RUIDOS RESPIRATORIOS

• Ruidos Normales:

Laringo - traqueal

Murmullo vesicular

• Ruidos agregados o adventicios :

Continuos Discontinuos

- Roncus - Crepitaciones

- Sibilancias - Frotes pleurales

- Estridor - Estertores traquea-

les

SIBILANCIAS• Sonido musical.

• Silbido, generado en vías aéreas.

• Edema, espasmo o compresión.

• Acerca sus paredes hasta casi ponerlas en contacto y el peso del aire las hace vibrar.

• Bronquio principal, se transmite a la pared torácica, siendo audible a la distancia.

• Asma bronquial y neoplasia broncopulmonar con compresión bronquial.

RONCUS

• Continuo, tonalidad mas baja.

• Ronquido.

• Obstrucción bronquica

• Se puede modificar con la tos.

• Broncopatía crónica y neumonía.

ESTRIDOR

• Ruido inspiratorio y/o espiratorio rudo.

• Compresión y/o estenosis de la vía aérea superior

• Enf. De cuerdas vocales, estenosis traqueales posintubaciones y bocio endotoracico.

ESTERTORES CREPITANTES

• No musicales, cortos, originados en los alveolos.

• Abrirse las vías aéreas previamente colapsadas.

• Audibles en el local donde se producen.

• Secos: Ruido tipo Velcro, como consecuencia del deposito de colágeno y de inflamación en los alveolos (alveolitis). Enf. Intersticiales difusas (FPI, sarcoidosis)

• Húmedos: Grave, existencia de liquido alveolar, pudiendo ser pus, sangre o agua.

Frotes Pleurales• Roce pleural:Roce pleural:

- Por roce de superficies pleurales inflamadas

- Roce de cuero nuevo.

- Pleuritis no acompañadas de derrame pleural

• Soplo pleural:Soplo pleural:

- Liquido entre las dos superficies pleurales.

- Ruido espiratorio en “E”

ESTERTORES TRAQUEALES

• Ruidos audibles a distancia

• Acumulación de secreciones en vía aérea central

• Pacientes con compromiso de conciencia que acumulan secreciones en vía aérea superior.

• Vía aérea sup Estridor

Roncus

• Árbol bronquial

Sibilancias

Secos

• Parénquima Estertores

pulmonar

Húmedos

Roce pleural

• Pleura

Soplo pleural

NEUMONIA

DEFINICIÓN

La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurítico.

Signos clínicos a la exploración semiológica del tórax tales como alteración de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homogénea con broncograma aéreo en su interior (infiltrados radiológicos pulmonares) de reciente aparición.

Epidemiología

Clasificación

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumonía se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión.

Caso Clínico:JOM, femenina, 32 años, blanca.

Hace 10 días: fiebre 39°C, tos seca, dolor torácico anterior, postración. Uso amoxicilina cinco días sin mejora clínica.

Fumadora 15 años/cajetilla

Examen: Facies de enferma aguda, TA 38°C, FC-106bpm, FR-22rpm, Corazón con RR2T, estertores crepitantes en ápice región posterior de HTD, sibilancias difusos .

Caso Clínico:

Conducta ?

NAC

• 1ª causa de muerte dentro de las neumopatias

• 4ª causa de muerte en el adulto

• 40.000 casos de óbitos/año

• 2.000.000 casos/año

• 969.762 casos de internación/año

• Costo total de $ 155.883.350,79

Aumento de morbilidad y mortalidad

• Patógenos nuevos

• Población de añosos, con enfermedades concomitantes y graves

• Pacientes imunodeprimidos• Patógenos resistentes• Incidencia mayor en los extremos de vida

NAC ambulatório

Internado Internado - UTI

S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae

M.pneumoniae M.pneumoniae Bacilo G-negativo

C.pneumoniae C.pneumoniae H. influenzae

Virus respiratório

Virus Legionella sp

H. influenzae H. influenzae S. aureus

Legionella sp

NAC: Etiología

S.Pneumoniae:

1.- Se asocia a cambios bruscos de temperatura2.- Lobulos inferiores afectados 90%3.- Generalmente afecta a un solo lóbulo4.- Presenta broncograma aereo5.- Causa derrame pleural

NAC: Critérios Diagnósticos

Sintomas de enfermedad aguda del tracto respiratorio:- Tos es uno o mas de los síntomas: - Expectoración, falta de aire, dolor torácica

