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- Aumento de la FR. - Uso de músculos accesorios. - Crépitos. - Sibilancias y/o roncus. - Cianosis o Palidez. - Hipoventilación. EN SALUD GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Reunión Expertos Compensar EPS – Modelo Redes Integrales de Salud – RISS Fecha: Septiembre 2017 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EPIDEMIOLOGIA: En Colombia, la neumonía adquirida en la comunidad es la sexta causa de muerte y la primera por infección. Es responsable del 4% de los egresos hospitalarios y de más de 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad. La tasa de mortalidad por la neumonía adquirida en la comunidad es de 13 por 100.000 habitantes en la población general PRINCIPALES GERMENES CAUSANTES: -Mycoplasma pneumoniae 16%, Virus 15%, Streptococcus pneumoniae 14%, Clamydophyla pneumoniae 12%, Legionella pneumophila 2%, Haemophilus influenzae 1%. DEFINICIÓN: - Edad (riesgo > 65 años). - Medicación actual. - Comienzo reciente de la enfermedad. - Enfermedades crónicas concomitantes. - Vacunación Neumococo e Influenza. 1. Temperatura > 38.3°C o < 36,5°C 2. Crépitos o signos de consolidación. 3. Leucocitosis con desviación a la izquierda >12000 o < 5000, bandas >10% SÍNTOMAS DE NEUMONÍA 1. Presencia de tos. 2. Aumento o cambio de características del esputo. 3. Taquipnea: FR > 30 respiraciones por minuto. 4. Dolor pleurítico. PACIENTE CON SOSPECHA DE NAC INTERROGATORIO Criterio Clínico que Orienta Dx de NAC - Escala de Glasgow. - Frecuencia respiratoria. - Estado general del paciente. - Temperatura. - Presión arterial. - Frecuencia cardíaca. - Inspeccione, ausculte y percuta el tórax. Evalúe y analice: Examen Físico completo. Énfasis en Vías Respiratorias Superiores e Inferiores. Busque y descarte La neumonía es el proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por diversas especies de bacterias, virus, hongos o parásitos. Se ve afectada la porción distal del tracto respiratorio, bronquiolos y alvéolos.

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Page 1: ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Reunión Expertos … · NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EPIDEMIOLOGIA: En Colombia, la neumonía adquirida en la comunidad es la sexta causa de

- Aumento de la FR.

- Uso de músculos accesorios.

- Crépitos.

- Sibilancias y/o roncus.

- Cianosis o Palidez.

- Hipoventilación.

EN SALUD

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Reunión Expertos Compensar EPS – Modelo Redes Integrales de Salud – RISS

Fecha: Septiembre 2017

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

EPIDEMIOLOGIA: En Colombia, la neumonía adquirida en la comunidad es la sexta causa de muerte y la primera por infección. Es responsable del 4% de los egresos hospitalarios y de más de 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad. La tasa de mortalidad por la neumonía adquirida en la comunidad es de 13 por 100.000 habitantes en la población general PRINCIPALES GERMENES CAUSANTES: -Mycoplasma pneumoniae 16%, Virus 15%, Streptococcus pneumoniae 14%, Clamydophyla pneumoniae 12%, Legionella pneumophila 2%, Haemophilus influenzae 1%.

DEFINICIÓN:

- Edad (riesgo > 65 años).

- Medicación actual.

- Comienzo reciente de la enfermedad.

- Enfermedades crónicas concomitantes.

- Vacunación Neumococo e Influenza.

1. Temperatura > 38.3°C o < 36,5°C

2. Crépitos o signos de consolidación.

3. Leucocitosis con desviación a la izquierda

>12000 o < 5000, bandas >10%

SÍNTOMAS DE NEUMONÍA 1. Presencia de tos. 2. Aumento o cambio de características del esputo. 3. Taquipnea: FR > 30 respiraciones por minuto. 4. Dolor pleurítico.

PACIENTE CON SOSPECHA DE NAC

INTERROGATORIO

Criterio Clínico que Orienta Dx de NAC

- Escala de Glasgow.

