reflejoestapedialeneldiagnósticoypronósticodelas parálisisfacialesidiopáticas...............................................................65 Impedanciometríaenselecciónyadaptacióndeaudífonos...............65
Audición normal y sordera Definición............................................................................................69 Clasificacióndelashipoacusias.........................................................69 Tiposdeaudicióndefectuosa.............................................................71
Audiometría y Logoaudiometría AudiómetroyAudiograma..................................................................78 Audiometría........................................................................................80 Audiometríaporvíaaérea..................................................................81 Audiometríaporvíaósea...................................................................81 Logoaudiometría.................................................................................83 Enmascaramiento...............................................................................87
Pérdidaauditiva..................................................................................90 Informeaudiométrico..........................................................................91 Audiometría clínica Hipoacusiadeconducción..................................................................98 Hipoacusia de percepción.................................................................. 99 Presbiacusia....................................................................................... 101 Hipoacusia mixta................................................................................ 101 Curvashipoacúsicas..........................................................................102 Curvasdeumbralesauditivos............................................................102 Examendelacapacidadauditva(pruebasdediapasón)..................102 Reclutamiento PruebadeSisi...................................................................................107 Balancebinauralmonotonal...............................................................108 Prueba de umbrales de intensidad..................................................... 109 Trauma acústico y fatiga auditiva Clasificacióndeltraumaacústico.......................................................112 Precedentes:adaptaciónyfatigaauditiva..........................................113 PruebadeCarhart..............................................................................114 Audiometría de Bekesy....................................................................... 115
Adaptación de auxiliares auditivos Evoluciónhistórica.............................................................................121 Tiposdeaudífonos.............................................................................122 Funcionamientodelaudífono.............................................................125 Rendimientoelectroacústicodelosaudífonos...................................128 Cuándoequiparyquéoído................................................................131 Métodosdeseleccióndeaudífonos...................................................132 Ajustedelaudífono.............................................................................134
Equilibrio, vértigo y nistagmus Investigacióndelequilibrio.................................................................140 Nistagmo.............................................................................................141 Movimientosocularesreflejos............................................................145 Registroelectronistagmográfico........................................................156 Casos Clínicos................................................................................... 162
Patología vestibular Anatomíayfisiologíadelasvíasvestibulares....................................176 Topografíadelaslesionescentrales..................................................184
Electroencefaloaudiometría PotencialesEvocadosAuditivos........................................................190 Electrococleografía.............................................................................192 PotencialesEvocadosAuditivosdeTroncoCerebral.........................199 PotencialesEvocadosAuditivosdeEstadoEstable..........................213
Emisiones Otoacústicas Descubrimiento.................................................................................. 221 Basesanatómicasyfisiológicas.........................................................221 Medición.............................................................................................224 Tiposdeemisionesotoacústicas.......................................................224 Emisionesotoacústicasespontáneas.................................................224 Emisiones otoacústicas transitorias...................................................,225 Emisionesotoacústicasproductodedistorsión..................................227 Aplicación clínica................................................................................ 229 Interpretación......................................................................................229
IndiceAlfabético..................................................................................232
PRESENTACIÓN
Volverarecorrerlasbasesyfundamentosdelmundodelsonidoydelequilibrionosen-frentaconlanecesidaddeubicarnosconprofesionalismoycompromisoanteunaofertaacadémicainsuficienteyunaactividadcomercialpocoregulada.
Encontrarobrasdecomunicaciónqueseleccionen,aclarenconceptosydefinanel len-guajeinvolucradoenelcomportamientoaudiológicoyotoneurofisiológicohasidonuestrointerésprimordial,creandorecursosdecapacitaciónconmaterialdidácticobañadodeunprofundoapoyoprofesionalyhumano.
Hemos ideado un concepto de expresión escrita cuya intención es explorar la potencia de nuestraárea,deformasencillayamena;conconocimientosdefácilinterpretaciónyobvialectura;quesustituyecitas,bibliografíayaspectostécnicosycomplicadospororientacióndefinidahacialasbasesfísicas,médicasypsicológicasenlosperfilesyeneldesarrollodelmaravillosomundoaudiológicoyvestibular.
Elreconocerqueexisteunconstantedesarrollodedondesurgennuevosconocimientos,nosmotivaaparticiparen laelaboración informativaadecuadadeuncúmulodeexpe-riencias para poner en sus manos un libro de redacción agradable, en donde el lector no necesitadeconocimientospreviosdelamateriayenelquesólosuinterésloubicaenelmarcoyenlasseñalesparacaminar,crecerydesarrollarseenestacienciaverdaderamen-teinteresante,pretendiendoqueseaunaobraautosuficienteensutransmisiónyesenciabásica. Enestanuevaedición,hemosagregadocapítulosquenos llevanarecorrerdemaneramásprofundaelmundodelaaudiologíaytambiénhemosactualizadoloscontenidosdeláreadeneurotofisiología,dadolosavancestecnológicosymédicosdelosúltimostiempos,conloqueentregamosunlibroactualizadoyampliadoacordeanuestrostiempos.
Deseamosquedisfrutendeestaobra,encuentrenlaresoluciónasusinquietudesyquelesdespierteelinterésporconocermásalládeestafuente.
¡Enhorabuenayadelante!
Dr.CésarRodríguezMedranoDr..RubénRodríguezMedrano
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Capítulo 1Generalidades
En este capítulo desarrollamos temas que nos presentan un panorama general de los conceptos y de las bases teóricas de la física del sonido, de la psicoacústica y de los componentes anatómicos y fisiológicos del oído
humano, que en su conjunto realizan el proceso del fenónemo de la audición.
PSICOACÚSTICA
Laaudiciónhumanaessumamentecompleja;abarcadesdeelmomentoenquelaondasonoragolpeaeltímpanohastaqueprovocaunareacciónenelserhumano.Enelprocesodelaaudición,elsonidoesconvertidodevariacionesenlapresióndelaireaunaseriedeimpulsosnerviosos;porlotantoelsonidonoesunasuntosolamentefísico,sinotambiénmental,dadalainterpretaciónqueelcerebrohacedeelsonidoydelasreaccionesdelaspersonasanteél.
LaPSICOACÚSTICAesel estudio psicológicode la audición, cuyoobjetivoprincipal esdescubrircómoprocesanlossonidoseloídoyelcerebro,ylaformaqueaportanaloyentelainformacióndelmundo exterior.
Laspruebasutilizadasparadescribirymedirdeteriorosdelaaudiciónsonrealmentepsicoacústicas,por eso es importante para nosotros el estudio de estos cuatro grandes temas, propios de la psi-coacústica:1)Larelaciónentreladimensiónfísicadelestímuloauditivoylamagnituddelasensaciónproducidaporelsonido;2)Elumbralabsolutodelasensación;3)Elumbraldiferencialy4)Lavalora-ción en el tiempo de la sensación del estímulo.
Dentro de esta área es importante conocer los siguientes conceptos:
LaSONORIDADeslasensaciónsubjetivadelaintensidad,dependientedelafrecuenciadebandayde la duración del sonido. La escala de medida es el belio. El decibel es una unidad de sensación acús-tica;noesunaunidadabsoluta,sinoproporcional,queexpresaellogaritmodelaexcitaciónsonora.
Existen dos tipos de umbrales en cualquier prueba:
ElUMBRALABSOLUTOcorrespondealsonidodeintensidadmasdébilquesepuedeescucharenunambientesilencioso.Existendosmétodosparasudeterminación:1)Eldemínimos cambios, que consisteenaproximarsegradualmentehastaque lapersona indicaqueelsonidoestápresente,ydespués,desdelomasalto,hastaquelapersonaseñalaqueelsonidodesaparece.2)Eldeestímulos constantesexponealsujetoaestímulosdeintensidadesfijasalrededordelposibleumbral,loscualesserepitenordenadosaleatoriamente.Elumbralcorrespondealvalorqueelsujetodeclarecomopre-senteel50%delasveces.
El UMBRAL DIFERENCIAL es la mínima intensidad con que un estímulo debe exceder a otro para que elsujetolosreconozcacomodiferentesenun50%delaspruebas.Paraladeterminacióndelumbraldiferencialpuedenutilizarelosdosmétodosanteriores,obienelmétododelerrorpromedio.Enésteelsujetocontrolalaintensidaddelestímulovariableyloajustahastahacerlo“igual”aldeunestímulofijo.Elerrorpromediocometidoeselumbraldiferencial.
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Losumbralesnosonvaloresperfectamentedeterminados;puedenvariardeunmomentoaotro,alcansarseelsujetoobienalagudizarsupercepciónpormasintentos.
En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales:
ElUMBRALDEAUDIBILIDADestádefinidoporlamínimaintensidadopresiónnecesariasparaqueunsonidopuedaserpercibidoydependeademásdelafrecuenciadelsonidosenoidaldelaprueba.
Nuestrosistemaauditivotieneunaáreademayorsensibilidadentrelos500ylos3000Hz,producida,principalmente,porlascurvasderespuestadelsistemaauditivoperiférico(oídoexterno,medioein-terno).
UMBRALESDEFRECUENCIA:Generalmentesetomanlosvaloresentre20y20000Hz(20KHz)comolosumbralesdefrecuenciadelaaudición.Nuestrosistemaauditivonopercibeseñalesconfre-cuenciasmenoresalos20Hzomayoresalos20KHz.Elumbralsuperiordefrecuenciasescorrelativodelaedadydelaexposiciónalruido,puesambosdeterioranlascélulascapilaresdelórganodeCorti,loqueocasionalapercepciónmenordelasfrecuenciasagudas.
LaESCALADEBANDASCRITICASmuestraquenuestrosistemaauditivoestadivididoen24bandascríticas,cadaunadeaproximadamenteunaterceramayordedimensión(unterciodeoctava).
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
LaDIRECCIÓNdeunafuentesonoraseestableceapartirdeladeterminacióndeunángulolateralydeunángulodeelevación.
LATERALIZACIÓN:Paralaubicaciónlateraldeunafuentesonora,elsistemaauditivoutilizadiferen-cias de intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan a cada uno de nuestros oídos. Unas y otrassonmásefectivasparadistintosrangosdefrecuencias.
DURACIÓN:Existeunaduraciónobjetivadelossonidosposibledesermedidafísicamente.Launidadusadasueleserelsegundo(s).Existetambiénladuraciónsubjetiva,queesladuraciónquenosotrospercibimosenlossonidos.Launidad"dura"sehadefinidocomoladuraciónsubjetivadeunsonidosenoidalde1KHz,con60dBdeSPLy1sdeduraciónobjetiva.Duplicandoyreduciendoalamitadpodemosdeterminarlarelaciónexistenteentrelasduracionesobjetivasysubjetivas.
La figura muestra la relación entre la duración objetiva y la subjetiva (en escalas logarítmicas). Puede observarse que la relación de proporcionalidad (curva de 45 grados) se mantiene para sonidos de duración más larga, pero que a partir de los 100 ms, la duración subjetiva aumenta un poco con respecto a la objetiva.
RESOLUCIÓNTEMPORAL:Todoslossonidosvaríaneneltiempo.Lainformaciónestadadafunda-mentalmenteporelordenamientotemporaldelossonidosyporlastrasformacionesqueseproduceneneltiempo.Nuestrosistemaauditivopuededetectar:
* Interrupciones de un sonido,* Variaciones de la señal a lo largo del tiempo y* Variaciones en la duración de los estímulos.
LOCALIZACIÓN:Definelacapacidaddelindividuoparadeterminarlaubicacióndeunafuentesonoraenelespacioysoloesposibleapartirdelaaudiciónbinaural.Conunsolooídonoselocalizanfuen-tes sonoras. Por lo general se establecen tres planos característicos en los experimentos a estudiar la localizaciónporpartedelserhumano,yserealizaapartirdeladeterminacióndeunadirecciónydeuna distancia.
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FÍSICA DEL SONIDO
Elsonidoeslasensaciónquelaenergíavibratoriaproduceenloscentrosauditoresdelcerebro,alsertransmitidaporlosnerviosauditivos.
Psicológicamentelopodemosdefinircomounasensacióndecaráctercorrelativo,estrictamenteper-sonal, producto de nuestra experiencia.
Parafinesprácticosabordaremosladefinicióndelsonidodesdedospuntos:a)Fenómenofísico(objetivo):Alteraciónmecánicaqueprovocaunmovimientoondulatorioatravésdemedioselásticos(sólidos,líquidosogaseosos),entodasdirecciones,enformadeondaslongitudina-les de presión sonora.b)Sensaciónauditiva(subjetivo):Esaquéllaquetienesuorigenennuestrooídopormediodeunaondaacústicayquedependedelaexperienciapreviadelreceptor.
Seadmitequeeloídohumanopercibesonidocuyafrecuenciaoscilaentrelos16-20000hertz(Hz)ovibracionesporsegundo(vd).Lasvibracionesinferioresa16Hzsellamaninfrasonidosylasdefre-cuenciamayora20000Hz,ultrasonidos.
Elaireeselprincipalvehículodelsonido,quesepropagaaunavelocidadde333m/sa0'Cyde340m/sa15'C,aumentandolavelocidad0.6m/sporcadagrado.Enelvacíonosepropagaelsonido,puesparasutransmisiónesnecesariounmedioelástico,gaseoso,líquidoosólido.Enelagualavelo-cidaddepropagaciónesdeunos1435m/syenelhierro,de4000a5000m/s.Loscuerposesponjososyblandos(algodón,telayotros)sonmalosconductoresdelsonido,porellolossalonesacolchonadosposeenmejorescondicionesacústicas.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL SONIDO
ONDA:Elsonidoseproduceporlasvibracionesdeuncuerpooelementoelástico,yporlotanto,estásujetoalasleyesfísicasdelmovimientoondulatorio.Laformamássencilladelaondaacústicaeslaonda sinusal o sinusoide. Una señal acústica siempre se conoce como un tono puro.
AMPLITUDDEONDA:Esladistanciaentrelaposicióndelapartículayelpuntoenquechocaconlaotra,eigualmenteesladistanciaentreelpuntomasalejadoquealcanzadespuésdechocarysuposicióninicial.Unavibracióndeamplitudgrandeproduceunsonidofuerteyunademenoramplituddeondareflejaunsonidomenosintenso.
FRECUENCIA:Eselnúmerodeoscilacionescomplejasqueunelementoquevibrarealizaporunidaddetiempo.Lafrecuenciasemideenhertzysedefinecomounaoscilacióncompletaporsegundo.
POTENCIA:Eslacantidaddeenergíaporunidaddetiemporadiadadesdeunafuenteenformadeondas acústicas.
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REFLEXIÓN: Cuando la onda sonora encuentra en su camino a un obstáculo con dimensiones mayo-resquesulongituddeonda,elrayosonorotropiezacontraélyseproduceun"rebote",gobernadoporlosmismosprincipiosdelaluz(ángulodeincidenciadelrayoconlasuperficie=ánguloformadoporelánguloreflejadoylasuperficie).
Cuandounsonidoquesetransmiteenunmediodeterminadochocaconlosobjetos,partedelaener-gíaesreflejadaconlamismafrecuenciaylongituddeondainicial,aunquedisminuyesuamplitudysuintensidad.
REFLEXIÓNPLANA.-Ondassonorasreflejadasacordealasleyesdelareflexión.
REFLEXIÓNCONVEXA.-Ondasreflejadassobresuperficiesconvexasprovocansonidosdispersos.
REFLEXIÓNCÓNCAVA.-Ondassonorasreflejadassobresuperficiescóncavasproducensonidosconvergentesuondasconcentradas.
Fenómenosde"absorción"influyenenlareflexión.Losobjetoslisos,pesadosyrígidossonreflectan-tes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes.
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ELECOesunfenómenodereflexiónqueseproducecuandoelsonidochocacontraunobstáculodistantealmenos17m,puesparaquesedistingandossonidosdebemediarunadécimadesegundo,yenesetiempoelsonidorecorre34mentreidayvuelta.Cuandoladistanciaesmenorde17mseconfundenlossonidosdirectosconlosreflectados,yseproduceloqueseconocecomoresonanciaoreverberacióndelsonido.
RESONANCIA: Es la prolongación de un sonido cuya intensidad disminuye gradualmente, o sea, es unapropiedadquehaceaumentarsuduración.Seproduceacausadelareflexiónsonoraodelare-percusióndeotroscuerposqueentranenvibración.Estefenómenoenelcuerpohumanotienelugarensenosfaciales,boca,faringeyfosasnasalesalvibrarlascuerdasvocales.DISTORSIÓNeslafalladeunsistematransmisor,porlacuallareproduccióndeunsonidonoesigualasuformaoriginal.
Lasondassonorasexperimentanfenómenosde:
1)REFRACCIÓN,alatravesarcapasdedistintadensidad.
2)INTERFERENCIAochoquedeondasprocedentesdepuntosdiferentes.
3)DIFRACCIÓNodesviaciónquesufrencuandoensutrayectoriaseencuentranconunorificioounpequeño obstáculo, al que contornean.
Enelsonidohayquedistinguirlassiguientescualidades:
A)INTENSIDADOFUERZA:dependedelaamplituddelaondasonora,delaperceptibilidadauditiva,delaclasedelmediotransmisorydelafrecuenciadevibracióndelfocosonoro;paraunmismotonoestaenrelacióninversaalcuadradodeladistancia.Launidaddeintensidaddelsonidoeselbelio(B),aunquecomúnmenteeldecibel(dB)esutilizado.Eloídohumanosepuedeadaptaraintensidadesdi-ferentes,siendo120dBelmáximotolerable.Intensidadesmayoresa90dBproducendañosauditivostemporales o permanentes.
B)TONOOALTURA:Estadeterminadoporlafrecuenciavibratoria,osea,elnúmerodevibracionesporsegundo.Lossonidosgravessonlosquecorrespondenapocasvibraciones,ylossonidosagu-dos,losquetienenunmayornúmerodeellas.Comotonofundamentalparacompararalosdemássetomaelsonidode435vibracionesporsegundo(vd),llamadoel“la”normalyel“la”de340Hz;lossonidoscuyonúmerodevibracionesesmúltiplodelotrosellamanarmónicosdeéste.
Losarmónicossonvibracionessubsidiariasqueacompañanaunavibraciónprimaria.Normalmentecuandouncuerpovibranoseobtieneunsonidopuro,sinouncompuestodefrecuenciasdiferentes.Aestosselesllamaarmónicos.Lafrecuenciadelosarmónicosessiempreunmúltiplodefrecuenciamasbaja,llamadaprimerarmónicoofrecuenciafundamental.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
C)TIMBREOCOLORIDOSONORO:Eslacualidadconlaquepodemosdistinguirdossonidosdeigualfrecuenciaeintensidadtransmitidospordosfocossonorosdiferentes.
Laformadeondadeterminadaporlosarmónicoseslacaracterísticaquenospermitirádistinguirunanotadelamismafrecuenciaproducidapormediosoinstrumentosdistintos.
SedicequeexistenTONOSENFASEcuandodosmovimientosvibratoriossimultáneoscoincidenconexactitud en los momentos de máxima y de mínima presión. Si los tonos están separados por medio ciclo,osea,porunavibraciónsimple,losperiodosdepresióncoincideninversamenteyselesllamaTONOSDESFASADOSOTONOSENFASEOPUESTA.Alreunirsevariostonosconunadeterminadarelación se produce la llamada SENSACIÓN MUSICAL.
Tonos en fase
Tonos desfasados
SihablamosdeSENSACIÓNRUIDOSAnosestaremosrefiriendoaunareunióndevariostonosconrelaciónanárquicaeneltiempo,convibracionesirregularesenfrecuencia,amplitudytimbre.
SeconocecomoRUIDOBLANCOODEGAUSSalruidoquecarecede“memoria”,alutilizarunaden-sidadespectralconstanteeindependientedelafrecuencia,conunrangode20a20000Hz.
SellamaBARRERADELSONIDOalconjuntodefenómenosqueseproducencuandounvehículoaéreoadquiereenlaatmósferaunavelocidadsuperioraladelsonido,queesde1224Km/h(Mach).18
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OÍDO
Anatómicamenteeloídosedivideentresáreasquecomprenden:eloídoexterno,eloídomedioyeloído interno.
El oído externo
Eselencargadodecaptarlasondassonorasydirigirlashacialamembranatimpánica.
Constadeunpabellónauricularuoreja,estructuraconformadepantallacaptadora,yelconductoau-ditivoexterno,formacióntubularqueseintroduceenelhuesotemporal,cerradaensuextremointernopor la membrana timpánica.
El pabellón auricular
Está situado entre la mastoides y la articulación temporo-mandibular a media distancia entre el ángulo externodelojoylaprotuberanciaoccipitalexterna.
Losdosterciosposterioresdelpabellónauricularsonlibres;formanconlasuperficielateraldelcráneounángulodeentre20°a30°,llamadoángulocefaloauricular.
Laorejatienedimensionesmediasde65mmdeejemayorverticalpor39mmdeejetransversal,yensuconfiguraciónexternaseaprecialaconcha,depresióncentralde20mmdealturapor15mmdeancho;enlazonaanteriorseabreelconductoauditivoexterno(CAE)medianteelmeatoauditivoexterno.
Elcontornodelaconchaestáformadoporunaseriederepliegues,cuyosnombresson:hélix,antihélix,trago, antitrago y lóbulo.
El pabellón auricular está constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartílago auricular que termina aniveldelacoladelhélix,dejandosincartílagoallóbulodelaoreja.Losmúsculosextrínsecosdelpabellón,importantesenotrasespeciesdemamíferos,estánenregresiónenlaespeciehumana.
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El conducto auditivo externo (CAE)
EsuntuboacodadoenformadeSquecomienzaenelfondodelaconchayterminaenlamembranatimpánica.Tieneunalongitudtotalde22mma27mm,siendolaparedinferiorunos5mmmáslarga.
Ensuporciónmásexternatieneunesqueletofibrocartilaginoso,mientrasqueenlaporciónmásinter-natieneunesqueletoóseo.Susdimensionesexterioresmiden10mmdealturayde7mma9mmdeancho.ElCAEóseotienemenorcalibre:8mmdealturayde4mma5mmdeancho.
Elconductoóseo,excavadoenelhuesotemporal,tieneunrecorridode14mma16mm;esaplanadodedelanteaatrásyestáformadoporelhuesotimpanalyelhuesoescamoso.
Elconductofibrocartilaginosoestáformadoporunaláminacartilaginosaqueescontinuacióndelcar-tílago del pabellón.
ElCAEestátapizadodepielentodasusuperficieinterior.Estapielvaadelgazándosedefueraaden-tro,siendomuyfinaenlasproximidadesdelamembranatimpánica.Tienepelossóloenlamitadexter-nadelconductodondetambiénexistenglándulasceruminosas.Elcerumen,queprotegeelconducto,esunamezcladelasecrecióndeestasglándulas,delassebáceasydeladescamacióndelapiel.
HELIXCANAL DEL HELIX
FOSA TRIANGULAR
TUBERC. AURICULAR
ANTIHELIX
CONCHA AURICULAR
ANTITRAGO
LOBULO AURICULAR
RAICES DEL ANTIHELIX
FOSITA SUPERIOR DE LA CONCHA
RAIZ DEL HELIX (PILAR)
ESCOTADURA ANT. ( DE LA OREJA)
CAVIDAD DE LA CONCHA
TRAGO
CAVIDAD DE LA CONCHA
ESCOTADURA INTERTRAGICA
HELIXCANAL DEL HELIX
FOSA TRIANGULAR
TUBERC. AURICULAR
ANTIHELIX
CONCHA AURICULAR
ANTITRAGO
LOBULO AURICULAR
RAICES DEL ANTIHELIX
FOSITA SUPERIOR DE LA CONCHA
RAIZ DEL HELIX (PILAR)
ESCOTADURA ANT. ( DE LA OREJA)
CAVIDAD DE LA CONCHA
TRAGO
CAVIDAD DE LA CONCHA
ESCOTADURA INTERTRAGICA
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El oído medio
Esunsistemacavitario,parysimétrico,contenidoessutotalidadenelespesordelhuesotemporal,aexcepcióndelsegmentofaríngeodelatrompa.HastaeloídomediosellegadesdeelexteriorporelCAE.Pordentro,enprofundidadaestaporciónmediadeloído,seencuentraeloídointernoexcavadoen el peñasco del temporal.
El oído medio está compuesto por:
Lacajatimpánica.
Elsistemaneumáticodeltemporal(antroyceldasmastoideas)
La trompa de Eustaquio.
La caja timpánica
Tieneformadelentebicóncava,con15mmdealturay15mmdeejeanteroposterioryunvolumende 1 cc a 2.cc
• Áticooepitímpano,enelquesealojanlacabezadelmartilloyelcuerpodelyunque.• Mesotímpano,ocupadoporlamembranatimpánica,elmangodelmartillo,laramalargadel yunque y el estribo.• Hipoatímpano,vacíodecontenido.
Lacajatimpánicatienecincocaras:
1. Paredinferior,suelooparedyugular,formadaporunaláminaóseaqueseparalacajatimpáni-cadelgolfodelayugular.2. Paredsuperiorotegmentympani,queseparalacajatimpánicadelafosacranealmedia.3. Paredexternaomiringiana,dondeseencuentralamembranatimpánicaqueposeedoszonasoporciones:parstensayparsflácida.
Lamembranatimpánicaestáformadaporunestromafibroso,recubiertoensusdoscarasporepite-lio.Lasfibrasdelestromasondedostipos:radialesycirculares.Estacapafibrosanoseencuentraen!aparsflácida.
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Pared interna o laberíntica. Es la estructura que separa el oído medio del interno. Su parte central está ocupada por el promontorio, que es una protrusión ósea que se mete en el oído medio. Detrás y enci-madelpromontorioestálaventanaoval,deaproximadamente3mmdeanchurapor1mmdealtura.
Dichaventanaestáocluidaporlaplatinadelestribo.Debajoydetrásdelpromontorioseencuentralaventanaredonda,deunos2mmdediámetroyobstruidaporunamembranallamadafalsotímpano.
4. Paredanteriorotubo-carotidea,dondeseencuentraelorificiotimpánicodelatrompaósea.5. Paredposterioromastoidea,encuyapartesuperiorseencuentraelorificiodeladitusadantum,canalquecomunicalacajadeltímpanoconelantromastoideo.
Contenido de la caja timpánica
La cadena de huesecillos.Extendiéndosedefueraadentrodesdelamembranatimpánicahastalaventanaovalsesucedenelmartillo,elyunqueyelestribo.
El martilloadhieresólidamentesuapófisisexternaenelespesorde lamembrana timpánica,suje-tándosealasfibrasdelestroma.Enlapartesuperior,lacabeza,situadaenelático,tieneporatrásydentrounacarillaarticularsemiesféricaqueseacoplaalacabezadelyunque.
El yunquemuestraensucuerpounasuperficiecóncavaparalacarillaarticulardelmartillo.Delcuerposale,haciaatrás,laapófisiscortaquevaaanclarseenlaparedposteriordelafosa.Laapófisislargadesciendeverticalyparalelaalmangodelmartilloysearticulaconlacarillaarticulardelacabezadelestribo por medio del proceso lenticular. El estribo tieneunapequeñacabezaarticular,dosramasocrurasyunaplatinaquesealojaen laventanaoval.
Los ligamentos. El mango del martillo está sólidamente unido a la membrana timpánica. La platina del estriboestáunidaalbordedelaventanaovalmedianteelligamentoanulardeRudinger.Elmartilloyel yunque tienen cada uno un ligamento suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo tiene unligamentoexternoquevadesdesucuellohastaelmurodelático.Elyunqueestáunidoalafosaincundisdesdesuramacortayotrosligamentosanterioresyposterioresdelmartilloformanunejeanteroposteriorsobreelquerotadichohuesecillo.Todosestoselementosdefijaciónhacenquelaca-denaestésólidamentesujetaenelinteriordelacaja,condiciónindispensableparapodercumplirsufundamentalcometidomecánico.
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Músculos de la caja timpánica. Elmúsculodelmartilloseinsertaenlacarainternadelmangodelmartilloyestáinervadoporelner-viodelmúsculodelmartillo,ramaqueprocededelamandibulardeltrigémino.Elmúsculodelestriboseinsertaenlacaraposteriordelacabezadelestriboyestáinervadoporelnerviodelmúsculodelestribo.
Rama del facialElnerviodelacuerdadeltímpanoesunaramadelnerviofacialquesedesprendedeéstedespuésdelnerviodelmúsculodelestribo.
Sistema neumático temporalEsunsistemacavitarioexcavadoeneltemporal,fundamentalmenteenlaapófisismastoides,cons-truido por una serie de celdas: una grande, llamada antromastoideo, y otras numerosas y pequeñas, denominadas celdillas mastoideas.
Antro mastoideoEsunaceldadedimensionesvariables,quecomunicaconeláticoporunconductoexcavadoen!apartesuperiordelaparedposteriordelacaja,llamadoaditusadantrum.
Celdas mastoideasComienzanaaparecerenelséptimomesdevidafetalysonmuyvariablesennúmero.Sedividenenceldasexternas,situadasdetrásdelCAE;celdassuperiores,ene!techodelantro;celdasinferiores,portodalamastoides;celdasanteriores,enlaparedsuperiordelCAE;celdasposteriores,entreelantroyelsenolateral,yceldasinternasopetrosas,desdeelantrohastaelpeñasco.
La trompa de EustaquioEsunconductoosteo-condro-membranoso,queune lapared lateralde la rinofaringecon laparedanteriordelacajatimpánica.Sufunciónesfundamentalyaqueproporcionaventilaciónalacajatim-pánica.
Mideaproximadamente45mm,35mmdeellossoncondromembranososyeltercioposterioresóseo,excavadoeneltemporal.Supuntomásamplioeslaaperturafaríngea(8mmdealtopor5mmdean-choyelmásestrecholaunióndelfragmentoóseoycondromembranoso(2mmdealtopor1mmdeancho).Enlacajatiene5mmdealtopor2mmdeancho.
LatrompadeEustaquioestátapizadaensuinteriorporunepiteliomucosoqueensupartecondro-membranosaesdetiporespiratorio,esdecir,mucosaciliadaquebateeltapizdemocohacialafaringe.ElespesordelamucosaesricoentejidolinfoídequeoriginaenlosniñoslallamadaamígdalatubáricadeGerlach,yrealizaunafunciónvalvulardecierreyaperturadelatrompa,Elsegmentoóseotieneunamucosamássimilaralacajatimpánica,conunepiteliodotadodeescasoscilios,sinelementoslinfoidesniplieguesy,conescasasglándulas.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
El oído interno
Seencuentrasituadoenelinteriordelpeñascodeltemporal,dentrodelacajadeltímpano.Porlacom-plejidaddesuformayestructuraselellamalaberinto;distinguiéndoseunlaberintoóseo,constituidoporunaseriedeespaciosexcavadosenelhuesoyencomunicaciónunosconotros,yunlaberintomembranoso,formadoporunasestructurasmembranosasalojadasdentrodellaberintoóseo.
Eloídointernoeslaparteesencialdelórganodelaaudición,enellaberintoanterior(cócleaocaracol)esdondeseproducelatransformacióndelaondasonora(energíamecánica)enimpulsosnerviosos(energíaeléctrica),yenélserealizaelanálisisdelossonidos.Tambiéneneloídointerno,exactamen-teenellaberintoposterior(conductossemicirculares,utrículoysáculo),sealojaelórganoperiféricodel sentido del equilibrio.
E! laberinto óseoEstáformadoportrespartes:vestíbulo,conductosocanalessemicircularesycaracolóseo.Lasdosprimeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior.
VestíbuloEsunacavidadovoideadeaproximadamente4mmdediámetroyconseisparedes. •Laparedexterna,serelacionaconlacajadeltímpanoyenellaseencuentranlaventanare- dondaylaventanaoval. •Paredinterna. •Paredesposteriorysuperior,dondeseencuentranlosorificiosdaentradaalosconductos semicirculares. •Paredanterior,dondesecomunicalarampavestibulardelacóclea. •Paredinferior.
Los conductos semicircularesSon tres estructuras cilíndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular su-perioresverticalyperpendicularalejedelpeñasco.Elconductosemicircularposterioresverticalyparaleloalejedelpeñasco.Elconductosemicircularhorizontaloexternoformaunángulode25°conlahorizontal,porloquesiqueremosqueestécompletamentehorizontaldeberemosinclinarlacabezahaciadelante.
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La cóclea o caracolSunombrehacereferenciaalaformaquepresenta.Enlacócleaóseadistinguimostresporciones:
1.Columelaoejedelcaracol.Estáatravesadaporunosconductillosdelabasealapunta, mostrandounconjuntodeperforacionesorganizadaenespiral,cribaespiroidea. 2.Láminadeloscontornosotubodelcaracol.Dadosvueltasymediaalrededordelacolumela.La primera espiral da lugar al promontorio. 3.Láminaespiral.Dividealcaracolendospisosorampas,unosuperioryotroinferior,vestíbuloycavidadsubvestíbular,respectivamente.Alfinaldelaláminaespiralseencuentraelhelicotrema,queunelosdospisosdescritos.Estospisostambiénllamadosrampas,desembocanrespectivamenteenlaventanaovalylaventanaredonda.
Elconductoauditivointernotiene1cmdelongitudyuncalibrede0,5cm,yporsuinteriordiscurrenlosparescranealesVIIIyVIIyelnervioIntermediariodeWrisberg.
Elfondodelconductoestádivididoencuatrocuadrantes,elanterosuperiorllevaalnerviofacialyelintermediariodeWrisberg,elanteroinferiorelnerviococlear,elposterosuperiorelnervioutricularylosnerviosampularesdeloscanalessemicircularessuperioryhorizontalyelposteroinferiorelnerviosacular.
El laberinto membranosoEllaberintoestáocupadoporlíquidosolinfas.Lasestructurasdellaberintomembranosoestánllenasdeendolinfa.Ellaberintomembranosoocupasólounapartedelacavidaddelóseo,existiendoentreambosunespacio,queporestarrepletodeperilinfa,selellamaespacioperilinfático.
Enéldistinguimosunlaberintoposterior,constituidoporelutrículo,yelsáculoylosconductossemicir-culares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cóclea o caracol membranoso.
La cóclea membranosaTambiénsellamaconductococlearoductoscochlearis.Tieneformadeprismatriangular,estáenros-cado igual que el caracol óseo. Ocupa el espacio comprendido entre la lámina espiral y la lámina de loscontornos,separandocompletamentelasdosrampas,vestibularytimpánica.
Altenerformadeprismatriangular,presentatrescarasoparedes:
1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lámina de los contornos, y recibe el nombre de ligamento espiral.
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2.Superior,enrelaciónconlarampavestibular,quesedenominamembranadeReissner.
3.Inferior,queprolongalaláminaespiral,estáenrelaciónconlarampatimpánicaysellamamembrana basilar, en la que se asienta el órgano de Corti.
La lámina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares: larampavestibular,larampatimpánicayelpropioconductococlear.
LamembranadeReissnertieneelcometidodeseparardoslíquidos,periyendolinfa,decaracterísti-casiónicasdiferentes.Debidoasuescasoespesoryasusdiminutos“poros”,puedefacilitarelinter-cambio entre ambos espacios.
Membrana basilar y órgano de CortiLamembranabasilarestáformadaportrescapas:
1.Capamedia,formadaporfibraselásticasycolágenasdedirecciónorganizadallamadascuer-dasdeHensen-Nüel,quedanelasticidadyconsistenciaalconjunto.
2.CapacolindanteconelconductococlearquesirvedeapoyoaloselementosdesosténdelórganodeCorti,haciendofuncionesdemembranabasal.
3.Capaquemirahacialarampatimpánicaconstituidaporcélulasendotelialesbañadasporlaperilinfadelacitadarampa. ElórganodeCortidebeconsiderarsecomounepitelioespecializa- do,quesehadesarrolladosobrelacaraendolinfáticadelamem- branabasilar.Sobrelamembranabasilarsesitúandoshilerasde célulasllamadaspilaresdeCorti;lasinternasinclinadassobrelas externasdemodoquelamembranabasilaryambospilaresformen un conducto triangular llamado túnel de Corti.
Lascélulasdepilartienenunazonabasalensanchadadondese encuentra el núcleo y otra porción superior, que es el pilar propiamentedicho,constituidaporsustanciahialinafibrilar.
Afueradelospilaressedisponenlascélulasdesosténocélulas deDeiters,sobrelasqueseapoyanlascélulasciliadas.Estascé- lulas, en su extremo basal, descansan sobre la membrana basilar, suotroextremomuestraaspectodecopayesdondeseasientalacélulaciliada.Lascélulasciliadasrecibensufibranerviosaatravésdeuncanalperforadoenestascélulasdesostén.
AfueradelascélulasdeDeiterssedisponenunascélulascilíndricas,llamadascélulasdeHensenycélulasdeClaudius,quesecontinúaninsensiblementeconelepiteliodelligamentoespiral.
LascélulasnoblesdelórganodeCortisonlascélulasneurosensoriales,célulasauditivasocélulasciliadas,situadasaambosladosdeltúneldeCorti.Porfuerahaytreshilerasdecélulasciliadasllama-dascélulasciliadasexternas(CCE);pordentrounasolahileradecélulasciliadas,llamadascélulasciliadasinternas(CCI).SeestimaqueenelórganodeCortihumanohayaproximadamente13400célulasciliadasexternasy3400célulasciliadasinternas.
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Lascélulasciliadasexternassoncilíndricasydelgadas,conformadededal.Ensuextremidadsupe-riorpresentande100a200estereocilios,queseencuentranimplantadosenformadeW.LascélulasdeDeiterslasrodeanensutercioinferior,estandoelrestodelacélulabañadaporunlíquidollamadocortilinfa.
Lascélulasciliadasinternassondeformaovoidequeseestrechaenelápex,loquehacerecordarlafiguradeunavasijaoredoma.Enlaextremidadapicalpresentanaproximadamente60estereocilios,queestánimplantadosendosotreslíneas.LascélulasdeDeitersrodeanensutotalidadalasCCI,asomandosóloalasuperficielazonadondevanimplantadoslosestereocilios,porloqueprácticamen-telasCCInoestánbañadasporcortilinfa.
Laextremidadinferiordelacélulaciliadaoextremidadsinápticaestáencontactoconlasfibrasner-viosas.
Acadacélulaciliadainternallegancercade20fibrasnerviosas,loquesuponede90a95porcientodelasfibrasdelnerviococlear.Lasfibrasdestinadasalascélulasciliadasexternastienenunrecorridoespiral.Alllegaralaregióndelascélulasciliadasexternasformanplexos,unodebajodecadahilera.
Lasprolongacionesdeesosplexossonlasencargadasderecogerlainformaciónquetransmitenlascélulasciliadasexternas.Engeneral,cadafibraoriginalinervacercadediezcélulasciliadasexternas.Enelapartadodelafisiologíaveremosloqueactualmentesepiensadeestasestructurasyelpapelque desempeñan en el proceso de la audición.
Lamembranabasilar vibra conelmovimientoperilinfático, transmitiendo la vibraciónal órganodeCorti;cuantomásagudoeselsonido,vibraunazonacoclearmásbasal,máspróximaalestribo;sielsonidoesgrave,estimulalaszonasmaspróximasalhelicotrema.
Endolinfa y perilinfaTodas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre si y están repletas de un liquido incolorosemejantealagua,llamadoendolinfa.Laendolinfaesunliquidodetipoendocelular,pobreensodioyricoenpotasio.Seproduceyabsorbeenlaestríavascularyenlavecindaddelascélulasciliadas de las crestas ampulares.
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Entre el laberinto óseo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio perilinfático,ocupadoporelliquidollamadoperilinfa.Laperilinfaesunlíquidodetipoextracelular,decomposiciónparecidaallíquidocefaloraquideo,pobreenionespotasioyricaenionessodio.Laperilin-faestableceintercambiosiónicosconlaendolinfaatravésdelamembranadeReissner.
LacortilinfaolinfadelórganodeCortiesunlíquidodetipoextracelularconunaconcentracióndeionesdesodioypotasioparecidaalaperilinfa.
Losiones,juntoconotrassustanciasquesesegreganenlaestríavascular,sonlosresponsablesdelaaparicióndeunaenergíabioeléctrica,yaqueactúancomocondensadoresbiológicos.
Vías auditivasTodasycadaunadelascélulasciliadassensorialesdelórganodeCortiestánconectadasconfibrasnerviosas,quecaminanentrelasdoshojasóseasdelaláminaespiral.Estasfibrasconfluyenenunoscúmulosdeneuronasqueseconocenconelnombredeganglioespiral,delquesurgiráelnervioacús-ticoonerviococlear.
Elnerviococlear,trasrecorrerunpequeñotrayectodentrodelconductoauditivointerno,atraviesaelespacioentreelhuesotemporalyeltroncodelencéfalo,yllegaalosnúcleoscentralesdelaaudiciónsituadosenelbulbo.Apartirdeesemomento,losmensajesauditivosascenderánhacialacortezadellóbulotemporaldelcerebropordosvías:unadirecta,porelmismoladoporelquehanllegado,yotracruzada,porelladocontrario.Lamayorpartedelainformaciónauditivacruzalalíneamediayascien-dehacíaelcerebroporelladoopuesto,alquellegó.Elpasodefibrasacústicasdeunladohacíaelotroserealizaportrescaminosdiferentes,querecibenelnombredeestríasacústicas.
Laprincipalvíaascendenteporlaquecaminanlosimpulsosauditivosesel lemniscolateral.Lain-mensamayoríadelosmensajesqueasciendenporellemniscolateralterminanenelcolículoinferior,tambiénllamadotubérculocuadrigéminoposterior.
Deahíparteunanuevavíaquellegaalcuerpogeniculadomedial.Algunasfibrasdellemniscolateralpuedenllegardirectamentealcuerpogeniculadomedialsinpasarporelcolículoinferior.
Finalmente,desdeelcuerpogeniculadomedialpartenhacialacortezacerebraldellóbulotemporallasfibrasgeniculocorticales,tambiénllamadasradiacionestálamocorticalesoradiacionesauditivas,quellevanelmensajeauditivohastasudestinofinal.
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Centros de la audiciónElcórtexauditivosesitúaenlacircunvolucióntemporaltransversaanteriordeHeschl,enlacortezainsularvecinayenelopérculoparietal.
Dentrodeesteconjuntoexisteunáreaauditivaprimariarodeadadeuncinturónqueformanlasáreassecundariasyterciarias.Sonlasáreas41,42y22deBroadmann,lasqueformanelcórtexauditivo,peroapesardeestasadscripciones,laverdadesqueesimposibledeterminaranatómicayfuncional-mentesusfronteras.Parecequeelárea41eslaprimariayallílleganlasfibrasdelavíaauditiva.
Estátonotópicamenteorganizadayacadaáreaprimarialleganfibrasdeunayotracóclea,aunquelarepresentación contralateral es más importante. No todas las neuronas del área primaria responden al sonido,perolasquelohacenofrecenunagranvariedadensus“tuningcurves”yalgunasneuronasparecenespecialmentesensiblesasonidoscomplejos.Lasáreassecundariasestánconectadasconlasprimarias,ylasterciariasasuvezconlassecundarias.
Sehapodidodemostrarquenosiemprelaactivacióndelasáreassecundariastienelugardesdelaprimaria.Ésta,asuvez,nosiempreseexcitaporestímulossonorosypuedefuncionartambiéncomoáreasecundaria.Encualquiercaso,sepuedepostularquehayunazonacorticalquecaptaelmensajeauditivo(áreaprimaria)yqueladifusióndelmensajealasáreassecundariasyterciariasestámuyunidaalreconocimientodelapalabra,memoriaauditiva,lenguaje,etcétera.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Fisiología del oídoFisiológicamentelasdiferenteszonasqueconformaneloído,realizanlassiguientesfunciones:
El pabellón auricularElpabellónauricularnocumpleenelhombreunafunciónimportante,adiferenciadealgunosanimales,comocérvidos,equinosyfélidos,quemuevensusorejasa180grados,loquelespermitedeterminarladireccióndelsonido.Sinembargo,sabemosqueexistenalgunasclavesdelocalizaciónconbaseenlaposiciónysombradelacabezaylaformadelaorejaenlaaudiciónmonoauraldelhombre.Además,sehaobservadoquealgunoshipoacúsicosponensusmanosenelpabellón,lograndounmuyleveaumentodelapercepciónsonora.Tambiénsesabequeunindividuoquecarezcadepabellónoye,agrandesrasgos,enformanormal.
Conducto auditivo externoEncuantoalconductoauditivoexterno(25mma30mm),queporsuposiciónprotegeeltímpano,sólocumplelafunciónderesonadorentrelos1000ciclosylos3500ciclos.Tambiénsesabequelaaudi-ciónsemantieneaunqueexistaunconductoauditivofiliformeysealterarasólocuandolaoclusiónestotal.Otrafuncióndelconductoauditivoexternoesladeproducircerumen,queactúacomolubricantey protector.
Oído medio Eloídomedioactúacomounmultiplicadordelafunciónsonora,yaqueexisteunainterfaseaire-líquidoentreoídomedioyoídointerno,queprovocaunareelecciónde99,9porcientodelaenergíasonora;esdecir,sinoídomediosepierden30dB(decibeles).
Lavibracióndeltímpanoesmayorsegúnlafrecuencia,siendomejorenlazonacentral,entrelasfre-cuenciasde1000ciclos/sylos3000ciclos/syenelmartillo,directamentesobrelos4000ciclos/s.
Elmecanismodeamplificacióndelsonidoestádeterminadoporeltímpano,quees17vecesmásgran-dequelaventanaoval,loquecontribuyeamejorarlaaudiciónen27dB.Elmecanismodepalancadeloshuesecilloscontribuyeamejorarlaaudiciónen3dB,loquepermiteajustarlaimpedanciadelainterfaseaire-líquidoperilinfáticodeloídointernopormediodelaplatinadelestribo,queactúacomopistón.
Cuandoelsonidoquepenetraaloídoesmuyintenso,seactivaunmecanismodefrenodeterminadoporlosmúsculosdelestriboymartillo,queaumentanlaresistenciaalavibracióndeloshuesecillos,protegiendoasílascélulasciliadasdeloídointerno.
Paraunaadecuadavibracióndeltímpano,lapresiónatmosféricaenelconductoauditivorespectoaladel oído medio debe ser igual, de lo contrario se producirá un abombamiento o retracción de la mem-branatimpánica.EstoseregulagraciasaunadecuadofuncionamientodelatrompadeEustaquio,queademásdepermitireldrenajedesecreciones,impideelpasodeéstasaloídomedio.Latrompaseabreconladegluciónyelbostezo(músculosperiestafilinos).Ladepuracióndelassecrecionesdeloídomedioseefectúaporelmovimientodelosciliosdelamucosatubariaydefuerzasdetensiónsuperficialdeterminadasporlascaracterísticasdelmucus.
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Oído internoCuandosecarecedehuesecilloslaondasonoradebellegardesfasadaalasventanasovalyredonda(juegodeventanas),yaquesilleganalmismotiemponoseproduciráelmovimientodeloslíquidosdeloídointerno,impidiendolavibracióndelórganodeCortiyproduciendounabajade30dBenlaaudición. Enresumenpodemosdecirqueunalesióndeltímpanoproduciráunapérdidadehasta30dBenlaaudición;sobre30dBimplicalesióndehuesecillos,ysinoexistejuegodeventanashasta60dB;silapérdidaesmayorimplica,engeneral,queexistelesióneneloídointerno.
Unavezqueelimpulsosonorollegaalaventanaovaleneloídointerno,seproduceunmovimientodelaperilinfadeterminandounaondallamada"ondaviajera",yquetieneunpuntodemayorvibracióndependiendodelafrecuenciadeestÍmuloenunadeterminadazonadelacóclea,existiendoasí,unadistribucióntonotópicadentrodelasdosymediaespirasdeésta.Deéstemodo,lasfrecuenciasaltasestimulanmejorlamembranabasalquesostieneelórganodeCortidelabasedelacóclea,ylasfre-cuenciasgravesestimulanmaselápicedelacócleaqueestámásalejado.
Elsegundofenómenoqueocurreeslatransduccióndelaenergíamecánicaeneléctrica,pormediodelascélulasciliadas.Así,conlaondavibratoria,sonestimuladoslosciliosdeestascélulasqueestánen contacto con la membrana rectoría del órgano de Corti, generando mediante este mecanismo un estímulonervioso.
Lascélulasciliadascumplendistintosroles:lascélulasciliadasexternas(aproximadamente12000)respondenaestímulosdepoca intensidady lascélulasciliadas internas(aproximadamente3500)aestímulosintensos.Además,lascélulasciliadasexternascumplenunroldefiltromoduladorysoncapacesdecontraerseyproducirestímulossonorosprovocadosporlavíaauditivacentral,queenvíainformaciónatravésdelavíaeferenteohazolivococlear(aproximadamente.600fibras).Lascélulasciliadasinternasreciben95%delainervacióneferenteylascélulasciliadasexternas5%,loquenosrevelalaimportanciadecadatipocelular.
Enelnervioauditivoexistetambiénunatonotopia,enquelasfrecuenciasagudasvanporlaperife-riadelnervioy lasgravesvanporelcentro.Lasfrecuenciasestimuladasdependerándelasfibras(aproximadamente25000enoídohumano)quesoncapacesdedescargar,yaquecadaunadeéstasdescargasóloa1000ciclosporsegundo.Porestehechoseargumentaquealigualqueenlaslíneastelefónicas,existeunrelevodefibrasendistintosgradosdeexcitación,loquepermitetransportarhas-ta20000ciclosporsegundo.Laintensidaddelestímulodependerádelnúmerodefibrasestimuladas,locualesfuncióndelascélulasciliadas.
Laprimeraneuronadelavíaauditivalaconstituyenlasneuronasdelganglioespiralqueestáenelmodiolo,cuyasdendritasenvuelvenalascélulasciliadas.Lavíacontinúaalacortezacerebral,dondeexistendosáreasprimariasauditivasubicadasenelfondodelacisuradeSilviodecadalado,enelllamado lóbulo de la ínsula. Estas áreas son estimuladas simultáneamente siempre, aunque se esti-muleunsolooído:Secreequeelentrecruzamientodelavíaauditivaesunmecanismoprotectorantelesiones de tipo central.
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FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN
Elaparatoauditivorealizasufunciónespecíficaalhacerperceptibleelestímulosonoroentresetapasdiferentes:
•TransmisiónoconduccióndelaenergíafísicadelestímulosonorohastaelórganodeCorti.
•TransformaciónenelórganodeCortidelaenergíamecánicaenenergíaeléctrica,quedes- puessetransfierealnervio.Eselfenómenobioeléctricodelatransducción.
•Vehiculacióndeestaenergíaeléctricaatravésdelasvíasnerviosas,desdeelórganodeCor tidelasáreascorticalesdellóbulotemporalhastalacortezacerebral.
Funciones del oído externo
Elpabellónauricular,alamaneradeunapantallareceptora,captalasondassonoras,enviándolasatravésdelconductoauditivoexternohacialamembranatimpánica.Laorejadelhumanoespráctica-menteinmóvilyseorientahacialafuentesonoramediantelosmovimientosdelacabeza.Elpabellónauricularcontribuyealalocalizacióndelaprocedenciadelsonido,funciónqueseveafectadasielpabellónsufrecambiosensumorfología.