Hallazgos focales al examen físico de tóraxPor lo menos un hallazgo sistémico-Confusión,cefalea,sudoresis,escalafrios,mialgias,T≥37,8°CInfiltrado radiológico no presente previamenteExclusión de otras condiciones

CLÍNICO:

NAC: Critérios Diagnósticos

Neumonia en persona añosa – Clínico

Tos, fiebre, disnea – menos prevalente

Confusión mental, diminución de la

capacidad funcional

Descompensación de la enfermedad de

base.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO – Fang et al.,1990

fiebre > 37,8°C tos/espectoración

dolor pleurítico disnea

leucocitosis > 12000 alteración del estado

mental consolidación al examen físico de tórax

presentación aguda

NAC: Critérios Diagnósticos

Radiografía de tóraxDiagnóstico y gravedad (multilobular)

AbscesoTuberculosis

Obstrucción bronquicaDerrame pleural

RADIOLOGIA:

NAC: Critérios Diagnósticos

Tomografía Computadorizada TóraxCuadro clínico exuberante

Duda en la presencia de infiltrado Radiológico

Complicaciones: derrame pleural septado

Absceso, masas pulmonares

TC: Neumonía lobular

• Fem, 89 a, disnea, taquicardia, dolor; Asma grave

TC: Neumonía lobular

TC: Neumonía lobular

• Soplo tubárico/ pleural

TC: bronconeumonia

• Masc, 48a, fiebre, tos com hemópticos, postración

TC: bronconeumonia

Bronconeumonia: Rx y TC

Fem; 82a; blanca; ama de casa

Hace 4 m: tos y fiebre baja

Estertores crepitantes

Bronconeumonia: TC

• Broncofibroscopia: Haemophilus influenzae

• Azitromicina 14 dias

NAC: Critérios Diagnósticos

Exámenes no Invasivos - Esputo - *Hemocultivo - *Orina - Serologías - Swab orofaringe

Exámenes invasivos

- Toracocentesis

- Aspirado Transtraqueal

- Aspiración Transtorácica

- *Fibrobroncoscopia

- Biopsia pulmonar

*PCR,detección de antígenos

NAC: Critérios Diagnósticos

• Para Etiología • Esputo- Gram/Cultivo• Hemocultivos – 2• Serología – 1° muestra• Antígenos urinarios(pneumococo,legionella)• Toracocentesis

• Para Etiología • Esputo- Gram/Cultivo• Hemocultivos – 2• Serología – 1° muestra• Antígenos urinarios(pneumococo,legionella)• Toracocentesis

• Para Valoración• Hemograma • Urea/TGO/TGP/glicemia• Ionograma• SpO2• G. arterial• Serología p/HIV

• Para Valoración• Hemograma • Urea/TGO/TGP/glicemia• Ionograma• SpO2• G. arterial• Serología p/HIV

• Examenes indicados: NAC internación• Examenes indicados: NAC internación

NAC: Critérios Diagnósticos

Esputo : Gram - Streptococcus pneumoniae

NAC: Critérios Diagnósticos

TESTES PARA AGENTES ESPECÍFICOS:1 – LEGIONELLA – Antígeno urinário:

Neumonia grave em UTI

Neumonia enigmática

Neumonia que no responde a los Betalactamicos

Evidencia de epidemia

2 – CLAMÍDIA

Test de Microimunofluorescencia: títulos 4 x IgG o IgM ≥ 1:16 → con suero conversión

Cultivo o PCR

NAC

DECISIÓN DE TRATAMIENTO

CASA HOSPITAL

NAC NAC

Pacientes 50 años

Comorbidades?

Enfermedad Maligna

Insuf. Cardíaca

E. Cérebro-vascular

E. Renal

E. Hepática

Examen Físico:

Alteración del estado mental

Pulso > 125

F. Resp >30

PAS < 90mmHg

TA < 35° ou > 40°

Pacientes designados las clases de riesgo II-V de acordo con la etapa 2.

Pacientes designados para clase I de acuerdo com la etapa 1.