- Frecuencia respiratoria.

- Estado general del paciente.

- Temperatura.

- Presión arterial.

- Frecuencia cardíaca.

- Inspeccione, ausculte y percuta el tórax.

Evalúe y analice:

Examen Físico completo. Énfasis en Vías Respiratorias Superiores e

Inferiores.

Busque y descarte

La neumonía es el proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por diversas especies de bacterias, virus, hongos o parásitos. Se ve afectada la porción distal del tracto respiratorio, bronquiolos y alvéolos.

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ORDENE: RX de TORAX (PA y Lateral):

Criterios para determinar manejo ambulatorio u hospitalario en pacientes con neumonía (asignar 1 punto por cada hallazgo).

1. Confusión del estado Mental 2. BUN > 20 md/dl 3. FR > 30 minuto 4. PAS < 90 mm Hg o PAD < 60 mm Hg, o

disminución del 30% PA usual del paciente HTA

5. Edad > 65 años

ESTRATIFIQUE EL PACIENTE CON CURB-65: [CONFUSION –

UREMIA –RESPIRATOY RATE LOW, BLOOD PREASSURE AGE 65 YEARS O

GREATER]

- FACTORES DE RIESGO –ANÁLISIS ADICIONAL:

- Habilidad para ingesta oral efectiva

- Capacidad de manejo ambulatorio del paciente

por recursos y soporte adecuado.

- Coomorbilidades como EPOC,DM, ERC,ICC,

Enfermedad neoplásica, enfermedad hepática,

Enfermedad Cerebrovascular

- INMUNOCOMPROMISO o uso de

inmunosupresores en los últimos 3 meses

COMPATIBLE CON NEUMONIA: Infiltrados Alveolares Broncrograma aéreo

Infiltrados Intersticiales

NEGATIVO

- TBC - TEP

- Neoplasias - Edema Pulmonar

- Enf. Colágeno Vascular -Otras

DESCARTE

DEF

INA

TR

ATA

MIE

NTO

SE

N D

X

Hemograma, PCR, BUN y Creatinina

- 0 -1: Bajo riesgo se maneja

ambulatoriamente (0,7% de

Mortalidad)

- 2-3: Requiere Hospitalización

(9,2 % Mortalidad)

- 4-5: Alto Riesgo requiere

manejo hospitalario – UCI –

(hasta 57% Mortalidad con 5

factores)

CALIFICACION PUNTUACION SCURB -65

MANEJO AMBULATORIO HOSPITALIZACION INSTITUCIONAL

- 2-3: Requiere Hospitalización (9,2 % Mortalidad)

- 4-5: Alto Riesgo requiere manejo hospitalario – UCI –

(hasta 57% Mortalidad con 5 factores)

NO SE REOCIMENTDA EL MANEJO EN PHD AGUDO DESDE URGENCIAS A LOS PACIENTES CON

CURBS-65 ≥ 2 o con los Factores de Riesgo REFERIDOS EN LA TABLA

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ANTIBIOTICOS: primera línea (evidencia IA):

1. Amoxicilina 1 gr /VO /cada 8 horas por 5 a 7 días 2. Claritromicina 500 mg /VO/cada 12 horas por 5 a 7 días 3. Azitromicina 500 mg /VO / día por 3 a 5 días Alternativas 4. Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 días.

5. En casos de alergia a las penicilinas, intolerancia a los macrólidos o a las tetraciclinas se debe considerar moxifloxacina, 400 mg a día por vía oral, ó levofloxacina, 750 mg/ día por vía oral (evidencia IA)

MANEJO AB EN NIVEL AMBULATORIO SCURB-65: 0 -1 + REVISION FX RIESGO BAJO

Paciente SANO sin A/B en los últimos 3 meses

- ANTIBIOTICOS: Primera línea (evidencia IA): - Amoxicilina-ácido clavulánico, 1 g por vía oral,

cada 12 h, asociado a Claritromicina, 500 mg por vía oral, cada 12 h o Azitromicina 500 mg vía oral diarios