Elconductoauditivoexternoconducelaondasonorahacialamembranatimpánicayprotegeeloídomedio con su sinuosidad, sus pelos y la secreción glandular.
Contribuyetambiénaqueelairetengalamismatemperaturaenunoyotroladodelamembranatim-pánica. Además, puede considerarse como un tubo sonoro que:
•Transformalasondassonorasesféricasenplanas.
•Refuerzalaresonanciadelasfrecuenciascomprendidasentre2000y4000Hz.
•Ensuespacioseproduceninterferenciasaloriginarseondasestacionales.
Funciones del oído medio
Eselencargadodetransmitirlaenergíasonorarecibidaporlamembranatimpánicahaciaeloídointer-no. El sistema timpánico de transmisión es eminentemente mecánico. La membrana timpánica entra enmovimientodesplazadaporlavibracióndelasmoléculasdelairecontenidoenelconductoauditivoexterno.
Elmangodelmartilloseencuentrafirmementeunidoalamembranatimpánicaaniveldeunosdesusejesradiales.Elmartilloseenlazasólidamenteconelyunqueporlaarticulaciónincudo-maleolar.Elyunque,porsuramalarga,searticulaconlacabezadelestribo(articulacióninculdoestapediana).Elestribotienesuplatinainsertaenlaventanaoval,alaqueseunemedianteelligamentoanulardeRudinger.
Alvibrar,lamembranatimpánicatraspasasumovimientoalmartillo,elmartilloalyunqueyésteales-triboque,atravésdelaventanaoval,latransmiteasuvezaloídointerno.Lacabezadelmartillo,consupeso,actúadeequilibrador,paraqueloscambiosdeposicióndelcráneonomodifiquenlatensiónde la membrana timpánica.
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Elmartilloestásustentadoporunligamento.Sumangoesfraccionadohaciadentroporelmúsculodelmartillo o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpánica. El músculo del estribo traccio-naestehuesohaciafuera.Laaccióndeambosmúsculosconstituyeunmecanismodeadaptaciónydefensa.
Vibración del tímpano
Emparejamiento de la impedancia
Lafuncióndelaparatotimpánico—membranaycadenadehuesecillos—-estransmitir lavibraciónrecogidaenunmedioaéreoaunmediolíquido.Todomedioseoponealapropagacióndelsonidoporsudensidad,suelasticidadylacohesióndesusmoléculas.
Laresistenciaacústicaqueoponeunmedio(impedancia)vienedadaporsudensidadyporsumódulodeelasticidad.Lasmoléculasdelaguaestánmáscohesionadas,másapretadas,quelasdelaire,yasuvezlasdelairetienenmáselasticidad.Porellolasmoléculasdelaguasonmásdifícilmentedes-plazablesdesuposicióndeequilibrio,muestranmayor.impedancia.Cuandolaenergíasonorapasadelaireallíquido,granpartedeellaserefleja,esdecir,granpartedelaenergíaquevienedelairesepierde al entrar en el medio líquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensación de lasdistintasimpedanciaspresentesenelaireyenelliquidodeloídointerno.Estosellevaacabodedos maneras:
Diferenciadetamañoentreeltímpanoylaventanaoval
Eláreadeltímpanoesde60mm2ylasuperficiedelaplatinadelestribode3mm2,esdecir,lassu-perficiestienenunarelaciónde20/1.Laenergíaqueincideeneltímpanoresultaveintevecesmásintensa cuando llega a la platina del estribo, por acción de palanca de primer grado con que actúa la cadenadehuesecillos.
Considerandolosdesplazamientosdelmangodelmartillo,igualesalosdelamembranatimpánica,ylosmovimientosdelaplatinadelestribo,puedeobservarsequehadisminuidolaamplituddelasvibra-ciones,perohaaumentadolapotenciadesupresión.
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El papel de los músculos del oído medio
Lacontraccióndelosmúsculosdeloídomedio,alfijarelsistemadetransmisión,aumentalaimpe-danciadelacadenatimpano-osicular,dificultandolatransmisióndelossonidos.Lossonidosintensosprovocanlacontraccióndelosmúsculos,enunarespuestareflejabilateralysinérgica,conuntiempodelatenciamuybreveentreestímuloyrespuesta(entre10msgy150msg).Estopuedeinterpretarsecomounsistemadeacomodación,yaqueesunmecanismodeajustedelaparatoconductoralain-tensidad del sonido, acomodando y protegiendo el resto del sistema ante intensidades sonoras.
Función de la trompa de EustaquioParaqueeloídomediopuedatransmitiradecuadamenteelsonidoyajustarlocomohemosexplica-doanteriormente,esnecesarioquelapresiónaéreadentrodelacajatimpánicasealamismaquelaexterior.LatrompadeEustaquioeslaencargadaderealizarestáfunción.Laporciónfaríngeadelatrompaestáocluidaporeladosamientodesusparedes,porloquelacajatimpánicaestáaisladadelexterior,sincapacidaddeventilación.Estandocerrada,lamucosadelacajareabsorbeelcontenidoaéreo,fundamentalmenteelO2.Estohacedisminuirlapresiónendotimpánicayenrareceelairedeloído medio.
Labajápresiónyelenrarecimientoexcitanlacuerdadeltímpano,ramadelnerviofacialquecruzalacaja.Estenervio,pormediodesuconexiónconelnerviolingual,estimulalasglándulassubmaxilaresysublinguales,aumentandolasecrecióndesaliva.
Alllenarselabocadesaliva,seproduceunmovimientodedegluciónduranteelcualseabrenlastrom-pas,permitiendoqueelairepenetreenlacajadeltímpanoyseigualelapresión.Lastrompastambiénseabrenconelestornudoyelbostezo.Porestemecanismocontinuolatrompaseabreunavezporminutodurantelavigiliaycadacincominutosduranteelsueño.
Audición por vía ósea o transmisión paratimpánicaAdemásdelatransmisiónporlavíaaéreanormalatravésdelsistematimpano-osicular,elsonidopue-desertransmitidoaloslíquidosdeloídointernoporlamasadelcráneo,puestaenvibraciónalrecibirlaenergíadeunafuentesonora.Aproximadamentealos50dBdeintensidadséproduceelestímulo,tambiénporvíaósea.
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Función del oído internoLacócleaeselórganoperiféricodelaaudición.Enellaseconviertenlasseñalesacústicas(energíamecánica)enseñalesnerviosas(energíaeléctrica).Tambiénenlacócleasediscriminanlosdistintossonidossegúnsufrecuenciaysecodificanlosestímuloseneltiemposegúnsucadencia.Enlafuncióncoclearsedistinguen:unprimerperiodo,enelquelofundamentaleslamecánicacoclearoriginadaporlosmovimientosdeloslíquidosylasmembranas;unsegundoperiododemicromecánicacoclear,enelqueocurrendesplazamientosdelórganodéCortirespectoalamembranatectoria,yuntercerperíodo,enelqueseproducelatransducciónotransformacióndelaenergíamecánicaenenergíabioeléctrica.
Mecánica coclearLosmovimientosdelestriboproducenunaondalíquidaenlaperilinfadelarampavestibular.Lamem-branavestibulardeReissnerestansutilquesedesplazafácilmenteynodificultaelpasodelaondasonorade la rampavestibulara la rampamedia.Laonda líquidaproducidaporelestribosedes-plazaalolargodelarampavestibular-conductococlearyponeenvibraciónalamembranabasilar.
Éstaadquiereunmovimientoondulatorioqueessincrónicoconlafrecuenciadelestímulosonoro.Laondulacióndelamembranabasilarviajadesdelaventanaovalhastaelhelicotrema.
La amplitud de la onda aumenta lentamente hastaalcanzarunpuntomáximo.Sobrepasadoéste,laam-plituddelaondadisminuyehastadesaparecerelmo-vimientoondulatorio.Así,cualquierestímulosonoroocasionaunmovimientoondulatoriodelamembranabasilar.
Elpuntomáximodedesplazamientode laonda, laamplitudmáxima,selocalizaendistintoslugaresdela cóclea dependiendo de la frecuencia del sonidoque la ha creado.En los sonidosagudos, elmovi-miento ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo elmáximo desplazamientoenunpuntopróximoalaventanaoval;enlossonidosgraveslaondaviajamás y su amplitud máxima se acera al ápex, cerca delhelicotrema.
Sóloelpuntodemáximaamplituddelaondaviajeraestimula al órgano de Corti. Por este mecanismo se discriminanenlacóclealosdiversostonosdelsoni-do.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
El oído interno está completamente lleno de líquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribopuedaintroducirseenlaventanaoval,necesitaunazonaelásticaquesedesplaceensentidoopuesto.Estafunciónlacubrelaventanaredonda,obturadaporelfalsotímpano.Unmovimientodelestribohaciadentrosecorrespondeconunmovimientohaciafuera,delfalsotímpanoyviceversa.
Asípues,lamembranabasilarhacedefiltro,distribuyendolaondasonora,segúnsufrecuencia,endistintoslugaresdelacóclea.Secreequelaonda,aunqueactivasóloenelsitiodemáximaamplitud,estimulatodavíaunespacioexcesivodelórganodeCorti,porloquenopuederealizarseunaexquisi-tadiscriminacióndefrecuencias;enesteprimerfiltroseejecutarásólounadiferenciaciónelementalinicial.Senecesitaríaunsegundofiltroparaobtenerlaperfectapercepciónindividualizadadelasfre-cuencias,ysepiensaqueestefiltrosegundopudieraestarligadoalmecanismodedesplazamientodelosciliosdelascélulasciliadasexternasensurelaciónconlamembranatectoria.
Micromecánica CoclearConlavibracióndelamembranabasilar,elórganodeCorti,queseasientasobreella,sevedesplaza-dosucesivamentearribayabajo.Estemovimientoesmasampliocuantomásexternoeselpuntodelamembranaqueseconsidera.Conestosmovimientos,losciliosdelasCCE,encontactoíntimoconla membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posición.
Elmovimientohaciaarribadelamembranabasilarproduceundesplazamientooangulacióndelosciliosendirecciónalastriavascularis;encambio,elmovimientohaciaabajodelamembrana,basilar;produceundesplazamientooangulacióndelosciliosensentidoopuesto:Laangulacióndeloscilioshacíalastría vascularisexcitaelsistema,ylaangulaciónensentidocontrarioloinhibe.Losciliosdelascélulasciliadasinternasnoestánencontactoconlamembranatectoria,peroseverándesplazadospor
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por losremolinosde líquidoenelqueestán inmersos(cortílinfa),producidospor lavibraciónde lamembrana basilar.
LasCCErecogenestímulosmuysutiles.Parecequeintervienencomomoduladoresacústicosenladiscriminaciónyelanálisisfinodelossonidos.
LasCCIsonelelementoprincipal.Seestimulanporlosvectoresmecánicosfundamentalesysonlasprincipalescélulasreceptoras.Dosrealidadesanatómicasvalidanestasafirmaciones:
1. Las CCE están más próximas al centro de la membrana basilar y a la lengüeta distal de la membranatectoria,lugaresquevibranconmásfacilidad.
2.TodaslasfibrasaferentesdelnerviococlearhacensinapsisconlasCCI,mientrasquesólo la minoría restante contacta con las CCE.
TransducciónEslatransformacióndelaenergíamecánicaqueactúasobrelosciliosdelascélulasciliadasenener-gíabioeléctrica.
La stria vascularísmantieneelnivelelectrolíticodelaendolinfaalsuministraryaclararionesenlaram-pamediaoconductococlear.LaperilinfaintercambiaionesconlaendolinfaporlapermeabilidaddelamembranadeReissner.Conelloselograunnivelelectrolíticode140mEq/ldeNay4mEq/ldeKenlaperilinfa,yde13mEq/ldeNay144mEq/ldeKenlaendolinfa.Así,laestríavascularísmantieneelpotencialdelconductocolearen+80mV,comosideunabateríaeléctricasetratara.Asuvez,lasCCEtienenunpotencialde-70mVylasCCIde-40mV,cuandoestánenreposo.Porello,entreelpotencialendolinfáticopositivodelarampamediayelintracelularnegativodelascélulasciliadas,seestableceunadiferenciadepotencialde120mV.
Lamembranadelascélulasciliadas,alrecibirelestímulomecánicoproducidoporelmovimientodelosciliosydelaplacacuticularenqueestánancladas,varíasupermeabilidadalpasodeiones.Lapermeabilidadde lamembranacelularen laszonasapicalesde lascélulasciliadassemodificaenrelacióndirectaconladeflexióndeloscilios.Esdecir,cuandoseangulanlosciliosalserproyectadoscontralatectoria,varíalaresistenciaeléctricadelamembranacelular,ocurriendofenómenosdedes-polarizaciónenlascélulasciliadasqueconducenaunamodificacióndelpotencialdereposo.
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Cuandolamodificacióndelpotencialdereposoalcanzasu"umbral",enelpolosinápticodé lacélulase liberaunneurotransmisorqueescap-tado por elemento postsináptico y origina un potencial de acción en la fibranerviosa.Porestesistemalascélulasciliadastransformanlaenergíamecánicaqueactúasobresusciliosenenergíabioeléctricaque,traslatransmisión sináptica, induce la aparición de un potencial de acción en el nerviococlear. Eldescubrimientorecientedequeloscilioscontienenmoléculasdefibrinayactina,proteínaspropiasdefibrascontráctiles,presuponelaposibilidaddequepuedavariarlarigidezdesufilamentocentralenrepuestaaórde-nesdefibraseferentes.Lociertoesqueenlaactualidadseestánmodifi-candolasteoríasquehastaahoraexplicabanelfenómenodelatransduc-ción y de la audición en general. Es posible que dentro de pocos años se conozcanlosmecanismosrealesdelpapeldelacócleaenlaaudición,ysobretododesuszonasmásespecificas,comoelórganodeCorti.
Vía auditivaLosestímulosauditivossonvehiculadoshastaloscentrosanalizadoressuperioresdelacortezatem-poralatravésdeunavíaespecífica.Lavíaauditivaesuncaminocomplejocondiversasestacionessinápticas.
Larespuestadelasneuronascoclearesseharegistradomediantelacolocacióndemicroelectrodos.Ellohapermitidodescubrirqueexisteunadistribucióntonotópicaenelnervioauditivo;cadafibrares-pondeenelumbralaunafrecuenciacaracterísticayamedidaquenosalejamosdeellaprecisaunamayorintensidadparasudescarga.Larecogidasistemáticadeestosdatoshapermitidodiseñarlasdenominadas“tuningcurves”ocurvasdesintonización,querepresentan laactividaddecadafibranerviosa.FueTasaki(1954)elprimeroenllevaracaboestetipoderegistros.
ColocandounelectrodoenunafibradelVIIIpar,sehacomprobadoqueexisteunadistribucióntonotó-pica,deformaquecadafibratieneunafrecuenciacaracterísticaalaquerespondeenelumbral.
Manteniendoelelectrodoentalfibra,seobservóquesiseestimulaeloídoconotrafrecuenciaenelumbral,dichafibranoresponde,perocomienzaahacerlosilaintensidadaumenta,deformaquedé-bilesincrementosdeintensidadenfrecuenciasvecinasproducendescargasenlafibraencuestión.Amedidaquenosalejemosdelafrecuenciacaracterística,senecesitarámayorintensidadparaquelafibraresponda.Sediseñanasílasllamadas“tunningcurves”ocurvasdesintonizaciónneural.
Cadacurvadesintonizacióntienedospartes:unpicoyunacola.Elvérticedelpicocorrespondealafrecuenciacaracterística.SegúnDavis,esprecisamenteelpicoloqueelamplificadorcoclearaportaalarespuesta,concretamentelascélulasciliadasexternas.Cuandosedestruyentalescélulasdesapa-receelpicoylacurvadesintonizaciónsehaceroma,seensancha,quedareducidaasucola.Dentrodelpico,pequeñosincrementosdeintensidadhacenentrarpordichaunidad(tuningcurve)sonidosvecinos.Cuandosepasaalacola,seadmitenmuchosmássonidosdefrecuenciascadavezmasalejadas,quepuedenllegaradistanciasconsiderablesdelacaracterística.Paraqueestoocurralaintensidadtienequesermuyelevada.
Cadafibraneural,representadaporsucurvadesintonización,esunfiltroconcarácterdinámico,esdecir,estrechoenelumbralyensanchadoamedidaquenosalejamosdeéste.Lascolasdelascurvassesuperponenengranmedida,loquequieredecirqueaaltaintensidadlacantidaddefrecuencias38
Una neurona típica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales de acción de las neuronas previas (o de las células sensoriales, como las células ciliadas) a través de la sinapsis. El cuerpo o soma con su núcleo, el axón recu- bierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de nuevas neuronas. quepuedeentrarporunasolafibranerviosaesconsiderable.
Ademásdelasuperposicióndelascurvas,hayqueseñalaralgunasdesuscaracterísticasmorfoló-gicas.Enlasfrecuenciasgraves,lascurvassonunaVbastanteabiertaaamboslados,conpocaoningunaseparaciónentrepicoycola;peroapartirde1,0kHzsevamarcandomásladiferenciaentreelpicoylacolayelperfilrecuerdaalsignodelaraízcuadradaalainversa.Lasfibrassintonizadasa tonos muy agudos tienen colas muy largas pero en cualquier caso la cola se prolonga de agudos a graves.Cada”tuningcurve”porencimade1.0kHztienenulacapacidaddeadmitirfrecuenciasmásagudasquelascaracterísticas,ocurriendolocontrariohacialasmásgraves.
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Transducción
Centros corticalesElanálisisfinaldelosestímulossonorostendrálugarendeterminadaszonasdelacortezadellóbulotemporal.Lastresáreasauditivasprincipalessonla41,42y22deBrodmann.
Elárea41eselcentroauditivoprimario.Losestímulossonorosseproyectansobreestaáreaconunaorganizacióntonotópica,situándoselosagudosenlapartemásexternaylosgravessonlamásinterna,segúnparece.Enestudiosaanimalessehanlocalizadolasfrecuenciasaltasenlazonaante-riorylasbajasenlazonaposterior.Loimportanteesquecadaárea41recibeinformacióndeambosoídos.
Elárea42yelárea22constituyenlacortezaauditivasecundariaodeasociación.Elárea42rodeaala41yrecibefibrasdirectamentedelnúcleogeniculadomedio,cumpliendofuncionesautomáticasdeatenciónauditiva.Estaárearealizaprincipalmentemisionesdepercepciónquepermitenpasardelasimplediscriminacióndelossonidosalaidentificacióndelaspalabras.Tienetambiénunaorganiza-cióntonotópica,peroopuestaaladelárea41.Lasfrecuenciasbajassehallanenlaparteanteriorylasaltasenlaposterior.Elárea22estálocalizadaenlosdosterciosposterioresdelaprimeracircun-volucióntemporalyeselcentrodelreconocimientoauditivo.Eldañobilateraldeestaáreaoriginalaincomprensiónypérdidadelsignificadodellenguaje.
Conceptos básicos sobre la elaboración de la señal sonoraLadiscriminacióndelaintensidaddeunsonidoselograporvariosmecanismos:Cuantomásfuerteeselsonidoseexcitanmáslascélulasciliadas,seactivanmásfibrasnerviosasyexisteunmayornúmerodedescargasdepotencialporunidaddetiempo,ademásdeestimularsedeterminadaszonascerebrales.
Los mecanismos que permiten la distinción entre sonidos en sucesión cronológica, en sonidos simul-táneos,enadición,etcétera,nosonbienconocidos,ypuedenserdebidosalalongituddélasfibrasnerviosasquelosconducen,asícomoalentrecruzamientodelasvías.
Ladireccióndelsonidosereconocepordoshechos.Unoporqueelsonidollegaantesaloídomáspróximo,yotroporquellegaconmásintensidadadichooído.Estasdiferenciassonanalizadasenlasáreas primarias.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Capítulo 2Impedanciometría
IMPEDANCIOMETRÍA
Laimpedanciometríaeselestudioobjetivodelafuncióndeloídomedioatravésdelatimpanometríayelreflejoestapedialdelcomplejotimpanoosicular(tímpanoyoídomedio).
Pormediodelatimpanometríaseobtieneunarepresentacióngráficadelcomplejotimpanoosicularydelcontenidodeoídomedio,consecuenciadelfuncionamientodelatrompadeEustaquio.
Conelestudiodelreflejoestapedial(ipsilateralycontralateral)sepuedeobtenerinformaciónnosólodelfuncionamientodelacadenaosicular,sinotambiénproporcionaelementosparaeldiagnósticodi-ferencialdelashipoacusiasneurosensoriales.
SeentiendeporIMPEDANCIAladificultadqueponeunsistemafísicoparaquepaseatravésdeélenergía. Si la energía que intenta pasar es sonora estamos ante la impedancia acústica, que es la que nosotrosvamosaexplorar.
Elsistemafísicoporelcualpasalaenergíaacústicahastaeloídointernoeseloídomedio.SellamaCOMPLIANCIAalafacilidadquecadasistemafísicopresentaparaseratravesadoporunaenergía.Porlotantoimpedanciaycomplianciasontérminosopuestos.
Lamayoríadelaenergíasonoraquellegaalamembranatimpánicasigueatravésdelacadenadehuesecilloshastaeloídointerno.Sólounacantidadmínimadeenergíaesrechazadaporeltímpano.Cualquiercosaqueafectealoídomedioaumentarála impedanciaydisminuirá lacompliancia.Pormedio de la impedanciometría medimos la resistencia del oído medio al paso de una energía sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedanciómetros o timpanómetros.
Losfactoresdeimpedanciaoresistenciaacústicaactúanmediantelosmecanismosderigidez,masayfricción(rozamiento)ysonlossiguientes:membranatimpánica,cadenaosicular,músculos,articula-cionesyligamentos,lasdosventanasyloslíquidosendolaberínticos.
Complianciaoadmitanciaoconductanciaestática,eslamedidademovilidaddeloídomedioyconello,lafacilidadconqueelsonidosetransmitealoslíquidosdeloídointerno.Lacomplianciaestáticasemideencentímetroscúbicosdeagua(ccH2O).
Laprimeramedidaesladelconductoauditivoexternoyseobtienealintroducirenésteunahiperpre-sión de 200 ccH2O por medio de la sonda del impedanciómetro.
Lasegundamedidaes ladeloídomedioyse realizacon lamembrana timpánicaensupuntodemáximamovilidad,productodedisminuirlahiperpresióninicialmenteaplicadaenelconductoauditivoexternoparallevarlaapresionesnegativasconelcontroldelimpedanciómetro.Ladiferenciaentrelaprimeraylasegundamedidaseslacomplianciaestáticadelcomplejotimpanoosicular.
Lamedidadelvolumendeconductoauditivoexternocontímpanoíntegroesde1.5ccH2Oenadul-tosyde0.6a0.8ceH2Oenniños.Enoídomediolamedidadelvolumencorrespondede0.28a2.5ccH2O.Siseencuentraunconductoauditivoexternocontímpanoperforadoseregistraunamedidadelvolumende4a5ccH2O,análogamentecorrespondientea1.5ccH2Odeconductoauditivoexter-no y 2.5 ccH2O de oído medio.
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ConelimpedanciómetroseexploraelestadodelatrompadeEustaquio,laimpedanciafísica,lame-didadelreflejoestapedialylatimpanometría.
El impedanciómetro es un puente mecánico electroacústico que permite medir la impedancia en un oído.
Impedanciometro clínico
Sonda para impedanciometriía
Elimpedanciómetrodisponedetresunidadesindependientepararealizarsufunción:
Componentes de la sonda
1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad siempre igual (220Hz a 80/85 dBSPL), quemoviliza altímpano,mientrasunaondareflejadaresidualquedarete-nidaenlacavidad. 2.Sistemacaptadorymedidordelsonidoreflejadoporeltímpano. Un sistema de detección mide esta onda de re-flexión,cuyovaloresinversamenteproporcionalalaener-gía sonora absorbida por el oído.
3. Bomba de aire, que permite dar presiones de -600 mm a +400mmdeagua.
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Timpanometría Eslamedición indirectadelafuncióntubáricayregistra lahipopresiónpor luztubárica insuficiente(aireaciónanómaladecajatimpánica)ycoleccióndelíquidoenoídomedio.
Silapresióntubáricaseencuentranormal,lapresiónenoídomediocorrespondeconlaatmosférica,queeslamismadelconductoauditivoexternoyporelloladiferenciadepresión“delante”y“detrás”dela membrana timpánica debe ubicarse en cero.
SilaaberturadelatrompadeEustaquioesirregularoincompletaseproduceunahipopresióndecajatimpánica,queesconsideradapatológicasisuperalos-100mmdecolumnadeagua(mmCA).LahiperpresióndeoídomedioesgeneralmentepasajerayseresuelveconfrecuenciaalsonarselanarizintensamenteodespuésdeunamaniobradeValsalva.
Silahipopresiónespersistenteyprolongadaseproduceenlacajatimpánicaunexudadoacuosoose-roso(serotimpanitisomucotimpanitis)queocasionalapérdidadeflexibilidadocompliancia(complian-ce)delamembranatimpánica.SienlahipopresióndecajanoexistederrametimpánicoesnecesarialaaireacióndelatrompadeEustaquiooproducirunahipopresiónequivalenteenelconductoauditivoexternopararestaurarlacapacidadvibratorianormal.
Realización de la timpanometríaLatimpanometríaesunmétodoconfiablequetieneéxitosólocuandolamembranadeltímpanoestácerradaherméticamente.Pararealizarlatimpanometríasejalaelpabellónauditivohaciaatrásyhaciaarriba,maniobraconlacualseenderezaelconductoauditivoexterno,enelcualsecolocaunaolivaplásticaqueobturatotalmenteelorificio.Lapresenciadecerumennoesimpedimentoparalarealiza-cióndelatimpanometríasiéstenoobstruyeenformacompletaelconductoocierralasondaensuluzterminal;puedereconocerseporuntrazadonohabitualeirregulardeltimpanograma.
Colocación de la sonda
cuantoseencuentreconmayorrigidezoamortiguaciónseobservaráuntrazoderegistrobajo.
Amayorhipopresión lacurvatimpanométricamuestraaspectocadavezmásplano,pudiendodes-aparecerelpicoytrazarunalíneacompletamentehorizontal,lacualindicaríalapresenciadelíquidoeneltímpanoounaamortiguaciónoesclerosiscicatrizaldelamembranatimpánica.Lascicatriceslaxasdelamembranatimpánicaseregistraneneltimpanogramaconpicosmuyaltos(tímpanomono-
La sonda se encuentra en conexión directa con el aparato llamado impedanciómetro,alcualselegirasucontrolparaelevarlapresióndelconductoauditivoexternohasta+200o+300mmCA,producien-do con ello una hiperpresión y rigidez de lamembrana timpánica.Posteriormentesevaríaenformaprogresivalapresiónde+300mmCAa-300mmCA,pasandoporcero.(Enlaactualidadlamayorpartedelosimpedanciómetrosmanejanlaspresionesenformaautomáti-ca).
Si la presión timpánica no se encuentra alterada la compliancia al-canzasumáximoalpasarporcero,registrandounpicoagudoeneltrazado.Siexistehipopresióneneltímpanolacomplianciamáximaseubicaráconuntrazadodehipopresióncorrespondientealpuntodeigualdaddepresión.Cuantomásflexibleestéeltímpano(porrela-jacióncicatricalomovimientoanormal)másaltoseráelpicoyen
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mérico).
Otrasformasreconocidasentimpanometríacomohipopresiónsonlostrastornosdelafuncióntubá-rica,lasvegetacionesadenoideasobstructivasysituacionesnocomunescomolasfisuraspalatinassubmucosasolasproducidasporlaparálisisdelvelodelpaladar.
En el proceso otosclerótico la compliancia o altura del pico es normal o disminuida. Si la membrana timpánica se encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse una compliancia alta, a pesar de existirunafijacióndelestribo.
Enocasioneselpacienteexaminadorefiere“ruidos”sincrónicosconelpulsoosensaciónpulsátildeloídoconcaracterísticasmayormentetáctilesqueauditivas.Seregistranvariacionessincrónicasdelaimpedanciaconelpulsoyesmuysugestivodeunglomusdeloídomedio.
Función de la trompa con membrana timpánica perforadaGirarelcontroldelimpedanciómetroa+200o+300mmCAeindicaralpacientequepasesalivaenér-gicamente(maniobradeWilliams),quepasesalivaconlanariztapada(maniobradeToynbee)oquerealiceunamaniobradeValsalva(inflarlos“cachetes”conlabocacerradayconlanarizocluida).Conbuenafuncióntubáricalapresiónseequilibrallegandoacero.
Estudio de la función tubáricaLasfuncionesdelatrompadeEustaquioson:proteccióncontralasecreciónnasofaríngea,drenajedelasecrecióndeloídomedioyventilacióndeloídomedio.
Elestudiodelafuncióntubáricaenlaimpedanciometríasebasaenlavaloracióndelafunciónven-tilatoria de la trompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar las presiones que se generan artificialmentesobreelorificiotimpánicodelatrompa.Esposiblerealizarlaentodotipodeoídos,esténonoperforados.
Laevolucióndeunsíndromedeobstrucción tubáricaproduceundesplazamientoprogresivohaciapresionesnegativas,conunadisminucióndelreflejoestapedial.
Clasificación de los modelos timpanométricos
•TipoA:presióndecomplianciamáxima en 0 mm H2O.•TipoAd:seobtieneunpicoaltoyabierto; la presión se encuentra dentro de lo nor- mal.•TipoAs:Compliancialimitada,mantenien- do la presión dentro de la normalidad.. Tipo A`: Presión máxima entre -10 y -100 mmH2O.•TipoB:curvaplana,conpresionesnegativas superiores a -200 mmH2O.•TipoC:complianciabiendefinidaapre-sionesnegativas,entre-100y-150mmH2O..TipoC`;Presióndecajaentre-150y-400mmH2O.
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Existencurvasenlasquesedibujaunatiendadecampañacondoscúspidesyqueseinterpretancomoeltimpanogramadeunacavidadtimpánicatabicadadebidoaprocesoscicatricales.Eslallama-dacurvaMoWoencamello.
Estandarizandoseconsideranormallapresióndecajaentre50y-50mmCAparaadultosyentre50y -100 mm CA para niños.
SITUACIONES TIMPANOGRAMA PRESIÓN DEL OÍDO MEDIO
COMPLIANCIA REFLEJO
Normal Modelo A 0 Normal PresenteProblemas de oído medio
Modelo C o B Mayor de -100 ilegible
Baja,muybaja Falta o ausente
Función tubárica anómala
ModeloAderecha Positiva Normal Presente
Defectodelyunque Modelo Ad 0 Elevada PresenteOtoesclerosis total Modelo As 0 Ligeramentebaja Falta
Trompa abierta Modelo A 0 Normal Sincronía con respi-ración
Glomus oído medio Característico Ilegible Muybajaoscila/pulso
Ausente
Hipoacusia senso-rial del oído interno
Modelo A 0 Normal Presente
Hipoacusia senso-rialnervioacústico
Modelo A 0 Normal Falta o decae
Hipoacusia neuroló-gica central
Modelo A 0 Normal Presente
Nerviofacialdañointratemporal
Modelo A 0 Normal Falta
Nerviofacialdañoinfratemporal
Modelo A 0 Normal Presente
Timpanograma normal
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Timpanograma en O. Timpanograma modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales en conductoauditivo externo y caja timpánica.
Timpanograma normal. Se localiza con amplitudes de 0.3 a 1.5
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Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra aire por la trompa pero no sale con la facilidaddebida. Se observa en salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de Valsalva y otitis aguda.
Timpanograma modelo A´. Timpanograma ligeramente desplazado a presiones negativas.
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Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se localiza en cicatrices timpánicas, tímpano monomérico,postimpanotomía, cadena interrumpida y luxación de cadena.
Timpanograma As. Timpanograma A corto. Se localiza en la disminución de la movilidad timpánica(ligeramente disminuido). En los procesos otoescleróticos se observa notablemente disminuido.
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Timpanograma modelo C. Timpanograma desplazado a presiones negativas mayores de -100.Es indicativo de una insuficiencia tubárica.
Timpanograma modelo C´. En el gráfico se observa un desplazamiento superior a -200.
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Timpanograma modelo C corto. En el gráfico se presenta una línea casi plana pero que rectifica o inicide nuevamente alrededor de los -200. Es indicativa de un síndrome de ototubaritis.
Timpanograma modelo B. Línea plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de oído medio,colesteatomas de caja, tejido granulomatosos inflamatorios, perforación timpánica, síndrome de caja
ocupada y timpanoesclerosis. En algunas ocasiones la línea plana se observa con una elevacióndiscreta, sin llegar a la línea horizontal. Se considera prácticamente la presencia de una línea plana o
timpanograma tipo B cuando no existe rectificación o descenso de la curva.
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Glomus timpánico. Variaciones sincrónicas de la impedancia con el pulso.
Reflejo acústico estapedialElarcoreflejoacústicofacialestáconstituidoporunavíaacústicaestimuladayporunavíafacialefec-tora.Laestimulacióndeloídosiguelavíaacústica;losnúcleoscoclearessecomunicanconlaolivabulbaryatravésdelasustanciareticularconlosnúcleosdelnerviofacial.Losnerviosestapedianossonlasprimerasramasmotorasdelnerviofacial.
Esunreflejodeltroncocerebralreguladoporcentrosnerviosossuperioresyporreceptoressensoria-lesdeloído.Medianteunaodossinapsis,suarcoreflejoconectaelnúcleococleardeunladoconlosnúcleoseferentesfacialesaamboslaciosdeltroncocerebral,conloqueledauncarácterbilateralalreflejo,aunquesedesencadeneenformaunilateral.
Elreflejoestapedialesunreflejocuyoaferenteestáconstituidoporeloídomedio,eloídointernoyelnervioauditivo;eleferenteeselnerviofacial.
Eloídomediodelladoestimuladodebesercapazdevibrarparacaptarloscambiosdeimpedanciaproducidosporlacontraccióndelestapedioylaenergíaacústicadebesersuficienteparaquelleguealoídointernoytransformarelestímuloparaproducirunpotencialapropiadoenelnervioacústico.Cabedecirquelasconexionesdeltallocerebralyelnerviofacialdebenencontrarsefuncionales.
Elreflejoestapedialespocoinfluenciableporfármacos(seconservaporbarbitúricos),desaparececonelusodeketamina,halotanootiopentalsódico.
Sedetectanmayoresumbralesdelreflejoenlosdosprimerosdeceniosdelavida,decayendoprogre-sivamenteaedadesmayores.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Paradesencadenarelreflejoseutilizaelimpedanciómetroconlaperilladecontrolenlaposiciónco-rrespondientealreflejo.Seempleanimpulsostonalesde1a2segundos(s)deduración.Porlogene-ralseiniciaen80dBHL(HL,hearinglevel;niveldeaudición)yseasciendede5a10dB,limitándosealasfrecuenciasde500,1000,2000y4000Hzyavolúmeneshasta115dBHL.
Elreflejoestapedialpareceindicaramplitudescincovecesmayoresdelreflejoconfrecuenciade660Hzconrespectoalafrecuenciade220hertz.
Sisesospechauntrastornoauditivoneurológicodeberámantenersedurante10sel impulso tonalparaobservarsiexistefatigaauditivaodecaimientodelreflejo.
Lapruebaserealizaconamplificacionessupraliminalesde10dBencimadelumbral.Eneloídosanolaamplituddentrodelos10sen4000Hzdesciendeacasi0;alamitadcon2000Hzyadostercioscon1000Hz.Con500Hzlaamplituddurantelos10spermanececasisincambios.Notienesentidoprobareldecaimientocon2000y4000Hz.Seconsiderapatológicoquedentrodelos5slaamplituddelasvariacionesdelaimpedanciadisminuyamásdelamitaden1000Hzomásdeuntercioen500hertz.
Enpersonasconaudiciónnormal,enhipoacusiadeoídointernoquenosuperelos55dByenhipoacu-siacentralporencimadelarcoreflejo(rara),elumbraldelreflejoestapedialseencuentraentrelos70y90dBHLyesindependientedelafrecuencia. Siseencuentraunahipoacusiadeoídomediodehasta40dBconpresenciadelreflejosedebesospecharunafracturadelaramamenordelestribo.Alinterrumpirselaarticulacióndelyunqueconelestribosees-peraríaunahipoacusiadehasta60dBconcomplianciasobreelevadayausenciadelreflejoestapedial.
Enpersonasconaudiciónnormalelumbraltonalparadesencadenarelreflejoestapedialseencuen-trade20a25dBmásaltoqueelprovocadoporruidosblancos.Enloshipoacúsicosdeoídointernoestadiferenciapuedeeventualmentedesaparecerporcompleto.Deloanteriorsededucequecuantomáspequeñasealadiferenciaentreambosumbralesreflejos,máselevadoseencuentraelumbralauditivo.
El reflejoestapedial funcionacorrectamenteen lashipoacusiasneurológicascentrales, faltaen losprocesosneurológicosperiféricosytambiénenlesionesdeltallocerebral(apesardequenoexistahipoacusia).
Latencia, de contracción muscular. Es el tiempo entre la presentación del estímulo y la contracción muscular.Dentrodelaestimulacióntonalcorrespondealasfrecuenciasmásgravesunalatenciama-yor.Laslatenciasconruidoblancocomoestímulooscilanentre10y140milisegundos.
Latencia de relajación muscular.Eseltiempoentrelaabolicióndelestímuloyeliniciodelarelajaciónmuscular.Esindependientedelaintensidaddelestímuloysuvaloroscilaentre75y100milisegun-dos.
Respuestas de contracción. Amayorintensidad,respuestamásrápida;sinembargoapenasafectaalarespuestaderelajación.
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Adaptación del reflejo acústico. Es la tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a pesar de la estimulaciónacústica.Lossonidosdebajasfrecuencias(500Hz)presentanmínimaadaptaciónalre-flejo;mientrasqueafrecuenciasaltas(4000a6000Hz)laadaptacióniniciacasiinmediatamentetraslarespuestadecontracciónypuedesercompletaenvariossegundos.Laadaptaciónesmásrápidaenbajasintensidades,prolongándosecuandolaintensidadaumenta.
Tiempo de recuperación del reflejo.Eseltiemponecesarioparaqueelreflejopuedamanifestarseconidénticaamplitudqueenlaestimulaciónprevia.Seestableceparalasfrecuenciasde1000,2000y4000Hzunperiododerecuperaciónde10sydentrodelafrecuenciade500Hzelperiododerecu-peraciónesinexistente,puestoquenohayadaptación.Losintervalosanteriorespuedenserreducidossisecambiasucesivamentelafrecuenciadeltonoestimulante.
Formas atípicas del reflejo.Laausenciadelreflejoenpersonasconaudiciónnormalsepresentaenagenesiadelmúsculoestapedialyaconteceen0.5%delospacientesexaminados.Lainversióndelre-flejoeselcambiodeimpedanciaensentidonegativo,ladeflexiónnegativaaliniciodelaestimulaciónnoespatológicayseproduceporelfenómenoderelajacióndelalatencia.Sinembargounadeflexiónnegativaalfinaldelaestimulaciónesclaramentepatológica.
Elefectoon-offdetectaunreflejobifásico,positivoynegativo,característicodelaotoesclerosiscuandoelestribonohafijadoenformatotal.Elreflejoconsecciónquirúrgicadelmúsculoestapedial(esta-pedectomía)puedeserdebidoalaexistenciadeadherenciasquemantenganunacontinuidaddelacadenaosicularysimulenlapresenciadelreflejo.
Existenotrosfactoresqueafectanelreflejoestapedialcomolaansiedad,cerrarlosojos,abrirlaboca,deglutir,hablaroreír,conloquesepuedeocasionarcambiosenlaimpedanciadebidosalacontraccióndelmúsculoestapedialydeltensordeltímpano.Sinembargo,losmovimientosvoluntariosdelosmús-culosnoinervadosporVIIoVparescranealesnoconducenacambiosenlaimpedanciadeloído.Laestimulacióndelmúsculoestapedialpuedeserdesencadenadatocandolapieldelconductoauditivoexterno(estimulacióntáctil),soplandoalosojososubiendolospárpados.
Situacionesdiversasdelreflejoestapedial
1.Alteracióndecajaconausenciadelreflejo:ototubaritis,otoesclerosisdelestribo,afección de la cadena.
2.Hipoacusiaconausenciadelreflejo:hipoacusiadelnervioauditivo.
3.Hipoacusiaconpresenciadelreflejo:hipoacusiadeltroncocerebralsuperior.
4.Personanormalconausenciadelreflejo:0.5a2%deindividuossanos.
ELUMBRALPARADESENCADENARELREFLEJOESTÁAUMENTADOEN:
•Hipoacusiadeoídomediocuyadiferenciaósea-aéreanoseamayorde,30dB. •Hipoacusiadeoídointernomayorde55dB. •Hipoacusianeurológicaincipiente.
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NO SE PUEDE DESENCADENAR EL REFLEJO ESTAPEDIAL CUANDO EXISTA:
•Hipoacusiadeoídomedioconbrechaósea-aéreamayorde30dB. •Hipoacusiaavanzadadeoídointerno. •Hipoacusianeurológicadeprimeraysegundaneuronas.
EL REFLEJO ESTAPEDIAL NO ES REGISTRABLE EN:
•Hipoacusiasdeoídomedio(exceptofracturadeapófisiscorta). •Parálisisintratemporaldelnerviofacial. •Agenesiademúsculoestapedial.
Reflejo acústico estapedial ipsilateral y contralateral normal. Unreflejoestapedial normalalcanzaenelgráficoubicacionesentre-0.5y-.2.
56 57
Reflejo estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido.
Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
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Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.
Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral presente.
Estudio del reflejo acústico defensivoElreflejoacústicoeselquesedesencadenatraslallegadadeestímulossonorosdefuerteintensi-dadaloído,condicionandocontraccionesreflejasdelosmúsculosdeloídomedio,fijandoelsistematímpano-oscicularyevitandolesionesvibratoriasenlatransmisiónsonoraeinclusoenlatransmisiónallaberinto.Elreflejolimitarálamovilidaddelacadena,tensarálamembranatimpánicayreducirálasensibilidaddeloído.Cadaunodelosdosmúsculosinsertadosenlacadenaosicular(estriboymarti-llo)desarrollasupropioreflejodefensivo.
Reflejo del músculo del estribo.Elreflejodelmúsculodelestribopresentaunavíaaferenteconstituidaportresneuronasyunavíaeferenteconstituidaporunaneurona.
Vía aferente.Laprimeraformapartedelasfibrasdelnerviocodear(gangliodeCorti),llegaalnúcleococlearventral,dondehacesinapsisconlasegundaneurona,pasaporelcuerpotrapezoide,finalizan-doenelnúcleoolivarsuperiormedialhomolateralycontralateral,yalgunosaxonespasandirectamen-tealnúcleomotordelfacial.
Vía eferente.Laconstituyeunasolaneuronaqueprovienedelnúcleomotordelnerviofacial,partedeésteenelacueductodefalopioaniveldesuterceraporción,penetraenelcanaldelapirámideeinervaalmúsculodelestriboqueallíseinserta.
Elumbraldelreflejoacústicodelestribosedesencadenacondiferenteintensidadsegúnlasfrecuen-cias,perosuelegenerarsealos70dBomássobreelumbraldeaudición.
Reflejo del músculo del martillo o tensor tympani.Poseeunaramaaferenteanálogaalreflejoacústicodelestribohastalasegundaneurona,luegopasanporelcuerpotrapezoide,peronohayvíadirectaalnúcleomotordelVparotrigémino.Existendosteorías;
*Porinterneuronasenocercadelnúcleoolivarsuperiormedialdeamboslados,quevan hastalasneuronasmotorasdelVpar.
•Porelnúcleoventraldellemniscolateralquerecibedelcuerpotrapezoideyenvíaaxones desdeestenúcleohastalasneuronasmotorasdelVpar.Elumbraldelreflejoacústico delmartilloprecisade15dBmásquesuhomólogoestapedialparadesencadenarse.
Impedanciometría en las otitis externasTomandoencuentaqueenlastimpanometríasloqueenrealidadseanalizasonlasvariacionesdecomplianciaalvariarlapresiónenelconductoauditivoexterno,elprimerpuntoreflectorselocalizaráenlamembranatimpánicaysuestadoseráloprimeroqueharávariarlatimpanometría.
Enelestudiodelasotorreas,pordefinicióndelasmismas,tendráqueexistirunaperforacióntimpánicayconelloelvalordelatimpanometríaenestaafecciónseránulo.Sinembargo,enlaprácticasevequehayotorreasenlasquenosepresentaperforacióntimpánicaoqueenlaexploraciónotoscópicasedudadetalperforación.
Enlasotitisexternasexisteunaotorreayconlatimpanometríasepuedeobtenerunapruebaobjetivade la integridad timpánica y con ello el no compromiso de oído medio. El timpanograma generalmente aparececonformasanárquicas.
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Impedanciometría en las otitis medias agudasSeobservageneralmentelosiguiente:
•Congestión,abombamientotimpánico,oambos. •Vesículashemáticas,únicaomúltiples. •Sensacióndeocupacióndeloído. •Dolor,hipoacusia,autofoníayacúfenos.
Seobservaunahipoacusiavariable,peroentodosloscasosaparecesistemáticamenteunacaídaenlasfrecuenciasagudas.Noexistenparámetrostimpanométricosnicurvastimpanométricascaracte-rísticasdelaotitismediaengeneral,peroenunmismoindividuoloscambiosenelprocesopuedenconsiderarsecomoelementossignificativos.
Latimpanometríayelreflejoestapedialenelestudiofinaldeunaotitismediaagudaconcuadroclínicoausentedesintomatologíasubjetivahacesuponerlasuperacióndelproceso.Sinembargo,cuandoaparentementecuradaunaotitismediaaparezcaunacurvaplana,enlomoodesplazadaapresionesnegativas,estoindicaqueaúnexisteunapatologíapresentecapazdeevolucionaraunaotitismediasecretora,oinclusoadhesiva.
Impedanciometría en la otitis media secretoraLaotitissecretoraeselresultadodelfracasodelatrompadeEustaquioparamantenerlapresióndeloídomedioalmismonivelquelapresiónatmosférica.Salvoalgunasexcepcioneslasotitissecretorassiempredancurvasplanas.Lacurvaplanarepresentalainmovilidaddeltímpano,atribuidaalasusti-tucióndelacámaraaéreadeloídomedioporunexudado.Elproblemaaresolverenloscasosenqueexisteundesplazamientodelpuntodecomplianciamáximaapresionesnegativasespoderasegurarsi existe o no exudado en oído medio.
Cuandohaylíquidoserosoofilantepocoabundanteenoídomediosinrellenarloenformatotal,puedevariardelugarconlosmovimientosdelacabeza,ocasionandoigualmentevariacionesdélaaudiciónreferidaporelpacientealrealizardichosmovimientos;estoseproducesegúnelexudadorelleneonolaventanaredonda.Delmismomodoqueseefectúanvariacionesenlaaudicióntambiénseobtienentimpanogramasdiferentessegúnsealaposicióndelacabeza.
Examinandoeloídoizquierdo,enesteestadointermediodelíquidoserosoofilantepocoabundante,sepodríaencontrardesdecurvasplanashastatimpanogramasnormales.ConlacabezaenrotaciónderechaseobtendríaunacurvaAconligerodesplazamiento.ConlacabezaenposiciónnormalseobservaráunacurvaBconmayordesplazamientoapresionesnegativas,yfinalmenteconlacabezarotadahacialaizquierdaseestaríaanteunacurvatipoC.
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Latimpanometríaofreceundatosegurodelfuncionamientodeloídomedio,nosepuedeconsiderarcuradaunaotitissecretorasinunanormalizacióntotaldeltimpanograma.Lapresenciadeunacurvacentrada en cero y con una buena medida de compliancia máxima indicará que el proceso tanto tu-báricocomodeoídomedioestácurado.Sepuededecircategóricamentequelaabolicióndelreflejoestapedialeslanormasiemprequeexistaexudadoenlacajatimpánica.
Impedanciometría en colesteatomasUnodelosdatosmásdemostrativosquesepuedenobtenerdelaexploracióntimpanométricaenloscolesteatomaseselsignodelafístula,quesepresentacomounamanifestacióndevértigoalalternarenformadevaivénpresionespositivasypresionesnegativasatravésdelimpedanciómetro.Lacurvatimpanométrica,salvorarasexcepciones,serátotalmenteplanayhorizontal.Elreflejoestapedial,aúnexistente, no será detectable.
Eldiagnósticodecolesteatomasserealizaengranparteporotoscopíayespecialmenteporlaexplo-raciónmicroscópicadeltímpano.Lapresenciadelesionesaticales,yaseanactivasoalcámicas,essinónimo de la presencia de un colesteatoma.
Lesiones aticales con otorrea activa. En estos casos se tiene un pólipo apical segregante, o bien una destrucción más o menos extensa del tímpano. En caso de la existencia de un pólipo apical la timpa-nometríadaráunacurvaconpresenciadeunpuntodecomplianciamáxima,ysihayintegridaddelacadenaosicularelreflejoestapedialestarápresente.Sialmismotiempoexisteuncompromisodeloídomedio,seobservaráncurvasplanasyausenciadelreflejoestapedial.Enelcasodehaberunadestruccióntimpánicalascurvasserántotalmenteplanasoanárquicas,enlasqueexistensubidasobajadasdelpuntodecomplianciamáximayelreflejoestapedialestaráausente.
Lesiones atícales alcámicas. Enloscolesteatomassinotorreaestudiadosseencontróunahipoacusiadetransmisióncon imagentimpánicanormal,quenosospechabanipor lahistoriaclínicanipor laexploraciónlaexistenciadeningunaotorreaantigua.Eltimpanogramaconcurvaplanaaclarólaocu-pación del oído medio, que no podía ser una otitis secretora por la inexistencia de un proceso catarral anterior.En,estoscasosesmuyfrecuente laexistenciadeunaotitisseromucosaconcomitanteencaja.Lapresenciadecolesteatomassinotorreaestudiadosfueroncomprobadosporcirugía.
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Impedanciometría en la otoesclerosisLaotosclerosisesunaenfermedadenlaqueseproduceunaanquilosisestapediovestíbular.Laexis-tenciadeunacurvatimpanométricaconunacomplianciamáximabajaonormalyconausenciadelreflejoestapedialenunahipoacusiadetransmisiónserásinónimodeotoesclerosis.
Impedanciometría en miringitisSeobservacurvanormalyreflejoestapedialpresente.Siexisterigidezodisminucióndelamovilidadtimpánica se estará ante la presencia de ondas cortas.
Impedanciometria en formaciones polipoideasCurvaplanayreflejoestapedialausente.