No

SI

ESTADIFICACIÓN DEL RIESGO

Factores pronósticos adversos:

Confusión mental reciente

Urea > 50mg/dl

Frecuencia respiratoria ≥ 30 irpm

PAS < 90mmHg y/o PAD ≤ 60mmHg

Edad > 65 anos

Comorbidades

Saturación ≤ 90% reciente

RX multilobular/bilateral

Factores psicosociales y socioeconómicos

Imposibilidad de uso VO

Decisión clínicaAmbulatório Hospital

CRITÉRIOS DE GRAVEDAD E INTERNACIÓN

Escala CURB65

•CURB65 es una regla predictiva de gravedad basada en 5 variables sencillas de obtener que permite estratificar a los pacientes con NAC en 3 grupos de menor a mayor riesgo de mortalidad.

NAC: donde tratar ?

• Fem, 36a, sin comorbidades

• Tos, fiebre, dolor pleurítico

• Estertores crepitantes de base HTI

Femenino; 45a; blanca: Hace 7 dias tos y fiebre.

• Ausencia de ruídos

Neumonia lobular: 10 dias de levofloxacina

• 10/04/2006

• 25/04/2006

NAC : donde tratar ?

•Fem; 48a; blanca; fiebre; tos; disnea; Sat 80%. ICC

Tratamiento Empírico

1- Pacientes previamente sanos, sin ATB reciente → MACROLÍDOS

2- Pacientes con comorbidades y uso de ATB reciente →FLUOROQUINOLONAS respiratorias o BETALACTAMICOS + MACROLÍDOS o dosis alta de Amoxacilina/Amox+Ac. clavulanico/Cefuroxima

3- Sospecha de Aspiración → Amoxicilina+Ac. Clavulanico o CLINDAMICINA

4- Pacientes con Influenza virus y sospecha de infección bacteriana → dosis alta de Betalactamico o Fluoroquinolona

AMBULATÓRIO

NAC

• Paciente sin comorbidad y antes sano:

• MACROLIDOS

TRATAMIENTO EN AMBULATÓRIO

NAC: tratamiento hospitalar

•Fem; 48a; blanca; fiebre; tos; disnea; Sat 80% ICC

• Levofloxacino 10 dias

Caso Clínico: evolución

• Hemograma completo

• Esputo para BAAR y germenes comunes

• Sorologia para Micoplasma

• Anti-HIV

• Prescrito moxifloxacino

• Radiograma de evolución

NAC: donde tratar?• Fem; 35a; blanca; fiebre ; tos; disnea; raros estertores, taquicardia, hipotensión

NAC

• Macrolidos + Betalactamico o Fluoroquinolona Respiratória

Tratamento hospitalar

• Taquicardia, Hipotensión

NAC: donde tratar?

• Fem, 19a, sin enfermedad prévia

• Fiebre, tos, disnea

• Taquicardia, hipotensión confusión mental

• Hipoxemia

Hombre; blanco; 65 años; LSE por cancer de pulmón hace 2 años

• Fiebre, palidez, sudoresis, hipotensión, taquipnea → shock e Insuficiencia respiratória → UTI → respirador → muerte en 4 horas

NACNAC

Criterios Menores:

1- PAS < 90mmHg

2- PaO2/FiO2 < 250

3- Envolvimiento Multilobular

Criterios Mayores:

1- Necesidad de ventilación mecánica

2- Shock séptico

Reglas de predicción de NAC Grave

NACNAC

Criterios Menores: Hipotermia (≤ 36ºC)

1- PAS < 90mmHg Confusión mental/desorientación

2- PaO2/FiO2 < 250 Uremia( uréia ≥ 50mg/dl

3- Envolvimento Multilobular Leucopenia/ trombocitopenia

Criterios Mayores:

1- Necesidad de ventilación mecánica

2- Shock séptico

Reglas de predicción de NAC Grave

Tratamiento Empírico

INTERNADOS EN UTI

1 – Sin sospecha de Pseudomonas: BETALACTAMICO + MACROLIDOS o FLUOROQUINOLONA

2 – Alergia a los Betalactamicos: FLUOROQUINOLONA c/ o s/ CLINDAMICINA

3 – Sospecha de Pseudomonas: PIPERACILINA/TAZOBACTAM o IMIPENEM o MEROPENEM o CEFEPIME + CIPROFLOXACINA

⇒ANTIPSEUDOMONAS + AMINOGLICOSÍDEO + MACROLIDOS o FLUOROQUINOLONA

⇒Alergia a Betalactamico c/ Pseudomonas: AZTREONAM + LEVO o MOXIFLOXACINO c/ o s/ AMINOGLICOSÍDEO