Alternativa: - Cefuroxima, 500 mg por vía oral, cada 12 h,

asociado a claritromicina 500 mg por vía oral, cada 12 h (evidencia IA)

En caso de alergia a las penicilinas o intolerancia a los macrólidos, fluroroquinolonas: moxifloxacina, 400 mg al día por vía oral, o levofloxacina 750 mg al día por vía oral (evidencia IA)

COMORBILIDADES y/o uso de A/B en los últimos 3 meses

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA EL PACIENTE CON TRATAMIENTO AMBULATORIO:

Recomendaciones:

- Evitar consumo de cigarrillo o cocinar con leña. - Aumentar ingesta de líquidos si no hay contraindicación. - ACETAMINOFÉN a necesidad 500 – 1000 mg VO cada 6 horas (dosis máxima 4gr día). - Movilización temprana para evitar riesgo de TVP. - Determine incapacidad definitiva en caso de ser necesaria. - Broncodilatadores inhalados en caso de broncoespasmo. - No consumir bebidas heladas. - No consumir alcohol. - No exponerse a corrientes frías ni aire acondicionado.

Signos de Alarma:

- Dificultad respiratoria.

- Fiebre y/o deterioro del estado general.

SEGUIMIENTO EN IPS BASICA EN 48 -72 HORAS

Interrogue: Temperatura, empeoramiento de la disnea, dolor en el pecho, ¿Cómo está tomando el

antibiótico?

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PACIENTES CON CRITERIOS DE MANEJO HOSPITALARIO –SALA GENERAL – CURB 65: 2 -3

REMITA CASO A LA CAP

Se ubicará IPS de atención según complejidad y Modelo de Redes Integradas de Salud.

Primera línea (evidencia IA) • Penicilina cristalina, 2 millones de unidades, IV cada 4 h + Claritromicina 500 mg IV/ c/ 12 h

Alternativas: • Ampicilina, 2 g IV c/4 h + Claritromicina, 500 mg IV cada 12 h (evidencia IIB). • En pacientes alérgicos a las penicilinas (evidencia IA): Moxifloxacina, 400 mg diarios/,IV/ ó levofloxacina, 500 mg diarios, IV

HOSPITALIZACIÓN SALA GENERAL: Paciente sin

factores de riesgo y sin Enf. Concomitante

Primera línea (evidencia IA): • Ampicilina-Sulbactam, 3 g IV cada 6 h, + Claritromicina, 500 mg IV cada 12 h

Alternativa (evidencia IIA):

• Cefuroxima, 750 mg IV c/ 8 h + Claritromicina 500 mg/ IV cada 12h • En pacientes alérgicos a las penicilinas (evidencia IA): moxifloxacina, 400 mg diarios IV o Levofloxacina 500 mg diarios/IV

HOSPITALIZACIÓN SALA GENERAL: con Factores de

Riesgo para Gram Negativos - Comorbilidades

En caso de sospecha de neumococo resistente a la penicilina (evidencia IA): • Ceftriaxona, 2 g diarios/IV + Claritromicina, 500 mg/IV/ c 12 horas • En pacientes alérgicos a las penicilinas: moxifloxacina, 400 mg diarios/IV ó levofloxacina, 500 mg diarios, IV

HOSPITALIZACIÓN SALA GENERAL: Paciente con factores de riesgo para

neumococo resistente a la penicilina

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PACIENTES CON CRITERIOS DE MANEJO HOSPITALARIO CURB-65:4 -5.

REMITA CASO A LA CAP

Se ubicará IPS de acuerdo al Modelo de Redes Integradas de Salud.