Impedanciometría en secuelas otorréicasTímpano monomérico. CurvaconcomplianciaaltaocurvasenMconpicospuntiagudosyreflejoesta-pedialpresente.Enelcasodequeexistatímpanomonoméricoyalmismotiempoanquilosisosicular,latimpanometríaseráidénticaperoconausenciadereflejo.Enloscasosdediscontinuidaddelaca-denaoscicularseobservaraunacurvaenMconpicosondulados.Enlosprocesosesclerososdeltím-panoylacadenaosicular,seencontraráncurvasplanas.Puedenexistircurvasnormalesconfaltademovilidaddelacadenaosicluar,enestoscasoslaausenciadelreflejoestapedialdaráeldiagnóstico.
Impedanciometría en cirugía de timpanoplastíasEnmuchoscasos,apesardelabuenarecuperaciónauditiva,lacurvatimpanométricamostrarácur-vasplanasconausenciade reflejoestapedial.Loanteriorsedebea laexistenciadelneotímpanogruesoque impide la valoracióndel oídomedio.Sedebedeser cautoen la interpretaciónde lostimpanogramas,yaqueelprimerpuntoreflectordelsistemadeltímpanoyelestadodelmismoanula,por así decirlo, el resto de los componentes que actúan en la timpanometría.
Impedanciometría en las complicaciones tardías posestapedectomía, caída de prótesis o desarticula-ción del yunqueLa caída de la prótesis, una necrosis lenticular con discontinuidad de la cadena osicular o un traumatis-moviolentopuedeprovocarunadesarticulacióndelyunque,produciendounanuevapérdidaauditiva.Laaudiometríamostraráunapérdidadelaaudiciónconconservacióndelavíaósea.EltimpanogramamostraráunacurvaenOconunaumentosuperiorencomparaciónconlacurvaanterioryexigeunanuevaintervenciónquirúrgica,conpronósticosatisfactorio.
Alteración de la permeabilidad tubárica. Uncatarroenunpacienteposestapedectomizadopuedepro-ducirpérdidasauditivas.Lacurvatimpanométricaenestoscasosnodemostraráelpuntodecomplian-ciamáximaapresionesnegativas.LapruebadeWilliamsindicaráunaalteracióndelapermeabilidadtubáricaenelcasodequeeldesplazamientoapresionesnegativasseapocoevidente.Untratamien-tomédicoadecuadoserásuficienteparacorregir lapérdidaauditivay lanormalizaciónde lacurvatimpanométrica.
Otitisserosayfibrosisadhesiva.Sielprocesocatarralessuficientementeintensoparaproducirexu-dadoenoídomedio, el timpanogramadaráuna curvaplana.Esnecesario un tratamientomédicoadecuadoounamiringotomíaenlainoperanciadeéste.Laexistenciadefibrosisadhesivasepuededistinguirdelaotitisserosamediantelahistoriaclínica;seproduciráporcuadroscatarralesrepetidoseincorrectamentetratados,dandoorigenafibrosisyadherenciasenoídomedio.Esnecesariaunanuevaintervenciónquirúrgica,conposibilidadeslimitadas.
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Reanquilosis o prótesis que no contacta.Laposibilidaddereanquilosisplatinaresfrecuenteenlosfo-cosotoesclerosostumoralescuandosetratadepacientesjóvenes.Existiráunadisminuciónprogresi-vadelaaudiciónyunamenoralturadelpuntodecomplianciamáximacentradaen0.Estadisminucióndelamovilidaddelacadenaosicularenunestapedectomizadosedeberáaunareanquilosisoaquelaprótesisestádesplazadaencontactoconelpromontorio.Unanuevacirugíadebeproponerse.
Sesabedelafrecuenciadelaberintizaciónconlesióncoclearenloscasosenquesevuelveaabrirunfocootoesclerosofuncional.Sinoseobtienegananciaauditivayseobservauntimpanogramaconunacomplianciamáximamayor,sepodrásuponerquelafaltaderecuperaciónauditivasedeberáaunalesióncoclear.Anteunalesióncoclearsedebesercautoparaproponerunanuevaintervención.
Fístula laberíntica.Cuandoexisteunafístulalaberínticaelpacientepresentaepisodiosdevértigoalaplicaralternadamentepresionespositivasynegativas.Lafístulaessusceptibledeserintervenidaysolucionadafavorablemente.
Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedialSerequieren80dBporencimadelumbraldeaudiciónparadesencadenarelreflejoestapedialconestímulotonaly20dBmenossiseutilizaruidodebandaancha.
Hipoacusia neurosensorial y el fenómeno de adaptación (“decay”)Seentiendepordecay la tendenciaquetieneelreflejoadeclinarapesardemantenerelestímulodesencadenante.Estacaídadelreflejosepuedeobservardemanerafisiológicaalasfrecuenciasde2000y4000Hzyesraroqueocurraalafrecuenciade500Hzensujetosnormales.
Clínicamenteesdegranutilidadobservarelcomportamientodelreflejodurante10sa10dBporenci-madelumbraldelreflejoalasfrecuenciasde500y1000Hz.
Undecaypatológicoafrecuenciasde500y1000Hzdebehacerpensarseriamenteenunahipoacusianeurosensorialdecarácterretrococlear.Esimportanteseñalarqueeldecaydelreflejoestapedialpre-sentaunporcentajerelativamentealtodefalsospositivos.Así,cabeseñalarquesepuedeencontrardecayenlasfrecuenciasde500y1000Hzenhipoacusiascoclearesgraves(porencimade85dB)comoconsecuenciadeunadegeneraciónretrógradapordañoimportantedelacélulaciliada.Laposi-tividaddelapruebadetonedecayharápensarenunaalteracióndetiponeural.
Impedanciometría en los procesos neurológicos centralesLavaloracióndel reflejoestapedial, tanto ipsilateralcomocontralateral,precisa la integridadde lasfibrasdelVIIIpar,núcleodelVIIIparysussinapsisconelnúcleoolivarsuperior,yelnúcleodelVIIpar,tantodelmismoladocomodelladoopuesto.Sepuedehablarentoncesdelesionesintraaxialescuandoéstasseencuentransituadaseneltroncocerebral,yextraaxialescuandolalesiónseubicaafuera,bienafectandoalVIIIpardirectamenteoenelángulopontocerebeloso.
Elreflejoestapedialtienesuimportanciaeneldiagnósticodelapatologíadeltroncocerebral(intra-axial:tumoral,vascular,degenerativa,traumática,etc.)yenaquellapatologíaextraxialquedacompre-siónporvecindad.TambiénestáindicadoparadiagnosticarlesionesdelVIIIpareneltroncocerebral.
A continuación se indican patrones que, aunque no son absolutamente axiomáticos, orientan sobre las afeccionesenlasqueintervieneelreflejoestapedial.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Lesión del VIII par afecta una configuración diagonal. Ipsio ●
Contra ● o
Lesiones del tronco cerebral o periféricas tienen configuración horizontal.
ipsi o o Sinafectación
Contra ● ● Afectados
L invertida
Ipsi o ● Afectadoscontralateralesdeambos
Contra ● ● ladosyelipsideloídoafectado.
EnunalesiónexclusivadeltroncocerebralconnormalidaddelVIIIparseobservaránpruebasaudio-lógicasnormales.PuedenestarafectadoseltroncocerebralyelVIIIparconjuntamente,tratándosedeunprocesoneurológicocentral(comoenlaesclerosismúltiple),opuedeexistirunaafectacióndelVIIIparquesecundariamenteafectealtroncocerebral(tumordelVIIIparqueporcompresiónocasioneundesplazamiento).
TambiénhaytumoresquenoafectandirectamentenialVIIIparnialtroncocerebral(meningiomas),peroquesecundariamenteensucrecimientoafectanaambos.CuandolaafecciónestroncularydelVIIIparlospatronesdelreflejoestapedialpuedenvariarapatroneshorizontales,diagonalesodeLinvertida,peronuncaconpatronesnormales.
AsimismoelpatrónLinvertidapuedeestarenrelacióncondiversaspatologías,nosólodelVIIIparsinoporafectacionesdelVIIpareinclusodeunalesióndeoídomediounilateral.Lapresenciadereflejosestapediales alterados o abolidos orienta sobre la posible existencia de un cuadro neurológico no diagnosticadoclínicamentehastaentonces.Peronosiemprequeseencuentrenlosreflejosabolidossedebepensarenafecciónneurológica,puesenausenciadeéstapuedenexistirotrasnumerosasalteraciones de oído.
Impedanciometría en niñosTimpanometría.Enelreciénnacidolapresióndecajaesligeramentepositiva.Losniñosenedadpre-escolarypárvulospresentanunapresióndecajacomotérminomediosituadaenpresionesnegativas.Seconsideracomolímitedenormalidadlacifrade-100mmCA,pueslosoídosconestapresión,sibien es probable que no contengan líquido en su interior, deben ser considerados como riesgosos.
Compliancia.Elcomplejotimpanoosicularenlosniñospuedepresentarvariaciones,cuyascifrasosci-lanentre0.25y1.72ccH2O.
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Reflejoestapedial.Enniñosconoídomedionormalysinpérdidaneurosensorialescasiconstantelapresenciadelreflejo.Aunqueelreflejoestapedialsepuederegistrarenelneonato,esfrecuentesuausencia.
Impedanciometría en la presbiacusia.Presbiacusiaeselenvejecimientodelórganodelaaudición.Esunahipoacusiadeevoluciónrelativa-mentelenta,quealinicioafectaalostonosagudosparacontinuarconlostonosgravesdemaneraposterioryprogresiva.Lascurvasaudiométricasóseayaéreavanparalelasconunadiferenciade5a10dBylosdosoídossonafectadosalmismotiempo.
Lalogoaudiometríarespondeenlamayorpartedeloscasosacurvascondisminucióndelainteligibi-lidad,nosuperponiblesalaspérdidastonalescorrespondientes,probablementedebidoalosprocesosinvolutivosocasionadosporlaedadqueproducenafectaciónenelsistemanerviosocentralyenelsistemaperiféricococleolaberíntico.
Reflejo estapedial en el diagnóstico y pronóstico de las parálisis faciales idiopáticasReflejoabolidoenunaparálisisfacialsuponeunaafectaciónsupraestapedialdelmismoyseráprecisorecurriraunadescompresióntotaldelnerviofacial.Reflejopresenteenunaparálisisfacialsuponeunaafecciónpordebajodeeselímite.
Reaparicióndelreflejocomopronóstico.Sireapareceenlastresprimerassemanaspronosticaunarecuperacióncompletadelnerviofacial.Laaparicióndelreflejoenellapsocomprendidodelastressemanasylostresmesespresuponeunadescompresiónquirúrgicadeltrayectodelnerviofacialparauna recuperación total. Si tarda más de tres meses en reaparecer NO se espera ninguna recuperación total.Enalgunoscasosenquelarecuperaciónsólofueparcial,elumbraldelreflejoipsilateralseen-contró notablemente aumentado en relación con el contralateral.
Impendanciometría en la selección y adaptación de audífonosEnunsujetonormalelreflejosepresentade70a100dBsobreelumbraldeaudición,conunpromediode85dBparatonospurosya60dBparaunaestimulaciónconruidoblanco.Siparauntonopuroelreflejosepresentaamenosde60dBporencimadelumbraldeaudición,sedicequeexisterecluta-miento.Sihayreclutamientosedebeutilizaraudífonosdecompresiónautomáticadeganancia.
Elempleodelreflejonoesnecesarioparaobtenerlasdeterminacionesenpacientesquecolaboranenformaeficaz,puedeserunaayudaparapersonasquenosoncapacesdeseleccionarporellosmismoselnivelmásconfortable,comoeselcasodelosniñosydelosancianos.
Elvolumenmáximodelaparatoeselquenoproduzcaelreflejoestapedial.Paradeterminarlamáximapotenciautilizableseestimulaunoídoatravésdelaudífonoyseregistraelreflejoeneloídocontrario.Estatécnicaexigeintegridaddeloídomedioenelladodelasondaycapacidaddeestímuloconnivelde intensidad necesario.
Parauntonopuroelumbraldelreflejoacústicoestáenpromedio14dBporencimadelnivelmáximoconfortabley5dBpordebajodelniveldemolestia.Paralavozhabladaelniveldelreflejoacústicoestáenpromedio11dBporencimadelnivelmáximoconfortabley11dBpordebajodelniveldemolestia.
Laprótesisauditivaseadaptaeneloídodepeoraudiciónsilapérdidaseencuentraentre30a60dBenambosoídos.Silascurvasestánpordebajode60dBenformabilateral,secolocaelaparatoeneloídomejor.
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Patrón vertical
Ausenciadeambosrefle-josenelmismolado.Le-sión periférica o parálisisfacializquierda.
Patrón diagonal
Ausenciacruzadadeam-bos reflejos. Vía aferen-te derecha. Hipoacusiaderecha.
Patrón horizontal
Ausencia bilateral del re-flejocontralateral.Lesión central.
Patrón único
Ausencia unilateral del reflejocontralateral.Lesión supranuclear.Esclerosis múltiple.
PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL
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Capítulo 3Audición Normal y Sordera
AUDICIÓN NORMAL Y SORDERA
Definición de audición normal.Eslacapacidaddediscriminarcualquiersonidodelhablaycualquiercombinacióndeellos,indepen-dientementedesusignificado.Estosetraduceentenerlacapacidadderepetirpalabrasinventadas.Lagenteconaudiciónnormalpuedeescucharde0dBa140dB.
Eloídohumanoconaudiciónnormalpuededetectarunampliorangodefrecuenciasdesde20Hza20000Hz.Lostestsestándardeaudiciónseconcentranenelrangodefrecuenciasrelevantesparalacomprensióndelhabla:250Hza8000Hz.
Paralagentequeoyenormalmente,elsonidoviajadesdeeloídoexternoporelcanaldeloídoprovo-candoqueeltímpanovibre.Eltímpanoestaconectadoatreshuesospequeñoseneloídomedio,loscualesempiezanamoverseyconducenlavibracióndesdeeltímpanohastaunapartellenadelíquidodeloídointerno,quesedenominacóclea.Elmovimientodellíquidohacequesemuevanlasfibrasdelosvellos,océlulas,delacóclea.Elmovimientodeestascélulasdelosvellosenvíaunacorrienteeléctricaalnervioauditivo;entonces,elnerviodirigelacorrientealcerebro,endóndeelestímuloeléc-tricoesreconocidocomosonido.Existenciertospatronesdeaudiciónnormalysecaracterizanporpresentarlosumbrales(puntomínimoendondelapersonaescucha)delaaudiciónentre0dBHLy10dBHL en niños y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.
Audición alterada. HipoacusiasDenominamossorderaohipoacusiaaldéficitfuncionalqueocurrecuandounsujetopierdecapacidadauditiva,enmayoromenorgrado.
Paraestudiarunasorderaesnecesariocaracterizarlasegúnelgradodepérdidadeaudición(clasifi-cacióncuantitativa),respectoallugardondeselocalizalalesiónqueproduceeldéficit(clasificacióntopográfica),deacuerdoconlaetiologíadelahipoacusia(clasificaciónetiológica)yporúltimoenrela-ciónconellenguaje(clasificaciónlocutiva).
Clasificación topográficaSegúnellugardondeselocalizalalesiónqueproduce!ahipoacusia,seclasificaen:
Hipoacusias de transmisión (o conductiva)Éstas son producidas por lesión del aparato transmisor de la energía sonora. Aparecen por altera-cionesdeloídoexternoymedioysellamantambiénhipoacusiasdeconducción.Engeneral,estashipoacusiassonrecuperablesmédicaoquirúrgicamente.
Enestetipodesorderaeloídointernoesrigurosamentenormal;porello,siselograqueelsonidolleguehastaél,lahipoacusiaestáresuelta.Enestecasolaaudiciónporvíaóseaesmejorqueporvíaaérea.
Hipoacusias de percepción (o sensorial)Se llaman tambiénhipoacusiasneurosensoriales.Ocurrenbienpor lesióndel órganodeCorti (hi-poacusiascodeares)odelasvíasacústicas(hipoacusiasretroclearesoneuropatías).
Lashipoacusiasdepercepciónocasionadasporlesionescoclearesnosoncurablesporprocedimien-tosmédicosoquirúrgicos,pero,yestehasidosiempreelgranerror,esonoquieredecirquenosean
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
tratablessussecuelas.Lassorderascoclearespuedenserpaliadaspormediodeprótesisauditivasyrehabilitaciónlogopédica.
Lashipoacusiasretrococlearesgeneralmentesonocasionadasporenfermedadesdelsistemanervio-so;lamásfrecuente,elneurinomadelacústico,procesotumoralbenignoperoquenecesitadetrata-miento quirúrgico.
Hipoacusias mixtasEsfrecuentequeunasorderaestéocasionadaporvariascausas,ysiafectanalmismotiempoaloídoexterno medio y al oído interno producen lo que conocemos como sordera mixta.
Hipoacusias centralesSonlasocasionadasportrastornosanivelcerebralprovocanlafaltadedecodificacióndelmensajesonoro.Noformanpartedelámbitodelaaudiología,sinoqueentrandellenoenlaneurologíaoneu-ropsiquiatria.
Clasificación de acuerdo con el grado de pérdidaExistenmuchasclasificacionesperonoslimitaremosadarlaqueconsiderarnosmásdidácticaaefec-tos prácticos.
Hipoacusialeve: pérdidaentrelos20ylos40dBparalasfrecuencias centrales. Hipoacusiamoderada:pérdidacomprendidaentre40y60dB. Hipoacusiasevera:pérdidacomprendidaentre60y80dB. Hipoacusiaprofunda:pérdidasuperiora80dB.
70
Clasificación etiológicaEstaclasificaciónestábasadaenelorigendelasorderayenelmomentoenqueaparece:
Hipoacusiashereditariasogenéticas:sonsorderastransmitidasporunaalteracióngenética y pueden ser: Precoces:semanifiestandesdeelmismomomentodelnacimiento. Tardías:sedesarrollanalolargodelavidadelpaciente. Sorderasadquiridas:originadasporenfermedadessobrevenidasenalgún momentodelavida.
Prenatales:Elagentepatógenohaactuadoenelperiodoembrionarioofetal.
Perinatales:Laenfermedadhaocurridoenelmomentodelparto.
Postnatales:Eldañoseestablecealolargodelavida.
Lashipoacusiasqueseproducenantesdelnacimientodelniño,seanhereditariasoadquiridas,reci-benelnombredehipoacusiascongénitas.
Clasificación locutivaDesdeelpuntodevistadelaadquisicióndellenguaje,silasorderaocurreantesdehaberloadquiri-do,sellamaráprelocutiva.Silasorderaaparecedespuésdehaberadquiridoellenguaje,sellamarápostlocutiva.
Tipos de audición defectuosaAhondaremosmásenlashipoacusiassiguiendolaclasificacióntopográfica,queeslamásdidáctica.Hayquetenerencuentaquelagravedaddeunasorderavienedadanosóloporsuintensidad,sinotambiénporsulocalización,elqueseauniobilateralye!momentodesuaparición.Unasorderaco-clear,bilateral,profundayprelocutivaesunaurgenciamédicayrehabilitadora,yaquesinunaactua-cióninmediatapuededegenerarenlasordomudez.
Unasorderadetransmisión,leve,unilateralypostlocutivapuedepasardesapercibidainclusoparaelpropio paciente y raramente producirá secuelas.
Hipoacusia de transmisión o conductiva Estáprovocadaporunaalteracióneneloídoexternooeloídomedio.Esdecir,recordandolafunciónqueellosdesempeñan,laamplificaciónsonoranecesariaparaqueserecuperelapérdidadepresiónporelpasodeunmedioaéreoaunmediolíquidonoseproduce,yconellolaintensidadsonorallegaa|oídointernounos30dBpordebajodelosemitidosporlafuentesonora.
Siconsideramosunaparatoderadio,lahipoacusiadetransmisiónseriasemejantealasiguientesitua-ción:elaparatoradiofónicoestámuylejosdenuestrooídoyelvolumenlotenemosbajo.Bastaacer-carloyelevarelvolumenparapoderescucharcontodanitidezallocutor.Aunquepareceunasorderasinimportancia,nopodemosolvidarnosdeella.
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Sordera neurosensorial coclearEnestetipodesorderaelórganodeCortiestádañado.Generalmentesonlascélulasciliadasexter-naslasprimerasenlesionarse,ytambiénenlosprimerostramosdelacócleaquecorrespondenalasfrecuenciasagudas
Tres características están presentes en este tipo de sordera: Afectación de la inteligibilidad.Hemosvistoenlafisiologíadelacócleaquelascélulasciliadasy lamembrana tectoríahacenunestudiofinode lasondassonorasque lasestimulan.Esteestudiopermitequeseinervenlasfibrasadecuadasdelnervioauditivosinnecesidaddeaumentarelnivelsonoroqueprovocaríalainervacióndefibrascorres-pondientesatonospróximos.Sinoexistencélulasciliadasexternasqueamplifiquenoreduzcanestaintensidadsonora,yseproducelaestimulacióndefibrasadyacentes,existirálafaltadediscriminaciónporcarecerdelestudiofinodelaondasonora.Sonidosemitidosenunafrecuencialleganalterritoriocerebralpertenecienteaotrafrecuencialoqueprovocalaconfusióndelosfonemas.
Existencia de reclutamiento positivo.Laspersonasconlesióncoclearempiezanaoírdespuésdelaspersonasconaudiciónnormal,ycomonotienenelmecanismodede-fensadelascélulasciliadas,suumbraldemolestiaseproduceantesqueenlasper-sonasconaudiciónnormal.Esdecir,ruidosfuertespuedenproducirlesmolestiaalaspersonasconestalesiónaunaintensidadinferioraladelosindividuosconaudiciónnormal.Estedatoesimportantetenerloencuenta,sobretodoalahoradeequiparalaspersonassordasconunauxiliarauditivo,máximesiestaspersonassonniñospeque-ñosquenotienenrespuestasfiablesenlasaudiometríasconvencionales.
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Mayor alteración en las frecuencias agudas.Engeneral,lashipoacusiascoclearesem-piezanoestánafectandomásalasfrecuenciasagudasquealasgraves,posiblementeporsusituacióndentrodelacóclea,máspróximasalaventanaovalyportantomáscercadesufrircualquiertipodeagresión.Además,laresonancia,esdecirlafacilidaddetransmisióndelasfrecuenciasagudas,esmayoreneloídoquelasfrecuenciasgraves,yporellolashipoacusiasocasionadasportraumassonorosseasentaránsiempreenlasfrecuenciasagudasydeallíseiránextendiendohacialasgraves.
Enelejemplodelaparatoradiofónico,elvolumenestábajo,elaparatolejosylaemisoramalsintonizada.Cuandoelevamoselvolumen, llegaunmomentoenquenosólonooímosmás,sinoqueentendemosmuchomenoslossonidos.
Sordera profunda bilateral prelocutivaLasordomudezesunestadopatológicobilateraldelórganoauditivo,dediversaetiología,heredadooadquirido,queproducesorderaen laprimera infanciayque impide laadquisiciónohaceolvidarellenguajeyaadquirido.Numerososautoreshanprotestadocontraeltérminodesordomudez,que,segúnellos,debecambiarseporeldesorderaprelocutiva,sorderacongénitaosorderaprefásica.Lasordomudezessólounsíndrome,nounaenfermedad,yaquepuedeestarocasionadapordiferentesenfermedades.
Sordera retrococlearEnestecasolalesiónselocalizaenlasvíasnerviosas,fundamentalmenteenelnerviococlear.Ge-neralmenteesproducidaporunalesióntumoraldelnervio(neurinomadelacústico),porunalesióntraumáticaoporunaenfermedadinfecciosa.
Lacaracterísticaprincipaldeestetipodelesioneseslafatigabilidadproducidaporexistirmenornúme-rodefibrasnerviosasfuncionantes.Enestecaso,lainteligibilidadesbastantepeordeloquepuedeesperarse por la audiometría tonal.
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Siestetipodesorderaesproducidoporunneurinomadelacústico,frecuentementehayqueintervenirquirúrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresión que produce dentrodelcráneo.Estetipodesorderanopuedeequiparseconprótesisauditivaniessusceptibledeimplante coclear. Actualmente se está experimentando con un implante troncular que parece estar dando buenos resultados en los adultos.
Sordera mixta Enmuchasocasiones,sobretodoenlosniños,ademásdeunahipoacusiacocleardefondo,enmo-mentosdeterminados sepuedepresentar unahipoacusiade transmisiónporunaotitis serosa, untapón,uncatarro,esdecir,procesosdeloídomedioquepuedenprovocarunadificultadenlatransmi-sióndelsonidohastaeloídointerno,agravandolahipoacusiaqueyapresenta.Lógicamente,enlospacientesquetienenhipoacusiacoclearsedebeextremarlavigilanciadeposiblespatologíasdeloídomedio,paraevitarasíqueaunahipoacusiaseagregueotra.
Ademásde losniños, tambiénen losadultos,especialmenteen losancianos, lasorderasuelesermixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia, en la cual realmente existe una sordera de transmisión, coclear y retrococlear.
Tinnitus Eltinnitusesunsonidoqueseoriginaeneloídoynoenelambiente.Sedesconoceporquésepro-duce,peropuedeserunsíntomadecasicualquiertrastornoauditivo,incluyendolossiguientes:infec-cionesauditivas,obstruccióndelcanalauditivo,obstruccióndelatrompadeEustaquio,otoesclerosis,tumoresdeloídomedio,enfermedaddeMeniére,lesioneseneloídocausadasporciertosfármacos(aspirinayalgunosmetabólicos),pérdidadelaaudición,lesiónproducidaporunaexplosión.
Eltinnitustambiénsepuedeproducirconotrostrastornos,incluyendoanemia,problemascardiacosydelosvasossanguíneos,comohipertensiónyarteroesclerosis,bajosvaloresdehormonatiroidea(hipotiroidismo)ylesiónenlacabeza.
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Elsonidopuedeserunzumbido,silbido,rugidoosiseoenlosoídos.Algunaspersonasoyensoni-dosmáscomplejosquecambianconeltiempo.Estossonidospuedanserintermitentes,continuosopalpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el bloqueodeunaarteria,unaneurisma,untumorenvasosanguíneouotrostrastornosdelosvasossanguíneos.
Debidoaquelapersonaquepresentatinnitusporlogeneralsufreciertapérdidaauditiva,serealizanestudioscompletosdeloído,unaresonanciamagnéticadelacabezayunatomografíacomputarizadadelhuesotemporal(huesode!cráneoquecontienepartedelcanalauditivo,e!oídomedioydeloídointerno).
Losintentosdeidentificarytratarlostrastornosquecausantinnitusporlogeneralresultaninfructuo-sos.Variastécnicaspuedenayudarahacerlotolerable,apesardequelatoleranciavaríadepersonaapersona.Porlogeneral,losauxiliaresauditivossuprimeneltinnitus.Algunaspersonasutilizanunenmascaradordetinnitus,undispositivoaligualquelosauxiliaresauditivos,produciendosonidospla-centeros.Enlaspersonasprofundamentesordas,elimplantecoclearpuedereducireltinnitus.
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AUDIOMETRÍA Y LOGOAUDIOMETRIA
AudiómetroElaudiómetroesunaparatodecorrienteeléctricaalternaqueproducediferentesfrecuenciaseintensi-dadesyqueatravésdeauricularesirradialostonosmáspurosposibles.Esdifícilproducirtonospurosdesuficientevolumenmenoresde125Hz,porloquelosaudífonosiniciansuescalatonaldesde125Hz,continuandocon250,500(750),1000,2000,4000y8000Hz.Suvolumensereguladesdeloinaudiblehastaellímitesuperiorpropiodelaparato,queenintensidadesextremaspuedeinclusollegaraprovocarmolestiaydoloracústico.
Lavibraciónsonoraesunaenergíafísicacompletaquedifieredelasensacióndesonido,queesunfenómenoorgánicoderepresentaciónmental.Lapercepcióndelvolumenobedeceaunagraduaciónlogarítmicaynogeométrica,porloqueesnecesarioencontrarunabaseuniversalparalamedicióndelosumbralesauditivos.Estaunidaddesensaciónacústicafijaqueseutilizaenformadeterminadasele denomina decibel.
Eldecibel(dB)noesunaunidadfísicacomoelmilímetro,elgramooelmililitro,esdecir,noesunamedida absoluta, sino que describe únicamente la relación que existe entre dos presiones acústicas, siendoindispensabledeterminarunvalordereferenciacuandosetrabajacondecibeles.Enelaudio-gramaseiniciadelalíneacero,esdecir,delumbraldeaudiciónhumanopromedio(dBHL,hearinglevel).
Elaudiómetroposeeunpardeaudífonos,marcadounoencolorrojoparaeloídoderechoyotroencolorazulparaeloídoizquierdo.Atravésdeellosserealizalaestimulaciónparalavíaaérea,ladis-criminacióndelalogoaudiometría,lasadaptacionesacústicas,laacufenometríayelensordecimientodel oído opuesto.
Existealaparunvibradoróseo,queconectadoalaudiómetroindicaráelumbralparalavíaósea.Elaudiómetroparalavíaaéreaproduceintensidadesmáximasvariablesde90a120dB,dependiendodelasfrecuencias;paralavíaóseaintegraen250Hz45dB,60dBen500Hz,70dBen1000y2000Hz,80dBen4000Hzy50dBparalafrecuenciade8000Hzcomoestímulodeintensidadmáximatransmitida.
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AudiogramaElaudiogramaesungráficoqueregistra lapérdidade laaudiciónendecibelesyensufrecuenciacorrespondiente.Enelejedelasordenadasseencuentranlasmarcasdelosdecibelescongradua-ción de 10 en 10 dB y con líneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la parte superior para continuarenformadescendentehastaalcanzarunregistroinferiorubicadoen120dB.Enelejedelasabscisasselocalizanlasfrecuenciasclásicasdepercepcióndeloídohumano,queenlosaudiómetroscomunescorrespondenengeneralde125a8000hertz.
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Cabina sonoamortiguada y audiómetro
Laaudiciónsevaloracomoaudiciónnormalcuandoseencuentradentrodelintervalodeceroa20dB.Unahipoacusiaseconsiderasuperficialolevecuandoelumbralauditivoselocalizade20a40dB,seledenominamediaomoderadaconcifrasmayoresde40dByunlímitemáximode60dB.De60a80dBseleconocecomoseverayalexcederesteparámetroseconviertenenhipoacusiasprofundas.EnelaudiogramaseutilizansímbolosycoloresunificadosoestandarizadosporlaAmericanMedicalAssociationycomoreglaópticaynemotécnicautilizanelmonigotedeFowler.
AudiometríaEsunexamenquetieneporobjetocifrarlasalteracionesdelaaudiciónenrelaciónconlosestímulosacústicos.Estaevaluaciónpuedeutilizarseparadetectarlapérdidaauditivaaunaetapatempranaytambiéncuandosepresentadificultadauditivaporcualquiercausa. Laaudiometríaeléctricapermiteestudiar:
1.Elumbralauditivo,esdecir,laintensidadmínimaaudibleparacadafrecuencia,técnicaque se conoce con el nombre de audiometría tonal umbral.
2.Ciertosfenómenosfisiopatológicosqueseproducenenlashipoacusiassensorioneurales (pruebassupraliminares).
3.Lacomprensióndelapalabra,esdecir,lacapacidadquetieneeloídoylavíaauditivade discriminaruntérminodeotro.
Podemosdividirentreslaspruebasaudiométricas:
1.Audiometríaporvíaaérea
2.Audiometríaporvíaósea
3. Audiometría de la palabra o logoaudiometría
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Audiometría por vía aéreaLatransmisiónsonoraporlavíaaéreaserealizaatravésdelairecolocandounosauricularesenelpabellóndelaoreja,ylaestimulaciónsonoraporlavíaóseaserealizacolocandounvibradorenlaapófisismastoides.
Lasfrecuenciasexploradaspormediodeestatécnicasonlasde250Hz,500Hz,1000Hz,2000Hz,4000Hzy8000Hzylaintensidaddelestímulovaríadesde-10a110dB.
Secomienzaainvestigarlafrecuenciade1000Hzconunaintensidadsuperioralumbralesperadoparaqueelpacienteidentifiqueelsonido.Unavezobtenidalarespuestadelpacientesevandisminu-yendolasrespuestasde10en10dBhastanoobtenerrespuesta.Lamínimaintensidadenlaqueseobtiene respuesta es la que se anota en el audiograma.
Secontinúaconlasfrecuenciasde2000,4000y8000Hzyluego500,250y125Hz.Porcuestionesclínicasserealizantambiénlasfrecuenciasde3000y6000Hz,sobretodocuandoestamosrealizandoestudiospreviosalaadaptaciónprotésica.
Siexisteunadiferenciadeaudiciónentreunoídoyotro,suelecomenzar-seconeloídomejor,sinoexistemuchadiferenciaonolaconocemosesmejorcomenzarconeloídoderecho.
Audiometría por vía óseaLaestimulaciónsonoraparaestapruebaserealizacolocandounvibradorenlaapófisismastoide.
Estapruebalainiciaremosconeloídomenossordo(deacuerdoalresul-tadodelavíaaérea)ylaprimerafrecuenciaamedirserálade1000Hzcontinuandocon2000,4000y8000Hzdejandoparaelúltimo500y250
Hz(lafrecuenciade125Hznoseexploraporvíaósea).
Lavíaóseaesdifícildeinterpretarporlatransmisióntranscraneana,alcomportarsetodoelcráneocomounasolapiezadetransmisióndelavibración,porloqueresultafrecuentementeindispensableensordercereloídoopuesto,técnicaquesedenominaenmascaramientoyenlacualahondaremosmás adelante.
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LogoaudiometríaLa logoaudiometríaes lapruebaquemásseacercaa la realidadsonoradel individuo.Enellanoaveriguamoselumbraldesuaudiciónsonora,sinosucapacidaddecomprensióndel lenguaje;porelloestudiamosnosólosuintegridadauditiva,sinotambiénsuintegridadcerebral.Lapersonadebe,además de oír las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente.
Es importantediferenciar los términos,oír,escucharycomprender.Oír significapercibirel sonido.Escucharesunactodelavoluntadysuponeestaratentoaloqueseoye.Comprenderesentenderelsignificadodelossonidosopalabras.Paracomprendernoesnecesariooírniescuchar,sepuedecomprenderatravésdeotroslenguajesdistintosalhablado.
Siunapersonaescapazdeentenderseispalabrasdediezqueescucha,puedelograrunesquemamentalrepresentativoymantenerunaconversaciónnormal.
Lostonosmásimportantesqueintegranlaformacióndelapalabrason500Hz,1000Hzy2000Hz.
Elnivelacústicode65dBrepresentaelvolumendeunaconversaciónnormalaunadistanciadeunmetro.
Lalogoaudiometríaesunestudioquesehaceporconducciónaérea.Unestudiologoaudiométriconosindica:
1.Umbralalavoz,intensidaddondeseoyenlaspalabrasperonoseentienden.
2.Umbraldelapalabra,intensidaddondeseempiezanaentenderlaspalabras.
3.Umbralderecepciónverbal(URV),intensidaddondesecontestacorrectamentea50por ciento de las palabras.
4.Umbraldemáximadiscriminación.Intensidadnecesariaparacontestarelmayornúmerode palabras correctamente, óptimamente esperaremos un 100% en este umbral.
Elpropósitodelalogoaudiometríaesdeterminarelumbralenelcuallapersonaidentificacorrecta-mente 50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se correlaciona con los tonos puros de 500 Hz,1000Hzy2000Hzysirveparasabersielpacienteescuchalaspalabras.Suprincipalaplicaciónclínicaeslalocalizaciónycuantificacióndeladisfusiónenelsistemaauditivo.Esútilparaladeteccióndelosdostiposdehipoacusia(conductivayperceptiva),peroparticularmentedelaperceptiva,yaquenosindicaelniveldecomunicaciónqueelpacientepuededesarrollar.
Umbrales normales a la voz y a la palabraSonlaspruebasenlasquesebuscaelumbral,estoes,elmínimoniveldeintensidadalquesepercibelaseñalverbal50porcientodelasvecesquesepresenta.Lasdosmáshabitualessonelumbraldedeteccióndelavoz,enlaqueelpacientenosindicacuándodetectaunavozhumana,sinnecesidaddequeentiendasusignificado,yelumbraldelarecepciónverbal,enlaqueelpacientenosindicacuándo entiende una palabra.
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Umbrales de la recepción verbal (URV)Estapruebaserealizaconpalabrasespecialmenteseleccionadas,fácilesdeentenderydifícilesdeconfundir,perodecomplejidadsimilar.Elpacientedebeestarenlacabinaaudiométrica,yelexamina-doroyelagrabaciónyrecibelarespuestaatravésdelaudífonodecontrol.Lapruebadeberealizarsede la siguiente manera:
1.Explicaralpacienteenquéconsistelapruebayloqueesperamosdeélconpalabras,pidién-dolequelasrepitaunaporunaycuandonolasoigaconclaridaddebeabstenersedeadivinar.
2.Seenvíandospalabrasdelaslistasdepolisílabos20dBporencimadelumbralquepense-mos tiene el paciente.
3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se siguedisminuyendo10dBhastaquenorepitacorrectamentelapalabraenviada.
4.Subir15dBymandarcuatropalabras;bajarde5dBen5dBhastaquelapersonasólocon-teste correctamente dos de las cuatro palabras. Ese será el URV.
Si en 5 dB pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitió correctamente más de la mitad de las palabras.
Nivel de inteligibilidadParaestapruebaseutilizanlistasdepalabrasfonéticamenteequilibradas,demaneraquecadalistarepresentelomásfielmenteposibleladistribucióndefonemasylaestructurasilábicadelespañol.Laslistasdebenserdedificultadsimilar,ycompuestasdepalabrasmuyhabituales,generalmentede25palabras.Lapruebadeberealizarsedelasiguientemanera:
Elpacienteestáenlacabinaaudiométricayelexaminadoroyelagrabaciónyrecibelarespuestaatravésdelaudífonodecontrol.Esimportanterecibirlarespuestaconlamáximacalidad,afindejuzgarcorrectamente los aciertos y los errores.
1.Explicaralsujetoenquéconsistelaprueba.Lepedimosquerepitalaspalabrasunaporunaylaquenoentiendaqueladejepasar.
2.Comenzarlapruebaenelmejoroído,a10dBporencimadelumbralderecepciónverbal.
3.Presentaralpacienteunalistacompleta.Mientrasescuchayrepiteanotarloserrores,contan-doiguallaspalabrasnorepetidasylasconfundidas.Elnúmerodepalabrascorrectamenterepetidas,multiplicadopor4(conlistasde25palabras),seráelporcentajedediscriminaciónaesaintensidad.
4.Sesubelaintensidad10dByserepiteelpasonúmero3.
5.Serepitenlospasos4y3hastallegaralumbralincómododelpacienteohastaellimitedelaudiómetro.
6.Enmuchoscasosesconvenientemedir ladiscriminaciónenbajasintensidades.Paraellobajamos10dBdesdelaintensidadmásbajacomprobada.
7.Serepitenlospasos3y4hastaobtener10porcientodediscriminación.84
Nivel de discriminación máximaConfrecuencia,sobretodoenlaspruebasclínicas,serásuficientesabersiladiscriminacióndelpa-cienteenlasmejorescondicionesllegaacienporciento.Paraellobastaconprobarunasolaintensi-dadconunasolalista.Lapruebadeberealizarsedelasiguientemanera:
1.SabiendoelURVseinicialaexploración35dBporencimadedichoumbral. 2.Presentamosalsujetounalistade25palabras. 3.Anotamoslaintensidadenviadayelnúmerodepalabrascontestadascorrectamentemultipli-cadas por cuatro. Elresultadoeselporcentajedemáximadiscriminación.
Nota: En casos de pérdidas neurosensoriales puede no ser conveniente subir 35 dB sobre elURV.Enesecasocomprobarcuáles lamejor intensidadparaelpacienteyhacerahí lamedición.
Elmaterialutilizadosonlistasdepalabrasbisílabas,quesevanemitiendoadistintasintensidadesentandasde25,aunquefrecuentementeyparaabreviarseutilizantandasdediezpalabrasquetambiénpuedeserútil,parasaberelporcentajederespuestaquetieneelindividuo.
Laslistasdepalabrassonestándar,conpalabrasfamiliaresparaelpacienteyqueposeanunabuenadiferenciaciónfonética(ejemplo:casa,vaso,perro,silla,etcétera),esdecir,queseanfonéticamentebalanceadasyrepresentenlomejorposibleelespectrodellenguaje.
GráficosEnlaspruebasdeumbralderecepciónverbalelresultadoseexpresaenlaintensidadendBalaquesehahallado.Enlapruebademáximadiscriminaciónelresultadoseexpresaenlaintensidadenelporcentajedemáximadiscriminaciónyaquéintensidadsehahallado.Enlapruebadediscriminaciónverbalsevanmarcandoconpuntos,enunagráficaespecífica,elporcentajedediscriminaciónobteni-doalasdiferentesintensidades.Estospuntosseunendespuésenunacurva,quesehadecompararconlacurvapatrónparaesaslistasutilizadas.
Seanotaeloídoderechoenrojoyelizquierdoenazul.
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EnmascaramientoExisteunmismomecanismodeexcitaciónparalavíaaéreayparalavíaóseaproducidoporelmovi-mientodelosflagelosdelascélulasciliadasinternasyexternas,sóloesdiferentelaintensidad,quesiempreserámayorparalavíaóseaqueparalaaérea.
Enlaconducciónaéreaelcráneoseencuentraenposiciónfijayloqueseproduceesundesplaza-mientodelaplatina,contrariamentealoquesucedeenlaconducciónóseadondeloshuesecillossus-pendidosporsusligamentosymúsculosproducenunmovimientoinercialretrasadoenrelaciónconelmovimientodelcráneo,resultandounaaccióninversadelestribodondelaplatinasefijayloquesedesplazaeselcráneo.Aestaúltimaacciónseleconoceconelnombredeconducciónóseainercial.
Elcráneovibradeacuerdoconlafrecuenciadelsonido.Hasta800vibracionesporsegundo(vd) lorealizaconrigidezydemaneraindeformable.Confrecuenciasde800a1600vdsecombinaopues-tamentelaelasticidadcraneal,variandoconlaubicacióndelospuntossonoros;seproduceunmovi-mientohaciaadelanteenunodelosextremosyunmovimientohaciaatrásdelladocontralateral.Porarribade1600vd,dependiendodelaaplicacióndelestímuloauditivo,elcráneovibraráporsecciones,comprimiendoydilatandolasestructurascraneales,siendonecesaria la integridaddelasventanaslaberínticasylaconjugacióndesudiferenteelasticidadparaprovocarunaamplitudmayorenunaven-tanaymenoramplitudenlaotra,originandoconelloeldesplazamientoymovimientodelamembranabasilar.
Esimportanteconocerquelaventanaredondaescincovecesmáselásticaquelaventanaoval,puesestaúltimadebesurigidezalapresenciadelestriboydelligamentoanular;contrariamentealaven-tanaredonda,constituidapordossimplesparedesmucosasqueleconfierensuelasticidadcaracterís-tica. A este tipo de transmisión basado en la compresión y dilatación craneal y en la elasticidad de las ventanasseleconoceconelnombredeconducciónóseacompresiva.
Sisebuscaraexplorarlaagudezavisualdeunoodeotroojo,simplementeseocluiríaalgunodeellosyconestoselograríasuprimirlaimagen,afindeexaminarlosenformatotalmenteseparada.
Estonosucedeconelórganodelaaudiciónalrealizarunestudioaudiométricoencuyasocasionesseencuentrendiferenciasmuyimportantesdelacapacidadauditivaentreamboslados.Esimposibleestimularunsolooídoalavezpuestoquedeterminadacantidaddesonidoalcanzarásiemprealoídonoexaminado,simulandounasensibilidadauditivafalsaqueaudiológicamenterecibeelnombredesobreaudición.Anteestasituaciónesnecesarioutilizarunruidoagregadodistintoaldelafrecuenciaqueseestáaplicando,dirigidoaloídomásnormalomenoshipoacúsico,porloqueserecurrealen-mascaramiento o cubrimiento del oído opuesto.
Sehabladeenmascaramientocuandoel tonoseaplicadeun ladoyel ruidodelotro.Serequieredeltérminodecubrimientocuandoeltonoyelruidoseaplicanalmismooído.Elensordecimientoseefectúatantoparalatransmisiónóseacomoparalatransmisiónaérea,utilizandoenamboscasosau-ricularesparalatransmisiónaérea,generalmenteconruidosdebandaestrecha.Paralasfrecuenciasextremasesrecomendableruidosdebandaamplia, tambiénllamadosruidosblancos,dondeestánrepresentadastodaslasfrecuencias.
Lostonosdetransmisiónaéreasufrenunapérdidaportransmisióndeaproximadamente50dBallle-garaloídoopuesto,ocasionandodeigualmaneraunasobreaudiciónporvíaósea.
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Lostonosdetransmisiónóseapuedenserescuchadosporeloídocontralateralsinningunapérdidapor transmisión.
Lasobreaudiciónimportanteocurresiempreportransmisiónósea.Portransmisiónaéreasesobreoyedesdeelladopeorsólocuandolaamplificacióneneseextremoestáporarribade50dBmásqueelumbral para transmisión ósea del oído opuesto, por lo que superando esta intensidad se produce esti-mulacióndelacócleadelladoopuestoyseponentambiénenvibraciónlasestructurasóseasdelcrá-neo. Esto ocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado sobreensordecimiento o sobreaudi-ciónqueindicaráfalsosgráficosenelaudiogramapuesademásdelenmascaramientoproduciráunaaudicióncruzadaqueafectarátambiénaloídoenexploración.
¿Cuándo y cómo enmascarar?Siexisteenambosoídosunadiferenciaporvíaaérealocalizadaentre30a40dBomayor,sedeberáenmascarareloídodemejoraudiciónenformaproporcionalaladeficienciaenlaaudición.Porejem-plo,enunadiferenciade50dBsedebenutilizar50dBdeensordecimiento;enunade60dBprocederdelamismaformaaritméticaalladocontrario,oseaaplicar60decibeles.
Cuandolatransmisiónaéreaseubicaentre50dBomáspordebajodelatransmisiónóseadeloídocontrario se requiere ensordecer el oído opuesto.
Secomparalatransmisiónóseaylaaéreaconlatransmisiónóseadelladocontrario.Cuandolatrans-misiónóseanoesmejorqueladelladoopuestoexistelaposibilidaddesobreoír.Siademásexisteeneseladounadiferenciaósea/aéreade15dBomayor,deberáensordecerseeloídodemejortransmi-sión ósea.
La regla clásica es iniciar la audiometría en el oído que por la clínica y el interrogatorio se considere el demejoraudición.Unaprácticamuyútilesquesiemprequesetomelavíaóseadeunladoseensor-dezcaelcontrariocon30dBsobreelumbral.
Cabeseñalar laexistenciadehipoacusiasconcomponentesconductivosyperceptivosagregadosdondesepodráencontrarladificultaddeubicarelenmascaramientonecesario,siendolaexperiencialaqueorienteenlaintensidaddelruidoutilizableenlasdiversashipoacusias.
Se podrá prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes: 1.Cuandolavíaaéreatengaigualdadenlosdosoídos,lavíaóseaseráparejaenambosladossinlaaplicacióndelenmascaramiento.SeobservaunWeberindiferente.Sinembargo,enalgunosca-sosgravesseobservaigualdadenlavíaaéreadeambosladosconunadisociaciónósea-aéreaogapfalso,dondelalíneaóseaseencuentraporarribadelaaérea,produciéndoseunavíaóseainexistentedebidaalefectodeoclusiónquerepresentaunfenómenoactualmentenoestudiadoensutotalidad.Ante la presentación de esta problemática será prudente repetir la audiometría, pero retirando los auri-cularesdeambosoídos.Loanterioresdeconsiderarseparaevitarelinformegráficoqueorienteaunprocedimientoquirúrgicoerróneo,conelevidenteresultadodesagradable.
2. Cuandoapesardequesedebaensordecereloídocontrario,seencuentretanhipoacú-sicoqueconelrendimientomáximodelaudiómetronoseproduzcaelenmascaramiento,obviamentesepuedeprescindirdelruidoagregadoqueseutilizaparaensordecer.
Pararealizarlatomadelavíaóseaserequieredeunvibradoróseotransductor,queesunapastillaadheridaaunadiademafijadaalcontornotransversoparietaldelcráneo,consuporciónestimulante88
dirigidaa laapófisismastoidea retroauricular.Al transmitirle corrienteeléctricaaestedispositivoatravésdelaudiómetroéstasetransformaenenergíamecánica,conlocualseproduceunsonidoconmovimientovibratorioquesepercibedeacuerdocondiversasvariantesdependientesdelgrosordelapiel,laneumatizacióndelhuesoyeltejidocelularsubcutáneoexistente.Esnecesarioexplicarlealpacienteque lapastillaproducirámovimientostáctilesvibratorioscon lasubsecuentesensacióndesonidoyquesóloesimportanteindicarlasensaciónaudibleynoelcomponentedemovimientoquenoalcanzaaoriginarsonidosperceptibles
El audiograma corresponde a un paciente que presentó una hipoacusia de percepción. Nótese la alteración y su falso registro en la segunda toma, ocasionando por la falta de enmascaramiento de la vía ósea. La primera inspección utilizó la técnica del ensordecimiento del oído opuesto y evitó la sobreaudición, proporcionando una curva coherente. (Ambos gráficos corresponden al oído derecho del mismo paciente).
Tipos de enmascaramientoLa mayoría de los audiómetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:
*Ruidoblanco(whitenoise,WN):Esunestímulodebandaancha,esdecir,cubretodalabandaaudibledeloído.Sedefinecomounaseñalquetienelamismaenergíaentodaslasfrecuenciasdesde125Hza12.000Hz.Esunaseñaluniforme.
*Ruidoblancodebandaestrecha(W.N.E.B.):Estimulasólounabandadefrecuencias,laquecorrespondealafrecuenciaexplorada.Esunruidoblancopasadoporunosfiltrospaso-bandade12dB/octava,cuyafrecuenciacentralcorrespondealafrecuenciadeltonopuro.Estaseñalcambiaconlafrecuencia,esunestímuloselectivo.
*Ruidovocal(speechnoise,SN):Esunaseñaldebandaanchaaunquerecortadaenlosextre-mos.Filtradoconunapendientede12dB/octavaapartirde1000Hzy6dB/octavaapartirde250Hz.Enmascaradeformaefectivalasfrecuenciasquecorrespondenalazonaconversacionaldeloído.
Paralaspruebasdeconducciónaéreayóseatonales,seutilizarásiempreelenmascaramientode89
bandaestrecha(NBEM).
Paralaspruebasvocalesseutilizaráconpreferenciaelruidovocal(SN)oelruidoblanco(WN)encasode no disponer del primero.
Elruidodeenmascaramientosepresentasiempreporauriculares,víaaérea.