NAC

• Pacientes sin sospecha de Pseudomonas:

• Betalactamicos + MACROLIDOS o Fluoroquinolona

TRATAMIENTO EN UTI

“ “ La decisión de Internación La decisión de Internación permanece como un Arte de la permanece como un Arte de la

decisión médica ”decisión médica ”

Tratamiento Empírico

Casa de Reposo/Sanatório: FLUOROQUINOLONA o AMOXICILINA/CLAVULANATO + MACROLÍDEO

Monoterapia con MACROLIDO puede ser realizada para pacientes internados en hospital

ATB debe ser iniciado antes de las primeras 4 h de hospitalización

Parar de fumar es uno de los objetivos del tratamiento

Antibióticos son los mismos para NAC en los pacientes añosos

Antibioticoterapia

EFICAZ

11%11%

INEFICAZ

60%

MortalidadMortalidad

• Detectar el agente etiológico no muda el resultado

• Atrasar el tratamiento: empeora el pronóstico

NEUMONIA GRAVENEUMONIA GRAVE

(Racional)“Empírica”

PREVENCIÓN

Recomendación 1: vacuna anti-influenza vírus inactivados

indivíduos > 50 anos

indivíduos co riesgo para complicaciones de gripe

contacto intradomiciliar con personas de riesgo

médicos y paramédicos

PREVENCIÓN

Recomendación 2: vacuna antineumocóccica polissacarídea con 23 serotipos, em indivíduos > 65 años, niños > 2 años y aquellos que tienen riesgo

La vacuna antineumocóccica conjugada heptavalente (PCV-7) polissacarídea con 7 serotipos, conjugados con una variante no tóxica de la toxina diftérica. Indicada para lactentes y niños < 2 años

• Examenes indicados para pacientes NAC ambulatorial

• Examenes indicados para pacientes NAC ambulatorial

• Etiologia – no necesario• Valoración – Radiografía de tórax• Etiologia – no necesario• Valoración – Radiografía de tórax

NAC: Critérios Diagnósticos

Ambulatório

NEUMONÍA NOSOCOMIAL, NEUMONÍA RELACIONADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM)

Y ASOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS

• La NAH es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso, sin que estuviese en período de incubación (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de 7 días luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).

• Se entienden como NAVM o NAV : aquellas neumonías que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica.

NEUMONÍA NOSOCOMIAL, Clasificación

• De acuerdo al momento de inicio:

En tempranas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y tardías: cuyo inicio es a partir de los 5 días).

Nn: Infiltrado Radiológico que se presenta >48 horas de hospitalización o < 7 días de egreso, con uno o más de estas manifestaciones:

• Fiebre o hipotermia

• Leucocitosis

• Expectoración purulenta

Con alguna de las siguientes características: ( Micet 2007)

1.Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermería cuidados crónicos (geriátricos y albergues de pacientes crónicos)

2. Hospitalización en los pasados 12 meses

3. Paciente en hemodiálisis o por terapia de infusión EV, catéter permanente.

4. Supresión inmune (esteroides de al menos 5 mg de prednisona o mas, infección por HIV, transplante o quimioterapia)

Las neumonías adquiridas en el hospital o nosocomiales representan la segunda causa de infección hospitalaria, constituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5 al 2% de los pacientes hospitalizados.

La mortalidad es del 30-50%, siendo la infección hospitalaria de mayor mortalidad y que prolonga más la estancia hospitalaria especialmente en pacientes de edad avanzada.

•Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lérida Padrón, José Lorenzo Martínez Pino. CAP III

Gérmenes frecuentes de acuerdo a la duración de la hospitalización

Comienzo temprano(< 5 días)

H. Influenzae

S. pneumoniae

S. aureus meticilino sensible

Comienzo tardío(≥ 5 días)

Bacilos Gram negativos: (*)

• P. aeruginosa

• Enterobacteriaceae

• Acinetobacter

Cocos Gram positivos

• S. Aureus meticilino resistente

•Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lérida Padrón, José Lorenzo Martínez Pino. CAP III

• Clínico, radiológico y bacteriológico.

• Para otros es un criterio más útil el uso de una escala de diagnóstico como el Score de Clínica de Infección Pulmonar (CPIS) –“Clinical Pulmonary Infección Score”- que combinan los tres componentes, clínico, radiológico y bacteriológico