Cálculo de las pérdidas auditivasExistendiferentesmétodosparaelcálculodelporcentajedelapérdidaauditiva,aquímencionamosalgunos:
Indice de KidneySesumanlosdecibelesdelasfrecuenciasdelapalabra(500,1000y2000Hz)ysedividenentretres. Elresultadoconunmargende0a20seconsideraaudiciónnormal,de20a40seencuentraenlacategoríadehipoacusiasuperficialoleve,de40a60seubicaunahipoacusiamediaomoderada,de60a80seubicacomounahipoacusiaseverade80enadelantecomounahipoacusiaprofunda.
Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology AcademyUtilizalasfrecuenciasdelapalabra(500,1000y2000Hz).Unapérdidamenorde15dBesdes-cartada.Silapérdidasuperalos90dBseleconsideracomounasorderatotalparalaconversaciónnormal.Paracalcularelporcentajedepérdidaseañade1.5%porcadadecibelabajodelumbral,hastaalcanzarelmáximode100%,quecorrespondea90dBdelasorderatotal.. FórmulaSumatotaldelasfrecuenciasdelapalabraentretres Menos15(decibelesdescartadosonotomadosencuenta) Multiplicarlopor1.5(1.5%porcadadBdepérdida)
Ejemplo 500Hz 1000Hz 2000Hz TotalOídoderecho 35 45 55 135Oídoizquierdo 40 45 60 145 Oídoderecho 135/3=45–15=30x1.5 =45%depérdida Oídoizquierdo 145/3 =48.33(poraproximación48)–15 =33x1.5 =49.5%depérdida
Paraencontrarlapérdidaauditivabinauralelporcentajedeloídomejorsemultiplicapor5yselesumaelporcentajedeloídopeor.Elresultadosedivideentre6.
%oídomejorpor5 45x5=225 más%deoídopeor 225+49.5=274.5 entre6 274/6=45.75 pérdidabinauralde46%
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Informe audiométricoUnbueninformeaudiométricotendráqueincluirlossiguientespuntosdentrodelmismo:
1. Audición(normal,hipoacusia)
2. Tipo(conducción,percepctivaomixta)
3. Grado(leve,moderada,severaoprofunda)
4. Perfiles(plano,descedente,encima,enbatea,irregular,ascedente)
5. Complianciaestática(normal,alta,baja)
6. Timpanograma(modelo)
7. Reflejoacústico(presente,ausente,normal,deprimido)
8. Logoaudiometría(normal,desplazada,porcentajedediscriminaciónmáxima)
9. Conclusión
Caso Clínico A. Oído derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en fre-cuencia alta extrema. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acústico ipsilateral y con-tralateral ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 90% a 80 dB. Trompa no permeable. Oído izquierdo: hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membra-na timpánica perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 100% a 55 dB. Trompa permeable según maniobra de Williams (+). Conclusión: cortipatía derecha probablemente secundaria a uso de ototóxicos (administración reciente y prolongada). Insuficiencia tubárica derecha. Secuela de otitis media crónica perforada izquierda.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Caso clínico B. Audición bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con índice de Kidney dere-cho de 6.6 dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con caída de tonos agudos. Compliancia estática bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acústico bilateral pre-sente. Logoaudiometría con discriminación de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables. Conclusión: Trauma acústico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.
Caso clínico C. Restos auditivos en oído derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con factor de rigidez presente. Compliancia estática derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral de-primido. Reflejo acústico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometría derecha sin dis-criminación de la palabra a 100 dB. Logoaudiometría izquierda con discriminación del 100% a 60 dB. Trompa no permeable. Conclusión: cortipatía derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipatía izquierda de fecha intermedia, de causa inespecífica, con insuficiencia tubárica agregada. Posterior a la remisión del cuadro de ventilación anómala de oído izquierdo se sugiere adaptar en éste una prótesis auditiva intracanal con excelentes expectativas de servicio.
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Caso clínico D. Oído derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 85% a 70 dB. Trompa permeable. Conclusión: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en oído derecho y sensorializada en oído iz-quierdo.
Caso Clínico E. Oído derecho: audición derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con índice de Kindney de 11.5 dB. Perfil con caída notoria en agudos. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 35 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con índice de Kindney de 46.6 dB. Perfil descendente. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclu-sión: cocleítis derecha sugerente de hidrops endolinfático idiopático. Cortipatía izquierda de fecha antigua, de probable causa posviral. Se sugiere agotar batería de estudios de gabinete.
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Caso clínico F. Hipoacusia mixta de predominio conductivo, media en oído derecho y profunda en oído izquier-do. Perfiles con disociación aérea ósea. Compliancia estática bilateral baja. Timpanograma derecho modelo C. Timpanograma izquierdo modelo As. Reflejo acústico bilateral ausente. Logoaudiometría bilateral con discrimi-nación del 90% derecha a 90 dB e izquierda a 110 dB. Trompa derecha no permeable. Conclusión: presbiacusia. Ototubaritis derecha. Otoesclerosis del estribo izquierdo.
Caso clínico G. El registro audiométrico corresponde a una hipoacusia bilateral media de tipo mixta de predomi-nio conductivo, originada por una presbiacusia que cursa con insuficiencia tubárica derecha y con secuelas de otitis media crónica izquierda. Las hipoacusias mixtas corresponden a un proceso otoesclerótico, a una secuela de otitis media crónica, a una presbiacusia con factor conductivo agregado, o a una secuela postraumática.
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Caso Clínico H. Oído derecho: hipoacusia severa de tipo mixto de predominio conductivo. Perfil descedente en tonos agudos. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo B. Reflejo acústico ipsilateral ausente y contralateral deprimido. Logoaudiometría con discriminación del 80 % a 80 dB. Trompa no permeable. Oído izquierdo: hipoacusia superficial de tipo neurosensorial con perfil descendente. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral presente y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación del 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclusión: cortipatía bilateral con síndrome de caja ocupada derecha. Útil para adaptar prótesis auditiva de tipo intraauricular (concha) con sistema AGC-O en oído izquierdo con muy buena expectativa de servicio.
Caso Clínico I. Hipoacusia bilateral profunda de tipo neurosensorial. Perfiles descendentes. Compliancia está-tica bilateral normal. Reflejo acústico bilateral ausente. Logoaudiometría bilateral con discriminación del 70 % a 100 dB. Trompas permeables. Conclusión: cortipatía bilateral congénita. Útil adaptar prótesis auditiva de tipo curveta con regulares expectativas de servicio.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
AUDIOMETRÍA CLÍNICA
Laclasedehipoacusiaestádeterminadaporladistanciaexistenteentrelavíaóseaylavíaaérea,yporlacaídadelperfildelostonosagudos.Entérminosgeneralessepuedendistinguirtresaudiogra-masclásicoscorrelativosalastressorderasesenciales:deconducción,depercepciónymixta.
Hipoacusia de conducción o de transmisiónResultadelaoclusióndelconductoauditivoexternoodeunalesióndeloídomedio.Todalesiónqueobstaculizaelpasodelsonidoatravésdelmeatoauditivoproduceunacaídadelaaudiciónporvíaaérea.Las lesionespuedenserde tipomecánico (tapones,cuerposextraños,atresias,agenesias,exostosis)ydecausaexterna(otitisexternas,localizadasodifusas).EneloídomediopuedenexistirlesionessecundariasamalfuncionamientodelatrompadeEustaquio,infecciones,virus,trastornosendocrinos,procesosheredofamiliaresysecuelaspostraumáticas.
Presentaunapérdida,deaudiciónporvíaaérea,cuyoperfilseencuentradescendido,conservandounavíaóseanormaloligeramentedesplazada(disociaciónaérea-ósea).Siempreexisten10dBdetoleranciaparalavíaósea.
OtoesclerosisLaotoesclerosisesunaanquilosisestapediovestibulardeevoluciónprogresiva.
OtoesclerosisdetipoBezold.Enunprimerperiodolamovilidaddeplatinaesparcial,cuandocomienzaafijarseenlaparteanteriordelbordedelaventanaoval.Laaudiometríamuestraunacurvatípicaderigidez,queindicaladificultaddelacadenaparatransmitirlostonosgraves,mientrasquelostonosagudossetransmitenrelativamentebien,originándoseunaaudiometríagráficadeperfilascendente.
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OtoesclerosisdeLermoyez.Amedidaque laplatinaseanquilosa, lacurvasevahaciendoplanaycuandollegaalatotalcementaciónadquierelamáximaimpedancia.Sicomoesnormal,lalesiónvapenetrandoallaberinto,desbordandolaventanaovalhaciaadentro,producetrastornoseneloídoin-ternoquesereflejanporunacaídadelostonosagudosenlavíaósea.Comienzaladegeneracióndelacócleapresentándoseunaudiogramaconhipoacusiadetipomixta.
OtoesclerosisdeMonosse.Existelaposibilidad,pocofrecuente,dequelaotoesclerosisinvadaeloídointernodesdequeseinicia,manifestándosecomounahipoacusiaperceptivapura.Escasiimposiblede diagnosticar, ya que es similar a las demás sorderas neurosensoriales o de percepción.
Hipoacusia de percepción o sensorialLatransmisiónporvíaóseaeselreflejodelfuncionamientodeloídointerno.Elsonidoóseodirectoalcanzaaloídointernoenformaimportantementedirectaatravésdelasvibracionescompresivasydeladilatacióndelaperilinfa,apartirdelacápsulalaberíntica,dedondesecompensanhacialasven-tanas.Inicialmenteelmovimientosedirigealaventanaredonda,debidoalacargadediferenciasdemasa,yaquealaventanaovalseacoplanlamembranatimpánicaylacadenaosicular;adiferenciadelaventanaredonda,cuyaelasticidadesextrema.
Elsonidoosteotimpánicoserealizaporlaparteóseadelconductoauditivoexternoydeloídomedio,alcanzandoenpequeñaproporciónaloídointerno.Lasoscilacionesdeloshuesecilloscontribuyenalaaudiciónportransmisiónóseahastaunmáximode2000Hzyfuncionalmentepertenecenalsonidoóseo osteotimpánico.
Enlahipoacusiadepercepciónelmecanismodeconducciónestáíntegro.Ladisociacióndeambasvíasnotienelugar;oentodocasonohaymásque10dBdediferencia.;LalesiónseencuentraenelórganodeCorti,lasvías,loscentrosoeláreacortical.Encasitodosloscasoslacaídainiciaporlostonosagudos,afectandoalazonabasaldelcaracol,paraextendersealazonamediayfinalmentedañaralasbajasfrecuencias.Algunaspatologíasinvolucranenformainmediataatodoslosperfilesalavez,comocorrespondealhidropslaberíntico,entreotraslesionesotológicas.
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Lahipoacusiadeoídointernoindicauntrastornofuncionaldelascélulasciliadas.Puedeoriginarseenformaprimariaportraumaacústico,pordificultadenelintercambioelectrolíticodelsistemaendo-linfáticooporobstruccionesmecánicasen la transmisióndelestímuloa lacélulasensorial.Puedetambiénproducirseenformaindirectaporunadeficienciaenlaestríavasculardelascélulasciliadas,ocasionando trastornosdelequilibrioelectrolítico,alteracionesvasomotoras, trastornosenzimáticos(síndromehereditariodePended),inmunológicos(síndromedeAlport:antígenoscomunesentreriñónyoídointerno)obiológicomoleculares(seudohipoparatiroidismo).
Todasorderaquecorrespondaaloídointernoserepresentagráficamenteporunacaídadelavíaósea,yatengalugarenlacóclea,enlavíaacústicaoenlacortezacerebral.Lossonidosagudosotonosaltossonlosprimerosquesedejandepercibir.
Hidrops laberínticoEselantiguamenteconocidosíndromedeMeniére.Setratadeuntrastornodelasarteriasqueirri-ganal laberinto (dilatación,oclusión,espasmo).Existevasodilatacióncapilarconextravasacióndelíquidoqueproduceunahipertensiónendolaberínticaqueirritaallaberintoposterior(vértigo,vómitos,sudor frío)yal laberintoanterior (sordera,diploacusia,acúfenos).Al inicioes fácilquesepresenteunahipoacusiadeconducciónconpredominiodelostonosgraves,aloquesedenominasorderadeconduccióndeloídointerno(nohayqueolvidarquelahipoacusianeurosensorialcomienzaapartirdelascélulasdiferenciadasdelórganodeCorti).
Acadaataquelabajaauditivasehacemásmanifiesta,cayendoporiguallasdosvías,casisiempredeformamásomenosplana.Amedidaquelosataquesdelhidropsseproducen,elperiododelatenciadisminuyehastaqueelpacientequedaenestadopermanentedevértigo,hipoacusiagraveyacúfenos(hidropslaberínticocrónico).Estaenfermedades,coneltraumaacústico,laquepresentamásreclu-tamiento.
Por la cocleografía se puede determinar la posibilidad de un hidrops laberíntico. La aparición deunpotencialdesuma(PS)superiora30%delpotencialdeacciónhacesospecharunsíndromedeMeniére.
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PresbiacusiaEsunadegeneraciónprogresivadelacóclea,decausaincierta,queproduceundescensoprogresivodelacurvaaudiométrica,comenzandoporlostonosmásagudosyconapariciónfrecuenteapartirdelos40añosdeedad.Seconsideracomoelenvejecimientodelórganodelaaudiciónyespotencial-menteatribuiblealaaterosclerosis,elruido,ladietaylascargasheredofamiliares.
Presbiacusia neurosensorialSecaracterizaportenerprincipalmenteatrofiadaslascélulasdelórganodeCortiensupartebasal.Enlacurvaaudiométricaseencuentraunacaídabruscadelostonosagudos.
Presbiacusia neuralLas lesiones principales están en las neuronas del ganglio de Corti y generalmente está atacada la có-cleaensutotalidad.Lacurvaaudiométricaseencuentracasiplanaporeldescensocombinadodelostonosagudosydelostonosgraves.Escaracterísticalapérdidadediscriminación.ExistelaregresiónfonémicadeGaetz;nohaycorrelaciónentrelaaudiometríatonalylalogoaudiometría.Nosueleexistirreclutamiento, o es poco marcado.
Presbiacusia metabólicaComolasprecedentes,esdecomienzoindefinidoydeavancelento.Lacurvaaudiométricaesgene-ralmenteplana.Alcontrariodelaanterior,ladiscriminaciónesbuenasielnivelauditivonosobrepasalos50dB.Labuenadiscriminaciónocurrepornohaberdegeneracióndelascélulasciliadasdelórganode Corti.
Presbiacusia mecánicaEstaclasedepresbiacusianoestábiendefinida.LaaudiometríamuestraunalíneaplanaescendidacondiscriminaciónacordealadegeneracióndelórganodeCorti.Elperfilmuestraunacaídadetonosagudosparaambasvías.Enloscasostípicosindicaunahipoacusiadepercepciónclásica.Noexistereclutamiento,puessetratadeunaneuronopatía,aunquepuedenexistirtambiéntrastornosenlacó-clea, determinándose entonces reclutamiento parcial.
Hipoacusia mixtaEsunaalteraciónenlatransmisióndelsonidoyunafuncióndeficientedeloídointerno.
EltrastornodelatransmisióndelsonidodebidoaunainflamacióncrónicadeloídomedioseapreciaporeldañotóxicodelasporcionesdelórganodeCorticercanasalasventanas,yenlaotoesclerosisinvolucrauncompromisodelacápsulalaberíntica.Cuandosepresentaunasobrecargaadicionalalamembranadelaventanaredonda,secundariaaunainflamación,secreciónoderramedeoídomedioqueproduzcadeterioroenlatransmisiónósea,noreflejanecesariamenteuncompromisopermanentedeloídointernopuesalrestablecerseelprocesopatológicodecajaosteotimpánica,serecuperaelcuadroinflamatoriodeloídointerno.
Lahipoacusiamixta,conexcepcióndelseñalamientoanterior,reflejaunahipoacusiacombinadadeoídosmedioeinternocondescensobilateraldevíaóseaydevíaaérea.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Curvas hipoacúsicas
Curvapormasa Seoyenbienlosgravesydecaenlosagudos(perfildescendente).
Curvaderigidez Seoyenbienlosagudosydecaenlosgraves(perfilascendente).
Curvadefricción Selocalizaconundescensoleveenlazonatonalmedia.Noesunacurva tancaracterísticamentedefinidacomolasanteriores.
Curvas de umbrales auditivos Víaóseaadecuadaconvíaaéreapordebajo Hipoacusiadeoídomedio delniveldenormalidad
Víaaéreayvíaóseadescendidasconrespecto Hipoacusiadeoídointerno alniveldenormalidadylasdosconlamisma intensidad.
Víaaéreayvíaóseainferioresalintervalonormal Hipoacusiamixtadeoídomedioe convíaaéreapeorquelaósea. interno
EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTA-RIAS PARA EL ANÁLISIS DEL OÍDOLaspruebasefectuadascondiapasonespersistenensuvalorparadiferenciarlashipoacusiasdeoídomediodelashipoacusiasdeoídointerno.
EnlapruebadeWeber,pormediodelavíaósea,serealizalacomparaciónentreambosoídos.Eldiapasónsecolocaenelvértexdelcráneo,percibiéndoseenformadifusaentodalacabezacuandolaaudiciónesidénticaenambosoídos,yaseanormalodisminuida.Siexisteunahipoacusiaunilateraldeoídomedio,elpacienteexaminadooyeelsonidoenelladoenfermo.Sielproblemaseencuentraocasionadoporhipoacusiaunilateraldeloídointernoosorderatotal,elsonidoseescuchaenelladosano.Enelcasodehipoacusiasmixtasdeoídomedioeinternolalateralizaciónpuedesermuyinse-gura.
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EnlapruebadeRinneseutilizalaescalacomparativadeunmismooídoentrelavíaóseaylavíaaé-rea.Sepreguntaalexaminadosiescuchamejor“delantedelaoreja”(víaaérea)o“detrásdelaoreja”(víaósea).Siexistedudaopocaclaridadparadecidircuándoseoyemejorserefuerzalapruebaconel tiempo de extinción del sonido del diapasón.
Lacantidaddevibracionesdelosdiapasonesdebeserpordebajode800a1000Hz,queeslafre-cuenciapropiadeloídomedio.Serecomiendautilizarundiapasónde258a435hertz.
Prueba de Weber (diapasón en la frente) Hipoacusiadeconducción=Lateralizaaloídopeor(CP) Hipoacusiadepercepción=Lateralizaaloídomejor(PM)
Prueba de Rinne (diapasón en la mastoides)Elexaminadodebeindicarelmomentoenquedejadepercibirelsonido,paraqueeneseinstanteseapliqueporlavíaaérea.
RINNE(+)AUMENTOAÉREO Oídonormalyenhipoacusia depercepción =Oiráeldiapasónporvíaaérea,aunquehayadejadode depercibirloporvíaóseaRinne(+).
Hipoacusiadeconducción =Locontrariodeloanterior.Despuésdequedejade escucharelsonidoporvíaaérea,loseguiráescuchando porvíaóseaRinne(-).
Rinne(+)normal VA +++ Oídonormal VO ++
Rinne(+)absoluto VA +++ Lesióngravedeloídointerno VO -
Rinne(+)acortado VA ++ Lesióndeloídointerno VO +
Rinne(-) VA ++ Lesióndeloídomedio VO +++
Rinne(-)absoluto VA - Lesióndeloídomedioconimpedanciatotal VO +++
Rinne(-)acortado VA + Lesiónmixta VO ++ FalsoRinne(-) VA - Cofosistotal VO ++ AudiciónCruzada
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Oclusión del conducto auditivo (prueba de Weber)Elmejoramientode la transmisiónóseapara los tonosgraves indicafuncionamientocorrectode latransmisiónaérea.Laausenciadelefectoesindicativodeafeccióndelatransmisiónaéreaeneloídomedio.Comprimireltragoparaacoplarlacolumnaaéreadelconductoauditivoexternoalacadenadetransmisiónsonora,conelloseobtieneunagananciaauditivaportransmisiónóseadeaproximada-mente10a20dBhastalos1000hertz.
Prueba de Faux-Bing.Alocluirelconductoauditivoexternodeunapersonadeaudiciónnormalenambosoídos,percibeeltonoeneloídoocluido.Sieshipoacúsicounilateraldeloídomediosepercibeelaumentodesonoridaden el oído no obturado, que es el oído dañado.
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Capítulo 6Reclutamiento
RECLUTAMIENTO
Reclutamientodebecomprendersecomola“compensaciónsonora”ola“recurrenciaalasreservassonoras”.Consisteenlacapacidaddeciertosoídoshipoacúsicosquenopercibenelsonidoaintensi-dades normales, para oír a grandes intensidades con igual o más potencia que el oído normal.
Elpacienteconreclutamientopresenta“distorsionesdolorosas”eneloídocuandoescuchaaintensi-dadesfuertes.Sonhipoacusiasparatonosoruidosrelativamentesuaves.Eselpacienteclásicoquenooyebienyquealelevarlelavozsueledecir“nomegritequenoestoysordo”.Casocontrariopre-sentanloshipoacúsicosdeoídomediooneurológicos,quienessolicitanseleshablefuertepuessonhipoacúsicosparalosvolúmenesaltos.
ElreclutamientoaparececuandoestánalteradaslascélulasdelórganodeCorti,noencontrándoselesionesdelavíaauditiva.Paramayorprecisión,cuandohayreclutamientoexistecortipatíaolesióndel órgano de Corti.
Prueba SISIDebidoaquelapruebaSISI(shortincrementsensitivityindex)investigasóloaloídointerno,laúnicaamplificaciónpuedeserlaquealcanzaosobrepasalos60dB,referidosalatransmisiónósea.Porlotanto,lapérdidaparalatransmisiónóseadebeserdeporlomenos40dB;puestoquesisetieneelniveldemediciónpordebajode60dBelíndicenopuedealcanzar100%.Porello,pérdidasmenoresde40dBdebeninformarunresultadode0%enelexamen.
Seaplicanincrementosdevolumende1dBconunaduraciónde250milisegundos(ms)conintervalosde5sduranteunperiodode100sparainformar20aumentosentotal.
Sisetomaencuentaqueunahipoacusiaesderelevanciaapartirdeunapérdidade40dB,conestapérdida(40dB+20dB=60dB)sealcanzaelintervalodesensibilidaddelascélulasciliadasinternas.Alalcanzarlascélulasinternas,auneloídosano,percibediferenciasde1dBsóloapartirde60dB.Silahipoacusiaesmenora40dBsepermaneceenelintervalodelascélulasciliadasexternasyesnecesariounumbraldediferenciacióndeintensidadesmayoresdeundecibel.
Sesolicitaalpacientequeindiquecuandonoteelincremento,iniciandoconaumentosde5,4y3dB,paraposteriormenteiniciarlaverdaderasecuenciaconlos20incrementosde1dB.Cuandoelpacien-te examinado reconoce los primeros incrementos se suspende la prueba y se asigna 100%. Aunque el verdaderoSISInoutilizaincrementosde2y3dB,silapruebaregistra0%con1dB,sepuederepetirelexamenconaumentosde2dB;sienestecasoelíndiceinforma100%seestaríaenlaposibilidadde un daño con participación neurológica parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos se debepensarenunahipoacusiaexclusivamenteneurológica.
El resultado del SISI de 100% con incrementos de 1 dB indica un daño del oído interno, índices iguales omayoresa60%equivalena100%.Losvaloresintermediosnosonconsiderados,índicesmenoresoigualesa15%equivalena0%.Ceroporcientoseconsiderasignodehipoacusianeurológica.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Balance binaural monotonalSólosepuederealizarcuandoexisteunadiferenciadeaudicióndeporlomenos30dBentrelosdosoídos. No es de utilidad para sorderas binaurales.
ProcedimientoRealizaraudiometríanormalysiexistenmásde30dBdediferenciaentreambosoídosporvíaaérea,efectuarlosiguiente:
1.Seeligelafrecuenciade1000Hz,indicandoalpacientequesevaaincrementarlainten- sidadeneloídopeor,hastaquesepercibaporigual. 2.Unavezequilibradalasensacióndevolumenseeleva10dBeneloídomejorparaquea continuaciónseaumentelaintensidadenelladocontrario,hastaqueelpacientemanifieste igualdad de audición en ambos lados. Seanotalaintensidadnecesariaparaigualarlasensaciónyasísecontinúahastaellímite máximo de rendimiento del audiómetro.
3.Seguirelprocedimientoconlasdemásfrecuencias.
Anotación de FowlerLíneasparalelas.UnavezequilibradalasensacióndevolumenserequiereelmismoaumentodedBparalograrunamismasensacióndevolumeneneloídoconmayorhipoacusia.
Líneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor intensidad para obtener la misma sensación devolumenenambosoídos.
70
45
9085
65
65
Oídoizquierdo
Oídoderecho
108
Prueba de umbrales de intensidadLaventajadeestapruebaesestimularlosdosoídosenformaindependientesinimportarladiferenciade audición.
Procedimiento 1. Encontrar el umbral mínimo de audición.
2.Eneltonode1000Hziniciarconaumentosprogresivosde5en5dBconestímuloscortoshastalalocalizacióndeunvolumenagradablereferidoporelpaciente,nidébilnifuerte,sinosutilmenteconfortable.
3.Presentarleacontinuaciónlasfrecuenciasde2000,500,250y4000Hzpararealizarelmismo procedimiento.
Conloanteriorseencontraráelniveldeaudiciónconfortablecuyacurvaseregistragráficamenteconuna línea punteada.
Elumbraldemolestiaoincomodidadauditivaserealizadeformasimilar,indicandoelpacientecuandoel sonido empiece a resultar desagradable o molesto, pero sin llegar a la algiacusia. Se representa con untrazocontinuo.
ResultadosOídonormal.Losumbralesdecomodidadeincomodidadformandoslíneasparalelasconunadistan-ciamayorde30a40dB.
Hipoacusiasdeconducción,neuropatías,lesionesextracoclearesehipoacusiadepercepciónsinre-clutamiento(presbiacusia).Noseencuentrannivelesdeincomodidad.
Hipoacusiadepercepciónconreclutamiento.Seapreciaunacercamientodelaslíneas,conunadife-renciaentrelascurvasdealrededoromenorde30dB.Enalgunasocasionesestannotableelacer-camientodelascurvasquecontansólo5dBsepasadelnivelconfortablealdemolestia.
109
TRAUMA ACÚSTICO Y FATIGA AUDITIVA
El trauma acústico es una lesión del oído interno ocasionada por impactos sonoros persistentes. Pre-sentaunacaídaeneltonode4000Hzyseacompañageneralmentedereclutamiento,siendoestafrecuenciaylade8000Hzlasquelomuestranconmayorintensidad.Seconsideraquesenecesitanmásde90dBparaprovocaruntraumaacústico.
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ACÚSTICOPrimer gradoPresentaunacaídaapartirdeltono4000queoscilaentre20a30dB.Notienetrastornoauditivoyenunprincipiosuslesionescoclearessonreversibles.
Segundo gradoSeapreciaunapérdidaaproximadade40dByseacompañadehipoacusia.
Tercer gradoElumbraldesciendehastacifrasde60dBomayores,acompañándosedeacúfenosyreclutamientointensos.
Enlostrabajadoresdeambientecontaminadoporruidoelumbraldeincomodidadseencuentraele-vadoenlostonosagudos,mientrasqueelreflejoestapedialestánormal.Enlashipoacusiasdeoídointernoquenosonprovocadasporelruidoexistenumbrales“normales”deincomodidadydelreflejo.
112
PRECEDENTES DEL TRAUMA ACÚSTICO: ADAPTACIÓN Y FATIGA AUDITIVAEl ruido intenso y persistente desarrolla cambios inapropiados en la conducta personal y produce daño al oído interno. El trauma acústico o lesión coclear por ruido se produce con grado y tiempo comple-tamentediferentesentreunoyotroindividuosauncuandoambosseencuentrenenlamismaáreayconsimilarexposiciónalestímuloacústico.Esimportanteinvestigarlasensibilidadolabilidadcoclearindividualdelaspersonasparaqueselescoloqueenunambientelaboraladecuadoyevitarles,deestaforma,unposibletraumaacústico.
Lalabilidadaltraumaacústicoseanalizacondosfenómenosparecidos,perocompletamentediferen-ciables,denominadosfatigayadaptaciónauditivas.Ambosseproducenalrealizarunaaudiometríatonal,enlacualseobservaundeterioropasajerodelaaudiciónalmantenerunestímuloacústicoportiempo prolongado.
Laadaptaciónauditivasepresentacomounaatenuacióndelasensibilidadanteunestímulosonorodelargaduración.Sumáximacaídaselocalizajustoenlafrecuenciaestudiada,conunespaciotemporalmenorqueeldelestímuloysinpresenciadeacúfenos.
Suorigeneslaporciónsensorialdelsistemaauditivo,dondeproduceuntrastornoenlatransmisióndelimpulsodelacélulasensorialhacialafibranerviosa.Seacompañadeunaalteraciónmetabólicaconlaparticipacióndelaacetilcolinaydeunasaturacióndelosionespotasioenlascalavestibulidelcaracol.
Lafatigaauditivasepresentacomoundeterioroinmediatodelumbralauditivocomparadoconsuum-bralprimario.Nosóloafectaaunafrecuenciadeterminada,sinotambiénalasinmediatas,especial-mentealasuperior.Sumáximacaídaseubicaenlos4000Hz,presentandounaduraciónsuperioraladelestímuloyacompañadafrecuentementeconacúfenos.Seoriginaenlasfibrasdelnervioauditivoy de la neurona central
THRESHOLD TONE DECAY TEST (CARHART)
En el presente gráfico se identifica la desaparición del umbral medida en las frecuencias de 1000 y 6000 Hz don-de permanece audible el tono correspondiente por un lapso mayor de 60s en 70 dB para la primera frecuencia y en 85 dB para la última frecuencia excepcionalmente alterada en este registro.
0
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0 30” 1 30” 30” 30” 30” 30”2´ 3¨ 4¨ 5¨
Tiempo
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
PRUEBA DE CARHARTTambiénllamadaPruebadedisminucióndelumbraloPruebadeadaptaciónpatológica.Seutilizaparademostrarunaadaptación,ymásclaramente,unafatigaauditiva.
Sebuscaelumbralauditivo.Iniciarconuntonocontinuoa5dBmayorqueelumbral.Elexaminadoindicarácuandodejedepercibireltono.Seaumentanotros5dBhastaquenuevamenteelpacienteindiquequedejadeescucharlo.Repetirelprocedimientohastaqueel tonoseaescuchadoconunmínimode60s.Seobtieneuntrazadoenfuncióndeltiempodeescuchaensegundosylaescalaendecibeles.Desernecesario,afindequeeltonode5dBdesaparezcaenformainmediata,puedeele-varseelvolumena10decibeles.
Enelaudiogramaseindicapormediodeunalíneaonduladalamigracióndelumbralenlafrecuenciacorrespondiente.Pararegistrarlamigraciónrápidadelumbralenlafrecuenciacorrespondienteseuti-liza(|)paraeldescensoenellapsode30sy()paraeldescensodentrodelos60s.Seusaunguiónhorizontal(-)sielumbraltonalseestabilizadentrodeloslímitesdemediciónaudiométrica,ysillegamásalládelintervalodeintensidadesseleregistropormediodeunaflecha().
Un descenso del umbral de más de 10 dB en total es un dato anormal. La migración del umbral que alcanza30dBomásindicafatigaauditiva.Siexistehipoacusiadeoídointernoconreclutamientoymi-gracióndelumbraldehasta25dBseconsideraadaptaciónpatológica.Losvaloresintermediosde15a25dBsinreclutamientosonindicadoresdefatigaauditivanomanifiestadeloselementosneurales.
Representación gráfica de la desaparición del umbral, medida en el audiograma
114
AUDIOMETRÍA DE BEKESYSeutilizaunaparatoquetrabajaexclusivamentecontransmisiónaérea,porloqueesuninstrumentoadaptadoenprincipiosóloparainvestigarformasneuralesysensorialesdehipoacusias.
El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso tonal con una duración de 200 ms. La intensidad seregulaenfraccionesde0.25dBenunintervalode120dBconvelocidadde2.5dB(despacio)o5dB(rápido)porsegundo.Lafrecuenciavaríacontinuamenteabarcandodosórdenesdemagnitud(100a10000Hz)en400(despacio)o200(rápido)segundos.
El examinado tiene en sus manos un manipulador con un botón central que al oprimirse disminuye el tonoyalsoltarloseincrementa,registrándoseenformaparalelaenungráfico,enlasordenadaselvolumenyenlasabscisaslafrecuencia.
Seempleandosmétodosderegistro,unoconfrecuenciasconstantesyotroconfrecuenciasdesli-zantes.Lasfrecuenciasdeslizantescaptanlafrecuenciayeltiempo.Lasfrecuenciasconstantesdelumbralauditivocaptanexclusivamenteeltiempo(representacióngráficadelumbralparauntonode-terminadoeneltiempo,generalmente2min).Conestasdostécnicasseregistranencadatrazodoscurvas,unaparaimpulsostonalesyotraparatonoscontinuos(paratonoscontinuosesnecesariounpocomásdedecibelesdevolumenqueparalosimpulsostonales).
Lacurvadeimpulsostonalessirvecomovalordereferencia.Normalmentelasdoscurvasseencuen-transuperpuestas,noasíenlashipoacusiasneuralesosensoriales,dondelascurvasseencuentrandivergentesunadelaotra.Laseparaciónpuedellegaralasaturaciónocontinuarenformailimitada.
Elresponsablemayordelaseparacióneseltiempo,másqueloscambiosdefrecuencia,porloqueesapropiadoutilizarelmétodoconfrecuenciasconstantes.Ademásdelaseparacióntomaimportanciarelevantelaamplituddelaescritura.Alencontrarescriturasmuypequeñas,queaparecencasiexclu-sivamenteconseparación limitada,deben tomarsecomocondicióndeadaptaciónpatológicasi seencuentranamenosde5dB.Estaamplitudescasiconstanteenlacurvadeimpulsostonales,aunquevaríaenlacurvadetonoscontinuos.Laamplituddeescrituraminúsculaorientaauntrastornofuncio-naldelascélulasciliadasosussinapsisyseevalúacornounsignificadodeadaptaciónpatológica.
La adaptación patológica se presenta como una separación limitada acompañada de una disminución enlaamplituddeltrazo.Lareduccióndelaamplitudpuedecorrelacionarsecontrastornosdeloídointerno.Pormediodelaseparaciónydelapequeñezdelaamplitudsepuedeofrecerlaposibilidaddedefinirendecibeleslaamplitudylaseparación,porejemplo“separaciónde25dBconreduccióndelaamplituddesdealrededorde10dBaalrededorde5decibeles”.
Enlafatigaauditivalaseparaciónpuedeextenderseampliamenteenelintervalodedecibeles,hastaalcanzarellímitedeamplificacióndelaudiómetro.Escomúnobservarenlacurvadetonoscontinuosuna separación mayor a 30 dB en el primer minuto.
Lafatigaauditivasemanifiestacomounaseparaciónilimitadasindisminucióndelaamplituddeltrazo.Laseparaciónilimitadapuedecorrelacionarseconalteracionesauditivasneurales.
Alencontrarfenómenosdeadaptaciónyfatigaauditivasedebepensarencambiosfisiopatológicosportrastornosauditivosneuralesosensoriales.Masnosedebedescartarlaausenciadealteraciones
115
deloídomediosifaltalareduccióndelaamplitud,onegarunaalteraciónneuralsifaltaunasepara-ciónclara.Losanterioressonsistemasfacultativos,masnoobligatorios,delostrastornosneuralesosensoriales.
Bekesy I. Gráfica con presencia de trauma acústico.
Bekesy II. Reclutamiento
116
Bekesy III. Separación
Bekesy III. Disociación extrema.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Capítulo 8Adaptación de Auxiliares
Auditivos
ADAPTACIÓN DE AUXILIARES AUDITIVOS
Historia de los Auxiliares Auditivos
Prótesis mecánicasLasprimerasprótesismerecedorasdeestenombrefueronlostubosacústicosylastrompetillas.Losprimeros consistían en largas y delgadas estructuras cilíndricas que transmitían el sonido lo más di-rectamenteposibledelafuentesonora(boca)alórganoreceptor(oído).Aunqueestemecanismoesconocidodeantiguo,elprimerestudiocientíficosobrelatransmisióndelsonidoportuboslohizoeljesuítaAthanasiusKircher,enelsigloXVII.Enunadesusobrasdescribeloquellamatubusoticusco-chleatus,graciasalcualelsonidoemitidoenunahabitaciónpodíaserescuchadoenotra.
Lastrompetillaseraninstrumentosenformadeembudo,enlasqueelextremoanchoestabaorientadohacialafuentesonorayelestrechoseintroducíaenelconductoauditivoexterno.Deestemodo,laondasonoraseconcentrayconelloseconsigueunaamplificación:setraíadeunperfeccionamientodel gesto natural de colocarse la mano por detrás del pabellón, tan característico de los sordos. Las trompetillasfuerondurantesigloselúnicomecanismodeayudaauditivadisponible,ysuusoporper-sonajesfamosos,comoBeethoven,leshadadociertarepercusiónpopular.Lashabíadisimuladasenel sombrero o claramente ostentosas, como el sillón acústico construido para el rey Juan VI de Portu-galen1819,enelquedostubossituadosenlosbrazosacababanenformadealtavozalaalturadelos oídos del monarca.
Dentrodeestasprótesismecánicashayquerecordarlasqueseapoyabanenlaconducciónósea.ElaudiphonedeRichardRhodes(1879)consistíaenunaláminadegomaduraconmangoqueremeda-ba un abanico, y se podía apoyar disimuladamente en los dientes para que desde allí se transmitiera lavibraciónsonoraalacoberturaóseadeloídointerno.
Prótesis eléctricasAprincipiosdelsigloXXaparecieronlosprimerosaparatoseléctricos.Sufuncionamientosebasabaenelteléfono:elsonidoemitidoanteunmicrófonodegranulosdecarbónconviertelaondasonoraenseñaleléctricaqueestransmitidahastaunauricular,dondetienelugarelprocesoinverso.
Apesardeesteparentescoconelteléfono,nofueAlexanderGrahamBellelpromotordeestosinge-nios,sinoeltambiénestadounidenseMillarReeseHutehinson.
Susesfuerzostuvieronunabrillanterepercusióninternacionalen1901,conmotivodelacoronacióndelareinaAlejandra,esposadeEduardoVIdeInglaterra:lareinaerasordaygraciasalinventodeHutchinson,unaespeciedevoluminosoteléfonoportátil,pudoseguirlaceremoniayatenderalaspre-guntas de ritual con entera corrección.
ElsiguientepasoenlaevolucióndelasprótesiseléctricasfuelasustitucióndelosgranulosdecarbónporlamáseficazválvulatermiónicainventadaporLeedeForesten1907:elprimeraparatodeválvu-laaparecióen1920.Aunqueelefectoamplificadorhubieramejorado,persistíanlasinterferenciasyruidos, así como el desmesurado tamaño de los componentes, especialmente con las baterías, lo que haciaimposiblesuutilizacióncontinua.
Entrelosañostreintaycuarentaseconsiguióreducireltamañodelaspilas,yasíseobtuvieronlasprimerasprótesismásomenosportátiles.Eladvenimientodeltransistorenlosañoscincuentafue
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elpasodecisivohacialaminiaturización,permitiendoconcentrarloscomponentesdelaprótesisensoportesmuypequeñosyalmismotiempoejercerunaadecuadaamplificaciónporvíaaéreayósea.Finalmente,laintroduccióndeloscircuitosintegradoshallevadoalasminiprótesisretroauricularesysobre todo intraauriculares e intracanales actuales.
Tipos de audífonos
Según el modo de presentación de la señal acústica
Audífono de conducción aéreaEstádiseñadoparaconvertirlaenergíaeléctrica(amplificada)enenergíaacústica(directamenteenelconductoauditivoexterno).Lamayoríadelosaudífonossondeestetipo.
Audífono de conducción óseaEstádiseñadoparaconvertirlaenergíaeléctricaamplificadaenvibraciónmecánicaqueestimulalatotalidad del cráneo.
Según el lugar de colocación
Audífono de caja o bolsillo Actualmente en desuso.
RetroauricularSecolocadetrásdelpabellóndelaoreja.Laseñalsonoraamplificadallegahastaeloídomedianteuntubodeplásticoconectadoaunmoldequeseacoplaalaentradadelconductoauditivoexterno.Suprincipaldefectoeslaproximidadentreelmicrófonoyelauricular,queavecesprovocaelefectoLarsen(retroalimentacióndelsonidoquesaleporelaudífonoyvuelveaentrarporelmicrófono)consu molesto silbido.
Desdeelpuntodevistatécnico,eselmodeloquereúnelasmejorescondiciones,puespermiteunaamplificaciónmuypotenteymuyflexible.Selepuedencolocartodosloscontrolesquesedeseen.Elprincipalfactorderechazoessuaparienciaexterna.
Gafas auditivasSeutilizanunasgafasparacolocarloselementosdelaudífono.EntresusventajasestálaposibilidaddesepararmicrófonoyauriculardemodoqueseimpidalaaparicióndelefectoLarsen,yqueelauricu-larpuedetransmitirelsonidoamplificadoporvíaaérea,perotambiénpuedeserunvibradoróseoqueenvíelaseñalatravésdelosmastoides.Actualmenteestáncasicompletamenteendesuso.
IntrauricularOcupalaconchayelconducto.Estetipodeaudífonosofrecenmáximafidelidadenlasamplificaciones,yconsiguenunaperfectaadecuaciónalasdistintasamplificacionesquecadaámbitodefrecuenciasrequiere.Sonunidadesque,porsuubicacióndentrodelconductoauditivo,estánprotegidascontragolpesyagentesexteriorescomolahumedad,lagrasa,elsudor,elpolvo,etcétera,causaspotencia-lesdelmalfuncionamientodealgunoscomponentesdelaprótesisauditiva.
Elsolohechodecontarconlaubicacióndelmicrófonodentrodelpabellónauricularsuponeunaga-nanciade5dBa10dB,locualpermiteusarunaudífonointraauricularenpérdidasseverasymejoraladireccionalidad.Elaudífonoesasímuchomásfuncional.Cuantomáscercaestéelmicrófonodela
122
cóclea,mejorrecibiráelpacientelossonidos.Sonmásaceptadosestéticamente,puesalirdentrodeloídosonmenosvisibles;tambiénsonmáscómodosportenermenospesoytamaño.
IntracanalOcupasóloelconductoauditivoexterno.Estádestinadoacubrirpérdidasdeaudiciónleves.Losintra-canalesincorporantodossuscomponentesdentrodelpabellónauricular,siendomenosvisiblesquelosanteriores.Loshaydediversotamañosyseubicanendiferentesposiciones.Losde“concha”sontodavíavisiblesalalojarseendichapartedelpabellónauricular;losllamadosde“canal”sealojanenelinteriordelconductoauditivo,ylosmásinvisiblesporubicarsemuycercadeltímpano,enlapartemásinternadelconductoauditivo,sonlos“microcanal”odeinserciónprofunda.Estetipodeaudífonosnoseadaptanapérdidasmuyseveras,nitampocosonutilizadosenniñoscuyoconductoauditivotodavíaestásujetoacambiosporelcrecimientofísico.
Completamente en el canalSumamentediscretos,peroestánindicadossolamenteparapérdidaspequeñas,dehasta40dB.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Según su tecnología
AnalógicosSonlosaudífonosconvencionalesquedominaronlaindustriadurantemuchosaños.Poseencontro-lesderegulaciónquepermitenmodificarsurespuestaparaadaptarlaalapérdidaauditivadecadapaciente.
LinealesPorlogeneralsólotienencontroldetonos,ysuamplificación,talcomoindicasunombre,eslineal,alnoexistirningúntipodelimitadordesonidoy/ocortapicos.
Lineales con Cortapicos (PC)Estosaudífonostienenuncircuitoquedetectalospeaks(picos)deintensidadquesuperanciertonivelprefijadoyloselimina;conestoseconsigueevitarnivelesmolestos.Elproblemaesqueestogeneradistorsión,yaquelaseñalsonora,queessinusoidal,seconvierteenunaseñalcuadrada.
Audífonos con Compresión Automática {AGC)Sibienexistentodavíaaudífonosconcompresiónfija,losmáscomuneshoyendíasonlosdecompre-siónautomática.Lacompresiónconsisteencomprimirlaondasonoracuandosuperaunnivelprefijado,conloqueestaondasiguemanteniendosucaracterísticasinusoidal;elúnicoproblemaeseltiempodeacción(ataque)yrecuperacióndelcircuitodecompresión(conectarseydesconectarse)cuandoéstedetecta la señal alta. Existen AGC de entrada, en los cuales el circuito de compresión está a la entrada delcircuitodeamplificacióndelaudífono(AGC-I);ydesalida,enloscualesestádespuésdelcircuitodeamplificación(AGC-O).Esteúltimosistemaeselmásusadoenaudífonosdealtapotencia.
ProgramablesElajustedelosparámetroselectroacústicosserealizaenformadigital,conectándoloaunacomputa-dora.Permitenunmayorrangodeajustes,porloqueesposibleunamejoradaptaciónalahipoacusiadel paciente.
DigitalesUtilizan lamismatecnologíadigitalquerevolucionó las industriasdelvídeoyde lamúsica.Contie-nenensuinteriorverdaderasminicomputadorasqueofrecenunsinnúmerodeposibilidadesnuevasybrindanmejorsoluciónalamayoríadelosproblemasasociadosconlosaudífonosanalógicos.Secaracterizanporsuexcelentecalidaddesonido,menordistorsiónymayorcomprensióndelhablaenambientesderuido.Losajustesdesusrespuestasserealizanenformadigital,conectándolosaunacomputadora.
Vibrador óseoEsunvibradorqueoperasobreelmastoides;transmiteporvíaóseaelsonidoqueamplificaelaudífo-nohaciaeloídointerno.Lamayoríadeellosseacoplaalasvarillasdelasmonturasdelasgafas.
124
Funcionamiento del audífono
Es básicamente un proceso con tres pasos:
1.Conversióndelaseñalacústicaenseñaleléctricapormediodeuntransductor. 2.Amplificacióndelaseñaleléctrica. 3.Conversióndelaseñaleléctricaamplificadaenseñalacústica,pormediodeotrotransduc- tor.
Transductores de entrada
MicrófonoEfectúalaconversiónentreenergíaacústicayeléctrica,conunpasajeintermediodeenergíamecáni-ca.Elsonidoatravésdelascomprensionesyrarefaccionesdelaireincidesobreundiafragma,comu-nicándoleunmovimientoquesiguealasvariacionesdepresión.Estemovimiento(energíamecánica)es,asuvez,transformadoenenergíaeléctricaporalgúnmedioquedependerádeltipodemicrófonode que se trate.
Enlosaudífonosactuales,elmásutilizadoeselmicrófonoelectretporlascualidadesquereúneencuantoatamaño,anchodebanda,resistenciaalosgolpesyaltasensibilidad,permitiendolacaptaciónde pequeñas presiones sonoras.
Elmicrófono tieneuncondensadorque tiene lapropiedaddealmacenarenergíaeléctricaestática.Ensuformamássimpleseconstruyeabasededosplacasconductorasparalelasseparadasporaireoalgúnmaterialaislante(dieléctrico).Elfuncionamientodelelectretsebasaenlograrmantenerunacargaeléctricaconstanteentrelasplacasdelcondensador.Lapresiónsonorahacequelasplacasseacerquenyalejenentresíalternativamente,generandodiferenciasdepotencial,esdecir,selograunaseñaleléctricaquesiguealaseñalacústicacausante.Comoestaseñaleléctricaesmuypequeña,elmicrófonotieneunpequeñotransistorqueaumentalaintensidaddeestaseñaleléctrica.
Unadelascaracterísticasmásimportantesenelmicrófonoesladirectividad:sensibilidaddelmicrófo-noenfuncióndelalocalizacióndelafuentesonora.
125
Losmicrófonospuedenser:
Direccionales: máxima sensibilidad en una dirección concreta. Omnidireccionales:mismasensibilidadentodaslasdirecciones.Eselhabitualenlosaudífo- nos, para percibir todos los sonidos en todas direcciones, sin perder sensibilidad.
Otrascaracterísticasimportantesenunmicrófonoson:
Sensibilidad: Es la relación que existe entre la tensión y la presión acústica.
Fidelidad:Capacidaddelmicrófonoparareproducireléctricamenteunaseñaldeentradadela formamásparecidaposible.
Enlafidelidadinfluyentresfactores: Anchodebanda:Gamadefrecuenciasparalacualelmicrófonotienesensibilidad.
Estabilidadenfrecuencia:Gradodeestabilidaddelvalordesensibilidadparalasdiferentes frecuenciascomprendidasenelanchodebanda.Loidealestenerlamismasensibilidadpara todoelanchodebanda.
Linealidad: Grado en que se cumple que la tensión de salida es proporcional a la tensión de entrada.
Bobina de inducciónEstetransductor,tambiénllamadobobinatelefónica,estáincorporadoenlamayoríadelosaudífonosactualesyesutilizadoensituacionestalescomo:conversacionestelefónicas,recepciónderadiootelevisiónhogareñasconsistemadearomagnéticoyrecepciónensalasdeespectáculosoaulasconsistemadearomagnético.Sufuncionamientosebasaenlaleyfísicallamadadeinducción:uncampomagnéticooriginaenunabobinaoselenoideunacorrienteeléctricaproporcionalaéste.
Lógicamente,laseñalacústicaesconvertidaenseñalmagnéticaparapodersercaptadaporlabobi-na. Losauricularesdelosaparatostelefónicosdetipomagnéticoproducen,ademásdelaseñalacústica,uncampomagnéticodispersoquesigueexactamenteaaquellaseñal.Estecampoesrecogidoporlabobinadelaudífonoyconvertidoenseñaleléctrica.Estasituaciónmejoranotablementelarecepcióndelaconversacióntelefónica.
Algunosaudífonosincorporanunaentradadeaudio,obteniéndoseunabuenacalidadsonora.
Seutiliza,principalmente,confineseducativosenconexiónconsistemasdeFModetransmisióndeinfrarrojos.
Transductores de salidaUnavezamplificadalaseñaleléctrica,éstadebevolveraltipodeenergíaoriginal,esdecir,elmeca-nismoinversoaldelmicrófono.Haytrestiposdetransductoresdesalida:
126
AuricularEfectúalaconversiónentreseñaleléctricayacústicaconunpasajeintermedioporenergíamecánica.Sinseñaleléctrica,eldiafragmadelauricularseveatraídoporelcampomagnéticodelimánperma-nente;mientrasquealexistirseñal,sedesarrollauncampovariableenlapiezapolarquesesumaráorestaráaldereposo,atrayendoorepeliendoeldiafragma.
Pastilla óseaRealizalaconversiónentreenergíaeléctricayvibratoriadeunmodosimilaraldelauricular,sóloqueeldiafragmadelvibradorestáunidorígidamentealacarcasayelcampomagnéticoqueproducelaseñaleléctricahacevibrarelconjuntoynosóloeldiafragma,cómoocurreconelauricular.
AmplificadorEselverdaderocorazóndelaudífono,yaquedefine larespuestaen frecuencia,gananciaysalidamáximadelmismo,permitiendocalibracionesdeellas.Elamplificadorrecibeunaseñaleléctricadelmicrófonoyentregaotraseñaleléctricaalauricular(señaldeentradaamplificada),tomandolaenergíaeléctricanecesariadeunafuente(pilaobatería).
Unamplificadoresquemáticoconstadeuntransistorquetienetresterminalesquerecibenelnombredecolector,baseyemisor,ysebasaenelhechodequeéstepuede,medianteunapequeñaseñaleléctricaaplicadaentrelabaseyelemisor,obtenerunaseñalvariasvecesmayorentrelasterminalesdelcolectoryelemisor.Lostransistoressustituyerontotalmentealasválvulasdevacíodelosantiguosaudífonos,yactualmenteellosmismosestánsiendosustituidosporcircuitos integrados(chip),quepermitenunamayorminiaturizacióndelosaudífonos.
Existenvariostiposdeamplificadores:
ClaseA:Consumoaltoyconstante,invariablementedequerecibaonoseñaldelostransduc- tores. No permite demasiada ganancia y tiene un consumo alto de batería.
ClaseB:LlamadoPP(PushPull).MenordistorsiónqueelA.Elconsumovariarádependiendo de la intensidad de la señal de entrada.
ClaseD:Bajadistorsiónymenorconsumoquelosanteriores.Altaeficacia.
Fuente de energíaParapoderaumentarlaamplituddelaseñaleléctricadeentradasenecesitaunafuentedealimenta-ción,yaqueporsisóloelamplificadornopuedecrearla.
Hay dos tipos de batería: No recargables Recargables(acumuladores)
Características de los audífonosCasitodoslosaudífonos,incorporanelementosqueloshacenmásflexiblesparapoderajustarseme-joralapérdidaauditivadecadaindividuo.
Acontinuaciónveremosalgunosdeestoselementos:
127
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Tratamiento de la señal
Amplificación linealEnestecircuitolagananciaesconstanteparatodoslosnivelesdeentrada,hastallegaralosvaloresdemáximapresióndesalidadelaudífono.
Aunaseñaldeentradamayorcorrespondeunasalidaamplificadamayor(segúnlagananciadelam-plificadoryhastaunlímite).
Amplificador no linealEnunamplificadornolineallasalidaamplificadanoaumentaenlamismaproporciónquelaseñaldeentrada.Varíalagananciaenfuncióndeunosparámetrosprefijados.
Estoseconsigueatravésdecircuitosde“control”,comolosqueenumeramosacontinuación:
Sistemas reguladores de ganancia (AGC).Esuncircuitoelectrónicoqueleeunamuestradelaseñalaamplificarparamodificarlagananciadelaudífonodeacuerdoconloscambiosqueseproduzcanenelniveldelaseñaldeentradaodesalida,produciendounacompresión.Laventajadeestesistemaesquenoproducedistorsión,perosudes-ventajaesquenoactúainmediatamente.
Existendostiposdesistemasreguladoresdesalida:CircuitoAGCdeentrada(AGC-I)yCircuitoAGCdesalida(AGC-O).
AGC-IEn este caso, el control de ganancia depende de la señal de entrada.
Cuandoestasuperaunciertovalorprefijado(TK)elcircuitoempiezaacomprimir(RC)yseproduceunadisminucióndelagananciaproporcionadaporelamplificador.
AGC-OEl control de la ganancia depende de la señal de salida.
Lacompresióncomienzacuandoenlasalidasedetectaunniveldepresiónsonorasuperioraunum-bralprefijado.
Pend
iente
de un
idad 1
:1
Saturación / Distorsión
Entrada dB
50 807060
Salid
a dB
80
90
100
Pend
iente
de un
idad 1
:1
Saturación / Distorsión
Pend
iente
de un
idad 1
:1
Saturación / Distorsión
Entrada dB
50 807060
Entrada dB
50 80706050 807060
Salid
a dB
80
90
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Salid
a dB
80
90
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La señal se comprime después de haber sido amplificada.
Características de los sistemas AGC
TK:PuntodeactivacióndelAGC.
RC:Relacióndecompresión,cantidadquecomprimeelaudífono.
Tiempodeataque:Períodoquetardaelamplificadorenvariarlagananciacuandoseproduceuncam-bio en la señal de entrada.
Tiempoderelajación:Períodoquetardaelamplificadorenvolverasuposición,cuandodesapareceesa señal.
Los circuitos AGC se encargan de proporcionar comodidad de uso, ya que limitan la presión máxima sonorayacomodanlavariacióndelagananciadeunmodonatural.
Tipos de compresión:Existendosgrandestiposdecompresión:WDRC:(WideDinamicRangeCompression)Ampliacom-presión de rango dinámico y Compresión limitante: CL.
WDRC(WideDinamicRangeCompression)Aplicaunratiodecompresióninferiora5:1queenconjunciónconunpuntodedisparoalrededordelos40dBSPL,permitequetengaunmayorrangodesonidosdeentrada.AmedidaqueincrementalaseñaldeentradaWDRCdisminuyelaganancia,dandomásgananciaalossonidossuavesquealosfuertes.
Este tipo de compresión se encuentra asociada a los circuitos AGC de entrada.
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CL(CompresiónLimitante)LacompresiónlimitadoraaplicaunRatiodeCompresión(RC)de5:1osuperioryunpuntodedisparo(TK)delacompresiónalto.Tienelaventajadelimitarlasalidamáximaconmenosdistorsióndeloqueda un Peak Clipping.
Este tipo de compresión se encuentra asociada a los circuitos AGC de salida.
Controles de ajuste de los audífonosElaudífonopuededisponerdeunos“controles”quepuedenmodificarlaganancia,respuestaenfre-cuencia o la señal de salida.
Estos controles pueden encontrarse en cualquier tipo de circuito expuesto anteriormente y permiten un ajustemásfinodelaudífono.
Control de volumenPermitegraduarlagananciadelaudífonoalniveldeaudiciónmásadecuado,ypuedesermanejadopor el paciente.
Controles de tonalidadControlH.Enfatizalostonosdealtafrecuenciafrentealosdebajafrecuencia,filtrandoestosúltimos.Porelloseproduceunadisminucióndelagananciamediadelaudífono,quepuedesercompensada,siesnecesario,conunaumentodevolumendelaudífono.ControlLEnfatizalostonosdebajafrecuenciafrentealosdealtafrecuencia,enformaanálogaalaanterior.ControlN.Enestecasonoexistefiltronideagudosnidegraves,yellopermitelamáximagananciadel aparato.
Control de bobina telefónicaAlgunosaudífonos,especialmentediseñados,poseenunaposiciónquelespermiteusarelmicrófonoylabobinatelefónicaenformasimultánea.SellamangeneralmenteMI.
Sistemas limitadoresPermitenejerceruncontroldelapotenciadesalidaodelagananciaparameterelrangodinámicodela prótesis dentro del rango del paciente.
Sistemas limitadores de la potencia de salidaTambiénllamadosPC.Producenelrecortedeunooambosextremosenlaamplituddelaseñal,cuan-doéstaalcanzaundeterminadonivel.LaventajadelPCessufacilidaddeajuste,mantienelaamplifi-cación lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actúan instantáneamente. Su principal desventajaesqueproducedistorsiónarmónicacuandosealcanzaelnivelderecortedelaseñaldesalida.
Onda Original del habla
Onda con Picos Cortados
EMISOR RECEPTOR
Onda Original del habla
Onda con Picos Cortados
EMISOR RECEPTOR
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Enresumen,lascaracterísticasfundamentalesdelosaudífonossonlassiguientes:
Potenciaacústicadeentrada(input):sedefinecomolaintensidadsonoraaplicadasobreelmicrófonodelaudífonoyengeneralestáexpresadaendecibeliosSPL.
Gananciaacústica(gain):eslacantidadporlacuallaintensidadsonoraentregadaporelauriculardelaudífonoexcedealaintensidadsonoraaplicadasobreelmicrófono.
Potenciaacústicadesalida(output):sedefinecomolasumaendBdelaintensidadsonoraaplicadasobreelmicrófonomáslagananciaacústicaprevistaporelaudífono. Niveldepresiónsonoradesaturación(SSPL):máximapotenciadesalida.
Respuestaenfrecuencia:curvadegananciaencadaunadelasfrecuenciasparalosdistintosajustesdelaudífonooparadistintosaudífonos.
Distorsión:faltadelsistemaparareproducircorrectamenteunaseñaldeentrada.
Relaciónseñal-ruido:diferenciaendecibeliosentrelaseñalyelruidoproducidoporelsistema.
¿Cuándo equipar y qué oído?Entre O dB y 20 dB no se necesita prótesis.
Entre 20 dB y 60 dB el resultado de la prótesis puede ser bueno.
Entre60dBy90dBconvienequeseasocielalabiolecturaparaqueelresultadodelaprótesispuedaserbeneficioso.
Conpérdidasmayoresde90dB,laprótesispermitiráalhipoacúsicotenernocióndelsonidoyrealizarelautocontroldevolumendesuvoz,peronoladiscriminacióndelaspalabras.
Laprecocidadparainstaurardelaamplificaciónesfundamentalparaqueseobtenganbeneficiosdeella,esdecir,cuandosediagnosticaunahipoacusianosusceptibledeotrotratamientodebeaconse-jarselaprótesisauditiva,peroconsiderandolaopinióndelpropiopaciente,quesinoestádeacuerdoesmejornoequipar.
¿Cuáloídodebeserequipado?Lasreglasclásicasquesehanutilizadoparadeterminareloídoaequipar son: 1.Cuandounoídoestáporencimade30dByelotropordebajo,seequipaelpeor. 2. Cuando los dos oídos están comprendidos entre los 30 dB y 60 dB se prueban ambos para equiparaldemejorrespuesta. 3.Cuandolosdosoídosestánpordebajode60dBseequipaalmejor.
Existe una prueba básica en la cual basarse para determinar el oído a equipar, siempre que no exista in-dicaciónmédicaprecisapormalformaciones,infecciones,etcétera.Estapruebaeslalogoaudiometría.Lofundamentaldelequipamientoprotésicoeslaposibilidaddemejorarladiscriminacióndelpaciente,másquesuaudición,yporellosedebevalorarlacurvalogoaudiométricayutilizareloídoquemásfácilmentepermitaunabuenadiscriminaciónyconellounamejorcomprensióndellenguaje.
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Tambiénsedebevalorarlaaudiometríatonal,puescaídasfrecuencialesirregularessonmásdifícilesdeequiparquecaídasuniformesocurvasaudiométricashorizontales.
En la actualidad, se está imponiendo el criterio de equipar los dos oídos. En el caso de niños con sorderasbilateralessiempresehaceasí.Enelcasodeadultos,aconsejoqueseadapteunaudífonoprimeroysielpacienteloadmiteymejoraseintenteelequipamientodelquefalta.
Laamplificaciónbinauralcuentaconelapoyoteórico,médicoydelosusuarios.Elprogresotecnoló-gicodelosaudífonostambiénhacontribuidoahacerrealidadalgunasdelasventajasteóricasdelaamplificaciónbinaural.Talesbeneficiosincluyenunamejoraudición,tantoenambientessilenciososcomoconruidodefondo,mejorcalidaddesonido,mejorlocalizacióndesonidosymayorcomodidaddeaudiciónensituacionesvarias.Laadaptaciónbinaural tambiénesefectivaenel tratamientodeltinnitus bilateral en algunos pacientes.
Paraquepersonasconproblemasdeaudiciónsepuedanbeneficiardelaamplificaciónbinaural,esimportantequelosmédicosespecialistasescojanlatecnologíaadecuadayqueinformendebidamenteasuspacientesdelosbeneficiosdelaadaptaciónbinaural.Elhipoacúsicodeberíasaberporquélaadaptaciónbinauralesadecuadaentodoslosnivelesdepérdidaauditiva.Laeliminacióndelasombradelacabeza,lamejorapotencialenlacomprensióndelhablaenentornosruidososyunamayorcali-daddesonidoycomodidaddeaudiciónsonalgunosdelosbeneficioscorroborados.
Entreloscandidatosapropiadosparalaamplificaciónbinauralsedeberíaincluiratodoslosindividuoshipoacúsicosconpérdidasdeaudiciónapreciablesenambosoídos.Elcriteriopreponderanteesqueelsistemaauditivocentralpuedeintegrarimágenesauditivasprocedentesdeambosoídosparaformarunaimagenenlineamediaysindistorsiones.Aunasí,quiendebetomarladecisiónfinalsobrelabi-nauralidadeselhipoacúsico.Aesteefecto,esimportantequeelhipoacúsicotengalaoportunidaddeexperimentarlaamplificaciónmonoauralylabinauralfueradelaclínicaantesdetomarunadecisiónsobre el tipo de adaptación.
Sedeberíaofreceralosposiblescandidatosperiodosdepruebagratuitos(normalmentede30días,duranteloscualespuedendevolverunooambosaudífonossincostooconuncostomínimo)parafomentarlautilizaciónbinauraldeprótesisauditivas.
Métodos de selección de audífonos
Métodos subjetivosSerealizanpruebasaudiométricasalpacienteyseletomalaimpresiónparaelmoldedeloído.Unavezrealizadalaexploraciónaudiométricasepasaalaseleccióndelaudífonoyparaelloesnecesariocontarconsuficientecantidaddediversosaudífonosdedistintasmarcas,afinderealizarunestudiocomparativodelrendimientodecadaunodeellos,teniendoencuenta:
a)Gananciaenintensidad.
b)Discriminacióndellenguaje.
c)Toleranciaalosruidos.
d)Calidaddelaaudición.
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Paraello,yensíntesis,serealizan:
Porcentajesdediscriminaciónsinaudífono: 1. Ambiente común silencioso con audición sola.
2.Ruidodefondoconaudiciónsola.
3. Ambiente silencioso con audición y lectura labial.
4.Ruidodefondoconaudiciónylecturalabial
Porcentajesdediscriminaciónconaudífono: 1. Ambiente común silencioso con audición sola. 2.Ruidodefondoconaudiciónsolaconlosdosaudífonosqueproporcionaronmayorganan- cia en el punto anterior.
3.Ambientecomúnsilenciosoyconruidodefondoconaudiciónylecturalabialdelaudífono que proporcionó mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.
Métodos objetivosSehablademétodosobjetivosdeseleccióndeaudífonos,cuandoseempleanlosmismosequiposdemediciónqueenlasexploracionesaudiológicas.Losprocedimientosobjetivosson:
1. Impedanciometría Proporcionamedidascuantitativasquemuestranelestadodelsistemaauditivo.Consisten enlatimpanometríayelreflejoestapedial;laprimeranosdaundatoimportante,elvolumen delCAE.Enlosadultososcilaentre1ccy1,4cc.Losaparatosestánreguladosa2cc,queal acoplarseaunoídoconunvolumendesólo1ccaumentansupresiónsonoraen6dB, oen12dB,sielvolumenessólode0,5cc.
Encuantoalreflejoacústico,nosserviráparaestablecerelniveldepresiónsonorade saturación(SSPL),transformandodeHLaSPLelumbralparalasfrecuencias500Hz, 1000Hz,2000Hzy4000Hz.
Tambiénsirveparadeterminarlagananciaacústicautilizandoelaudífonoenunoídoyla sondadelimpedanciómetroenelotro.Seenvíanestímulosadistintasintensidadesyseva ajustandoelvolumendelaudífonohastaqueaparezcaelreflejoporprimeravez,ajustando lagananciapordebajodeesenivel.Larespuestadefrecuenciautilizaelmismosistema midiendolosreflejosconosinamplificador.LagananciafrecuencialesdadaporladiferenciaendBentrelosumbralesconysinaudífono.
2.Audiometríaporrespuestaeléctrica.:Unmétodoconsisteencompararlaintensidaddela ondaVconysinaudífono.Elsegundométodoconsisteenrelacionarlaintensidaddel estímuloylaamplituddelaondaV.Separtedeunagráficaestándaryselecomparacon la amplitud de la onda V patológica. 3.Sistemacomputarizadoderespuestainsitu.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Aplicaciones prácticas •DeterminacióndelaresonancianaturaldelCAEdelpaciente.
•Determinacióndelarespuestainsitu,esdecir,elsonidoquerealmentellegahastaeltím- pano.
•Determinacióndelagananciadeinserción,queeslaverdaderarespuestadelsistema audífono-moldeenelCAEdelpaciente.
•Visualizacióndelasvariacionesobtenidasmediantelasdistintascalibracionesdelaparato.
Enlosúltimosaños,hantomadoaugelosmétodosquesefundamentanenelintentodeespecificarlascaracterísticaselectroacústicasnecesariasdelaudífono,basándoseenlosresultadosaudiométricosdelpaciente.Esnecesarioconocerlarelaciónentreelrendimientodelaudífonoysurendimientorealen el oído del paciente.
Lametadelaprescripciónesdelinearentérminosprácticosunacorrectaadaptación,yaqueparaunapérdidaauditivaconcreta,soloexistiránunasrespuestasaudioprotésicasquepermitanunabuenain-teligibilidad.Losmétodosprescriptivosdeselecciónsebasanenprincipioscientíficos,laprescripciónmismaesobjetiva,ylosresultadospuedenserverificables.
Ajuste del audífonoLosaudífonosactuales,tantoanalógicoscomodigitales,handeserajustadosparaquelarespuestadelpacientesealamejorposible.Yasehandescritolosmétodosprescriptivosutilizadosparalograresto.Enlaactualidad,elusodeordenadoresconprogramasestandarizadospermiteunajustefinoconlasnuevastecnologíasusadasenlosaudífonos.Amododeresumen,yaefectosdidácticos,va-mosautilizaruncircuitodedoblebandaparaexplicarlaflexibilidad.Enelmercadoexistenaudífonosconposibilidaddeajustedehastasietebandas;prácticamentepermitenelajustedegananciadecadaunadelasfrecuenciasimplicadasenladiscriminacióndellenguaje.
Comolanecesidaddegananciaesigualenfrecuenciasagudasygraves,laamplificaciónessimilarenagudosygraves.
Cuandolahipoacusiaesmayorenlasfrecuenciasagudasquegraves,loquesueleocurrirfrecuente-menteenlashipoacusiascodeares,lanecesidaddeamplificaciónmayorenéstasymenorenaquéllasselograaumentandolagananciaenelcanaldefrecuenciasagudasydisminuyendolagananciaenelcanaldefrecuenciasbajas.
Puedeobservarseenelcasode lahipoacusiaen frecuenciasagudasque lagananciade lapartederechadelfiltro,correspondientealcanaldeagudos,tieneunaamplificaciónmayorqueelcanaldefrecuenciasgravesdelaparteizquierdadelfiltro,queseconservaenlafrecuencia1500Hz.
Cuando lahipoacusiapredominaen las frecuenciasgraves,paraconseguirunabuenadiscrimina-cióndellenguajeynoprovocarunaamplificaciónquepuedamolestarydisminuirlacomprensión,esnecesarioamplificarlasfrecuenciasgravesmásquelasagudas,utilizandoelcanaldegravesparaamplificaryreduciendodichaamplificaciónenelcanaldeagudos.
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Peronosiemprelafrecuenciadecortehadeserlade1500Hz,yaqueladisminuciónoelaumen-topuedesernecesarioapartirdecualquierade las frecuencias.Comoanteriormentesehadicho,existenprótesisauditivascondos,tres,cuatroyhastasieteposibilidadesdecortequepermitenunaadaptaciónmuypersonalizadadelaamplificaciónsonora.
Control de Cortapicos
Control de agudos y graves
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Auxiliares Auditivos. Según el lugar de colocación nos dan resultados para diferentes tipos de pérdidas.
Capítulo 9Equilibrio, Vértigo y
Nistagmus
EQUILIBRIO, VÉRTIGO Y NISTAGMUS
Equilibrioes lasensaciónde laestabilidadcorpórea,conelconocimientoubicadode lacabeza,eltronco y las extremidades en su lugar que guardan en el espacio.
Laactituddelcuerposemantieneatravésdelosreflejosposturalesoriginadosporlosnúcleosvesti-bularesycerebelosos.Alexistirunaalteracióndeestaszonasseproduceunacoordinaciónincorrectadelequilibrioydelosmovimientoscorporales.Enlostrastornosdelequilibriohayinestabilidadparamantenerseenposiciónerectaadecuadayeldesplazamientomotrizse realizaen formaalterada,visualmentenotoria.Siademásde la incoordinaciónseagrega la faltade tonomuscularsepuedepensarenunaalteracióndelfascículolongitudinalmedio,elcualconectalosnúcleoslaberínticosconlosmotoresdelojo,elcuello,eltroncoylasextremidades.
Sedice,aunquenoaxiomáticamente,quelaslesionescentralesdelafosaanteriorseconviertenentrastornos del equilibrio.
Vértigoeselconocimientoanárquicodelasituaciónenelespacio.Provienedelapalabra“verteré”cuyosignificadocorrespondeexplícitamentea“girar”;sinembargo,seconsideravértigoalosdespla-zamientoslineales,rotatorios,dehundimientoodeflotaciónreferidosporelpaciente.
Mareoesunasensaciónacompañadadeuncomplejosintomáticodedisfunciónsimpáticaconnáu-sea,taquicardia,vómitosysudaciónfría,quepuedeserdeorigengastrointestinal,decausavestibularodebidoalesionesdelafosacranealposterior.Seconsideraunmareogastrointestinalcuandolasin-tomatologíanoeslobastantepersistenteentiempoyseacompañadesensacióndecabezavacía.
Sepodríadecirqueelmareoesunvértigodeduraciónmenorointermediaquetienderápidamenteacompensarse.
Vértigopatológicoesunaentidaddeduracióngeneralmenteprolongadaquepuedeacompañarsedealteracionesneurovegetativasysedesencadenacuandolosestímulosqueprocedendelassensacio-nesprofundasytáctilesnocorrespondenconlosrecibidosporlassensacionesvestibularesyópticas.Sepuededecir,aunqueestonosealareglaexacta,quelaslesionesdeorigenperiféricoodelafosaposteriorsonlascausalesdelaproduccióndevértigo.
Laorientaciónsedebeaunaconjugacióndiversaenlacualseimplicanelaparatovestibular,lavisión,laaudiciónylasensibilidadprofunda.
Elequilibrioeselresultadodelaorientaciónacompañadadelareacciónreflejaalainformaciónreci-bida.
Losindicadoresdelaposiciónenelespacioseconformanporelutrículo,queinformasobreelestadodelacabezaenelespacio;porelsáculo,querecogeinformacióndelasvelocidadeslineales,yporlosconductossemicirculares,queinformanloscambiosangularesorotacióndelacabeza.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Investigación del equilibrioParainvestigarelequilibriobastanpruebassimplesynoexistelanecesidaddeestimulardeformaexternaellaberinto.LaspropuestascomúnmenteutilizadassonlaPruebadeRomberg,laPruebadeRombergsensibilizada,laPruebadeladesviaciónylaIndicacióndeBarany.
Prueba de RombergPacienteconlospiesjuntosylosbrazosextendidoshaciaelfrente,conlacabezahaciaatrás;soste-nidoporelexaminadoralaalturadeloshombros,ordenándoseleelcierredelosojosydisminuyendopaulatinamentelapresióndesostén.Enelpacientesanonoexistemovimientodelaposiciónoriginal,enlapersonaconalteracionesvestibularesodeorigencentral,principalmentecerebeloso,lateralizahaciaelladoquepresentalalesión.
Prueba de Romberg sensibilizadaColocaralapersonaconunpiedetrásdelotroenlínearectaconlosbrazoshaciaelfrenteyconlarutina exactamente igual a la correspondiente para la prueba de Romberg simple. El paciente latera-lizahaciaellaberintoanuladooconmenorrespuesta.Siexisteunalesiónderechaelpacientecaeráhacialaderecha,alcambiarelejedeloscanalescambiantambiénladireccióndelnistagmoydelacaída,porloquesisegiralacabeza90°alaizquierda,caeráéstahaciaadelantepuessulaberintoderechoseconvierteenanteriorenrelaciónconelejedesucuerpo.Enloscerebelososlaposicióndelacabezanoalteralaposicióndelacaída.
Prueba de la desviaciónInvestigalasvariacionesdeltonoenlasextremidadessuperiores.Elinvestigadorlevantasusbrazosconlosdedosíndicesseñalandohaciaelfrentedelexaminado,quedebetenerunaposiciónidénticadesusextremidadessuperiores;selepidetocarlaspuntasdeambosíndicesdelexaminador,cerrarlosojosybajarlosbrazosylasmanosalasrodillas.Después,conlosojoscerradosaún,señalarconsusbrazoseíndicesextendidosellugardondesehallanlosdelapersonaquerealizalaprueba.Nodeberáexistirdesviaciónalgunasiellaberintoyelcerebeloseencuentransinalteración,encasocon-trariolateralizaráalladolesionado.
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Prueba de la indicación de Barany dedo-narizEsdeutilidadparaelanálisisdelreflejoposturalactivobajoelcontroldelcerebelo.Selepidealpa-cientequeconlapalmadesudedoíndicetoquelapuntadesunarizyeldedodelexaminadorenfor-ma alterna, repitiendo el mismo esquema con el dedo contrario, colocado en ambos casos a la altura delacaradelexaminadoydelexaminador.Siexisteunadistoníapordéficitlaberínticoconcontrolcerebelosoelpacientenopodráfijarcorrectamentesudedoenelblancodelapersonaquerealizalaprueba.
NistagmoEselelementoquepermitedemaneraimportanteasociarunapatologíaenlaexploraciónvestibulardeunapersonaquerefierevértigoyqueessospechosodeunaalteraciónvestibularocentral.
Elnistagmose refiereaunadesviaciónconjugada, rítmicay reflejade losojos,queconstadeun141
movimientolentoobradinistagmoydeotromovimientorápidodenominadotécnicamentetaquinistag-mo.Elnistagmosepuedeobservarenformaespontáneaenalgunasocasiones,oencontrarlocuandoseleprovocaenformaartificial.
Loscentrosvestibularesregulanlatonicidaddelojoenformacruzada.Cuandounlaberintoenvíaelestímuloconmenor frecuencia,odejadefinitivamentedehacerlo,el laberintocontrarioaumentaeltonomuscularoculardelotrolado,conloqueelojoproduceunadesviaciónlentahaciaeselado,conuna corrección periódica y rápida que lo regresa al lado sano.
Parámetros de importancia en la investigación del nistagmo •Dirección.Derecha,izquierda,arriba,abajo,lateralorotatorio. •Grado.Primergrado.Siaparecesóloenlamiradaextrema. Segundo grado. Aparece en la mirada extrema y en el centro. Tercergrado.Apareceenlastresposiciones:derecha,izquierdaycentro.
*Amplitud.Dependedelalongituddedesplazamientodelojoencadasacudida.
•Frecuenciaovelocidad.Eslarelacióndesacudidasporminuto.
•Ritmo.Enalgunasocasionessepodráobservardescargasnistágmicasperiódicamenteen cierto lapso comprendido.
Estudiodeltrazado AMPLITUD Isométrica:igualamplitud Dismétrica:diferenteamplitud
isométrica Dismétrica
INTERVALOS Isocrónica: intervalosiguales Disrítmica: intervalosdiferentes
Disrítmica
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DURACIÓN Es el tiempo transcurrido desde el primer nistagmo de característi- casnormaleshastaelúltimo. ASOCIACIÓN FRECUENCIA:AMPLITUD Eslarelaciónnormalentrelafrecuenciaylaamplitud. FRECUENCIA Elevada Poca Frecuencia
DISOCIACIÓNFRECUENCIA: AMPLITUD
Poca amplitud Demasiadafrecuencia
Trazado de pequeña escritura
Demasiada amplitud Pocafrecuencia
Trazado inmaduro
Antinistagmo
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Unaserienistagmográficanormalseráaquellaqueseaisométricaeisocrónica:conasociación,fre-cuencia y amplitud normales y con ausencia de contranistagmo.
Nistagmo espontáneoEnelsujetonormalnotieneporquéexistirsinunestímuloqueloprovoque.Cuandosepresentaessospechosodepatologíavestibularocentral.Hayquedescartarelorigenocular,elcualpresentaau-senciadelcomponentelentoyrápidoygeneralmentenoesrítmico;setratadeunmovimientopendu-lardelojo,excéntricodesdelaposiciónmediadelamirada.
Nistagmo provocadoCuandoallaberintoseleaplicaunaexcitaciónexternaparaobtenerunmovimientoocularreflejosehabladelapresenciadeunnistagmoprovocado.Seleproduceprincipalmenteconlarotaciónylaestimulación calórica.
Dentrodelasrespuestasalnistagmoprovocadosepuedeencontrarhipoexcitación,hiperexcitaciónypreponderancia.
HipoexcítaciónEsunarespuestamenorqueeltérminomedio,loimportanteeslacomparaciónbilateralparapoderdeterminarlahipoexcitabilidaddealgunodeellos.
HiperexcitabilidadNorepresentaunapatologíadeterminadaysólomanifiestaunalabilidadlaberíntica.
Preponderancia del nistagmoSe supone que al excitar ambos laberintos con un estímulo similar la respuesta debe ser la misma. Si algunobateconmayorintensidadseestaráentonceshablandodeunapreponderancia,derechaoizquierda,segúncorrespondaalarespuesta.
Nistagmo pervertidoLarespuestacalóricaconaguafríabatealladoopuestoylarespuestacalóricaconaguacalientebatealmismolado(nemotecnia:FOCI=fríoopuesto,calienteigual).Enelnistagmopervertidolarespuestanocorrespondedebidamentealestímulo.Sibateconunmovimientoanómalooapareceunnistagmoverticalsesospechaunalesióncentral.
Nistagmo invertidoAligualqueenloanteriorlafaserápidabatehaciaelladocontrariodeldebido.
Nistagmo compensatorioCuandodespuésdebatirelojoduranteuntiempohaciaunodelosladoscambiasudirecciónalladoopuesto es señal de una total destrucción laberíntica, con su compensación del lado contralateral.
Nistagmo intermitenteSepresentacuandoelexaminadomuevelacabeza.Sinoesporestemovimientosedebesospecharuna lesión cerebelosa.
Nistagmo oscilanteRepresentauntrazadoenguardagriegaytienelamismaamplitudenambasfases.Alfinaldelapruebacalóricanoposeesignificado.Siseencuentraentodoeltrayectopuedeindicarlesionescentrales,144
tipo esclerosis en placas.
Nistagmo pendularSonmovimientossuavesyregularesenelexamenposicionaloquesepresentanalfinaldelapruebacalórica.Probablementesedebanarelajaciónmuscularpordepresióncentral.
Movimientos oculares reflejos
Sacadas ocularesSufinalidadesdirigir losojosdeunpuntoaotrodelcampovisualenel tiempomáscortoposible,ésteeselmovimientodemayorrapidezdelsistemaoculomotor.Losmovimientosocularesenungranporcentajesecomponendesacadasmenoresde15°deamplitudyencondicionesnormalesnoexce-den de 20°. Son producto de las descargas neuronales de los núcleos oculomotores. Requieren de la funcióndelasvíasvisuales.
Derivas ocularesSonlosmovimientosreflejoslentosdelojooriginadosporelmovimientodelosobjetos,eldelacabezaoporladesviacióndelamirada.Requierendeigualformadeunfuncionamiento,totaloparcial,delsistemaópticoynoexistenderivasocularesproducidasenformavoluntaria.
Reflejos oculomotoresEstánconstituidosporelreflejovestíbulo-oculomotoryelnistagmooptocinético(optoquinético).Elreflejovestíbulo-oculomotortienecomofunciónlaestabilidaddelamiradaanteunobjetocuandoseproduceelmovimientodelacabeza.Generaélnistagmovestibular.Compensalasaceleracioneslinealesyangulares.Convelocidadesbajaselsistemadederivaretinianaesfundamental,conunacompensaciónde150a200ms.Convelocidadesaltassepresentaunacompensaciónvestibularme-nora40milisegundos.
Siseestimulatérmicamentealconductosemicircularhorizontal,colocadoenposiciónvertical,sepro-duceunestímulovestibularquereaccionaampulípetamente(haciaarriba)conunatemperaturamayora37°Coampulífugamente(haciaabajo)conunestímulotérmicomenora37°C.
Elestímulooptocinéticoestabiliza losojos frentea losmovimientosdelentornovisual.Cuando lossensoresvestibularesseencuentranconmovimientosdebaja frecuencia (transientesmenoresde0.05Hz)no losubicanensu intervalodesensibilidadyesnecesarioqueelestímulooptocinéticoproporcionedichainformacióndemovimientoalosnúcleosvestibularespararetenerlaimagenenelcampovisual.
Consisteenunmovimientobifásico,conunaprimerafaserápida,acompañadadeunsegundotiempolentoqueretornalosojosalpuntocentraldefijación.Puedeserhorizontal,verticaluoblicuo.
Elrastreovisualesunaespecializacióncorticaldelnistagmooptocinéticoquepermiteseguirenunentornoinmóvilaunobjetoenmovimiento.
Registro electronistagmográficoElestudioelectronistagmográficoademásdeobservarlassacudidasindividualesevalúaeltrazadoensuconjuntoyestudiaelgrupodebatidasenserie.
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UnregistroENGnormalpresentauntrazohaciaarriba,queseñalaelcomponenterápido,yunacaídaparabólica que indica el componente lento.
REGISTROSATÍPICOS
En almena o guarda griegadesapareceelvérticeysesustituyeporunalínearectaoredondeada.
Bífida odedosvértices.
Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitación por comente alterna.
Bífida Pendular
Sacadas oculares. “Prueba de calibración”Eslaprimeraacciónarealizarparabuscarunregistroelectronistagmográficoacordeconlosdespla-zamientosocularesaexaminar.Secolocanobjetosaproximadamentea3mdelpaciente,dedondepuedadesviarsumiradadelpuntocentralaunavariaciónde10°hacialaizquierdaohacialadere-cha.Estos10°debencorrespondera10mmdetrazadoenelpapelparaconocerlarelaciónentreelnistagmoyelgráfico.Seobtieneunregistroenalmenas.Cuandoelojosemuevehacialaizquierdalaagujatomaunadireccióndescendenteycuandoelmovimientoseorientahacialaderechalainscrip-cióneshaciaarriba.
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Sacada normalSepresentasinoscilacionesnicorreccióndetectablecuandoelojoencadamovimientorápidoretornade un punto al otro.
Sacada parética Serealizalacorrecciónconmovimientosdemayorlentitud,aunquesemejanaúnalassacadasnor-males.
Dismetría sacádicaPresentadostiposdemovimientos,unoexcesivoohipermétricouotrohipométricoeinsuficiente.Co-rrigeconmovimientospequeñosyconservalacaracterísticasacádica.
Dismetría glisádicaCorrecciónabasedemovimientoslentos.
Sacada abolidaAusenciatotaldelretornovisualdeunpuntodefijaciónalotro.Puedeexistirtemblor,queseregistracomomovimientosfinosyconstantesentodoeltrazado,opresentarseinestabilidadterminal,lacualconsisteenlaimposibilidaddelojoparapermanecerenelblancoduranteeldesarrollodelassacadas,por lo que regresa a la posición central.
AnálisisSon múltiples los procesos que alteran las sacadas, desde una incoordinación de los músculos ocu-lomotoreshastauna lesiónodegeneracióncortical, cerebelosaode tallocerebral;ademásde laslesionesvestibularesperiféricas.
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Derivas oculares. “Prueba de rastreo visual”Constituyeotrode losmétodosutilizadospara la investigaciónde lavíaoculomotora.Secolocaalexaminadofrenteaunobjetoesféricopendientedeuncordelquelepermitarealizarmovimientosdevaivén.Selepidealpacientequelosigasuavementeconlamiradayseleregistraenelelectronistag-mógrafo,dondeseubicaungráficoconunalíneasenosoidal.
Enlaexperienciadelosautoressehanencontradoalteracionesdelsenosoidesinlaexistenciaproba-dadeunapatologíacentral,perojamássehalocalizadounprocesocentralsinlaalteracióndelrastreovisual.
Rastreo normalRegistraunsenosoidedemovimientossuavesyprogresivos,puedeacompañarsedemovimientospequeños, rápidos e inconstantes.
Rastreo sacádicoAparececomoungráfico“enescalera”consacudidasdeamplitudpequeñaenlamismadireccióndelmovimientodelblanco,conuntrazadofundamentalmentesenosoidalquedenotamovimientosrápi-dos, por lo general en todos los ciclos y en el mismo punto.
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Rastreo nistágmicoInformaunsenosoide“endientesdesierra”consacadasendirecciónopuestaalmovimientodelblan-co.
Rastreo atáxicoSepierdeelsenosoideysólosepuedenobservarescasosmovimientosrápidos.
Rastreo abolidoAnulacióntotaldelrastreo.Elojo,enformavoluntaria,anticipaelmovimientodelospuntosextremosdondeelobjetopermaneceráensupuntoinmóvilmásestable,presentandounmovimientorápidoyaislado en una o en las dos direcciones.
ParámetrosRastreo normalPuedeencontrarseunrastreonormalenlasalteracioneslaberínticasperiféricasdefaseaguda,alte-randodiscretamenteelsenosoideconpequeñosmovimientosrápidoslocalizablesenlacurva.
Rastreo sacádicoOcurreporadministracióndefármacos,enlesionesdegenerativasyvascularescerebelosasasícomoen las tumoraciones del ángulo pontocerebeloso o sus proximidades.
Rastreo nistágmicoEsdegranimportanciaparaubicarelnistagmocongénito,elmioclonoocularylaenfermedaddePar-kinson.
Rastreo atáxicoLocalizableenprocesostumorales,vascularesodegenerativosdelcerebro,cerebeloytallocerebral.Es común en contrario acompañado del rastreo sacádico.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Rastreo abolidoEselrastreoatáxicodeexpresióntotalquepuedeobservarseenencefalitisviralesyentumoreseinfartosdeltallocerebral.
Elrastreopendularpuedealterarseporalcohol,antidepresivos,hipnóticos,anticonvulsivantes,hiper-tensión arterial, lupus, senilidad, diabetes, estrabismo, desprendimiento de retina y el uso de lentes corneales, entre otros.
Nistagmo optocinéticoEselmovimientoocularproducidoporlaobservaciónconstantedeunobjetoquesemueveenlamis-madirección.Esútilparainvestigarlacoordinacióndeambosojosatravésdesusconexioneslabe-rínticasconlasvíasoculomotoras.Eselúniconistagmoprovocadoporestímulosvisuales.Secolocaalexaminadofrenteauntamborgiratorio,llamadodeBarany,conrayasverticalesdecoloresblancoynegro;selesolicitaqueobservefijamentetodaslasdecolornegroquepercibafrenteaélporunespacioaproximadode30shacialaderechayunmismotiempoposteriorhacialaizquierda.
Elregistrodemuestraunafaserápidacontrariaaladireccióndelgirodeltambor,conuntrazadorítmi-coyarmónicobilateral.Enlaslesionesperiféricasaumentalafrecuenciayseobservaunadisminuciónenlaamplitudyenlavelocidadangular.Enlaslesionescentraleselnistagmopuedeestarausente,alterarseelritmo,aumentarlafrecuenciaylaamplitudoencontrardesigualdadenlasrespuestas.Elnistagmooptocinéticoesunnistagmonoagotableyselepuedelocalizardurantetodoeltiempoenque el estímulo se está aplicando. Elnistagmooptocinético(NOC)ausenteonotoriamentedeprimidoaunodelosladosescomúnenlas lesiones del tallo cerebral. Existe la preponderancia direccional del NOC cuando la amplitud o la frecuencia, en un patrón de características normales, se encuentra considerablemente conmayorpresencia en uno de los lados, ya sea porque el padecimiento ocasione una depresión ipsilateral o un incremento contralateral. Su origen es cerebral, cerebeloso o laberíntico.
150
Depresión bilateralImágenes profundamente disminuidas o ausentes en ambas direcciones identifican un procesocerebeloso o del tallo cerebral.
Inversión de la direcciónNormalmentelafaserápidasedirigehaciadondeaparecenlasimágenes.Enlainversióndeladi-recciónsepresentaproyectadahaciaellugardondedesaparecen.Susignificadoescorrelativoalapresenciadelnistagmocongénitoyalaexistenciadelnistagmolatente.
Dirección pervertidaEslaimagendeunNOCoblicuoenlugardehorizontal.AlencontrarunNOCoblicuohaciaabajosesospechalaexistenciadealteracionesbulbaresaltas.SielNOCoblicuotieneunapresentaciónhaciaarriba,sepodrávincularconlesionesrostralesdeltallocerebral. Nistagmo posturalEsunnistagmodeduraciónvariable,generalmentede30sa2min,agotable,quetardaenpromedio10sparaobservarsuapariciónyseproducedebidoaunapruebaposturalyalarotacióndelacabe-za.
Existentresgruposlocalizablesenelnistagmopostural:
1.Nistagmoposturaldorsal,derechooizquierdo,ycondirecciónsiemprehaciaelmismo lado.Indicaunalesiónperiférica. 2. Nistagmo en distintas direcciones. Indica la existencia de lesiones centrales. 3. Nistagmo en una posición primaria y con dirección cambiante en tiempo corto. Indica le- siones centrales.
Nistagmo postural periféricoEsunnistagmobreve,delatenciamarcada,acompañadodevértigo,sinpresenciadecefaleanivómi-to,tanfácilmenteagotablequealrepetirlapruebaparasupresentaciónlohaceconintensidadmenor,osimplementenoseobserva.Sepuedelocalizarenlossíndromesvestibularesagudos,enlasotitismedias, en los procesos quirúrgicos posestapedectomía, en el trampa craneal, y en la mayor parte de lasvecesesidiópáticoodecausainespecífica.Elnistagmoposturalperiféricogeneralmenteapareceen una sola posición de la prueba.
Nistagmo postural centralApareceentodaslasposicionesycuantasvecessearepetidalaprueba.Sepresentasinlatencia,convértigoescasooausenteysusignificadoclínicoorientaauntrastornocerebelosoocerebelovestibu-lar.ElsíndromedeBrunseselnistagmoposturalcentralacompañadodenáusea,vómito,cefaleayvértigo.
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Nistagmografía por estimulación calóricaEnestaserienistagmográficaseutilizasólo lafrecuenciaydemuestra larespuestabilateraldelosoídosantelapresenciadedostemperaturas.Secolocaalexaminadoconlacabezaaunaalturasu-perioralos15°,conlocualsecorrigelaposicióndelconductosemicircularlateraluhorizontal,queeselpuntoaestimular.Seutilizan20mldeaguacontemperaturasa30y44°C,pasarenformaalternaenunoyenotrooídoduranteunperiodode30s,conelpacienteconservandolosojoscerradosyse le propone un tiempo de aproximadamente 2 min, en el cual se le registran las series de batidas nistágmicas.
Transcurridoslos2minselepidealexaminadoqueabralosojosyfijesumiradaenunpuntocentral,paraobservarsiexisteladesaparicióndelnistagmoconlafijacióndelamirada.Esprudenteesperarde4a5minentrelaestimulacióndeunoídoylasiguiente.
Cuandosehantomadolosdosoídosconambastemperaturassebuscaelperiodoculminantedelregistro,osealos10sdelespaciodelgráficodondeseinformeelmayornúmerodenistagmoyseleagreganlosdosadyacentesinmediatos,inferiorysuperior,paraubicarunespaciode30s,contandoen ellos el número total de sacudidas.
Ambos oídos se estimulan a una temperatura primaria de 30°C para, posteriormente en una segunda fase,aplicarunestímulode44°C.
Losresultadosde lascuatroestimulacionesse informanenungráfico llamadomariposadeClaus-sen.
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Elpromediodebatidasenpersonassintrastornosvestibularesselocalizaentrelas20y60sacudi-das.
Paresiavestibular.Esladisminucióndelarespuestaalaestimulacióntantoconaguafríacomoconaguacaliente.Sepro-duceporuntrastornolaberínticoconfallaenlageneracióndeimpulsos,porunaalteraciónconductivadelnervioacústicooporunaafecciónentrelosnúcleosoculomotoresyvestibulares.Unaparesiauni-lateralessignificativadedañoneuralolaberíntico.Laparesiabilateral,acompañadadealteracionesdelrastreovisual,denotaunalesióndeltallocerebral.
Preponderancia direccionalEslarespuestadeuntonovestibularasimétricoproducidaporlalesióndeloselementosfacilitadoresdeunladooporeldañodeloselementosnerviososcontralateralesinhibidores.Losestímulosfacili-tadoresdeltonovestibularsonpotencialmentegeneradosenellaberintoperiférico,entantoquelosinhibidoresprovienenfundamentalmentedelcerebelo,yenmenorgradodelcerebro.
Respuestas aumentadasSeproducenporuntrastornodelosimpulsosgeneradosanivelcerebeloso.
Enelsiguientecuadrosedescribenalgunasanormalidadeselectronistagmográficas.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
ANORMALIDADES ELECTRONISTAGMOGRÁFICAS
EXPLORACIÓN TIPO DIRECCIÓN Y SEN-TIDO
INTENSIDAD MONO-BINOCULAR FATIGABLE EVOLUCIÓN ORIGEN
Nistagmo espontáneo Espontáneo Vestibular periférico
Casisiempreho-rizontal,sentidoallado opuesto del oído lesionado.
Sesuprimeconlafijaciónaldesviarlamiradahaciacom-ponente rápido
Binocular Disminuye con el tiempo(compensa-ción)
Periférico,localizadoenoído contrario al sentido del nistagmo
Espontáneovestibularcentral
Vertical,horizontalorotatorio
Noessuprimidoporlafijación Binocular Duraindefinidamente Núcleosvestibularesotála-mo
Dereojo Cambiantehaciaelladodedesviacióndela mirada
Binocular Fosa posterior, tallo, cerebe-lo
Parético Aparece sólo en algunas posiciones oculares
Monocular Núcleosoculomotores(oftal-moplejíainternuclear)
Congénito Óptico Predominanciahori-zontal,espendular,avecesfásico
Aumentaconlafijación.Disminuyeconojoscerrados.
Binocular No Permanente Cóngenito benigno, casi siemprehaydefectosretinia-nos
Postural Benigno(VPPB) Componentelentoha-ciaelladomalo(oídointerior)nocambiadirección
Transitorio, tiene latencia, se acompañadevértigo
Binocular Desaparece espontá-neamente
Máculas, otolitos libres, labe-rintitis agudas
Central Cambia dirección Largaduración,nohaylatencia,nohayvértigo
Binocular Según causa Cerebelo,víasvestibulocere-belosas,intoxicaciónalcohó-lica
Opotocinéticoasimé-trico
Periférico La asimetría es a favordelsentidodelnistagmo espontáneo
Vestibularperiféricodelladodeprimido,haynistagmoespontáneo
Central Asimetríaafavordellado opuesto cerebro: mismo tallo
Cerebro o tallo
Disminuido bilateral-mente
Central Disminución de amplitud en ambos sentidos
Tallo,ambasvíasoculomotorasafectadas
154 155
ALTERACIONES CARACTERÍSTICASMovimientossacádicos
DismetríaOftalmoplejíainternuclear
Disminución de velocidad(paresias)Temblor o inestabilidad
Hipométricaohipermétri-caEnladesviaciónconjuga-dadelamiradahaypará-lisisdelojoaductor.ysi-multáneamente nistagmo delojoabductor
Cerebelo, Fascículo lon-gitudinal medio, entre nú-cleos III y par Vi
Núcleos oculomotores, ta-lloTallo(temblor,)ocerebelo(inestabilidad)
Rastreo NormalRastreo sacádicoNistagmo añadido sobre curvanormal
Rastreo atáxicoAnormalidad monocular
TrazosenosoidalTrazo“enescalera”Trazo en “diente de sie-rra”,pornistagmocentraloperiféricoFalta de seguimiento del blancoRastreonormalenunojoanormal o ausente en el otro
Enfermedadvestibularpe-riféricaCerebelo, ángulo ponto-cerebelosoPosible lesión vestibularperiféricaaguda
Cerebelo y talloLesión oculomotora peri-férica
Giro alternante (estímulovestibular)
Preponderancia direccio-nal
Depresión en ambos sen-tidos
Hay nistagmo sólo al lado opuesto de la lesiónNistagmo ausente o de baja amplitud en ambasdirecciones del giro
Lesiones vestibularesperiféricas unilateraleso hay lesión en núcleosvestibularesLesiones vestibulares pe-riféricasbilaterales
Estimulación Calórica Paresiacanalicular(afectarespuestasfásicas)
Preponderancia direccio-nal (afecta respuestas tó-nicas)
Unilateral: laberinto o nervio; bilateral; tallo ce-rebralLesiónqueafectealtonovestibulardeunlado
laberinto,nerviootallo
Vías vestibulooculomoto-ras, o lesión utricular
Mariposa de Claussen. Margen de sacudidasnormales de 20 a 60.
Normoexcitabilidad calórica en ambos vestíbulos. Las frecuenciasmáximasse localizandentrodelcamponormal.
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Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas que sobrepa-san el campo normal.
Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas menores a los límites del campo.
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Hiperexcitabilidad unilateral. Lafrecuenciadeunoídoexcede al parámetro. También se le conoce como
preponderancia de oído.
Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de ladoestá disminuida mientras el lado contrario está en
parámetro normal.
Preponderancia direccional a la derecha. Preponderancia direccional a la izquierda.
158
Anulación en la respuesta del oído derecho. Ausen-cia de respuesta en un laberinto.
Ausencia de respuesta bilateral. La parálisis total puedepresentarseenuncuadrogravedelesiónporototóxicos o por una parálisis bilateral de los múscu-
los oculares.
Nistagmo espontáneo a la derecha. El nistagmo espontáneo se graficaconunalíneapunteada,colocadaarribaoabajosegúnsea la dirección de las sacadas. Se cuentan los nistagmos es-pontáneosenunaventanade30syobviamenteacompañaranennúmerolosoriginadospolaestimulacióntérmica,porloquedeberán restarsealfinalde lapruebaparaobtenerungráfico
correcto.
Anulación del laberinto derecho. La ausencia de la respuesta del agua caliente acompañada de una pe-queñarespuestaalaguafríaescomúnmentelocaliza-bleenlaanulaciónlaberíntica.Cuandoesprogresiva
sesospechadeunneurinomadelacústico.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Pequeña mariposa. Se debe generalmente a lesio-nes por ototóxicos, a endotoxinas destructoras del
neuroepiteliooadepresoresvestibulares.
Mariposa asimétrica. Normal en un extremo y dismi-nuida en otro. Señala lesión parcial de un laberinto o
de la primera neurona.
Mariposa asimétrica. Aumento de un extremo y dis-minución del otro. Es común encontrarla en los pro-
cesoscentralesdelladodelahipofunción.
Mariposa asimétrica. Aumento de un extremo y nor-malelotro.Localizableenlesionescentrales.
160
Gran Mariposa. Se encuentran las cuatro respuestas exageradas.Puedeobservarseenunaisquemiadeltroncocerebralporinsuficienciacardiacaoportras-
tornosvascularesyenateroesclerosis.
Preponderancia direccional con nistagmo espon-táneo de la misma dirección. Puedesignificar unalesióndellóbulotemporal.Aparecetambiénenesta-
dosderecuperacióndelesionesperiféricas.
Liberación exagerada al agua caliente. Posi-bles lesiones centrales.
Liberación exagerada al agua fría. Posibles lesiones centrales. Aunqueelaguafríageneralmenteproduceelnistagmoconma-yor intensidad, actúa como un inhibidor del estímulo ypuede aumentar un nistagmo espontáneo hacia el lado contrario por activación inesperada, aparentando una excitabilidad normalcuando realmente no existe excitación alguna. El agua caliente inhibeollegaainvertirelnistagmoespontáneo.Lainexcitabili-dadbilateralalaguafríaesdifícildeencontrarytieneunsignifi-cado dudoso.
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CASOS CLÍNICOS DE ESTUDIO ELECTRONISTAGMOGRÁFICO
Masculino de 50 años
AntecedentesAcúfenobilateraldetresañosdeevoluciónposterioratraumatismocráneoencefálicoyrefierepre-senciadevértigotipooscilatoriodesdeentonces.Elvértigohaidoenaumentoyactualmentepresentanáuseasconvómitoocasionalydiaforesis.Niegapatologíaanteriorniantecedentesfamiliares,vascu-lares u otros de importancia.
AudiometríaAudiciónbilateralnormalconperfilesbilateralesdescendentes.Timpanogramabilateralmodelo“A”.Reflejoacústicobilateralpresente.Complianciaestáticabilateralnormal. Logoaudiometríabilateralparalela con umbrales tonales con discriminación máxima del 100 %.Trompas permeables.Pruebasdeadaptaciónpatológicabilateralnegativas.Indicacióndebaranyabiertabilateral.Disme-tríaalapruebadedonariz.Movimientosdeadiadococinecia.Rombergpositivo(+).Presiónarterial120/80. ElectronistagmografíaCalibracióndismétrica.Rastreopendularconinterferenciassacádicasconalgunasinterferenciasbífi-das.Nistagmusoptoquinéticobilateraldeprimido,disrítmico,simétrico.Interferenciatipomicrografíaaojoscerrados.Nistagmusposturaldirecciónaderecha,buenaamplitudyfrecuencia,noagotable,sinlatencia.Nistagmustérmicobilateraldebuenadirección,duración,frecuencia,amplitudeintensidad,conpreponderanciadeoídoderecho,sinpreponderanciadireccional.Inhibiciónvisualbilateraldepri-mida.
ConclusiónDatoscompatiblesconprocesovertiginosoporalteracióndemecanismosdecontroldetonoyfrenovestibularcentralprobablesecuelapostraumática.Presbiacusiaincipiente.
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Femeninode14años
AntecedentesProcesovertiginosoinciertodeañosdeevoluciónquecausamuchaincertidumbre,sinantecedentesauditivos,norefiereantecedentesheredofamiliaresnipersonalesdeimportancia.
AudiometríaAudición bilateral normal. Timpanograma bilateralmodelo “A”. Reflejo acústico bilateral presente.Compliancia estática bilateral normal. Logoaudiometría bilateral paralela con umbrales tonales con discriminación máxima del 100 %. Trompas permeables.
Pruebasdeadaptaciónpatológicabilateralnegativas.Indicacióndebaranynormal.Robergnegativo(-).Presiónarterial120/80.
ElectronistagmografíaCalibraciónnormal.Rastreopendularnormalconbuenavelocidaddeseguimiento.Nistagmusoptoqui-néticoaladerechanotoriamentedeprimido.Interferenciatipomicrografíaaojoscerradosyalrastreodelpostural.Nistagmustérmicobilateraldisrítmico,conpreponderanciadeoídoizquierdoypreponde-ranciadireccionalhacialaderecha.Inhibiciónvisualbilateralpresente.
SepracticanpotencialesauditivosevocadosyseapreciaaumentodelatenciaenlaondaIIIyVde.30milisegundosenoídoderechoconrespectoaoídoizquierdo,lostiemposinterlatenciaI-Venoídoderechoseencuentrandesplazados.33milisegundosmásquelosregistradosparaoídoizquierdo.
ConclusiónProcesovertiginoso inespecífico, sesugieredescartarneurinomadel acústicoenetapa inicial difí-cilmentedetectableconestudiospor imagenpor loquesesugiereseguimientootoneurofisiológicosemestral.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
PATOLOGÍA VESTIBULAR
Anatomía y fisiología de las vías vestibularesLasfibrasdelasneuronasaferentesquetransmitenlosimpulsosnerviososdesdelasccciliadasdelosreceptoresdelSistemaVestibular(SV)alSistemaNerviosoCentrao(SNC),sereúnenparaformarelnerviovestibular.EnelconjuntodelSV,elnerviovestibularesconsideradocomopartedelsistemavestibularperiférico.
ElVIIIparcranealesdenominadoimpropiamentenervioauditivo,sunombrecorrectoesestatoacús-tico,yaqueestáformadoporlareuniónanatómicadedosnerviosfisiológicamentedistintos:elnerviococlearyelnerviovestibular.
Elnerviovestibular funcionalmenteesunavíaesencialmente reflejaparaelequilibriocorporalqueademásproporcionaalcerebroinformaciónconscientesobrelaorientacióndelacabeza,yqueestáconstituidoporlasprimerasneuronasdelavíanerviosavestibular.
Elnerviovestibularesdelmismocalibrequeelcoclear,redondo,ydiscurrejuntoal terciopóstero-externodelestatoacústico,esdecir,queconrelaciónalcoclearespóstero-inferior,ocupandolapartemáslateraldelConductoAuditivoInterno(CAI).SaledelCAI,atraviesaelespaciopontocerebelosoypenetraeneltroncoencéfalo.
Vías eferentes vestibularesEstán compuestas por los axones de protonueronas bipolares que unen las cc sensoriales de las má-culasydelascrestasampullaresconlosNerviosVestibulares(NV)bulboprotuberanciales.Sonlasúnicas cc ganglionares bipolares del organismo.
SuscuerposneuronalesestánsituadosenlosgangliosdeScarpayBöttcher.Setratadeccbipolarescuyasfibrasdendríticasprovienendelepiteliosensorialycuyasfibrasaxonalesacabandentrodeltroncencefálico,enlosnúcleosvestibularescentrales.Elnervioposeeunas20.000fibrasmielínicaseferentes. LasneuronasdelgangliodeScarpaformandosgrupos,superiore inferior.Elnerviovestibularsu-periorprovienedelascrestasdelosConductoSemicircularSuperior(CSS)ydelCondcutoSemiciru-larExterno(CSE),delamáculadelutrículoydelaporciónantero-superiordelamáculadelsáculo.ElnerviovestibularinferiornacedelacrestadelConductoSemicircularPosterior(CSP)ylamayorpartedelamáculadelsáculo.Estoquieredecirqueambosnerviosvestibulares,superioreinferior,sonportadoresdeinformacióndiferente.EnlaporciónproximalalgangliodeScarpalosdosnerviosvestibularesformanunsolotroncoqueseuneconelcoclear,transcurriendocomounsolotronconer-viosoenlaporciónmedialdelCAI.
Vías aferentes vestibularesEstánconstituidasporelfascículoeferentedePetroffyGacek.Nacenenelsistemareticularmuycer-cadelnúcleodeDeiters.Susfibrassedistribuyenporlasccsensorialesarazóndeunafibraaferentecada60fibraseferentes. Origen BulboproturobencialElorigendelnerviovestibular,alsaliroentrar,eneltronencéfaloesbulbo-protuberancialexterno.176
LasdosramasdelVIIIparaparecenpegadas,saliendodelafositalateraldelbulboenelextremoex-ternodelsurcobulbo-protuberancialporfueradelintermediario. Trayecto del VIII par a través del espacio pontocerebelosoEseltramomáslargo,unos15mm.,yvadesdeelángulopontocerebelosoalaentradadelCAI.Sedirigecasitransversalmentehaciafuera,unpocooblicuodeabajoarriba.Ensuorigenencefálicolasfibrasvestibularessonpóstero-superioresconrelacióna lascoclearesydespuéssevanhaciendopóstero-inferiores.
JuntoconelVIIpar,elintermediario,ylosvasossanguíneosauditivosinternosconstituyeelpedículoacústico-facial.
Trayecto en el conducto auditivo internoElCAIesunconductodeuncm.delongitudyde0´6cm.dediámetroqueatraviesaelpeñascodeatrásadelanteydedentroafuera.Paracomprenderlasituacióndesucontenidoseledivideencuatrocuadrantes: -Cuadranteantero-superior,porelquecirculaelNFyelintermediariodeWrisberg. -Cuadranteantero-inferior,porelquesalenlasraícesdelnerviococlear. -Cuadrantepóstero-superior,porelquepasaelnervioutricularylosnerviosampularesdel CSS y del CSE.
-Cuadrantepóstero-inferior,ocupadoporelnerviosacular.
ElnerviounavezquesaledelCAI,penetraenelespaciopontocerebeloso.EnelCAItieneunrecorri-dodeunalongitudde8mm.AestenivelexisteunaanastomosisentreintermediarioyVIIIpar.EnelfondodelCAIsedistribuyeensusramasterminales.Aestenivel,enelfondodelCAIelnerviopresentaun engrosamiento, el ganglio de Scarpa.
Ramas nerviosasElnerviosedivideentrestroncos:
Nervio vestibular superior.Esteasuvezoriginatresramasqueson,elnervioutricular queeslamásgruesa,elnervioampullarsuperioryelnervioampularexterno.Lastresramas pasanpor la fositautricular.Elnervioutricularatraviesalamanchacribosadelafositasemiovoideysedistribuyeporlamáculautricularenlacarainferiordelutrículo.Losnerviosampullaressuperioryexternoatraviesanlamanchacribosaampullarsupero-externa,pordelantedelafositasemiovoideyacabanenlascrestasampullarescorrespondien-tes.
Nervio ampullar posteriorQuepenetraporelforamensingulardeMorgagni.Atraviesalamanchacribosaampullarposteriorysedistribuye por la cresta ampular correspondiente.
Nervio vestibular inferior o nervio sacularestáadheridoaltroncodelnerviococlearquesedirigehacialafositasacular.Estenervioatraviesalamanchacribosadelafositahemisféricaysedistribuyeporlamáculasacular,situadaenlacarainternadel sáculo.
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Cadaunodeestosramosnerviososalcanzasuláminacribosacorrespondientesinatravesarloses-paciosperilinfáticos,debidoa lagranadherenciaquehayaestenivelentreel laberintoóseoyelmembranoso.Finalmentelasfibrasdeestosnerviosvestibularesterminanenelpolobasaldelasccciliadasdelasmáculasycrestasampullares,despuésdehaberperdidolamielina.
Elnerviovestibularentraenelsurcobulbo-protuberancialsituándosepordebajoypordentrodelner-viococlear.Constadeuna15a20.000fibras. Raíces vestibularesLasfibrasdelnerviovestibularalojansuprimeraneuronaenelgangliodeScarpa,penetraneneltron-coencéfalocomonervioestatoacústicoeinmediatamenteseseparalaraízcocleardelavestibular.
Cadafibradelaraízvestibular,unavezeneltroncoencéfalo,sedivideenunaramaascendenteyotradescendente,constituyendoelllamadotractovestibular.Elnerviovestibularenelbulboestásituadoentre laraízdescendentedelVparyelcuerporestiforme.Enel tractovestibularestáformadoporfibrasnerviosasdedistintogrosorqueestáncolocadaslasfinaslateralmentealasgruesas,represen-tandoel60%deltotal,tienenunaactividadespontáneacontinuayunbajoumbraldeexcitabilidad.Lasfibrasgruesassonmenosdel10%deltotal,notienenactividadespontáneaysonnecesariosestímu-losintensosparaqueentrenenacción.Tantolaramaascendentedeltractocomoladescendentevansoltando ramos terciarios para los distintos NV.
Anatómicamente pueden considerarse tres raíces:
Raíz ascendente, oblicua hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba.AlcanzaelnúcleotriangularysobretodolosnúcleosdeBetcherewydeltechocerebeloso.
Raíz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo.Formapartedelcuerpoyuxtarrestifor-me,situadopordentrodelcuerporestiforme.AlcanzaelnúcleodeRolleryelnúcleotriangular,atrave-sandoelnúcleodeDeiters.AlatravesarlodejaalgunaramaenelnúcleodeDeiters.
Raíz dorsal,esmuycorta,oblicuahaciaadentroyhaciaatrás,atraviesaelnúcleodeDeitersalqueapenasemitefibras,yalcanzaelcerebeloparadistribuirseporelnúcleodeltecho.Estaraízseconocetambiéncomovíavestíbulocerebelosadirecta.
Núcleos vestibularesConstituyenloscuerposcelularesdelassegundasneuronasdelavíavestibularconlasquevanahacersinapsislosnerviosvestibularesipsilateralmente.Seencuentranagrupados,formadocuatronú-cleosprincipalesyunaseriedepequeñosgruposneuronalesasociadosaellos.Eláreadelocalizacióndeestosnúcleossedenominaáreavestibularbulbo-protuberancial,situadaenelsuelodelcuartoven-trículo.Loslímitesdeestaáreasonpordetráselalablancaexternadelsuelodelcuartoventrículo,porfueraelpedúnculocerebelosoinferior,pordelantelaraízdescendentedelVpar,porabajoelnúcleodeGollydeBurdachyporarribaelplanodelnúcleodelVIpar.
Núcleo triangular de Schwalbe, o núcleo mediano, o núcleo medial, o núcleo interno (NM).Eselmásvoluminosoyelmásinternodelpisomedio.SeencuentrasituadopordentrodelnúcleodelVIpar,porfueradelnúcleodeDeitersqueconstituyesu límite lateralrostralmente,porencimadelnúcleodeBetcherewypordebajodelosnúcleosdeGollBurdarchyvonMonakow.Eselnúcleoconmayorconcentracióndeneuronasdetamañopequeñoymediano.Ademásdelasaferenciasvestibu-lares,ensupartecaudal,recibeaferenciasespinales. 178
Núcleo de Deiters: núcleo lateral (NL).Eselmássuperficialdelpisomedioyselocalizamedialmentealaentradadelnerviovestibular.Estásituadoentrenúcleotriangularpordentroyelcuerporestiformeporfuera.PorencimaestáelnúcleodeBetcherewypordebajodelnúcleodeRoller.FormaparteentodasuextensióndelsuelodelIVventrículo.Constadeunas25.000neuronasyentreellasel12%sonlasneuronasgigantesdeDeiters,que son multipolares y miden 50-100 micras de diámetro máximo.
Segúnsusconexionesaferentesquerecibesepuededividirendosáreas:unaparteretroventralquerecibeaferenciasutricularesysacularesyalgunasaferenciasdelCSS;otrapartedorsocaudal,querecibeaferenciasdelcerebeloydelamédulaespinal,siendoéstalaúnicapartedelosNVquenoreci-beaferenciasdelnerviovestibular.Lasaferenciasquerecibedelnerviovestibularsonalgunasramascolateralesdelnerviovestibular.Deélparteelfascículovestíbulo-espinallateralparalasastasanterio-resdelamédula.Laporciónretroventalseproyectasobrelamédulacervicalylaporcióndorsocaudalsobrelamédulalumbarysobrelosmúsculosextensorescervicales.
Núcleo de Betcherew, o núcleo superior.PordentroserelacionaconlarodilladelVIIpar,porfueraconelángulolateraldelcuartoventrículoypordelanteconlaraízdescendentedelVpar.Contieneunas22.000neuronas.
Núcleo de Roller o núcleo inferior, o núcleo de la raíz descendente. (ND).Estásituado,pordebajodelNLypegadoaél,detalformaquepuedeserdifícildiferenciarloslímitesentreambos.Seencuentrapordentrodelcuerporestiformeyporfueradelaraízdescendentedelnerviovestibular.Contieneunas56.000neuronas.RecibefibrasvestibularesprimariasprocedentesdelosConductosSemicirculares(CS)ydeambasmáculas.
Núcleo de Lewandowsky.EsunpequeñonúcleosituadoporencimadedelnúcleodeBetcherewypordebajodelnúcleodeDeiters.
Núcleo del techo (o núcleo del techo del cerebelo).Estásituadoporfueradeláreavestibular,enelvérmixcerebeloso,porencimadelaolivacerebelosa,porloquenohasidoincluidoentrelosNV,perosusimportantesconexionesdirectasconlosrecepto-resvestibularesatravésdelaraízdorsaldelnerviovestibular(víavestíbulo-cerebelosadirecta),hacequeseencuentrerelacionadoconlosNVpropiamentedichos.
LosdiversoscomponentessensitivosdellaberintoposeenunarepresentaciónenlosNVmuypreci-sa:
-LasfibrasdelosCSacabanenelnúcleodeBetcherewyenelnúcleotriangular.
-Lasfibrasutricularesvanalapartelatero-ventraldelnúcleodeDeiters.
-Lasfibrassacularesvanalapartelatero-dorsaldelnúcleodeRoller.
ElconjuntodelosNV,desdeelpuntodevistadelaexploraciónvestibular,puedenserconsideradoscomounúnicoelementoantómico-funcional.Otoneurológicamentenotienedemasiadointerésindivi-dualizarlos.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Conexiones de los núcleos vestibularesDesdelosNVseestablecenconexionesmultisinápticasconelrestodelasestructurasnerviosascen-tralesqueintervienenenelequilibriocorporal.
Aferencias vestibulares primarias.ElnerviovestibularemiteproyeccionescondestinoalosNV.ElúniconúcleoquecasinolasrecibeeslaporcióndorsocaudaldelNL.Ningunafibraprocedentedelórganoterminalvestibulardeunladoconecta directamente con los NV del lado contrario.
En los NV se encuentran las segundas neuronas, y a partir de ellos se establecen conexiones con diversoscentrosnerviosos:
Conexionesintervestibulares:víascomisurales.Sibienlasaferenciasvestibularesprimariassonunilaterales,lassegundasneuronassituadasenlosNVdeunladoseinterconectanconlasdelladocontrarioatravésdelasllamadasvíascomisurales.
EstasvíasunenlosNVhomólogossimétricos. Conexiones con el córtex cerebral.Laexistenciadeunavíavestíbulo-corticalesfisiológicamenteevidente,perosutrayectoanatómico,einclusoeláreadeproyeccióncortical,noestánbiendefinidos.Parecequenosigueelmismorecorridoquelasvíascocleares-auditivascentrales.
EstasconexionescorticalesdelasegundaneuronasedirigenatravésdeltractoascendentedeDei-tersa losnúcleosysubnúcleos de transmisióndel complejo talámico (núcleoventral intermedio),situadoseneldiencéfalo.DesdeeltálamoasciendensegúnunosautoresatravésdelFLP,ysegúnotrosatravésdelacintadeReilexterna,olemniscoexterno,proyectándoseenellóbuloparietalas-cendenteyenelápextemporaldelcórtexcerebral,regionesdondeconvergenigualmentelosestímu-lospropioceptivos.
Conexiones con el cerebelo.Estasconexionessonendoblesentido:eferentes,vestibulofugas(vestíbulo-cerebelosas)yaferentes,vestibulípetas(cerebelo-vestibulares).
Víasvestíbulo-cerebelosas:Estasvíassondirectaseindirectasydiscurrenatravésdelpedúnculocerebelosoinferior.LasconexionesdirectaseferentesdelSVconelcerebeloserealizanatravésdeltractovestibularysonipsilaterales.Constituyenlavíaofascículovestíbulo-cerebelosodirectodeCajal,tambiéndenominadodeEdinger,queconformalaraízdorsaldelnerviovestibularyacabaenelnúcleodeltechocerebeloso.
LasconexionesindirectasserealizanatravésdelosNV.Nacendelostresnúcleossituadosmássu-periormente,eltriangular,eldeDeitersyeldeBechterew,circulandoatravésdelaraízdescendentevestibularyacabanenelcórtexflóculo-nodularqueformaelarquicerebelo.
Víascerebelo-vestibulares: LosNV recibenaferenciascerebelosasquepartendel lóbuloflóculo-nodular.Estasconexionesserealizanmedianteunavíadirectayotracruzada.Lavíadirecta,ocorta,esparalosnúcleosdeDeitersydeRoller.Lalargacruzada(fascículocruzadodeRussel),contorneaelpedúnculocerebelososuperior,yesparalosnúcleosdeBetcherewytriangulardelladoopuesto.
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Conexiones con los núcleos oculomotores: vías vestíbulo-oculares.Estasvías transcurrenporelFascículoLongitudinalPosterior (FLP)yseproyectanen losnúcleosóculomotores(III,IVyVI)atravésdedoscircuitos,unodirectomonosinápticoyotroindirectomultisi-náptico.
ElFLPestásituadoenlacaraventraldeacueductodeSilvio,enelsuelodelcuartoventrículo,cercadelalíneamedia,limitadoporlacomisurablancaposteriorporarribaylamédulacervicalporabajo.EstáformadoporfibrasdeasociaciónascendentesydescendentesuniendolosNValosnúcleosocu-lomotores(III,IV,VI).
El FLP tiene unos centros de conexión anexos o grupos neuronales accesorios que son:
-ElnúcleodeDarkschewistch,vecinoalacomisurablancaposterior,esuncentromuyimportanteparalageneracióndelnistagmushorizontal.
-ElnúcleodeCajal,queestáencontactoconelnúcleoprecedenteyeselcentroparaelnistagmorotatorio.Tieneunas2.000neuronassituándoseenlaraízvestibular,recibefibrasdelasmáculasylascrestas,proyectándosesobrelosnúcleosoculomotoresylamédulaespinaldeltalformaquefuncio-nalmenteseasemejaalNL.
-ElnúcleorojodeStillingqueestáenelpedúnculo.
- Los núcleos de Foie y de Nicolesco que están por detrás del precedente y son el centro para el nistagmovertical.
- El locus Níger de Soemmering, peduncular.
-Sehandescritoademáselgrupo“x”,elgrupo“f”,yelgrupo“z”.
ElFLPllevafibrasascendentesydescendentes.
LasfibrasascendentesunenlosNValosnúcleosoculomotores,habiéndolascortas,quehacenunaconexióndirecta,ylargas,quevanhaciendoconexionesenloscentrosdedelFLP.
Seagrupanendosfascículos.
Elfascículovestibulo-mesencefálicocruzadoquenacedelosNV(triangular,RolleryDeiters).CruzalalíneamediaocupandolaparteinternadelFLPdelladoopuesto,paradistribuirseporvíacortadirectaconlosnúcleosoculomotoresopuestosyporvíalargaconlosnúcleosdelFLPhomolateraldeCajalydeDarkkschewistsch.
El fascículovestíbulo-mesencefálicodirectonacede losNVdeBetcherew,eshomolateral,discurreporlaparteexternadelFLPdistribuyéndoseporlosnúcleosoculomotoreshomolateralesmediantevíadirectacortayporlosnúcleosdelFLPdelladoopuestomediantevíalarga.
LasfibrasdescendentesdelFLPsondiscutidas.SonfibrasqueunenlosnúcleosdelFLPconlosnú-cleosoculomotoreshomolateralesyconlosNV.Estasvíasrepresentanlamayorpartedelasvíasdelnistagmo, completándose mediante relaciones con el tálamo y con la sustancia reticular.
181
Conexiones con la sustancia reticular.FisiológicamenteestácomprobadoqueexistenrelacioneseferentesdelosNVylasformacionesreti-culares del tálamo y pontinas que son centros nistagmógenos conocidos, si bien anatómicamente no hanpodidoserbiendefinidas.Estaseferenciassontantoipsicomocontralaterales.
Conexiones con los núcleos bulbo-protuberanciales.Soneferenciasdelnúcleotriangularquediscurrenporlasustanciareticularhomolateralycontralateral(fascículotriángulo-vestibulardirectoycruzadodeSpitzer),paraconexionarseconelnúcleodorsaldel X par.
Conexiones con el cuerpo estriado. Comprendenfibrasascendentesydescendentes.
Lasfibrasascendentesvestíbulo-estriadas,lashayconosinconexiónenlosnúcleosdeCajalydeDarkschewits.
Lasfibrasdescendentesoestrio-vestibulareshacenconexionesenelnúcleorojo(asalenticulardeGratiolet)yenellocusNíger(fascículopálidopontino). Conexiones medulares: vías vestíbulo-espinales.Estasconexionessonaferenteyeferente,siendodirectasycruzadas,agrupándoseentresfascículos:lateral, medial y caudal.
Lasconexionesdirectasestánagrupadasenelfascículodeitero-espinalofascículovestibuloespinallateral.
Nace del núcleo de Deiters, el cual agrupa conexiones de los órganos otolíticos, cerebelo y del sistema somatosensorial,ysusaxonesdesciendenhomolateralmenteporelcordónantero-lateraldelamédulaqueesmásgruesoyterminaenlascélulasciliadasmotorasdelastaanterior,motoneuronasalfa,dis-tribuyéndoseportodoslossegmentosmedularesperoespecialmenteenlaregióncervicalylumbar.
Las conexiones cruzadasestánagrupadasenel fascículo vestíbulo-espinalmedial o cruzadoquenacedelosnúcleostriangularydelinferiordeRoller.Susaxonesdesciendendeformaipsilateral.Des-ciendeporelFLPydespuésporelcordónantero-lateralopuestodelamédula,pordentrodelfascículolateralyconmenoscantidaddefibrasqueéste.Lamayorpartedesusfibrasacabananivelcervical.Ambasconexionesterminananiveldelcuernoanteriordelamédula.Estasfibrasvestíbulo-espinalestienencomofuncióndelcontroldelamusculaturadeltronco,delosmiembrosydelcuello.
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Patología VestibularElsiguientecuadrodescribedeformabrevelapatologíavestibular
LESIONESENDOLABERÍNTICAS
PERIFÉRICAS
ETIOPATOGENIA LESIONES EXOLABE-RÍNTICAS(CENTRA-
LES)
ETIOPATOGENIA
Laberintitisvestibular Infecciosa Neuronitis Virosis del ganglio de Scarpa
Ototoxicosis Tóxica Neurinoma del acústico Glioma de la primera neurona
Vértigo postural pa-roxístico beningo
Disfunciónotolítica Síndromebasocervical
Hidrops laberíntico Hipertensión endolinfá-tica
Síndrome Cerebeloso
Isquemia laberíntica crónica
Vascular Síndrome obstructivocerebeloso posterior
Parálisis laberíntica sú-bita
Apoplética, virus, es-pasmo
Degeneraciones espi-nocerebelosas heredi-tarias
Traumatismos SiringobuliaTumores Esclerosis múltiple
Lesiones VascularesTraumatismosTumores
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Topografía de las lesiones centralesLacapafibrosadenominadatiendadelcerebelodivideendoscavidadeselcontenidoencefálico:re-gión supratentorial y región subtentorial.
Región supratentorialEnellaseencuentranloshemisferioscerebralesylapartesuperiordeltroncocerebral.Laslesionesquese localizanenestacavidadapenaspresentansintomatología laberíntica.Elaudiogramay laspruebasvestibularesnopresentanalteracionesdeimportancia.
Región subtentorialAlojaalbulbo,alaprotuberancia,alospedúnculoscerebralesyalcerebelo.Laslesioneslocalizadasenestaáreadanunaprofundaeintensasintomatologíavestibular.
Síndromes supratentorialesSetratadelesionesdelafosaanteriorymedia,quegeneralmentenoproducensíntomasotoneuroló-gicosbiendefinidos.Existendossíndromessupratentorialesclásicos: 1)lalesióndelosnúcleoscentralesafectadosporelParkinson,conpresenciadesignos neurológicos y, en ocasiones, nistagmo espontáneo. No existe alteración del audiograma ni delaspruebasvestibulares.Lainestabilidadradicaenlostrastornosneurológicosmás que en los laberínticos. 2)Lalesióndellóbulotemporalsecaracterizaporpresentarunasintomatologíaneurológica contrastornosmotoresysensitivos,acompañándosedecrisisconvulsivas,signos piramidales, trastornos del equilibrio y, ocasionalmente, nistagmo espontáneo.
Síndromes infratentorialesLaslesionespordebajodelatiendadelcerebeloproducensintomatologíaneurológicamarcada.Deacuerdoconsu localizaciónsepuedendescribir tressíndromes:delángulopontocerebeloso,de lalínea media y del cerebelo.
1.Síndromedelángulopontocerebeloso.Aunquepuedenexistirdiversaspatologías,elneurinomadelacústicoessucausamásfrecuente.ElcompromisodelVIIIparesfundamental,conelcoclearyelvestibularfrecuentementelesionados,ademásdelalesióndeltrigéminoydelfacial.ElneurinomadelacústicoesuntumorbenignoqueporcrecimientoexageradodelavainadeSchwannenlazonadelgangliodeScarpaysucompresiónsobrelasestructurasadyacentessemejauncomportamientosimi-lar al de los tumores malignos. En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y se encuentra enelconductoacústicopuedecomprimiralnerviofacialyocasionarunaparesia.Esteesunsíntomaimportanteyrelevante,pueselneurinomaestáseguramenteenlaetapaotológica,nohalesionadolasestructurasnerviosasyesrelativamentefácildeextraer;mástardelaparesiaseconvertiráenparálisisy su crecimiento y compresión presentarán otro panorama.
PosteriormenteaparecenlaslesionesdelVpar,lasparestesiasdelacórneaydelashemifaciesco-rrespondienteseindicaránqueeltumorhallegadoalángulopontocerebeloso.CuandoalaparálisisdeltrigéminoseañadenlaslesionesdelIXyXparessepresentanlossíntomascerebralescaracterís-ticosqueconsistenenhipertensión,papiledemayvómitocentral.EnelneurinomasepuedeobservarunahipoacusianeurosensorialsinreclutamientoconuntonedecaymuyaumentadoyconlapresenciadecurvasautomáticasdeBekesytiposIIIyIV.184
2.Síndromedelalíneamedia.Laslesionesdelalíneamediaenlafosaposteriorestánasentadasenlaregiónbulboprotuberancialyelvermisdelcerebelo.EnelpisodelIVventrículoseencuentranlosnúcleosvestibularesquedanorigenalasvíasoculomotorasyvestibuloespinales.Laslesionesenestascercaníasproducenalteracionesenlaconexióndedichasvías,presentándosenistagmoespon-táneoyposturalporlosenlacesoculomotoresyvértigoconalteracióndelequilibrioporlasconexionesvestibuloespinalesydemásvíasvestibulares.Lossíntomassonnotoriosyel informeaudiométricopuedeestarnormal.Enelelectronistagmogramaseobservaunaliberacióndelladocontralateralconhiporreflexiaypocaexcitabilidaddelladoafectado.
3. Síndrome del cerebelo. Se encuentran las clásicas alteraciones cerebelosas que consisten en los gravestrastornosdelequilibrio,hipotonía,movimientosincoordinados,disritmiayadiadococinesia.Elaudiograma se encuentra en parámetros normales.
SINTOMATOLOGÍA LESIONES PERIFÉRICAS LESIONES CENTRALESVértigo Rotatorio LateropulsiónInicio Súbito ProgresivoTiempo Segundos,horas,días Meses, añosNistagmo Siempre Presente o ausenteTipo de nistagmo Horizontal,rotatorio Cambiante,verticalNistagmo postural No cambia la dirección de la
miradaCambia la dirección de la mira-da
Conelmovimientodelacabeza Aumenta el nistagmo Apenas cambiaConlafijacióndelamirada Disminuye el nistagmo AumentaHipoacusia Frecuente PocofrecuentePrueba rotatoria Menor respuesta en el lado
afectadoRespuesta disarmónica o a vecesnormal
Prueba calórica Hiporreflexiaenelladoafecta-do
Liberación en el lado opuestoHiporreflexiaenelladoafecta-do
Síntomasneurovegetativos Intensos NingunoSíntomas neurológicos No existen Siempre presentesRadiología Negativa,exceptotraumas Positiva
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
VÉRTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICOANTECE-
DENTES O PRÓDRO-
MOS
EDAD LADO DURA-CIÓN
VÉRTIGO SORDERA ACÚFE-NOS
ENG AUDIOLÓGI-CO
Meniére Sensación de plenitud de oído
Más co-mún entre los30y40años.
Unilateral 60a80%Bilateral20a40%
Episodios recurrentes de minutos ahorasdeduración
Episódico, acompa-ñado de náuseas y vómitos
Fluctuante, progresiva,intolerancia al ruido
Sí, dis-minuyen cuando mejoranla audi-ción
Hipo-rreflexiaunilateral
Pérdida
Laberin-titisviral
Infec-ciónviralrespiratoria o gastroin-testinal
Cualquiera Más frecuenteunilateral
Episodio único de 48a72horasdeduración
Intenso, que au-menta con losmovi-mientos de lacabeza
Común-mente no
No Al principio nistagmo irritativoporinfla-mación, despuéshiporre-flexia
Normal
Neuroni-tis Vesti-bular
Infecciónviral,nohaysen-sación de plenitud en el oído
Unilateral Recurrente Intenso No No Hipo-rreflexiaunilateral
Normal
Vértigo Trauma-tismos craneanos leves(nosiempre).Laberintitis serosa, in-suficienciavascular
Predomi-na en la segunda mitad de la vida
Unilateral Crisis de corta dura-ción, des-aparece espontá-neamente envariosmeses
Episodios No No Maniobra de Dix Hallpike de nistagmo postural de tipo periférico,haciaelladoenfer-mo. Puede haberhi-porreflexiao prepon-derancia direccional
Normal
Fístula perilinfá-tica
Traumas craneanos, baro-trauma, esfuerzos,lesiones penetran-tes de oído.Ave-ces se oye la rotura
Cualquiera Unilateral Persiste hastaquese corrige quirúrgi-camente. Raravezcura es-pontánea-mente
Desenca-denado por laactivi-dad, es-tornudos y esfuerzos;desapare-ce con el reposo
Sí,pérdidaimportante unilateral fluctuante
Sí, casi siempre es inten-so
Prueba de lafístula+Repuestas normales ohipo-rreflexiaen el lado afectado
Puedehaberhemotímpanooperforacióntimpánica. Hipoacusia mixta o neuro-sensorial a las frecuenciasal-tas. Unilateral yfluctuante.
Vestibu-lopatía autoin-mune
Datos de laenfer-medad au-toinmune (artritisreu-matoide. psoriasis, etc).
Bilateral Crónica Pérdidaprogresi-vadelafunciónvestibular
Progresivabilateral
Frecuen-tes
Hiporre-flexiaoarreflexiavestibular
Hipoacusia neurosenso-rial bilateral, progresiva
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VÉRTIGODEORIGENCENTRAL(causasmásfrecuentes)Antece-dentes o
pródromos
Edad Lado Duración Vértigo Sordera Acúfenos ENG Audioló-gico
Insuficien-ciaverte-brobasilar
Migraña defosa
posterior
Síndrome de asa vascular
Historia de vasculo-patía(mio-
cárdica, pulmonar,
etc.)
Precedida por aura, antece-dentes
familiaresmigraño-
sos
60 años en adelante
Puede ser unilateral o
bilateral
Principio brusco varios
minutos de duración
Vértigointenso con náuseas y vómitos
Puede haber
Puede haber
Diagnóstico basado en edadyantecedentesfre-cuentemente se encuen-transíntomasvisuales,diplopía, alucinaciones visualesycefaleas
5 a 60 minutos
Principio súbito,
seguido de cefalea
Pocofre-cuente
Puede haber
Normal Audiogra-ma normal
Unilateral SemejanteaMeniére
no no o rara vezpulsá-
tiles
Alteracionesvisuales,diplopía transitoria,
disartria, parestesias de cara y extremidadesNormalEldiagnósticosehacepor exclusión, con RM
o TACEsclerosis múltiple
Tumores VIIIpar;
ANG,P.C.;Cisticercos
Manifesta-ciones epi-sódicas en otras áreas sensoriales o motoras
Inicio más común
entre los 19 y los 30
años
Más frecuenteunilateral
Crónica, ataques
repetidos
50% de ca-sos tienen vértigo
Casi siem-pre normal
no Puede haber
arreflexia.Alteracio-
nes de ras-treo,OK,nistagmo central en
70%
Audiogra-ma normal oafeccióncoclear en
2%
Cualquiera Unilateral Evoluciónlenta y
progresiva
SemejaMeniére,provocadoporflexióndel cuello, síndrome de Bruns
Sordera progresiva,avecessúbita
Sí unila-teral
Puede en-contrarse datos de patología central, según la localiza-ción del tumor
Datos de patología retroco-
clear unila-teral. Diag-
nóstico mediante
potenciales evocadosy
RM
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ELECTROENCEFALOAUDIOMETRÍA
Potenciales Evocados Auditivos
Evolución HistóricaInicialmenteBergerobservóquelasondasdelelectroencefalogramasufríanalteracionesanteestímu-lossonoros,peronologróobtenerresultadosconvincentesporlaenormecantidaddeondaseléctricasacompañantes que se registraban en el procesador.
Lasprimerasrespuestasevocadasauditivascorticales(CERA)seregistraronen1963,perodespuésdeunadécadadelimitadosavances,investigadoresyclínicoscentraronsuinterésenelextremoproxi-maldelavíaauditiva:lacóclea,dandoorigenalaelectrococleografía.
Lamicrofónicacoclearyahabíasidodescubiertadesde1930porWeveryBray,peronopudodesarro-llarsesinohastalallegadadelascomputadoras.En1967,obtienensusprimerosregistrosYoshieetallenJapón,simultáneamentequePortmanysugrupoenFrancia,ySprengyKeidelenAlemania.Elregistrosehacíapunzandoeltímpanopormediodeunelectrododeaguja.Enbuscadeunatécnicanoinvasiva,SohmeryFeinmesser,usanellóbulodelaorejaolamastoidesparaelelectrodoactivo.ElalejamientodelelectrodoprodujoresultadospocofiablesquetampocoseresolvieronintroduciéndoloenelCAE,quedandolaelectrococleografíacomotécnicainvasiva,ypocopráctica,cuyovalorradica-baenlosresultadospurosyfiables.Hoyendíasedisponedesistemasquereportanregistrosdelamismafidelidad,contécnicasnoinvasivasysinnecesidaddesedación.
GavilánySanjuanfueronlosprimerosenregistrarelmicrofónicococlearperosinpromediar,porloquesusresultadosnotuvierontrascendencia.
En1969MendelyGoldsteindescribenunasondasdebajovoltajeylatenciaentre25y50msquepa-recengenerarseenlapartealtadelavíaauditivaoquizásenciertasáreascorticales,denominándolasrespuesta de latencia media.
Con la introducción de los sistemas de cómputo integrados al generador de estímulos acústicos se al-canzóunavaloracióncorrectadelapruebadelosreflejosevocados,explorandolafísiopatologíaespe-cializadadelsistemaauditivoaniveldeltroncoencefálico,einclusoanivelderespuestascorticales.
AchmeryposteriormenteJewetten1970comunicaronlaobtencióndelasmismasrespuestasconlacolocacióndeunelectrododereferenciaenelvertex,yconelelectrodoactivoenellóbulodelaorejaoenmastoides,queconlaagujatranstimpánicasobreelpromontorio,conlaventajadeencontrardatosmássencillosyconcluyentesquelosdelaElectrococleografíayconunatécnicadeexploraciónnoinvasivaenlainvestigacióndeldiagnósticotopográficodelashipoacusiassensoriales,neuralesocen-trales,asícomoenlabúsquedadetumoresdeconductoauditivointerno,deángulopontocerebeloso,defosacraneanaposteriorydelnivelintracranealdelavíaauditiva.Asimismo,encontraronconfiabi-lidaddelmétodoparadeterminarelumbralauditivoenelintervalodelostonosagudosyloaplicaronparalainvestigaciónacústicadelactantes,odeniñosyadultosdecooperaciónescasa.
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Aplicación
Suáreadeaplicaciónincluyeunavastadisciplinamédicaqueintegraalotólogo,alpediatra,alfisiólo-go,alpsiquiatrayalneurólogo.Elotoneurofisiólogoconcentrasuatenciónenlasderivacionesdeloídointernoydeltroncocerebral;elpediatra,conjuntamenteconelneurólogo,muestramayorinterésenlasdeltroncocerebralylacorteza,ylospsiquiatrasenlasrespuestasmuytardíasdelacorteza. Enprincipioseutiliza lamisma técnicade registropara laseleccióndedeterminadospotenciales,aunquenotodaslasrespuestasdelsistemaauditivopuedanregistrarsesimultáneamenteycomore-acciónalmismoestímulo,puestoquelosindicadoresindividualesparaelestímulo,losparámetrosdefiltraciónylarepresentacióndelarespuestasondiversosencadacaso.
Clasificación de Potenciales Evocados Auditivos
LoscomponentesdelossistemasparalaproduccióndeestímulosquegeneranpotencialeseléctricosporeltrayectodelavíaacústicadesdelacócleahastalacortezacerebralparaelestudiodelaERA,consistenenungeneradordeseñalesinterconectadoaunacomputadoraconsistemadefiltrosdealtaybaja frecuencias,acompañadosdeunmecanismode registro.Lacomputadoraanaliza,pro-mediafielmentelosresultadosrepetidos,discriminapotencialeseléctricossinrelacióncausa-efecto,aumentalasrespuestascorrespondientesalimpulsoacústicoylasgráficacomounpotencialevocadoquesevasumandoasímismo,aumentandocomotrazadoúnicamentelosresultadosoriginadosporestímulossonorosdebidoaquelospotencialeseléctricosajenos,trasvariasrepeticiones,sesumanyrestanhastaquedesaparecen.
En1976Davisclasificólospotencialesdelavíaauditivasegúnsulatencia.
Latencia es el tiempo que transcurre entre un estímulo y la respuesta que produce. Desde que se estimulaelórganodeCortihastaquelasensaciónsonorallegaalaCortezaCerebral,pasanaproxi-madamente 300 milisegundos. Esta latencia depende de la intensidad del estímulo, de tal manera que a mayor intensidad, menor latencia.
PotencialesMicrofónicosCocleares,conlatencia0.Casinosehanutilizado.
Electrococleografía,conlatenciaentre1y4milisegundos.
PotencialesEvocadosAuditivosdeTroncoCerebral,conlatenciaentre2y12milisegundos.
PotencialesdeEstadoEstableaMultifrecuencia.
Potenciales de Latencia Media, con latencias entre 12 y 50 milisegundos.
Potenciales de Latencia Larga, con latencias entre 50 y 300 milisegundos.
Lastécnicasdeexploraciónprimordialmenteotológicaspor interésparticularparaeldiagnósticoseubicanclásicamenteconlospotencialesderivadosdelaElectrococleografía(ECocG)ydelosPoten-cialesEvocadosAuditivosdelTroncoCerebral(PEATC).
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ElectrococleografíaApartirdelostrabajosdeWeveryBrayen1930esposibleregistraractividadintracoclearenelhom-bre.Losorígenesdeesta técnicase remontana ladescripciónde lospotencialespresinápticosomicrofónicoscocleares(MC).Enlaactualidad,mediantelaelectrococleografía,obtenemostambiénlapromediacióndelaactividadelectroencefalográficahasta5ó10mstraslapresentacióndelestí-mulo.Enestabasedetiemposeidentifica,apartedelMC,elpotencialdesumacióncoclear(PS)yelpotencialdeaccióndelnervioauditivo(PA).Todosellospuedenserregistradosconjuntamenteoporseparado.
ElMCesuna respuestadecorrientealternaque reproduceenmorfologíaypolaridadalestímulo.MientrasqueelPSesunarespuestadecorrientecontinua,depolaridadpositivaonegativa,queemer-gedesdelalíneabase.ElPAesregistradocomounadeflecciónproductodeladescargasincrónicadeungrannúmerodefibrasdelnervioauditivo.
Registro EcocG en un normoyente en respuesta a un clic presentado a 95 dB HL. Parámetros que componen la respuesta: el potencial de sumación (PS) y el potencial de acción (PA).
LosparámetrosconlosqueusualmentesecuantificanlosregistrosEcocgsonlaamplituddelPSyelPA,elratiodeamplitudPS/PAylalatenciadelcomponenteN1delPA.
OtrosparámetrostambiénutilizadossonladiferenciaenintensidadentrelospicosdeN1paraclickscondiferentepolaridadyladuracióndelcomplejoPS-PA.
Parámetros de estimulación y registroLaEcocgpuede ser llevadaa cabo tanto con impulsos tonales comocon clicks.El estímulomásapropiado para la elicitación de un PA es el clic, ya que desencadena una respuesta de gran sincronía enungrannúmerodefibrasnerviosas.Losregistrossuelen llevarseacabopresentandoclicksderarefacciónycondensaciónalternativamenteenordenaprovocarlacancelacióndelosMCyobtenerunamejordefinicióndelPS.Elusodeimpulsostonalespresentalaventajadepoderderivarmayorinformacióndelaespecificidadtonotópicadelaparticióncoclear.
Losregistroselectrococleográficoscuentancondoslimitacionesimportantes:enprimerlugar,lapar-te
apicaldelacóclea,correspondientealasfrecuenciasgraves,produceunadescargaeléctricarelati-vamenteasincrónicaqueconllevaaregistrosdecomponentesdepobredefinición;ensegundolugar,elPAelicitadoaaltasintensidades,independientementedelcontenidofrecuencialdelimpulsotonal,estárepresentadoengranparteporlaactividaddelazonamásbasaldelacóclea.Enlapráctica,estosignificaquesólopodemosobtener informaciónsobrelaespecificidadenfrecuenciadelaparticióncoclear,aintensidadesdepresentacióndelosestímulospordebajodelos90dBSPL(60dBnHL).
OtroparámetroqueafectaalarespuestaEcocg,cuandoesdesencadenadamediantetonos,esladu-ración del estímulo. Ampliando la duración del estímulo, podemos examinar el PS sin la superposición delPA,yaqueelPSpersistemientraselestímuloestépresente,encambio,elPAsóloapareceenelonsetyoffsetdelarespuesta.
Aplicaciones clínicas de la electrococleografía
Determinación del umbralLosregistroselectrococleográficospuedenayudardeformasustancialenlaestimacióndelumbralau-ditivo(hasta30dBSPLaproximadamente).TantolalatenciacomolaamplituddelPAsevenafectadaspor cambios en la intensidad del estímulo.
Enlasiguientefiguraseobservacómo,amedidaquelaintensidaddelestímulodisminuye,decrecelaamplitud,mientrasqueaumentalalatenciadelosPA.Lafunciónquedefinelarelaciónintensidad-am-plitudpodemosobservarcómolarectaestádivididaendospartes:unarectaconunapendientemuypronunciada, en el rango de las altas intensidades, y una recta de menor pendiente, en el rango de las intensidadesmásbajas,conunpuntodeinflexiónalrededordelos80dBp.e.SPL.Larazóndeestepuntodeinflexiónesquelosestímulosaaltasintensidadesgeneranunamayoractividadsincrónicadelasfibrasnerviosasdelapartebasaldelacóclea,mientrasqueabajasintensidadeslarespuestaelectrocoleográficaestáformadaporlaactividaddelasfibrasnerviosasenlaregiónmássensitivadelacócleaenelhombre,alrededordelos2kHz..
Representación gráfica de la función intensidad-amplitud e intensidad-latencia de los registros electrococleográficos en un sujeto con audición normal.
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DiagnósticoyseguimientodelaenfermedaddeMeniére
LaEnfermedaddeMeniére (EM)esun trastornodeloído internoqueconllevafluctuacionesenelumbralauditivo,vértigo,acúfenosysensacióndetaponamientoeneloído.AunquenoseconocelapatofisiologíaespecíficadelaEM,suasociaciónconelhidropsendolinfático(HE)estábienestableci-da.ElregistroEcocgdeunHEconllevaunaumentodelaamplituddelcocientePS/PA,poraumentode la amplitud del PS.
Ecocg elicitada por clicks de un paciente con EM. Se observa un aumento en el PS y en el cociente PS/PA. En el registro superior se empleó un electrodo transtimpánico y en el inferior un electrodo extratimpánico. Obsérvese la diferente escala de registros (Ferraro y cols.).
Conestecocientesehaobtenidouncriteriodenormalidadenunrangoentre0,30a0,50µVparaclicks10,ElaumentodelosvaloresdelPSesdependientedelgradodehipoacusiadelpaciente.
Seguimiento intraoperatorioLaelectrococleografía hasidoutilizadaparamonitorizar la funcióncocleardurante intervencionesquirúrgicas.Laprimeraaplicaciónquirúrgicahasidoenlacirugíaendolinfática.
Losregistroselectrococleográficospuedenindicaralcirujanosobreposiblesriesgosdedañococlear,asícomoayudaralaidentificacióndelsacoendolinfático.LadescompresióndelsacoendolinfáticoenocasionespuedeconllevaralareduccióndelcocientedelaamplitudPS/PA.
LaEcocgpuedeserdeutilidadenlaextirpacióndeneurinomasdelacústico.EnlaprácticasellevanacaboregistrossimultáneosdePEATCyEcocgtranstimpánicosysemonitorizaeltiempodetransmi-sión central I-V durante la extirpación del tumor.
IdentificacióndelaondaITodavezquelaidentificacióndelaondaImedianteregistrosdePEATCesconfusa,laEcocgpuedeayudardeformasustancialenelreconocimientodeestecomponente.
ElregistrodelaondaI(PAdelnervioauditivo)esdemuchointerésclínico,sobretodonospermite
establecerelintervaloI-V.
PEATC registrados usando un montaje diferencial ipsilateral entre un electrodo en Cz y un electrodo Ecg transtimpánico. En paciente con pérdida auditiva neurosensorial. Ausencia de la onda I en los PEATC, presente en los registros Ecocg, lo que permite la obtención del intervalo I-V (Ferraro y Ferguson).
Realización de la electrococleografía
Anteriormentelaelectrococleografíaconsistíaenunmétodoinvasivoenelquesecolocabaalpacienteendecúbitosupino,coninfiltracióndeanestésicoenelcuadrantesuperiorextremodelconductoenlosadultos y con anestesia en niños o personas con sensibilidad extrema.
Hace15añosaproximadamente,seintroducedentrodelequipodeelectrococleografíaelpromedia-dor, con lo que es posible usar electrodos a distancia colocados de la siguiente manera: electrodo negativoenellóbulodelaoreja,neutroenlafrenteyunelectrodoactivodeconductoauditivoexternocolocado lo más cerca posible de la membrana timpánica, que si bien tienen una sensibilidad menor de alrededor de 20 dB, no es de gran importancia en los resultados del registro.
Aplicarclicksarazónde10porsegundoyconunaventanaaproximadade10msIniciarconestímulosmayores del umbral que permitan obtener una imagen clara en el registro, para posteriormente de-crecerlaintensidadde5en5dB;conelloseobservaquelaamplituddecaeyaumentaelperiododelatencia.Lalocalizaríandelumbralseubicaconlaausenciaderespuestaanteunestímulosonoro.
ElCMincluyendoPS,sedesencadenaconburststonalesysinalternanciadfases.ElPAC,incluyendoPS,seregistraconclicksalternos.ParaelPAClaamplitudaniveldepromontorioesde0.2microvoltsQ*V)para10dByde10a30M\paraintensidadesgrandes.Silacolocacióndeloselectrodosserea
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lizaenelconductoauditivoexterno,para10dBcorresponden0.1µVy1a2µVpa:intensidades. Serealizaconunequipodepotencialesevocados,actualmenteserealizamediantelatécnicaextra-timpánica.Elcamposeestablecemedianteunelectrodocolocadoenellóbulodelaorejaomastoides,elotroenelvértexyotroenlafrenteatierra.Seobtieneelcampoeléctricomáspróximoaloídoylasrespuestas más tempranas posibles.
Anteunestímuloacústicosegeneraunaseriedeondas,cadaunadeellasconunsignificadoespe-cial:
a.MicrofónicasCocleares(CM):Suformasecorrespondeconeltipodeestímuloacústicoapli cado,produciéndoseondaspositivasonegativasdeacuerdoalestímulo,clicksdepresión (condensación)ylosdesucción(rarefacción).Seregistranconaltasintensidadesdeestímu lo,50a60decibeles,yseoriginanenlasespirasmásinferioresdelcaracolyprovienen delascélulasciliadasexternas.Medianteestemétodosehapodido estudiarenformaobjetivaygráficaelfuncionamientodelórganodeCorti.
b.PotencialesdeAcción(AP):EnestecasocualquieraquesealapolaridaddelClicklaforma del potencial de acción siempre será la misma. Son generados por la primera porción del nervioauditivo.Sevisualizanhastallegaralumbraldeaudicióny secomponen delasumadelospotencialesdemuchasfibrasnerviosasyrepresentanlaactividaddelaes pirabasalqueeslaquesedisparaconmayorsincronización.
c.PotencialesdeSuma:Sóloseproducenconestímulosdealtasintensidades,paraverlosse hacequetodaslasrespuestasdeCLICKScomprensivosvayanalamemoriaAylade CLICKS descomprensivosvayanalamemoriaB.Deestamaneraadicionandoes tasrespuestas,losmicrofónicoscoclearesseborran,quedandoelpotencialdeacción doblementemagnificadoydentrodeél,elPotencialdesuma.
Resultados
LaausenciademicrofónicoscoclearesnosindicaunalesiónaniveldelórganodeCorti.
Lapresenciademicrofónicoscoclearesyausenciadepotencialesdeacción,nosindicaunalesiónanivelneural.
EnfermedaddeMeniéreLaelectrococleografíatranstimpánicapuedemostrarevidenciadetrastornococlear.Laelectrococleografíamideelratiodelpotencialdesuma,queprobablementesedebaalmovimientodelamembranabasilaryalpotencialdeaccióndelnervioacústicoenrespuestaaunestímuloauditivo,ElhidropsdelMeniéreesta sugerido cuando la ratio es mayor que 35%.
Elcoeficienteentreelpotencialdesumaciónyelpotencialdeacciónesmayora0.43setratadeunacortipatíaporhidropscoclear.
STIMOLAZIONE
Orecchio DxRitmo 7pssIntesita 120 dBStimolo ClickFrequenzaSustain Bipol
MascheramentoOrecchio DxIntesita
FiltragioFiltro P.A. 0.2HzFiltro P.B. 2KhzNOTCH
Waves 1 2 3 4 5 6 7Amplitud Latencies
Inter-latency Lat.1-30,040 Lat.1-50,580 Lat.3-50,540
Relación PS con el PAC. ElpresenteestudioelectrococleográficopresentaPSsuperiora30%delPAC.Escaracterísticodeunhidropslaberíntico.
Hipoacusias de transmisiónEn las hipoacusias de transmisión hay una disminución de la amplitud de los y del potencial desumaciónproporcionalalgradodehipoacusia.
Elpotencialdeaccióntambiéndisminuyesuamplitudenestoscasosalaparquesulatenciaaumen-ta.
Notes:Hidrops Laberíntico
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Hipoacusias endococlearesEnlashipoacusiasendococleares,disminuyelaamplituddelospotencialesmicrofónicoscoclearesquepuedenllegaradesaparecer;lospotencialesdesumaciónpuedencomportarsedeformadistintayaquesuamplitudpuedeestardisminuidaperotambiénaumentadasobretodoenpresenciadereclu-tamiento,comosucedeconelhidropsendolinfático.
Elpotencialdeaccióntambiénsufremodificacionesadoptandounamorfologíadifásicaqueestípicadeestashipoacusias.
Hipoacusias retrococlearesEn lashipoacusias retrococleares,elprincipaldatoqueproporciona laelectrococleografíaes la in-demnidad de todos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas de estas lesiones pueden producirsealteracionesretrógradasdelacócleasobretododeltipovascularyasíesposiblehallarensanchamientodelpotencialdeacción.
Neurinoma del acústicoLoshallazgoscaracterísticosanivelelectrococleográficoenelneurinomadelacústicoson:
• EnsanchamientodelcomplejoPACmayora4ms.
• CMclarosmayoresde5µVa110dB.
• UmbraldelPACmejorqueelumbralsubjetivo.
SieltumorhainvadidoydañadoaloídointernoseencontraráqueelumbralparaelPACnoesmejorqueelumbralsubjetivoypuedeacompañarseconausenciadelosmicrófonoscocleares.Cuandoelneurinomadelacústicoseencuentraen lasproximidadesde laventanaredonda,dañandoparcial-mentealascélulasciliadas,presentaunapequeñaondapositivaqueprecedealcomplejonegativoPS-PACyseconsidera,deigualforma,comopatognomónicadelneurinomadeSchwann.
Implante coclearEsrecomendablehaceunelectrococleografíapararecomendaronounimplantecoclearyaqueconellasepuedediferenciar(diagnósticodiferencial)entreladegeneracióndelosterminalesdelnerviococlearosihaylesiónenlascélulasciliadas.
NeuropatíaAuditiva(NA)Laelectrococleografíapermitelaclasificacióndelashipoacusiassegúnellugardelalesión.Medianteestatécnicaelectroencefalográficaseevalúalaintegridaddelosgeneradoresaxonales,dendríticosydelascélulasciliadasensujetosconneuropatíaauditiva.
Existendospatronesenlaelectrococleografíadelospacientesconneuropatíaauditiva:
1.Registrosconunaondaquemuestraunpotencialdesumación(PS)conunalatencia alargadayqueenlamayoríadeloscasosesseguidaporunPotencialdeAcción(PA)de pequeña amplitud.
2.UnaondaquemuestraunPSconunalatencianormalseguidadeunpotencialnegativo quesupuestamentereflejaunPotencialDendritico(PD).
LamayoríadelossujetosconunalatenciaalargadadelPSperonodelPDseobtienenPEATCconunamorfologíanormal.UnPSnormalconunPDnegativoobtienenunosPEATCausentesoconunapobre onda V.
Estetipodeestudiossugierenquelaelectrococleografíapermitelaclasificacióndelospacientesconneuropatíaauditivacomolesionespreypostsinapticas.
Típicamente,lospacientesconNAmuestranalteracionesseverasenladiscriminaciónauditivaquenovaenrelaciónconsuumbraltonal.Lasemisionesotoacústicas(EOA)seconservanindicandolanormalidadfuncionaldelasCCE.Lospotencialesevocados(PEA)estánausentesomuestrangran-desanormalidadescomenzandocon laonda I.Estoshallazgos, juntocon lasalteracionesseverasenladiscriminacióndellenguajesehanrelacionadoconunasincroníatemporalauditivadelasfibrasnerviosaspordesmielinización.Sinembargo,aunquenohaydudadequelaintegridaddelasCCEpuedeserevaluadapormediodeEOA,
Laúnicaherramientadiagnósticaconfiablepara lograrloes laelectrococleografía(ECG)queesunregistrocercanoalacócleaconunamuchomejorrelaciónseñal/ruidoquelosPEA.Elregistrodelpo-tencialdeaccióncompuesto(PAC)esmuchomásrobustoencomparaciónconlaondaIdelosPEA.InclusolasanormalidadesdelosPEAademásdequesonresultadodeladisincroníadelasfibrasdelnervioauditivo,tambiénpuedenserelresultadodeunadisfuncióndeungeneradordeltallocerebral.
Ademásdelasrespuestasdelaevaluaciónneural,laECGaportainformacióndelamicrofónicacoclear(MC)ydelpotencialdesumación(PS)quesepiensaquesongeneradosprincipalmenteporlasCCEylasCCI,respectivamente.ComoenlamayoríadeloscasosdeNA,sepiensaquelalesiónseen-cuentraenelnervioauditivoylasEOAsonnormales,seesperaencontrarlaMCyelPSenumbralesnormales,mientrasqueelPACdebeestaralteradotantoenelumbralcomoenmorfologíaporladi-sincroníadelaactivaciónneural.Desdeestepuntodevista,nosepuedepensarenunacorrelacióndefinidaentrePACy losumbrales tonales, porque ladisincroníade la respuestaneural nopuedeadecuarlasensaciónauditiva
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral
Lospotencialesevocadosauditivosdetroncocerebral(PEATC)sonseñalesbioeléctricasquerepre-sentanlarespuestaaunaestimulaciónrepetitivadelasfibrasdelnervioauditivoydelasvíasauditivasascendentesdentrodeltroncocerebral.Desuestudioseidentificancincoondasbásicasydosacce-sorias,alascualesdenominanpeaksojewetts,ylasregistranpormediodenúmerosromanos,conrepresentacióngráficadelasondaspositivashaciaarriba.Conloqueselograregistrarlaamplitudylalatenciadelasondasdeacuerdoconelestímuloaplicado,observandoelgradodedificultaddelpasodelestímulonerviosoycorrelacionandoqueunamayorlatenciareflejamayordificultaddelatransmi-siónsonoraatravésdeltroncocerebral.
La importancia del PEATC como instrumento diagnóstico, reside no solo en la posibilidad de explorar funcionalmentelosdistintosnivelesdevíaauditiva(topografíafuncional)sinotambiénenlasposibili-dadesquebrindaparaestimarenformaobjetivaelumbraldeaudición.EstoúltimosedebeaquelarespuestadePEATCesidentificablehastanivelesdeintensidadsonoramuycercanosalmomentoenquedejamosdeoírelestímuloqueloprovocó.Demaneraqueapartirdelumbralelectrofisiológico(mínimaintensidadsonoraalaqueseidentificaunPEATC)sepuedepredecirelumbraldeaudición(mínimaintensidadsonoraperceptible),conunerrordeaproximadamente12a15dB.
Vía auditiva dentro del tronco cerebralAntesdecomentarlospatronesdenormalidaddelospotencialesevocadosauditivosdeltroncocere-bral,esimportanteconocerlavíaauditivacomocomponentedeltroncocerebral,yaquecadaunodeloscomponentesdelPEATCsegeneranenlasestructurasneuralescorrespondientesalosdiferentesnivelesascendentesdelavíaauditivadesdelacóclea(nervioauditivo)hastaelcolículoinferioreneltallo cerebral.
Laseñaleseléctricassetrasmitenporvolumenconductoraelectrodos,dondeseregistranenformadeunasecuenciadeondasidentificadasennúmerosromanosdelIhastaelVII.Sehaestablecidounesquema clásico que ilustra el sitio de generación de los distintos componentes del PEATC . Según esteesquemalaondaIseoriginaaniveldelnervioauditivo,laIIenlosnúcleoscocleares,laIIIenlaolivasuperiorlaIVenelnúcleoventraldellemniscolateralylaondaVenelcolículoinferior.LasondasVIyVIIprocedendelaactividaddelcuerpogeniculadomedialydelasradiacionesacústicas(tálamocorticales)respectivamente.
ONDA ISeoriginaenlasneuronasdelprimerordencoclear,elnervioauditivo,concretamentedentrodelór-ganodeCorti.Esdeamplitudreducida,conlatenciade1.5ms(1.3a1.9ms)yseproducea25dBsobreelumbral.Suprolongaciónindicaunprocesopatológicoaniveldeoídointerno,demostrandounretrasoensucondiciónperiférica.
Lascélulasciliadasinternashacencontactosinápticocon10a30dendritasdeneuronasaferentes.Lasneuronasaferentessondetipobipolarytienensucuerpoubicadoenelganglioespiral.Susden-dritasdistaleshacencontactosinápticoconlascélulasciliadasdelápex,recibiendoinformacióndelasfrecuenciasbajas,correspondientesalossonidosgraves,yconlaespirabasaldelacóclea,quecorrespondealasfrecuenciasaltasdelossonidosagudos.Lasprolongacionescentralesdetodaslasneuronasseramificanen“T”parapreservarlatonotopiaalllegaralosnúcleoscocleares.
ONDA IISeoriginaenlosnúcleoscocleares.Enocasionesnoseencuentraeneltrazado.Sulatenciacorres-pondea2.5ms(2.3a2.8ms)
Losnúcleoscoclearessonelanteroventral,elposteroventralyeldorsal.Prácticamentetodaslasneu-ronasaferentesproyectanalostresnúcleoscoclearesdeformaordenadadetalmaneraqueenestosnúcleosexisteunaorganizacióntonotópicaquereflejaunestrictoordenenelarribodelasneuronasalosnúcleosyensusproyecciones.Lasneuronasdelnúcleoanteroventralparecenfuncionarcomounasimpleestaciónderelevodelainformaciónaferenteasegurandoquelascaracterísticastemporalesdelimpulsococlearsetransmitanfielmente.Encontraste,lasneuronasdelnúcleodorsaltienenpa-tronesderespuestamuchomáscomplejos.Suactividadserelacionaconelanálisisdelascualidadesdel sonido.
Enlosnúcleoscoclearessehandescritoalmenos9tiposdeneuronas:esféricasgrandesypequeñas,globulares,multipolares,célulasoctopus(porsuformadepulpo),gigantes,granulares,pequeñasypiramidales.
ONDA IIISeformaenelcomplejoolivarsuperior,escuandolavíaauditivapresentafibrascontralaterales.Esunaondabiendefinidaensutrazado,conlatenciade3.5ms(3.3a3.9ms)
200
ElComplejoOlivarconstadelnúcleoolivarmedial,biendesarrollado,elnúcleoolivar lateral, yunpequeñonúcleodelcuerpotrapezoide,todosrodeadosporunaformaciónreticularquesedenominanúcleosperiolivares.
Lasneuronasdelnúcleococlearventralproyectanbilateralmentealnúcleoolivarmedial,otambiénalnúcleoolivarlateralipsilateralyalnúcleodelcuerpotrapezoidecontralateral,asícomotambiénalosnúcleosperiolivares.Asuvez,elnúcleodelcuerpotrapezoideproyectaalnúcleoolivarlateraldesumismo lado.
EstemecanismoneuraldelnúcleomedialdelCircuitoOlivarSuperior,lepermitedetectaradecuada-mentelafuentedeunsonidoenrelaciónalacabeza.Así,lasneuronasdeunoyotrooídoconvergenenotroconjuntoneuronalincidiendoencadaelementodelaredadiferentestiempos,graciasalasdiferentes longitudesdesus ramificacionesdendríticas, formandoasíuncircuitoquesedenominadetectordecoincidenciatemporal.Enesteprocesodedeteccióndecoincidenciasjuegaunpapelim-portanteelprocesodesintonizaciónconlafrecuencia,particularmenteelllamadoenganchedefases(phaselocking),yaqueportainformaciónreferentealatemporalidaddelsonido.Estopermiteubicarcontododetallelafuentedelsonido.
Lasneuronasdelnúcleoolivarlateraltambiénrecibeninformaciónbinaural,perodemaneramásin-directayseespecializanenladeteccióndediferenciasdeintensidadquepermitenlalocalizacióndelossonidosdealtafrecuencia.
ONDA IVSeobtienecuandolavíaauditivaasciendehastallegarenelnúcleoanteriordellemniscolateral,apa-reciendofrecuentementecomounamuescajuntoalaondaV,odentrodesurampaascendente.Sulatenciaesde4.5m,convariacioneshasta5.2ms.
Lasneuronasdelnúcleoolivarmedialproyectandemodofundamentalmenteipsilateralalnúcleoven-traldel lemniscolateralyalnúcleocorticaldelcolículoinferior.Encambio,lasneuronasdelnúcleoolivarlateral,asciendenbilateralmenteatravésdeamboslemniscoslaterales.
ONDA VEsposiblementeunadelasmásimportantes,seoriginaeneltubérculocuadrigéminoposterioroco-lículoinferior.Eslamáspersistenteensutrazado,conlatenciade5.5ms(5.3a5.9).Eslareferenciapara determinar el umbral de audición.
Aniveldelmesencéfalo,elcolículoinferiorconstituyeunaestaciónobligatoriaderelevodelainforma-ciónauditivaquevaaalcanzareltálamo,asícomoellugardedondepartencircuitosdescendenteshaciaelcomplejoolivarsuperiorolosnúcleoscocleares(GeniecP.etal.,1971)
Unaproyeccióndesdeelcolículoinferiortrasmitelainformaciónhacialadivisióndorsaldelgeniculadomedio.
ONDA VISeobtienecuandolavíaauditivallegaalcuerpogeniculadomedio.Ladivisióndorsalproyectaalacortezadelárea42enlasegundacircunvolucióntransversa(deHes-chl)asícomolacortezaasociativaauditivadelárea22queseextiendeampliamenteenelopérculotemporalposterior,lateralyrostralmentealasáreas41y42deBroadman.
201
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
ONDA VIIEs laúltimaendistinguirse,y lasituamosen las radiacionesque lavíaauditiva realizaen lazonatálamo-corticales.
Lacortezaauditivaprimaria abarca lasáreas ventrales y lateralesdel lóbulo temporal. La cortezaauditivasecundariarecibeproyeccionesdelacortezaprimariayabarcalapartesuperiordel lóbulotemporal rodeando el córtex primario.
Lacortezaauditivaparecetenerunaorganizacióntonotópica.Lapartebasaldelacócleaestárepre-sentada en la parte medial, en tanto la parte apical de la cóclea está representada en la porción lateral delcórtexauditivo.Porende, las frecuenciasmásaltasse localizanmedialmente.Tambiénparecehaberunadistribuciónespaciotópicasiendolossonidosdelladocontralaterallosqueproducenunamayorrespuestaenalgunasáreas.Sehanencontradotambiénregionessensiblesalapercepcióndeltimbre.
Eldañoextensodelacortezaauditivafrecuentementeproduceunsíndromedeagnosiaauditivaca-racterizadoporlaincapacidaddeidentificarelsignificadodesonidosverbalesynoverbales.Lacorte-zacerebralparticipaenlalocalizacióndelsonidodemaneratalquepacientesconlesionesampliasdetodalacortezaauditivadeunhemisferiopresentanincapacidadparalocalizarelsonido.
CÓCLEA
NÚCLEO AUDITIVO
COMPLEJO OLIVAR SUPERIOR
COLÍCULO INFERIOR
COMPLEJO GENICULADO MEDIAL
CORTEZA AUDITIVA
CÓCLEA
NÚCLEO AUDITIVO
COMPLEJO OLIVAR SUPERIOR
COLÍCULO INFERIOR
COMPLEJO GENICULADO MEDIAL
CORTEZA AUDITIVA
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Patrones de normalidad de los P.E.A.T.C y característicasEsimportanteconocerlosdistintosfactoresqueafectanlamorfologíadelosP.E.A.T.C.,siendolosdemás repercusión: * Parámetros de estimulación
* Parámetros de registro
*Parámetrosdebidosalsujeto
Parámetros de estimulaciónSe distinguen cuatro puntos:Tipo de estímulo, intensidad, ritmo de presentación del estímulo y polari-dad del mismo.
Tipo de EstímuloIdealmente, el estímulo para PEATC debe tener :
Cortaduración:paraevitarinterferenciasporartefactosdelpropioestímulo,yelfenómenodeadapta-ción que producen los estímulos prolongados.
Especificidadtonal:paraladetecciónobjetivadelumbralauditivoconespecificidadfrecuencial.Paralo cual la energía debe concentrarse en una región muy angosta del espectro.
Enlaprácticaestosvaloressecontraponen,yaquelasseñalesdeespectroangostorequierenunaduración considerable, y las de muy corta duración tienen un espectro muy extendido.
Los estímulos más usados son click, burst y pip.
203
Estacionesdelsistemaauditivoaniveldeltroncoencefálico.
Violeta:Fibrasdelnerviococlear.
Verde: Núcleos cocleares y sus proyeccio-nes.
Color ciruela: Complejoolivarsuperior.
Anaranjado: Lemnisco lateral.
Azul:Colículoinferior.
Amarillo: Cuerpo geniculado medial.
Tonos clickUnestímuloclickesunimpulsoeléctricorectangular,de50a200microsegundosdeduración.Cuantomás corto sea el pulso más extenso será el espectro, por lo que un click muy corto permite estimular todalacóclea.Unpotencialgeneradoconunclickpuedeseradecuadoparaunscreeningauditivo,peronopuededarinformaciónfrecuencialespecíficaatravésdetodalaregióndelhabla,lacualesnecesariaparaunadecuadoajustedeaudífonos,especialmenteparalasfrecuenciasbajas.Sinem-bargo,siguesiendolamejorelecciónparaevaluacióndelaintegridaddelavíaauditiva,yaqueporsurapidez,generaunabuenasincroníaneuralqueproduceunamorfologíaclaramentedefinida.
Un click de 1 ms de duración. Espectro de frecuencias del click. Obsérvese que aparece una gran cantidad de energía en las bajas frecuenciasTono burstEselestímuloquemejorpromedialanecesidaddeespecificidaddefrecuenciaycortaduración.
Esuntonopurolimitadoaunnúmeroreducidodeciclos.Aúnsiendounestímulomuybreve,eltonoburstdarespuestasparaunaestimaciónmásprecisadelasensibilidadauditivaquepuedencorre-lacionarsemejorconelaudiograma,yaqueconcentraenergíaenunafrecuenciadetonopuro.Laslimitacionesdel tonoburstesquesiendounestímuloconuncomienzomuycorto,puedegenerarrespuestasenfrecuenciasaledañasalanominaldelestímulo,perdiendoespecificidad.Parareducirladispersiónespectralymaximizarlasincronía,seusanvariostiposdeenmascaramientoyprincipal-mentefuncionesnolinearesquepermitenlamanipulacióndelnúmerodeciclosalinicio,enlamesetayalfinaldelestímulo.LamásusualeslaventanaBlackmanconrampas2-0-2ó2.5-0-2.5lascualestienenuntiempodeelevaciónydescensode2msegcadaunasinunamesetapresente.
Un tonoburstde500Hzproduceuna respuestademorfologíamuydiferentecomparadaconunarespuesta a click.El tonoburst produceunaamplia ondaV,más fiable en cuanto a especificidadfrecuencial,peroconcomponentesredondeados,sinpicosbiendefinidos,haciendomásdifícilsudiferenciación.
Un tone burst formado de 1 ms de duración formado por dos ciclos de una onda senoidal de 2 Khz
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Espectro de frecuencias del tone burst. Obsérvese que si bien la mayor parte de la energía se concentra cerca de los 2 Khz hay también energía en otras frecuencias, tanto menores como mayores.
Intensidad del EstímuloLoscambiosdeintensidaddelestímuloacústico,alteranlalatencia,laamplitud,ylamorfologíadelarespuesta de los P.E.A.T.C. Así pues, la latencia de todos los componentes aumenta al disminuir la intensidad.SegúnGALAMBOSYHECOX(1978),yCOATS(1978).Elcomponentemásfácildeidenti-ficardelospotencialesdeltronco,eslaondaV,quedisminuyedesdeunvaloraproximadode5,6ms.a80dB.nHL,aunvalorde8,2ms.a10dB.nHL.LaondaVeslamásresistenteabajarlaintensidad,siendomásdifícilreconocerlosotroscomponentesalllevaracaboestamaniobra.LoscambiosdeamplituddelosdiversosP.E.A.T.C.,enfuncióndelaintensidad,nohansidoestudiadostanprofunda-mentecomolosdelalatencia,principalmentepordosrazones,unadeellasporlagranvariabilidaddelosfiltrosdepasoaltousadosylaotrarazón,porlamayorvariabilidaddelaamplitudrespectoalalatencia, como parámetro de medida.
Ritmo de presentación del estímuloElritmodelestímulo(stimulusrate)eselnúmerodeestímulosporsegundo(s/s)yafectadirectamentelalatenciayamplituddelasondas.Elintervalointraestímulo(tiempotranscurridoentreunestímuloyelsiguiente),debesersuficienteparadartiempoaregistrarlarespuestaantesdequesepresenteelestímulosiguiente.Cuandoelintervalointraestímuloesmuybreve,sesuperponenlasrespuestas,yaquesepresentaotroestímuloantesquesehayaregistradolarespuestadelanterior.(ej.:mayoresa50s/s).
Unritmodeestímuloadecuadoseráelquepermitaobtenergráficasclaras,enelmenortiempoposi-ble.
Unritmodelestímulolentoproduceondasmásdefinidas,demayoramplitud,peroaumentaeltiempodelestudio.Unritmodeestímulomásrápidoreduceeltiempodelestudio,perotambiéndisminuyelaamplituddelasondas,particularmentedesusprimeroscomponentes,laondaVesmuchomásresis-tentealfenómenodeadaptación.CHIAPPA(1979),demuestraqueelritmodelestímuloa50ms.laamplitud de la onda V es aproximadamente un 90% más de la que se obtiene a 10 ms. Típicamente, seutilizanparaaplicaciónclínicaritmosentre17y27s/s.Paravaloraciónneurológica,generalmenteseaplicaritmodeestímulomenora20s/s,paralograrunagráficaclaradetodosloscomponentesdelPEATC.Cuandosebuscaunaestimacióndelumbralauditivo,mediantelafunciónlatencia-intensidaddelaOndaV,seutilizaunritmodeestímulomásrápido,porejemplode37o39s/sparaacortareltiempototaldelestudio,yaquelaondaVseguirágraficándoseconclaridad,porsermásresistente.
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Esimportantequeelvalordelritmodeestímuloelegidonoseadivisiblepor60paraevitarquecoinci-daconcualquierinterferenciaeléctricade60Hzdefase.Esdeusocomúnusarnúmerosconfraccióndecimal(ej.:27.5-37.7etc.)paralograrlamáximacancelaciónporartefactoeléctrico.
DeloanteriorsedesprendeotroconceptofundamentalparaelcorrectoregistrodelosPEATC,queeslaventanaderegistro(recordingwindow/timewindow).Laventanaderegistroeselperíodoposterioralestímulo,duranteelcualseanalizaypromedialarespuesta.TodosloscomponentesdelosPEATseregistran dentro de los primeros 10ms posteriores a un estímulo click de intensidad alta. Sin embargo serecomiendanventanasderegistrode20yhasta30msbajocondicionesdondelalatenciapuedeprolongarsenotablementecomo,intensidady/ofrecuenciabajadelestímulo,oconlosneonatos,yaquesusvíasauditivasnohanalcanzadosumaduración. Generalmente es de 10 a 12ms y está íntimamente relacionada con el ritmo de presentación del estí-mulo.Debiendoserporlomenos1msmenorqueelintervalointraestímulo(1/intervalointraestímulo)paralaconducciónaérea,ymenoroigualqueelmismoparalaconducciónósea.
Asíparaunritmode37s/spodríaextendersecomomáximoa26ms.paraevitarlasuperposicióndelas respuestas y un mal registro.
PolaridadRegulalascaracterísticasdevoltaje(+ó-)delestímulo,ypuedeserderarefacción,condensaciónoalternada.
CondensaciónElimpulsoinicialdelestímuloesdevoltajepositivo,provocandounmovimientodelauricularde“em-puje”haciaadentrodelamembranatimpánica.Produciéndoseuna“condensación”delvolumendelaire en el oído medio.
RarefacciónElimpulsoinicialdelestímuloesdevoltajenegativo,provocandounmovimientodelauricularque“jala”lamembranatimpánica.Produciéndoselaconsiguiente“rarefacción”delvolumendelaireeneloídomedio.
AlternadaPresentaconsecutivamenteestímulosdecondensaciónyrarefacción.La polaridad produce cambios en la latencia y la amplitud de los componentes de los PEATC. Aunque nohayparámetrosqueindiquencualeslamejor, lamayoríadelosaudiólogoseinvestigadoresseinclinanporRarefacción,yaqueestapolaridadgeneralatenciasmáscortasymayoramplituddelasondas(Schwartz-1990),haciendolamorfologíadelregistromásfácildeinterpretar.Encasodequelaresolucióndelasondasseapobre,sepuedecambiarlapolaridadparaintentarlograrunamayordefi-nición.LapolaridaddelestímulonoafectademanerasignificativalasondasIIIyV,siendolaOndaIlamásafectada.LapolaridadalternadaesladeeleccióncuandoelobjetivoesanalizarlaondaIyparasuestudioespecífico,laelectrococleografía.Alinvertirsucesivamentelapolaridad,lamicrofoníaco-cleartambiénlohace,cancelándoseasímisma,mientrasquelaseñaldelarespuestadelpotencial
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noseinvierte,dejandounregistroclaro.Sinembargo,noesaconsejablecomoprimeraelección,yaquegeneraregistrosmenosclarosconondasdemenoramplitudypicosmenosdefinidos,sobretodocuandoseutilizatonoburstdefrecuenciasbajas.Finalmente,debemostomarencuentaqueelcambioen la polaridad tiene más incidencia con los clicks que con los tonos burst.
Párametros de registroEnelregistrodelosPEATC,tendránmayorrelevancialaubicacióndeloselectrodos,losfiltrosaplica-dosyelladodelregistro(Ipsiocontralateral)
Ubicación de los ElectrodosElregistrodelosPEATCserealizamidiendoladiferenciadelaactividadeléctricaentredoselectrodoscocadosenposicionesespecíficas.Esimportantequelaimpedancianoseamayora5kOhm.Seem-plearántreselectrodos,unopositivo,unonegativoyunodetierra.
Aunqueexistenvariospatronesdecolocación,elmásrecomendablepararegistroipsilaterales: Electrodopositivo:secolocaenlafrentealta,justopordebajodelalíneadelcabello.Enreali dadseprefiereestaubicaciónporsupracticidad,aunquedondeseregistramayoramplitudde ondaesenelvertex.
Electrodonegativo:secolocaenellóbulooenlamastoidesdelladoquesevaaestimular.Se prefiereellóbuloporquepresentamenorinterferenciaporartefactomiogénicodelosmúscu- los del cuello.
Electrodotierra:secolocapreferentementeenellóbulo,oenlamastoidescontralateral,tam- biénpuedecolocarseenlanuca,enlafrentebaja(Nasion).
Cz Vertex Fz Frentealta
Nz Frentebaja(nasion) A1 Lóbuloizquierdo A2 Lóbuloderecho
M1 Mastoideizquierdo
M2 Mastoidederecho
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
FiltrosAunquelosparámetrossonaúnuntemacontroversial,existeunacuerdogeneralizadodetodoslosinvestigadoresquelosfiltrosdepasodebandatienenunagraninfluenciasobrelosPEATC,principal-mente en la amplitud de los componentes. Los parámetros que generalmente se aplican en la clínica esunpasodebandaentrelos30Hzy3KHzode100Hza3KHz.Existemásdiscrepanciasobreelfiltroparalasbajasfrecuencias(entre30Hzy200Hz),yaquecuandoelfiltroesmuybajo,puedeha-bercontaminacióndelaseñalporaumentoderuido.Generalmentesefijaen30Hzcuandosequieremejorarladefiniciónalemplearconducciónóseaotonosburstdefrecuenciabaja.
Haydostiposdefiltros: Filtrodealtafrecuencia(opasabajos):permitepasarlossonidosdebajafrecuenciaycorta losdealtafrecuencia.Generalmentesefijanen1500Hzparainfantes.
Filtrodebajafrecuencia:permitepasarlossonidosdealtafrecuenciaycortalosdebajafre cuencia.Amenudosefijaen30Hz,otrosautoresprefierenrangosmásaltos(100Hz/200Hz) paraevitarmayorartefactoporruido.
Registro Ipsi o ContralateralElladoderegistroafectadirectamenteenlalatenciaylaamplituddelasondasypresentaráuntra-zadomuydiferente,quesecorrelacionaconlamorfologíadelavíaauditiva.Así,demanerageneral,serán mayores las amplitudes con registro ipsilateral, especialmente la onda I y III. En cuanto a las latencias,laondaIIcontralateralpresentaunretrasopromediode0,1ms.LaondaV,tambiénpresentalatenciacontralateralaumentada.LaondaIIIesnaturalmentelaexcepción,yaquelavíaauditivapre-sentaafereciasprincipalmentecontralateralesaestenivel,siendoelregistroipsilateral,eldelatenciaaumentada.
Parámetros debidos al sujetoVariosson losparámetrosatribuidosa lascaracterísticasdelsujetoalquerealizamos losdiversosP.E.A.T.C.,entreellospodemosdistinguirlaedad,sexo,temperatura,farmacología,yporúltimocitarciertosfactorespsicológicos.
EdadLosP.E.A.T.C.,deunreciénnacidodifierenmorfológicamentealasrespuestasdelosqueseobtienenenunadulto.ElcocienteV/I,esmenorenelreciénnacidoqueeneladulto.Lalatenciamásprolon-gadadelaondaIseinterpretacomounamaduraciónincompletaenlaregióndelaaltafrecuenciadelacóclea,segúnestudiosdeSTOCKARD(1979)yBARAJAS(1981).ElcocienteV/I,esmenorenelreciénnacidoconunvalordelatenciainterondaI-Ventrelos5y5,3ms.LalatenciadelaondaVenelreciénnacidodebeesperarseaproximadamentealos7,1ms.aunaintensidadde60dB.Yaunos8,5mssilaintensidadesde30dB.
Sexo:Enelsexofemenino,sedocumentaapartirdelaadolescenciaunamayoramplitudenlasondasIIIyV.Tambiénregistranlatenciasmenoresenestoscomponentes,queresultanenunacortamientodelintervaloI-Vde0.1a0.2ms
TemperaturaDiversostrabajosdeinvestigaciónconstatanqueladisminucióndelatemperaturacorporalconllevaunaumentodelalatencia,aunquenosehalogradoespecificarlacausa. 208
FarmacologíaLosP.E.A.T.C.sonresistentesalamayoríadelosfármacos,noobteniéndosecambiossignificativosdespuésdelusodebarbitúricos,perosíseobservaunincrementodelalatenciaenlossujetosalco-hólicos.
Factores psicológicosNoexistenalteracionessignificativasparaelregistrodepotencialesauditivos,entreestadosdevigiliaydesueño,asícomotampocoenestadosesquizofrénicos.
Todosestosfactoresdebentenerseencuentaparadeterminarsilasrespuestassonnormalesopato-lógicasalcompararlosconunanormativa.Yaquequedademostradoqueelregistrocambiarásinoseaplicaronlosmismosvaloresycondicionesdelosregistrosdereferencia.
Respuestas normalesAdemásdelasrelacionesdeamplitudesdeutilidadclínicalainformacióncomplementariaanalizadaconlalatenciaentrepicos(LEP).
InteresademaneraconcretamedirLEPMI(integridaddelVIIIparcraneal),LEPI-III(conducciónaudi-tivaintracerebralhastaelcomplejoolivarsuperior),LEPIII-V(unionesneuralesentreelnúcleoolivaryeltubérculocuadrigéminoinferior)yLEPI-V(conducciónhastaeltubérculocuadrigéminoinferior).
LosvaloresparaMIsonde1.15ms(±0.12);paraI-III,de2.13ms(±0.15);paraIII-Vcorresponden1.94(±0.38)yunvalorparaJI-Vde4.31msparavaronesy4.07msparamujeres,convariaciónde±0.2msparaunoyotrosexo.
Enalgunasocasionesesde importancia conocer lamaduraciónde la víaauditiva y seempleaelestudio del tiempo de transmisión dentro del tronco cerebral, o sea la LEP I-V. Aun cuando el oído me-dioesténeumatizadoylalatenciadelaondaIseanormal,elLEPI-Vestáprolongadoenloslactantesenrelaciónconlosadultos.AlostresmesesdeedadlaLEPI-Vseencuentraalrededorde4.6ms;alañocercanaa4.1ms,hastaalcanzarlacifraaproximadade4msdeladulto.Lamaduracióncomple-tadelavíaauditivaselocalizaaproximadamenteeneltercerañodevida.Sólosepuedeconsiderarcomo retardo en la maduración la suma de LEP alargados y una pequeña amplitud de la onda V en relación con la edad. Laamplitudsemidebasándoseenlapartesuperiordelaalturadelpicopositivohastaladepresióninferiordelpiconegativopróximo.
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InteresaenelestudiodelaamplitudsólolasdelaondaIylasdelcomplejoIV-V,yaquelasdemásfluctúanenformaconsiderable.Puededemostrarsedeformaconfiableelgradoolafaltademadura-cióndelasporcionesinferioresdelavíaauditivaatravésdelarelacióndeamplitudesV:I.Laamplitudabsolutaesde0.4uVa60dBparalaondaVyde0.2uVen60dBparalaondaI.Deloanteriorseextraeuncocienteparaadultosde2(2.53).LoscocientesV:Ienloslactantesseencuentranmenoresde1,yparaunañodeedadseubicancocientesinferioresa2.
LaondaIesindispensableparalasLEP,puestoquesinellanosepuederealizarlamedición.Aunquepuederaramentefaltarenformacompletaenlashipoacusiasprogresivas,sehademostradoquesepresentaapartirdelos60dBHLenformaindependientedelapérdidaauditiva.
LasondasIIyIVrepresentanescasaimportanciaenlasinvestigacionesaudiométricas.
SiexisteunalatencianormalentrepicosI-V(4ms)lasLEPI-IIIyI-Vnosufriránvariacionessustancia-les.AllocalizarunalargamientodelaLEPI-Vestaremosantelaperspectivadeinvestigarsieldefectoselocalizaentreelnervioauditivoylaolivasuperioroenelespaciocomprendidoentrelaolivasuperioryeltubérculocuadrigéminoinferior.Estosepuedesolucionarconlabúsquedadelreflejoestapedial,laslesionesentrelasondasIIIyVnoafectanalreflejo,mientrasquelosperiféricosalaolivasuperior,oseaalaondaIII,generalmenteloinhiben.
Lalatenciaenmilisegundosparalasrespectivasondaseslasiguiente:
ONDA I ONDA II ONDA III ONDA IV ONDA V 1,5MS 2,6MS 3,6MS 4,6MS 5,5MS
Estas latencias se obtienen a intensidades normales sin patología.
LamorfologíacaracterísticaenadultossemuestraenlaFig.1,dondesepuede observarlasecuenciadepicos,queseidentificanconnúmerosromanosdesde elIhastaelVII.Deéstos,losmásimportantessonlospicosI,IIIyV[2].
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EnlasiguientefigurasemuestraelespectrodefrecuenciasdelaseñaldePEATC.Elmismotienecomocaracterísticasquelaenergíadelaseñalestápordebajodelos1.5kHzyqueseconcentraentresregionesdelespectro,unaregióndefrecuenciabajaalrededordelos100Hz,otradefrecuenciamediaalrededordelos500Hzyfinalmenteunadefrecuenciaaltaalrededordelos1000Hz.
Cada una de estas regiones aporta energía a determinados picos de la señal. La energía de los picos I yIIIcorrespondeenpartealaregióndefrecuenciamediayenpartealadefrecuenciaalta.LamayorpartedelaenergíadelpicoIIcorrespondealacomponentedefrecuenciaaltaylaenergíadelpicoIVcorrespondealacomponentedefrecuenciamedia,aligualquelamayorpartedelaenergíadelpicoV.
Respuestas patológicasCuandoseencuentraunalatenciaprolongadadelaondaIeldañoposibletendrásuorigenaniveldelacóclea,tratándosedeunahipoacusiadepercepción.UnalatenciaaumentadaentrelaondaIylaondaVesindicativadeunapatologíadeltroncocerebral.SiexisteunalatenciadelaondaVsuperiora5.7msconunamarcadadiferenciadeamboslados,sepresuponeunneurinomadelacústico.
Hipoacusias de trasmisiónSebasanfundamentalmenteenlaexploraciónpormediodelatimpanometríayraramentesonobjetodeestudiosatravésdelospotencialesrápidosdeltroncoencefálico.Nopresentanmodificacionessig-nificativasenlosintervalosentrepicosdeloscomponentes.Existeunacorrelaciónentrelaintensidaddeldañodeloídomedioyeldesplazamientosólohacialasaltasintensidadesdeestimulaciónsieloídointernofuncionaadecuadamente,pudiendoaparecerlascincoondasconlatenciayamplitudesdentrodesusintervalosdenormalidad.
Hipoacusia de oído internoPrincipalmentepresentaalteracionesenlaslatencias,especialmentecuandoestánafectadaslasfre-cuenciasagudas.Amayorpérdidaauditiva,mayorlatencia,aumentandoelcocienteV/I.Lasinvestiga-cionesdeOLAIZOLA(1983)hanreveladoquelacurvadelaondaVenfunciónlatencia-intensidad,ennormoyentes,presentaunaumentode0,004msporcadadBquesedisminuye,de0,006enhipoacú-sicos.EstopuedetomarsecomofactordecorrecciónparadiferenciarsilalatenciaaumentadadelosúltimoscomponentesdelosPEATC,correlacionaconunahipoacusiacoclearoretrococlear.
Cuando se quiere determinar el umbral de audición, es importante tener en cuenta que los tipos de hipoacusia relacionadosa frecuenciasaltas, talescomo traumaacústico,opérdidade frecuenciasagudas(apartirdelos4kHz)einclusoreclutamiento,referiránunumbralnormalenPEATCconestí-muloclick,yaqueestesolocorrelacionaelrangoentre1y4Khz.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Enelcasoespecíficodereclutamiento,cuandoseaplicaestímulosaaltasintensidadesnoseregistrananomalías,soloseobservaráunaumentodelalatenciadelaondaVal irdisminuyendolaintensi-dad.
Hipoacusias retrococleares o trastornos funcionales del nervio auditivoTienencomúnmentesuorigenporunapresióntumoral.Elneurinomadelacústicorespetalafuncio-nalidaddelascélulasdelganglioespiralentremáscentralseasuubicación,ylasdañaenunamayorproporciónencuantomásprofundamentepenetrealconductoauditivointerno.LosPEATCpuedenmostrar una prolongación de la latencia a partir de la onda II, acompañados de amplitudes más peque-ñas o bien con una onda I de menor amplitud y retrasada. Cuando existan tumores del ángulo ponto-cerebelosoqueporcompresióndeltroncocerebralproduzcanaumentodelapresiónintracraneana,aparecerán en el lado sano unas ondas I-IV normales con una onda V retrasada y más pequeña.
PEATC con neurinoma del acústico. (abajo) comparado con un registro normal (arriba).
Los criterios del neurinoma del acústico en la PACT son:
•ProlongacióndelalatenciaapartirdelaondaIIy,enocasiones,delaondaVenellado opuesto.
•OndaVdeamplitudpequeña. •Umbralderespuestaaestímulosaumentadoenrelaciónconelumbralauditivosubjetivo.
En los tumores de la protuberancia se encuentra una latencia alargada ipsilateral a partir de la onda II y un retardo contralateral a partir de la onda III.
Es importante tomarencuentaquesielpacientecursaconunahipoacusiaconcaídaenagudos,puedeprolongarselalatenciadelaondaImásquelaondaV,provocandounacortamientodelainter-latenciaI-V(CoatsyMartin,1977)estopuedecompensarelretrasotípicoquepresentalapatologíaretrococlear,dandounfalsonegativo.
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Hipoacusia del sistema nervioso centralGeneralmenteexisteunapatologíaasociada,lasondassehallanmuydeformadasypocodefinidasconalteracionesen las latenciasyamplitud.Laenfermedaddegenerativamás frecuentees laes-clerosismúltipleenplacasyafectatodoeltrazadodelospotencialesevocadosauditivosdeltroncocerebral.
Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable
Sedefinencomo“respuestasperiódicascuasi-sinusoidales,cuyascaracterísticasdeamplitudyfasese mantienen constantes en el tiempo. Este tipo de respuesta se genera cuando se presenta un estí-muloaunafrecuenciatalquesesuperponealaoriginadaporelestímulosiguiente”.
Se lesdenominaestableenel tiempoporqueadiferenciade lospotenciales transitoriosmedianteclick, que se extinguen tras un determinado período de tiempo, esta respuesta se mantendrá en el tiempoasícomolohagaelestímuloquelaprovoca.Estetipoderespuestacontinuasegeneracuandosepresentaelestímuloacústicoa frecuenciasderepetición losuficientementerápidas,comoparaquesesuperpongalarespuestaopotencialevocadoprovocadoporunestímulo,coneldelestímulosubsiguiente.
Larespuestacerebralauditivaalestímulodecondiciónconstanteestambiénconstante,esdecir,seencontrarápresentedurantelapresentacióndeltonoutilizadoparaevocarla.Esporestoquenosegraficanondasmediblesenlatenciaoamplitud,sinoondassinusoidales
Características del estímuloElestímulousadoparaevocarlosPEAeeesuntonopuro,similaralutilizadoenlaaudiometríacon-vencional,peroesteesmodulado.Eltérmino“modular”serefiereaqueestetonopuro(frecuenciapor-tadora,carrierocaracterística)vavariandosufrecuencia(FM)y/osuamplitud(AM)enunporcentajedeterminado,sinmesetayconunafrecuenciademodulaciónregularporsegundo.Untonomoduladoseoyesimilaralostonos“warbled”usadosenaudiometríainfantil.
Siutilizamosunafrecuenciaportadoradeuntonode1000Hz,queesmoduladoenamplitud(AM)a100Hz.Laamplituddeltonovadesde0hasta100%,100vecesporsegundo.Siestemismoestímulolomodulamossóloenfrecuencia(FM)de10%alrededorde1000Hz,lafrecuenciavariarádesde900hasta1100Hz.
Alrealizarunanálisisespectraldeesteestímuloseobservatantoconmodulacióndeamplitudcomodefrecuenciaunamayormagnituddelespectroentre900y1100Hz,porlotantoenelestímulo1.000Hz.
Lamenoramplitudenlasbandaslaterales(900y1.100Hz),delafrecuenciaportadoraobservadaenelanálisisespectralaumentalaespecificidaddelarespuesta,yaqueelestímulodesencadenaráenlacóclealaactividadneuralenlaregiónmásespecíficade1.000Hz.[16,43,44].EninvestigacionessehavistoqueuntonocombinadoAM+FM(MM,modulaciónmixta)esmejorquesóloAMoFM,paraevocarlosPEAee.
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EnlosPEAeelafrecuenciademodulaciónesimportanteyaquenosdainformaciónsobrelasestruc-turasqueestánproduciendolarespuesta.Cuandoseusalafaseparaestimarelrangodelatenciadelarespuestaotiempodeapariciónenmilisegundos,losgeneradoresanatómicosqueevocanlasrespuestas de potenciales son similares a los PEAT:
1.Lastasasdemodulaciónde20Hzomenosevocanrespuestasdelatencialargageneradas aniveldelacortezaauditivaprimariayenlasáreascorticalesdeasociación,loquecorres- pondealaactivaciónmáscompletadelavíaauditiva.Estospotencialessonmuyvariables desujetoasujetoyademássonafectadosporelestadodeconcienciaycooperacióndel individuo.
2.Lastasasdemodulaciónentre20Hzy70Hzevocanrespuestassimilaresalasdelatencia media, cuyos generadores anatómicos se encuentran en las radiaciones tálamocorticales y cortezaauditivaprimaria.Larespuestadeestaszonasesdegranamplitudporloquese distinguealrealizarunanálisisvisualdeltrazado.Estospotencialessonafectadosporla sedación y el sueño.
3.Lastasasdemodulaciónmayoresde70Hzevocanrespuestasdelatenciacortacuyos generadoresanatómicosseencuentraneneltroncocerebralyesporestarazónque nosonafectadosporlasedaciónosueño.
Lostrastornosdelavíaauditivaylasvariablesrelativasalsujetoqueafectanlospotencialesauditivostradicionalesdelatenciacorta,mediaylarga,tambiénafectanalosPEAeeenelrangocorrespondien-tealasfrecuenciasdemodulación.
Utilizar frecuenciasdemodulaciónaltaspuedeprovocarque la respuestade lasneuronasqueseencuentraaunnivelsuperiordelasvíaauditivapuedadisminuir,dadoquetodaslasneuronasdelavíaauditivapuedenseguirfrecuenciasbajasdemodulación.Esasfrecuenciasbajaspuedenreflejarcontribucionesdetodoslosnivelesdelavíaauditiva,porlotanto,lasrespuestasafrecuenciasaltasdemodulación,mayoresde70Hz,únicamentereflejanlaactividadneuraldelasestructurasbajasdeltronco cerebral.
Laformadeestimularlavíaauditivapuedeserunilateral,bilateral,conunestímuloomultifrecuencial,paraestoultimosedebeestimularsiempreconfrecuenciasdemodulaciónaltasporsobre70Hz,conelfindedisminuirlaamplituddelruidoEEG.Lafrecuenciademodulaciónalevaluarlamisma214
frecuenciacaracterísticaenambosoídosdebeserdistinta,debidoaquepuedeproducirsetrasmisióntranscraneana estimulándose el oído contralateral.
Cuandosepresentanvariasfrecuenciassimultáneamente,laamplituddelasrespuestaspuededis-minuir,loquepuedesersignificativoyreducirlaprobabilidaddeconfiabilidad,parasolucionarestoseaumenta el número de promediaciones.
Análisis de los PEAeeLadeteccióndelosPEAeeseproducealocurrirlasintonizaciónentrelaactivacióndelafibrayeles-tímuloacústico,seproduceunpotencialdeacciónqueserepiteaunafrecuenciaigualalafrecuenciademodulaciónenelregistroelectroencefalográfico(EEG)global.LaidentificacióndeestasincroníaentreestímuloynervioauditivoselograluegodeunnúmerodeterminadodemuestrasquepretendendestacarlarespuestaauditivadeentreelruidoEEG.Elnúmerodemuestrasseleccionadasgeneral-menteesdiferenteparacadaprogramasegúnelfabricante.
Estaidentificaciónnoestábasadaenunainterpretaciónvisualdelasrespuestas,sinoestaesrealiza-dautilizandoalgoritmoscomputablesloscualessonaplicadosalregistrodelaseñalEEGanalizandolamagnitudy lafasede laactividadEEGcorrespondientea lafrecuenciamoduladadel tonoeneltiemporeal.Mientraselmuestreoestásiendorealizadosevadeterminandolapresenciaoausenciade un PEAee.
Lasmuestrassonanalizadasporcadapruebadefiniendoeliniciodelapruebaconunacombinacióndeltonoenintensidadyfrecuencia.Estastécnicasobjetivasaseguranelcontroldecalidadenlaeva-luacióndelosregistrosyeliminanresultadossubjetivosapartirdelainterpretacióndelasformasdeonda de parte del examinador.
LastécnicasmásusadasparaanalizarlosresultadosdelosPEAeeson:
Trasformación rápida de Fourier (FFT)Convierteloscomponentesdigitalizadosdeamplitudytiempoenunarelaciónamplitudyfase,loquenospermitecuantificarlaamplitudylafasedelaactividadEEGcorrespondientealafrecuenciamo-dulada del estímulo.
Estosparámetrossepresentanenformadevectoresenungráficodecoordenadaspolares.Lalongi-tuddelvectorcorrespondealaamplituddelarespuestaEEGyelángulodelvectorreflejalafaseoeltiempo de retraso entre el estímulo y la respuesta cerebral.
Coherenciadefasecuadrada(PC2)
215
Nospermitecompararlarelaciónentrelafasedelestímuloylarespuestacerebralelicitada.EstevalorsecalculacadavezqueseobtieneunanuevamuestradelEEGconunnuevovector.LosvaloresdePC2vandesde0.0hasta0.1.Losvalorescercanosa0indicanunabajacoherenciaentrelafasedelEEGylafrecuenciadeltonomodulado,mientrasquevalorescercanosa1.0indicanunaaltacorrela-ción entre el EEG y el estímulo.
UsandotablasestadísticasdevarianzacircularelvalorPC2esevaluadoparadeterminarlaprobabi-lidaddequelacoherenciaentrelasfasesobtenidasseasignificativamentediferentedeaquellasob-tenidasenausenciadeestimulaciónopordebajodelumbralauditivodelpaciente.Esteeselniveldesignificaciónestadísticadelapruebaparadeterminarcuandoestépresenteunarespuesta.
CadavezqueanalizaunamuestraEEGsecalculaunvalorPC2ydeterminaunvalordeprobabili-dad.
Losvectoresanalizadosindicandostiposderespuesta:
1.Cuandoeltonomoduladopresentadoylarespuestacerebralestásincronizada,losvecto- res se presentan agrupados en el diagrama polar luego del muestreo. A esto se le denomi- na“fasecerrada”yseconsideraaltamenteprobablelapresenciaderespuestaauditiva alafrecuenciaportadoraeintensidadevaluada. 2.Cuandoeltonomoduladopresentadoylarespuestacerebralnoestásincronizada,losvec toressepresentanalazaralrededordeldiagramapolarluegodelmuestreo,aestosele denomina“faseabierta”yseconsideraausenciaderespuestaauditivaantelafrecuencia portadoraeintensidadevaluadaoimposibilidadpararegistrarladebidoalruidoEEG.
ElPEAeealindicarrespuestatieneunaprobabilidadosignificanciaestadísticadelarespuestaobte-nidaenfasecerradaseaefectivamenteunarespuestaauditivaelicitadaporelestímulo.Estosignificaque existe menos de 3% de probabilidad que la respuesta que se obtiene sea debida únicamente a ruidoEEG,comoocurrealnoestimularlavíaauditivaocuandoeltonoestápordebajodelumbral.
Estimación del audiogramaElPEAeeescapazdeestimarlosresultadosdeunaaudiometríadetonospuros.LossistemasGSI(Grason-StadlerInc.),realizanestaestimaciónpormediodeunalgoritmoqueestabasadoeninves-tigacionespublicadaspor laUniversidaddeMelbourne,Australia.Enestas los umbrales auditivosmedidosdelosPEAeeparapacientescondistintosgradosdepérdidaauditivafueroncorrelacionadoscon sus audiogramas comportamentales.
Se concluyó que los umbrales de los PEAee tienen una alta correlación, mayor del 90%, con los tonos purosyunacorrelaciónmayordel95%paraaquellossujetosconpérdidasauditivasmoderadaypro-funda.
LosumbralesdelosPEAeecomparadosconlosumbralescomportamentalesdetonospurosenpérdi-dasmoderadasaseveraspresentanunadiferenciade10dB,posiblementeporelfenómenodelreclu-tamientoloqueaumentalaamplituddelasrespuestaselectrofisiológicas.Enlossujetosconpérdidasauditivasdegradomediooquepresentanaudiciónnormalladiferenciafuede20dB,posiblementeporque la amplitud de las respuestas es menor.
216
LaeficienciadelosPEAeeserelacionaconlafrecuenciademodulacióndelosestímulos,elestadodealerta,larelaciónseñal-ruidoconsiderandoelruidoEEG,latécnicadepresentacióndelosestímulosfrecuenciaporfrecuenciaomultifrecuencia,monoauralobinauralyelnúmerodepromediacionesporregistro.EnotraspalabraselumbralobtenidoenelPEAeedisminuyesudispersiónconformeaumentalapérdidaauditivaylaaumentaalacercarsealumbralnormal.Seobtienenmejorescorrelacionesenlossujetosconmayorgradodehipoacusiaqueenlosnormales.Asimismo,vemoscomoladispersiónesmenorparalasportadorasmásagudas,porloquelosvaloresobtenidosparafrecuenciasmásagu-dastendránunamejorcorrelaciónqueconlasfrecuenciasgraves.
EnsíntesislosumbralesauditivosobtenidospormediodelosPEAeesiempreestaránmásaltosquelasrespuestasaudiométricas.EstoesdebidoaqueladetecciónderespuestaselectrofisiológicasaestasintensidadesestácontaminadaporelruidodefondodelEEGydificultalaextraccióndelaseñal,además de aumentar el tiempo de registro.
Utilidad clínicaLosPEAeesonunmétododoblementeobjetivo,yaquenorequierecolaboraciónnidelpacientenidelexaminadorenelanálisisdelarespuesta,alahoradedeterminarelumbralauditivodelafrecuenciaespecífica,optimizandoeltiempoenlaeleccióndelosdiferentestratamientos.
Su máxima importancia la adquieren en el grupo de niños pequeños y pacientes simuladores en los queesmuydifícilevaluarmediantemétodosconductuales.
EnestegrupodepoblaciónlosPEATsonlosmásutilizadosdadoquenoseafectanporlasedaciónnielsueño,peropresentanlalimitacióndequesurangofrecuencialquedalimitadoalos2-4KHz.PorestoesquelaespecificidadenfrecuenciadelosPEAee,esunvaliosoaportedediagnósticoenestegrupoalahoradevalorareltratamientomásadecuadoencadacaso. LainformaciónobtenidaporlosPEAeenosdaconocimientoacertadodelaaudiciónresidualporloqueesútilenelprocesodeadaptacióndeunaprótesisauditivaoladeterminacióndesiescandidatoo no a implante coclear. Los PEAee pueden detectar restos de audición en casos en los que no se obtiene respuesta a los PEAT mediante clicks.
Enalgunosniñosesposibleestimarsusumbralesaudiométricosparafrecuenciasdesde250hasta4.000Hzcontécnicascomportamentalesapropiadasparasuedad,peroparaotrosniñosestosueleserdifícilolasrespuestaspuedenplantearseriasdudas,Enestoscasos,losumbralesaudiométricosestimadosapartirdelosPEAeepuedenserlaúnicainformaciónconfiabledisponibleparaestablecersu audición para la toma de decisiones en esa etapa crítica de tiempo.
Estoesimportanteporquelosniñosconpérdidaauditivaquerecibenintervenciónterapéuticadurantelosprimerosseisadocemesesdevidapresentanundesarrollodelhablaylenguajemejorqueaque-llosniñosquerecibentardelarehabilitaciónauditiva.
Es necesario recordar que los PEAT y los PEAee son exámenes complementarios, ya que los PEAT pueden detectar o sugerir el lugar de una lesión, mientras que el PEAee ayuda a determinar la se-veridaddelalesión.AdemáslaausenciaderespuestaenlosPEATquepuedecorrelacionarsecondiversosgradosdehipoacusiamediantePEAeehacequelacomplementariedaddeambaspruebasaumente la exactitud diagnóstica.
217
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Losumbralesauditivosobtenidosmedianteestosprocedimientoselectrofisiológicos(PEATyPEAee)estaránsiempreporsobredelosvaloresdelasrespuestasaudiométricascomportamentales.Estosedebeaqueladetecciónderespuestaselectrofisiológicasaestasintensidadesestarácontamina-daporelruidodefondodelEEGporloquesedificultalaextraccióndelaseñalalavezqueaumen-ta el tiempo de registro.
LaventajadelosPEAeenosóloradicaensuespecificidaddefrecuencia,sinoenlaposibilidaddeobtenernivelesdeintensidaddesalidadelostransductoresmásaltos,porsuangostoespectrodefrecuencia,permitiendounamejordiferenciaciónentrepérdidasauditivasseverasyprofundas.Cuan-dounPEATconclicksseencuentraausente,elsujetoevaluadopuedetodavíatenerbuenosrestosauditivosoinclusooírbienenloscasosdeneuropatíaauditiva.
218
Capítulo 12Emisiones Otoacústicas
EMISIONES OTOACÚSTICAS
ORÍGENESEldescubrimientodeemisionesotoacústicasefectuadoporKemprevolucionólosestudiosdelsistemaauditivo,aportandounanuevaformadeevaluareldesarrollodeestesistemayelgradodeaudición.
Desde1948Goldpropusounprocesodetransducciónreversibledeenergíamecánicaaeléctricaaco-pladoaotrodeeléctricaamecánica,peronofuesinohasta1978cuandoDavidKempenelInstitutodeLaringologíayOtologíaenLondresdescribióquecomoresultadodelosmovimientosnormalesenlacócleaciertasvibracionespuedenpropagarsehaciaeloídomediodondesepuedengrabarycaracte-rizar,registrándoseenungráfico.Aloqueéldenominóemisionesotoacústicas,proponiendoqueestasreflejanalgúnaspectodelosprocesosactivosinvolucradosenlatransduccióndelestímuloauditivo.
Posteriormente se estudiaron los sonidos que se generan mediante la estimulación acústica del oído, los que se clasificaron en Emisiones Otoacústicas evocadas transientes (EOATE), sincronizadas(EOAS)yproductosdedistorsión(EOAPD).
Laevidenciadequelacóclea,ademásderecibiryanalizarlossonidos,escapazdeproducirenergíaacústicadeunaformaactivafuedemostradaporKemp(1978).Kempcomprobólaexistenciadeestasemisionesenhumanos,traslaestimulacióndelacócleaconunestímuloclick,registrándolasconunmicrófonoimplantadoenelconductoauditivoexterno(CAE),trasunperíododelatenciaentrelos5-15mseg .
MúltiplestrabajosdeinvestigaciónhanconfirmadolaexistenciadeestasEOA,atribuyéndolasalascélulasciliadasexternas(CCE);suexistenciaserelacionaconunaaudicióndentrodeloslímitesdelanormalidad.Dentrodelosestudiosrealizadossehanencontradonumerososhallazgosqueavalanlateoría de la responsabilidad en la generación de las EOA por las CCE, dentro de los cuales menciona-mosque:a).sehanregistradoEOAprocedentesdecultivosdeCCEencavidadestrasestimulacionesconsonidos;b).enanimalesdeexperimentaciónlapresenciaoausenciadeEOAestáenfuncióndelaexistenciadelasCCE;c). lascepasderatonesmutantesw/w,quesóloposeencélulasciliadasinternas(CCI),nogeneranEOA;encambio,lascepashomocigóticas“BronxWaltzer”,enlasquesóloseidentificasCCE,síqueseregistranEOAapesardeexistirunahipoacusiadepercepciónconau-senciadepotencialdeacciónyreduccióndelpotencialmicrofónicococlear;yd).laadministracióndeototóxicosquelesionanselectivamentelasCCEprovocanhipoacusiaydesaparicióndelasEOA.
ElestudiodelasEOAEenneonatosnosproveedeinformaciónacercadeldesarrollodelsistemaau-ditivo.Sibienloshallazgosencontradosenestosestudiosnosonlosuficientementeclaros,aúnasílamedicióndelasEOAEdilucidaalgunasinterrogantesacercadeldesarrollodelafuncióncoclear.
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICASLasEOAsonsonidosmedidosenelconductoauditivoexternoquereflejanunprocesoactivoenlacóclea.
Laelectromotilidaddelacélulaciliadaexternaeslaresponsabledelahabilidaddelacócleaengene-rar sonido como parte del proceso normal de la audición.
LasCCEcontienenfilamentosdeactinaytienencapacidaddecontraerse.221
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
222
ElestímuloelécticoprovocaenlaCCEcambiosreversiblesensuforma:lacélulaseacortayseestiraa partir de su posición en reposo.
Lamotilidaddelascélulasciliadasexternasprovocaenergíamecánicadentrodelacóclea,quesepropagaatravésdellíquidodeloídointernoysepropagaatravésdelsistemadeconduccióndeloídomediohastaelconductoauditivoexterno.
Lavibracióndelamembranatimpánicaproduceenergíaacústicaquesedetectaenformadeemisio-nesotoacústicasporunmicrófonosensiblecolocadoenelconductoauditivoexterno.
Eloídointernorecibeinformacióntantoaferentecomoeferente.
Laestimulacióneferenteprovocacambiosmecánicosen lasCCEque incrementan larigidezde lamembranabasilardisminuyendosuvibraciónymodificandoasílaactividaddelascélulasciliadasin-ternasyelestímuloauditivoaferente.
Estaregulacióndelafuncióndelascélulasciliadasactúacomounsistemaderetroalimentaciónayu-dandoalprocesamientoycodificacióndelsonido,sobretodoenpresenciadelruido.
Lasotoemisionesacústicassóloocurrenenuncócleanormalconsensibilidadauditivanormal.SihaydañosenlasCCE,queproducenpérdidaauditiva,entonceslasotoemisionesacústicasnoestaránpresentes.
Lasemisionesotoacústicasestaránpresentessilaaudiciónesdeporlomenos30dBomejor.
Hay tres tipos de otoemisiones otoacústicas:
1.Espontáneas(SOAEs):Éstasseregistransinningunapresentacióndeunestímuloyno son normalmente de uso clínico. Ocurren en aproximadamente 35 a 50% de los oídos con audición normal.
2.Transitorias(TEOAEs):Éstassonrespuestasevocadasalestimularselacócleaconuna señal transitoria, tal como una señal acústica de click o tono. Las TEOAEs son una respuestadefrecuenciaampliaenelmargende500a5000Hz.Normalmente noocurrenenunapérdidadeaudicióndeaproximadamente30dBomayor.
3.Productodedistorsión(DPOAEs):Éstassonemisionesotoacústicasderespuestaevocada producidasalestimularselacócleacondostonospurosdefrecuenciadistintapresentados simultáneamente. Este tipo de emisiones otoacústicas puede registrarse en personas con unnivelmayordepérdidadeaudiciónafrecuenciasmásaltasconmásespecificidad defrecuencia.LasDPOAEssepuedenobtenerenelmargendefrecuenciasde500 a8000Hz.Normalmentenoocurrenconpérdidasdeaudiciónmayoresa30dB.
Relación entre el audiograma y la pérdida de audición sensorial pura de emisiones otoacústicas producto de distorsión.
223
¿CÓMO SE MIDEN LAS EMISIONES OTOACÚSTICAS?Elprocedimientodepruebanormalmentetomamenosde2minutosparaambosoídos.Noesinvasivoy no se requiere dar sedante al paciente.
Las emisiones otoacústicas, se miden presentando al oído una serie de estímulos acústicos muy bre-ves,usualmenteclicks,atravésdeunasondaqueseinsertadentrodelconductoauditivoexterno.
Dentrodeesteconjuntodesondahayunautoparlantequegeneraelestímuloyunmicrófonoquemidelas emisiones otoacústicas resultantes que se producen dentro de la cóclea y luego se transmiten de regresoatravésdeloídomediohaciaelconductoauditivoexterno.Laemisiónresultanteescaptadaporelmicrófono,analizada,digitalizadayprocesadaporelhardwareyelsoftwareswOAEespecial-mentediseñado.LasOAEsregistradas,quesondemuybajonivel,sondiferenciadasdel ruidodefondoambientalporelmismosoftwate.
TIPOS DE EMISIONES OTOACÚSTICAS
Emisiones Otoacústicas espontáneasLas emisiones otoacústicas espontáneas se presentan en el 90% de las personas normoyentes, y son medibles en el CAE en ausencia de un estímulo sonoro.
Sedetectanmejorentre1000y2000Hz.Supapelfisiológiconoesaúnbienentendido;secreequesu presencia contribuye a la buena audición.
Lasemisionesotoacústicasespontaneaspuedenestarpresentesenzonascoclearessanasdeoídosenfermos.Suamplitudvaríadeacuerdoalaedadysexo,siendomayoresamenoredadyenelsexofemenino.
Sepresentanenel97%delasmujeresysóloenel79%deloshombres.
Actualmentesehadescartadolacorreaciónentrelasemisionesotoacústicasespontáneasylapre-senciadeacúfeno.Elrangodefrecuenciadelacúfenoesmayoralquetienenlasemisionesotoacús-ticas espontáneas.
224
Aunquetienenventajadenonecesitarestímuloexterno,suusoesilimitadoysepresentansólocuan-dolaaudiciónestáconunumbralmejora20dB.
Registro de varias emisiones otoacústicas espontáneas en un mismo oído (Blatix S.)
Emisiones Otoacúsitcas evocadasEmisionesotoacústicasinducidasporestímulosrelacionadosafrecuencias.Seproducenconelestí-mulodeuntonopurocontinuoydebajaintensidad.
Dentrodelasemisionesotoacústicasevocadastenemosdostipos:
Emisiones Otoacústicas transitorias.FueronelprimertipodeemisionesregistradasporKemp(1978),ocurrenenrespuestaaunclicotonoy pueden ser detectadas en todas las personas con audición normal.
Suregistroesmuyrápido,conunaduraciónmediade75segundosparacadaoído.
Unadelascaracterísticasmásimportantesdelarespuestaesqueseencuentranenvariasfrecuen-cias,peroesmásfrecuentehallarlasenfrecuenciasaltas(conunalatenciacorta)queenfrecuenciasbajas.Estadispersiónenfrecuenciaséstaenrelaciónconlascaracterísticastonotópicasdelamem-brana basilar.
Soninducidasporestímulosacústicosbreves,generalmentedeclicksde80microseg.,presentadosaunatasadeestímulosde50porsegundoa80dBdeintensidad.
Elrangodefrecuenciasalquesepuededetectarrespuestasesde500a4500Hzysondemayoramplitudentre1000y1500Hz.
LasemisionesotoacústicastransitoriassonlasmásutilizadosenelTamizajeAuditivoNeonatal.
Laintensidadnormaldelclickutilizadoenlasemisionesotoacústicastransitoriasesdeunniveldesen-saciónsonorade55dB,peroessuficienteparadetectarpérdidasde15-20dBopérdidasporencimade4000Hz.
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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Estudio de emisiones otoacústicas transitorias de manera gráfica y numérica.
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Emisiones Otoacústica Producto de DistorsiónSepresentanalestimularaloídocondostonospurossimultáneosendiferentefrecuencia.Elproductodeladistorsióncorrespondealarespuestaacústicageneradafrenteadosestímulostonalescercanosenfrecuencia(f1yf2),distintadelosdosprimerosyqueestárepresentadaporlaecuaciónmatemá-tica:PD=2(f1-f2)..
Elmétodomáscomúnesmanteniendoconstantelaintensidaddelestímuloyregistrandolasrespues-tasenunrangode1000a8000Hz,obteniendounagráficadenominadaDP-Gramsemejanteaunaudiograma.
UnaamplituddelasDPOAEde3dBporencimadelniveldelruidoparalamismaregióndefrecuenciaseconsiderarespuestapositiva.
La intensidad del tino de prueba altera la amplitud de los productos de distorsión. La intensidad no debeexcederlos80dBconelfindenoexcitarelreflejoestapedial,loqueafectaríalatransmisióndeloído medio.
HaydosformasdeobtenerlasDPOAE: 1.LaintensidaddelestímulosemantieneconstanteylasDPOAEseregistranparalasdife- rentesfrecuencias,usualmentedelasbajasalasaltas.Éstaeslaformamásutilizada.
2.Enelsegundométodolafrecuenciasemantieneconstanteyvaríalaintensidad.
Lasemisionesotoacústicasproductodedistorsiónsonutilizadaspara:
Diferencíadesordenescoclearesderetrococleares.
Confirmalasospechadepresenciadepérdidaauditivasensorial.
Determinalafuncióndelacócleaenpacientesreciénnacidos.
Determinalafuncióndelacócleaenpacientesdifícilesdeevaluar
Screeninginfantil.
Monitoreo de medicamentos ototóxicos.
Deteccióntempranadepérdidasauditivasinducidasporruido(traumaacústico)
Sospechadeneurinomaacústico.
Confirmacióndealteracionescoclearesasociadasaproblemasvertiginosos. Presbiacusia.
LasemisionesotoacústicasproductodedistorsiónsonmássensiblesenlapatologíaqueafectealosestereociliosdelasCCE,debidoaqueexploranunrangodefrecuenciasmásaltasquelasemisionesotoacústicas transitoria.
227
Estudio de emisiones otoacústicas producto de distorsión de manera gráfica y numérica.
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APLICACIÓN CLÍNICALasemisionesotoacústicascomopartedelaexploraciónaudiológicaayudanadiferenciarentrelasdistintaspatologíasysuministraninformaciónútilparaletratamientodelasdeficienciasauditivas.
Anteriormentenoteníamosmediosquenosinformarandelaelevacióndelumbralauditivococlearquesecorrespondeconunapérdidaderespuestadelamembranabasilaralavibraciónsonora.Pérdidasdelapercepcióndelordendelos40dBpuedenserdebidassolamenteaunapobreactividaddesen-sibilidadauditiva.
LasemisionesotoacústicasconstituyenunmétododiagnósticodegranutilidaddadalasusceptibilidaddelasCCEapadecimientosvirales,bacterianos,enfermedadesgenéticasyagentesexternoscomodrogas ototóxicas o químicos.
CuandoexisteundañoestructuralofuncionaldelasCCElasemisionesnopuedenevocarseporunestímuloacústico.ComolasCCesonelementospreneuralessepuedenemplearparadiferenciasen-treunahipoacusiacoclearynuaretrococlear.
Porsuobjetividadeselmétododeelecciónparalavaloraciónauditivaenniñosreciénnacidos(enlaactualidadconfactoresderiesgoonoenlamayoríadelospaíses),niñosdiscapacitadosypacientessimuladores.
En losultimosañossehanutilizadoparahacerseguimientodepacientescon lesionescocleares,especialmente enpacientes con traumaacústico; para valorar el pronóstico y el tratamiento de lahipoacusiasúbitaydarseguimientodelaaudiciónpreypostquimioterapia.
Tambiénsonutilizadasclínicamenteparadeterminareldañococlearsecundarioalesiónretrococlear;;valorarlaaudiciónposquirurgicaencirugíadeoídomedioyexterno.
Lasemisionesotoacústicaspermitenatravésdelestudiodesuampliaciónsaberelestadodemadurezdelasvíasauditivasenreciénnacidosprematuros.
Tambiénpermitenvalorarelsistemacocleareferente,sidurantelarealizacióndelapruebaseenmas-caraeloídocontralateralseinducelaactivacióndelsistemaolivo-coclearquemodificalasrespuestasde la CCE produciendo una disminución en la amplitud de las emisiones otoacústicas detectadas en elconductoauditivoexterno.
Esunaminoríadepérdidasauditivascongénitas,lafuncióncoclearpermaneceintacta.Elsuministrodeamplificaciónaunacócleaintactadebeserseriamentereconsiderado.Lamedidadelasemisionesotoacústicasdebehacersesiempreantesdeadaptarunaudífonoenniños,especialmentesinosehanusadolasemisionesotoacústicasenelprocesodeidentificación.
INTERPRETACIÓNCuando se interpretan las emisiones otoacústicas se debe recordar que la cóclea es un órgano espe-cíficoencuantoafrecuencias,porloquedebenserconsideradasfrecuenciaporfrecuencia.
Engeneral,sihayaunproblemaauditivoynohayotrasindicaciones,tienesentidounaexploraciónobjetivadelasemisionesotoacústicasyaqueayudaaconfirmar lanormalidaddeloídomedioy lafuncióncoclear.Exceptoenlosreciénnacidos,laausenciadeemisionesotoacústicasdebeirseguidade una timpanometría.
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Laausenciadeemisionesotoacústicasconunatimpanometríanormalindicaunadisfuncióncoclearque puede ser muy pequeña,
Amenudocoexisteunapatologíadenervioconausenciadeemisionesotoacústicas,deformaquelapresenciadeunalesióncoclearporausenciadeEOAnoexcluyetambiénunapatologíaretrococlear.Sin embargo, la presencia de EOA con patología retrococlear indica que la cóclea está intacta, lo cual escriteriodeconservacióncocleardurantelacirugía.
Aunquehayamplíasdiferencias individualesen lasrespuestasde lasEOA, tiendenaserestablesenel tiempo.Sihaypequeñoscambiosen lasemisionesotoacústicas transitorias,noatribuiblesacambiosdecolocacióndelasonda,seránconsecuenciadevariacionesdelestadodeloídoodelacóclea.Estopuedeserempleadoparamonotorizarlesionescrónicasocontrolarelefectodelruidoode medicamentos ototóxicos.
Silasemisionesotoacústicasestánausentesdebesospecharsedeunahipoacusiacoclearoretroco-clearmediaaprofundayesnecesariollevaracabounavaloraciónaudiológicacompleta.
Emisionesotoacústicaspresentesdescartan lapresenciadehipoacusiasignificativa,obteniéndoseinformaciónvaliosaacercadelafuncionalidaddelacócleayseinfierequelafuncióndeloídomedioes normal.
Laausenciadeemisionesotoacústicasenunoídoconpérdidasignificativaescompatibleconuncom-ponentecocleardelapérdida,aunquenoexcluyelaposibilidaddeunaafecciónneural.
Lapresenciadeemisionesotoacústicasenunoídohipoacúsicoindicaunafuncióncoclearrelativa-mentenormal,ellosugiereunapérdidadelafunciónretrococlear.
Aunqueordinariamentelasemisionesotoacústicasestánobtenidosenlosrangosdefrecuenciadelaaudiometría,enocasionesnohayconcordanciaentrelosdosestudios.
Cuandoelumbralauditivomuestramayorpérdidaa laesperadapor lasemisionesotoacústicas,eldañocelularesproximalalascélulasciliadasexternas,célulasciliadasinternasoelementoscentra-les.
Cuandoladisminucióndelasemisionesotoacústicasnoesesperadoporelmejorniveldelumbralau-ditivo,puededeberseaunaalteraciónsúbitaenlaregióndeloídomedioobienqueladeteccióntonalseadependientedelaspocascélulasciliadasexternas.
Porserunafuncióndirectadelascélulasciliadasexternas,laausenciaodisminucióndelaamplituddelasemisionesotoacústicasenalgunasfrecuenciaspuedeprecederlacaídatonalenfasestempranasdelapresbiacusia,ototoxicidadoenfermedaddeMeniére.Recordemosquelasemisionesotoacústi-cas son más sensibles que la audiometría.
Cualquierfactorquelimitaalconductoauditivoexterno,afectelamovilidaddelamembranatimpánicao de la cadena osicular puede reducir la calidad del estímulo acústico e impedir la obtención de emi-siones otoacústicas.
230
INDICE ALFABÉTICO
A
Acúfenos (vease tinnitud también) 194
Adaptación patológica, 117, 118
Afectación de la inteligibilidad, 75
Aferencias vestibulares prima-rias., 186
AGC-I, 127, 131
AGC-O, 98, 127, 131
Ajuste del audífono, 6, 137
Alternada, 213
Amplificación lineal, 131
Amplificador, 130, 131
Analógicos, 127
Antro mastoideo, 23
Área 22 de Brodmann, 43, 207
Área 41 de Brodmann, 31, 43
Área 42 de Brodmann, 43, 207
Armónicos, 17, 18
Audición, 5, 12, 13, 14, 24, 29, 30, 31, 32, 33, 37, 40, 57, 58, 62, 63,
65, 66, 68, 72, 74, 75, 77, 81, 82, 83, 84, 86, 90, 91, 93, 101, 102, 104, 105, 107, 111, 112, 116, 126, 133, 134, 135, 136, 142, 199, 203, 204, 205, 207, 218, 223, 224, 228, 230, 231, 232, 236
Audición normal., 72, 75, 230, 232
Audífono de caja o bolsillo, 125
Audífonos con Compresión Au-tomática (AGC), 127
Audiograma, 81, 82, 83, 84, 91, 92, 102, 117, 190, 191, 210, 223
Audiometría Clínica 100
Audiometría de Bekesy 118
Audiómetro, 81, 87, 91, 92, 111, 118
Auricular, 130
Ausencia de emisiones otoacús-ticas, 236
B
Balance binaural 6, 111
Barany, 143, 153
Barrera del sonido 18
Bekesy 118
Binaural audición, 6, 14, 93, 111, 135, 207, 224
Bobina de inducción, 129
Brodmann., 43
Bursts 198, 200, 202, 203, 204
C
Cadena de huesecillos, 22, 35
Cadena osicular 46, 58, 62, 64, 65, 66, 102, 237
Cadena timpano-osicular, 36
Caja timpánica, 21, 22, 23, 36, 48, 64
Captación 128
Características de los audífonos, 130
Características del estímulo, 220
CARHART, 116, 117
CCE, 27, 38, 39, 228, 229, 230, 234, 236
CCI,, 29, 39, 228
Celdas mastoideas, 23
Células ciliadas, 27, 29, 30, 32, 33, 38, 39, 40, 43, 75, 90, 103, 104, 110, 118, 198, 199, 200, 204, 206, 228, 229, 237
Células ciliadas externas, 29, 33, 40, 75, 110, 198, 228, 237
Células ciliadas internas, 27, 29, 33, 38, 90, 110, 198, 206, 229, 237
Célutas ciliadas externas, 33
Centro auditivo primario, 43
Centros corticales, 43
Centros vestibulares, 145232
Clasificación etiológica, 74
Clasificación locutiva, 74
Clasificación topográfica, 72
Clicks, 192, 198, 199, 200, 202, 203, 204, 210, 214, 224, 225, 231, 232
Cóclea, 24, 25, 31, 33, 37, 38, 40, 72, 75, 76, 91, 102, 103, 104, 126, 196, 197, 206, 208, 210, 215, 218, 220, 228, 229, 230, 231, 234, 236, 237
Colículo inferior, 30, 206, 207
Complejo Olivar, 207
Completamente en el canal, 126
Compliancia, 5, 46, 49, 67, 94, 97, 98, 168, 174
Comprender, 86, 183
Compresión Limitante, 133
Condensación, 213
Conducción aérea 86, 90, 92, 125, 213
Conducción ósea 90, 124, 125, 213, 215
Conducción ósea inercial 90
Conducto auditivo externo, 19, 20, 32, 34, 46, 48, 62, 102, 107, 124, 125, 126, 202, 228, 229, 231, 236
Conducto auditivo interno, 25, 30, 183, 196, 219C
conducto fibrocartilaginoso, 20
Conducto óseo, 20
Conductos semicirculares 24, 25, 142
Conexiones con el cuerpo estri-ado, 188
Conexiones con la sustancia re-ticular, 188
Conexiones de los núcleos ves-tibulares, 186
Conexiones intervestibulares: vías comisurales., 186
Conexiones medulares, 188
Contralateral, 31, 46, 59, 60, 61, 62, 66, 68, 69, 90, 91, 94, 98, 147, 153, 188, 191, 207, 208, 214, 215, 219, 222, 236
Control de bobina telefónica, 133
Control de volumen, 133
Controles de ajuste de los audí-fonos, 133
Controles de tonalidad, 133
Córtex auditivo, 31
Córtex cerebral, 186
Corteza auditiva, 43, 208, 221
Cortilinfa, 29, 30
Cresta 182, 183
Cuerpo geniculado medio, 207
Curva de fricción, 105
Curva de impulsos tonales, 118
Curva de rigidez, 105
Curva por masa, 105
Curvas de umbrales auditivos, 6, 105
Curvas hipoacúsicas, 6, 105
D
Decibel (dB), 12, 14, 17, 32, 33, 36, 47, 57, 58, 59, 62, 66, 68, 72, 73, 74, 81, 82, 83, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 92, 93, 94, 97, 98, 101, 102, 104, 107, 110, 111, 112, 115, 116, 117, 118, 125, 126, 131, 132, 134, 136, 198, 200, 202, 203, 204, 205, 206, 212, 215, 217, 218, 223, 230, 232, 234, 236
De conducción, 6, 72, 90, 92, 101, 102, 103, 106, 112, 125, 229
Depresión bilateral, 154
Derivas oculares, 148, 151
Derivas oculares. “Prueba de rastreo visual”, 151
Determinación del umbral 193
Difracción, 17
Digitales, 127
Diploacusia 103
Dirección, 14, 157
Dirección pervertida, 154
Discriminación 38, 39, 43, 75, 81, 86, 87, 88, 94, 97, 98, 104, 134, 136, 137, 168, 174
233
Dismetría glisádica, 150
Dismetría sacádica, 150
Distorsión, 17
Duración, 14, 146
Duración objetiva, 14
Duración subjetiva, 14
E
Eco, 17
Electrococleografía, 7, 196, 197, 198, 202, 204
Electroencefaloaudiometría, 196
Electromotilidad, 228
Electronistagmografía, 168
Electronistagmógrafo, 151
Emisiones Otoacúsitcas evoca-das, 232
Emisiones otoacústicas, 7, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237
Emisiones Otoacústicas espon-táneas, 231
Emisiones otoacústicas pre-sentes, 237
Emisiones Otoacústicas Produc-to de Distorsión, 234
Emisiones Otoacústicas transi-torias., 232
Endolinfa, 25, 27, 29, 30, 39, 204
Endolinfático, 39, 103, 199, 204
Enfermedad de Meniére 194, 196
Enmascaramiento, 5, 84, 90, 91, 92, 93, 210
Enmascarar, 91
Ensordecimiento, 81, 90, 91, 92
Equilibrio, 6, 9, 24, 35, 103, 142, 143, 182, 186, 190, 191
Escala de bandas críticas, 13
Escuchar, 12, 72, 74, 86, 106
Especificidad tonal, 209
Estimulación eferente, 229
Estímulo acústico, 195
Estímulo optocinético, 148
Estribo, 21, 22, 23, 29, 32, 34, 35, 37, 38, 49, 57, 58, 62, 90, 97
Examen de la capacidad auditiva, 105
F
Fatiga auditiva, 6, 57, 116, 117, 118
Filtrado, 92
Física del sonido, 15
Fisiología del oído, 5, 32
Fístula laberíntica, 66
Formas atípicas, 200
Formas atípicas del reflejo, 58
Fourier, 222
Fowler, 83, 111
Frecuencia, 15, 146
Frecuencias agudas, 13, 33, 63, 75, 76, 137, 218
Función tubárica, 48, 49
G
Gafas auditivas, 125
Glomus timpánico, 56
H
Helix, 19
Hidrops endolinfático, 194, 198
Hidrops laberíntico, 102, 103, 202, 204
Hidrops laberíntico., 204
Hiperexcitabilidad, 147
Hipoacusia, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 68, 72, 73, 74, 77, 83, 86, 92, 93, 94, 97, 98, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 111, 112, 115, 117, 127, 134, 137, 190, 198, 203, 204, 205, 218, 219, 224, 228, 236, 237
Hipoacusia bilateral, 98
Hipoacusia de oído interno, 58, 105, 203, 218
Hipoacusia de oído medio, 58, 59, 105
Hipoacusia de percepción, 6,
102, 106, 112
Hipoacusia de transmisión (o conductiva), 72, 74, 196
Hipoacusia del sistema nervioso central, 220
Hipoacusias endococleares, 198
Hipoacusia leve o superficial, 94, 98, 73
Hipoacusia media, 93
Hipoacusia mixta, 6, 97, 104, 105, 192
Hipoacusia moderada, 73
Hipoacusia neural., 204
Hipoacusia neurológica, 58, 59
Hipoacusia neurosensorial, 5, 66, 192
Hipoacusia profunda, 73
Hipoacusia sensorial., 204
Hipoacusia severa, 73
Hipoacusias de percepción (o sensorial), 72
Hipoacusias de trasmisión, 218
Hipoacusias retrococleares, 198, 219
Hipoexcítación, 147
I
impedancia, 5, 32, 35, 36, 46, 47, 49, 56, 57, 58, 102, 106, 214
impedanciometría, 46, 49, 65
Impedanciometría en colesteato-mas, 5, 64
Impedanciometría en la otitis me-dia secretora, 63
Impedanciometría en la otoescle-rosis, 65
Impedanciometría en la presbia-cusia., 68
impedanciometría en las compli-caciones tardías posestapedec-tomía, caída de prótesis o desar-ticulación del yunque, 65
Impedanciometría en las otitis externas, 5, 62
Impedanciometría en las otitis medias agudas, 63
Impedanciometría en los proce-sos neurológicos centrales, 5, 66
Impedanciometría en mringitis, 65
Impedanciometría en niños, 5, 67
Impedanciometría en secuelas otorréicas, 65
impedanciometro, 47, 136
Impednaciometría en cirugía de timpanoplastías, 65
Impendanciometria en forma-ciones polipoideas, 65
Impendanciometría en la selec-ción y adaptación de audífonos, 68
Implante coclear, 198
Impulsos tonales, 192
Indice de Kidney, 93
Indice de la American Ophtalmol-ogy and Otolaryngology Acad-emy, 93
informe audiométrico, 94, 191
infrasonidos, 15
intensidad del estímulo, 12, 33, 57, 84, 197, 200, 201, 205, 212, 234
Intensidad o fuerza, 17
Intracanal, 126
Intrauricular, 125
Inversión de la dirección, 154
ipsilateral, 46, 59, 60, 61, 66, 68, 94, 98, 153, 188, 207, 214, 215, 219
L
Laberintitis, 158
Laberinto membranoso, 24, 25, 29, 30
Laberinto óseo, 24, 30, 184
Latencia, 36, 57, 58, 103, 154, 157, 168, 174, 192, 193, 195, 196, 198, 199, 200, 202, 203, 205, 206, 207, 212, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 228, 232
Lateralización, 14
Lesión del órgano de Corti, 72,
234 235
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
110, 204
Lesiones centrales, 6, 142, 147, 153, 154, 165, 166, 190
Lesiones periféricas, 153, 166
Ligamentos, 22, 46, 90
Lineales, 127
Lineales con Cortapicos (PC), 127
Localización, 14
Logoaudiometría, 5, 86, 94, 98, 134, 168, 174
M
Mácula, 182, 183, 184, 185, 187
Mareo, 142
Mariposa de Claussen, 155
Martillo, 21, 22, 23, 32, 34, 35, 62
Mecánica coclear, 37
Membrana basilar, 27, 29, 37, 38, 39, 90, 198, 199, 200, 229, 232, 236
Membrana de Reissner, 27, 30, 39
Membrana timpánica, 19, 20, 21, 22, 32, 34, 35, 46, 48, 49, 62, 102, 202, 213, 229, 237
Meniere, 192, 193, 237
Métodos objetivos, 136
Métodos subjetivos, 135
Microfónica coclear, 192, 195 196, 199
Microfónicos cocleares, 191, 192, 195, 196, 197, 199
Micrófono, 128
Micrófonos cocleares, 199, 203, 204
Micromecánica Coclear, 38
Migraña de fosa posterior, 193
Modelos timpanométricos, 49
Movimientos oculares reflejos, 6, 148
Movimientos sacádicos, 159
N
Nervio acústico, 30, 50, 56, 156, 205
Nervio ampullar posterior, 183
Nervio auditivo, 33, 40, 56, 192, 194, 195, 199, 205, 206, 217
Nervio coclear, 25, 29, 30, 39, 40, 76, 183, 184, 209
Nervio facial, 50
Nervio sacular, 25, 183
Nervio vestibular, 182, 184, 185, 186
Nervio vestibular inferior, 183
Nervio vestibular superior, 183
Neurinoma del acústico, 73, 76, 77, 174, 190, 198, 204, 218, 219
Neuropatía Auditiva, 198, 199
Nistagmo, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 152, 153, 154, 155, 157, 158, 159, 160, 163, 166, 187, 190, 191, 192, 193
Nistagmo compensatorio, 147
Nistagmo espontáneo, 147, 157, 163
Nistagmo intermitente, 147
Nistagmo invertido, 147
Nistagmo optocinético, 153
Nistagmo oscilante, 147
Nistagmo pendular, 148
Nistagmo pervertido, 147
Nistagmo postural, 154, 191
Nistagmo postural periférico, 154
Nistagmo provocado, 147
Nistagmografía por estimulación calórica, 155
Nivel acústico, 86
Nivel de discriminación máxima, 88
Nivel de inteligibilidad, 87
Núcleo de Betcherew, 185
Núcleo de Cajal, 187
Núcleo de Darkschewistch, 187
Núcleo de Deiters, 182, 184, 185, 188
Núcleo de Deiters, 185
Núcleo de Lewandowsky., 185
Núcleo de Roller, 185
Núcleo del techo (o núcleo del techo del cerebelo)., 185
Núcleo rojo de Stilling, 187
Núcleo triangular de Schwalbe, 184
Núcleos de Foie y de Nicolesco, 187
Núcleos vesitbulares, 184
O
Oclusión del conducto auditivo, 101
Oído externo, 13, 19, 34, 72, 73, 74
Oído interno, 19, 21, 24, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 46, 50, 56, 57, 59, 72, 74, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 115, 116, 117, 118, 124, 127, 197, 198, 204, 205, 206, 218, 229
Oído medio, 19, 21, 22, 32, 34, 36, 46, 48, 49, 50, 55, 56, 57, 59, 62, 63, 64, 65, 67, 68, 72, 74, 77, 101, 102, 104, 105, 106, 107, 110, 119, 213, 216, 218, 228, 229, 231, 234, 236, 237
Oír, 75, 86, 87, 110, 205, 225
Onda, 15, 206, 207, 208, 217
Onda I, 206, 217
Onda II, 206, 217
Onda III, 206, 217
Onda IV, 207, 217
Onda V, 207, 217
Onda VI, 207
Onda VII, 208
Onda viajera, 33, 37
Oreja, 19, 32, 34, 84, 106, 125, 196, 202
Órgano de Corti, 27, 34, 197
Orientación, 9, 142, 182
Origen Bulboproturobencial, 182
Osteotimpánico, conjunto, 102
Otitis serosa y fibrosis adhesiva, 65
Otoesclerosis, 50, 97
Otoesclerosis de Lermoyez, 102
Otoesclerosis de Monosse, 102
Otoesclerosis de tipo Bezold, 101
P
Pabellón auricular, 19, 32, 34, 125, 126
PAC, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205
Parámetros de estimulación, 209
Parámetros de registro, 209
Párametros de registro, 214
Parámetros debidos al sujeto, 209, 215
Paresia vestibular, 156
Pastilla ósea, 130
Patología vestibular, 147, 182
Patrones de normalidad de los P. E.A. T. C, 209
Pérdida auditiva, 65, 78, 83, 93, 127, 130, 135, 137, 218, 223, 224, 230, 234
Perilinfa, 25, 27, 29, 30, 33, 37, 39, 102
Platina, 22, 32, 34, 35, 38, 90, 101, 102
Polaridad, 213
Porcentaje de máxima discrimi-nación, 88
Potencia, 15
Potenciales, 39, 40, 43, 56, 103, 128, 135, 197, 199, 200, 204, 210, 213, 220, 222, 228
Potenciales de acción, 192, 193, 194, 195, 198, 200, 203
Potenciales de acción del n ervio auditivo, 192
Potenciales de acción compues-ta, 200
Potenciales de Estado Estable a Multifrecuencia., 197
236 237
Potenciales de suma, 103, 195, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204
Potenciales de sumación, 192, 193, 194, 195, 196, 198, 199
Potenciales Evocados Auditivos, 7, 196, 197, 205, 220
Potenciales EvocadosAuditivos de Tronco Cerebral, 197
Potenciales Microfónicos Co-cleares, 197,198
Potenciales presinápticos, 192
Preponderancia direccional, 156, 159, 162, 166
Presbiacusia, 68, 77, 97, 104, 112 168, 234, 237
Presbiacusia incipiente, 168
Presentación de la señal acús-tica, 125
Presión atmosférica, 32, 63
Programables, 127
Prótesis auditiva, 68, 77, 98, 125, 134, 224
Prótesis eléctricas, 124
Prótesis mecánicas, 124
Prueba de calibración, 149
Prueba de disminución del um-bral, 117
Prueba de Faux-Bing, 107
Prueba de la desviación, 143
Prueba de la indicación de Ba-rany, 144
Prueba de Rinne, 106
Prueba de Romberg, 143
Prueba de umbrales de intensi-dad, 6, 112
Prueba de Weber, 105, 107
Prueba del diapasón, 105
Prueba SISI, 110
Pruebas complementarias, 105
Pruebas de adaptación patológi-ca, 168, 174
Psicoacústica, 12
R
Raices vestibulares, 184
Raíz descendente, vertical, de-scendente hacia lo alto del bul-bo., 184
Raíz dorsal, 184
Rama del facial, 23
Ramas nerviosas, 183
Rarefacción, 213
Rastreo abolido, 152, 153
Rastreo atáxico, 152, 159
Rastreo nístágmíco, 152
Rastreo normal, 151, 152
Rastreo sacádico, 151, 152, 159
Realización de la electroco-cleografía, 202
Reanquilosis, 66
Reclutamiento, 68, 75, 103, 104, 109, 110, 112, 115, 117, 190, 192, 203, 218, 219, 223
Reflejo acústico, 56, 58, 62, 68, 136
Reflejo acústico del estribo, 62
Reflejo acústico estapedial, 5, 56, 59
Reflejo acústico ipsilateral, 94, 98
Reflejo estapedial, 5, 46, 47, 49, 56, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 115, 136, 217, 234
Reflejo estapedial en el diagnós-tico y pronóstico de las parálisis faciales idiopáticas, 68
Reflejo estapapedial presente y contralateral ausente, 98
Reflejos oculomotores, 148
Reflexión, 16
Reflexión cóncava, 16
Reflexión convexa, 16
Reflexión plana, 16
Refracción 17
Región subtentorial, 190
Región subtentorial, 190
Región supratentorial, 190
Registros electrococleográficos, 192, 193, 194
Registro electronistagmográfico, 6, 148
Registro Ipsi o Contralateral, 215
Registros atípicos, 149
Resolución Temporal, 14
Resonancia, 17, 34, 76, 78, 137
Respuestas aumentadas, 156
Respuestas de contracción, 57
Respuesta electrococleográfica, 193
Respuestas evocadas auditivas corticales, 196
Retroauricular, 125
Reverberación, 17
Ritmo de presentación del es-tímulo, 212
Ruido blanco, 57, 68, 92, 93
Ruido vocal, 92
S
Sacada abolida, 150
Sacada normal, 150
Sacada parética, 150
Sacadas oculares, 148, 149
Sáculo, 24, 25, 142, 182, 183
Screening infantil, 234
Sensación auditiva, 15
Sensación musical, 18
Sensación ruidosa 18
Señal sonora, 43, 125, 127
Síndrome de la línea media., 191
Síndrome del ángulo pontocer-ebeloso, 190
Síndrome del cerebelo, 191
Síndromes infratentoriales, 190
Síndromes supratentoriales, 190
Sistema neumático del temporal, 21,23
Sistemas limitadores de la po-tencia de salida, 133
Sistemas reguladores de ganan-cia (A GC), 131
Sobreaudición, 90, 91, 92
Sobreensordecimiento, 91
Sonda, 46, 48, 68, 136, 231, 237
Sonido, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 29, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 43, 46, 47, 72, 77, 78, 81, 84, 86, 90, 92, 101, 102, 104, 105, 106, 110, 112, 124, 125, 127, 128, 134, 135, 137, 198, 206, 207, 208, 228, 229
Sonoridad, 12
Sordera, 5, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 93, 103, 105, 205
Sordera mixta, 77
Sordera profunda bilateral prelo-cutiva, 76
Sordera retrococlear, 76
T
Tamizaje Auditivo Neonatal, 232
Taquinistagmo, 145
Timbre, 18, 208
Timbre o colorido sonoro, 18
Tímpano, 12, 22, 23, 24, 32, 33, 35, 36, 38, 46, 47, 48, 53, 58, 62, 63, 64, 65, 72, 126, 137, 196
Timpanogramas, 63, 65
Timpanograma tipo A, 49
Timpanograma tipo Ad, 49
Timpanograma tipoAs, 49
Timpanograma tipo B, 49
Timpanograma tipo C, 49
Timpanometría,5, 46, 47, 48, 49, 62, 63, 64, 65, 67, 136, 218, 236, 237
Tinnitus, 77, 78
Tipo de Estímulo, 209
Tipos de audición defectuosa, 5, 74
238 239
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Tipos de audífonos, 125
Tipos de compresion, 132
Tono, 15, 17, 47, 58, 68, 90, 92, 107, 112, 115, 116, 117, 118, 142, 143, 145, 156, 160, 168, 210, 214, 220, 222, 223, 230, 232
Tono burst, 210, 214
Tono o altura, 17
Tonos desfasados, 18
Tonos en fase 18
Tonotopia, 33, 206
Tonotópica, 33, 40, 43, 206, 208
Transducción, 39
Transductores de entrada, 128
Transductores de salida, 129
Transmisión paratimpánica, 36
Trauma acústico, 6, 103, 115, 116, 218, 234, 236
Trazado, 48, 117, 145, 147, 148, 149, 150, 151, 153, 206, 207, 215, 220, 221
Trompa de Eustaquio, 21, 23, 32, 36, 46, 47, 48, 49, 52, 63, 77, 101
Tuning curves, 31, 40
U
Ubicación de los Electrodos, 214
Ultrasonidos, 15
Umbrsl absoluto 12
Umbral auditivo, 83, 193, 194
Umbral a la voz, 86
Umbral de la palabra, 86
Umbral de máxima discrimi-nación, 86
Umbral de recepción verbal, 86
Umbral de audibilidad, 13
Umbral diferencial, 12
Umbrales de frecuencia, 13
Umbrales de la recepción verbal (URV), 87
Umbrales normales a la voz y a la palabra, 86
Utrículo, 24, 25, 142, 182, 183
V
Velocidad, 15, 18, 118, 145, 153, 159, 174
Ventana oval, 22, 24, 25, 32, 33, 34, 35, 37, 38, 76, 90, 101, 102
Ventana redonda, 22, 24, 25, 38, 63, 90, 102, 104, 195, 204
Vértigo, 6, 64, 66, 103, 142, 144, 154, 157, 168, 191, 193
Vértigo de origen central, 193
Vestíbulo, 24, 25, 148, 185, 186, 187, 188
Vía aérea, 5, 36, 72, 81, 83, 84, 90, 91, 93, 101, 104, 105, 106, 111,
125
Via aferente, 62
Via auditiva, 30, 33, 40, 206
Vía auditiva dentro del tronco ce-rebral, 206
Via eferente, 62
Vía ósea, 5, 36, 65, 72, 81, 83, 84, 90, 91, 92, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 127
Vías aferentes vestibulares, 182
Vías cerebelo-vestibulares, 186
Vías eferentes vestibulares, 182
vías vestibulares, 6, 182, 191
Vías vestíbulo-cerebelosas, 186
Vibración sonora, 81, 124, 200, 236
Vibrador óseo, 81, 91, 125, 127
VII par craneal, 66, 67, 183, 185
VIII par craneal, 40, 66, 67, 182, 183, 190, 193, 216
W
WDRC (Wide Dinamic Range Compression), 132
Y
Yunque, 21, 22, 34, 50, 57, 65
240