Primera línea: • Ampicilina-Sulbactam, 3 g/IV cada 6 h, más claritromicina, 500 mg/ IV cada 12 h, más oseltamivir más vancomicina o Linezolid

Alternativa: • Cefuroxima, 750 mg/IV cada 8 h, más Claritromicina, 500 mg/IV cada 12 h, más oseltamivir, 75 mg cada 12 h más Vancomicina o Linezolid En pacientes alérgicos a la penicilina usar: fluroquinolona moxifloxacina, 400 mg diarios/IV o levofloxacina, 500 mg diarios/IV más oseltamivir, 75 mg cada 12 h más vancomicina o Linezolid

HOSPITALIZACIÓN UCI: Paciente sin factores de

riesgo para P. aeruginosa

Primera línea: • Piperacilina-Tazobactam, 4,5 /IV/ cada 6 h, más claritromicina, 500 IV cada 12 h, más oseltamivir, 75 mg cada 12 h

Alternativa: • Cefepime, 2 g/ IV/ cada 8 h, más claritromicina, 500 mg IV cada 12 h, más oseltamivir, 75 mg cada 12 h

HOSPITALIZACION UCI: Paciente CON factores de riesgo

para P. aeruginosa

Primera línea: • Ampicilina-Sulbactam, 3 g/ IV cada 6 h, + Claritromicina 500 mg/IV cada 12 h, + vancomicina (dosis de carga: 25 mg/ kg y luego 15mg/ kg/ 12 h) o Linezolid, 600 mg/IV cada 12 h + Oseltamivir, 75 mg cada 12 h

Alternativa: • Piperacilina-Tazobactam, 4,5 g/IV / cada 6 h + Claritromicina 500 mg/IV/ cada 12 h, + Linezolid o vancomicina + Oseltamivir, 75 mg cada 12 h • Cefepime, 2 g cada 8 h + Claritromicina, 500 mg/IV cada 12 h, + Vancomicina o Linezolid + oseltamivir,

75 mg cada 12 h

HOSPITALIZACION UCI: Paciente con factores de riesgo S. aureus

resistente a la meticilina: progresión rápida, cavitaciones,

falla multiorgánica

RECLASIFICACION CLINICA INTRAHOSPITALARIA

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CLASIFICACION CLINICA INTRAHOSPITALARA – INTERPRETACION INDICE DE FINE-:

El lugar de asistencia Intrahospitalaria se debe revalorar al momento del ingreso de una institución de mayor complejidad, para esto se aplica el Índice de gravedad de neumonía o índice de Fine; este índice incluye parámetros más complejos que no se encuentran disponibles en la mayoría de nuestras instituciones y que lo harían más dispendioso y poco útil en instituciones de bajo nivel de complejidad. Sin embargo es un instrumento validado y útil en instituciones hospitalarias: La estratificación por el Índice de Fine recomienda: Hospitalización en UCI paciente con estratificación IV y V. Hospitalización en Sala general; paciente de bajo riesgo (I, II y III) con condiciones médicas y psicosociales que contraindiquen el tratamiento ambulatorio:

Incapacidad de autocuidado.

Alteración cognitiva o mental

Incapacidad para mantener la ingesta oral

Historia de abuso de psicofármacos

Mal soportes familiar u social.

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RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL ALTA DE LOS PACIENTE:

Recomendaciones:

- Evitar consumo de cigarrillo o cocinar con leña - No exponerse a corrientes frías ni aire acondicionado. - Aumentar ingesta de líquidos si no hay contraindicación. - ACETAMINOFEN a necesidad 500 – 1000 mg VO cada 6 horas ( dosis máxima 4gr día) - Movilización temprana para evitar riesgo de TVP; considere profilaxis para TVP en pacientes mayores de 40 años en quienes se sospeche reposo

prolongado o pacientes con factores de riesgo para TVP.

Signos de Alarma:

- Dificultad Respiratoria

- Fiebre y/o deterioro del estado general.

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES ASOCIADAS A ETIOLOGIA ESPECÍFICA ASPECTOS RELEVANTES DEL TRATAMIENTO PARA LA NAC

AMPLIACION CRITERIOS HOSPITALIZACION UCI:

Las guías ATS/ IDSA establecieron criterios para definir el ingreso en la UCI y los clasificaron como criterios mayores y menores. La presencia en el ingreso a la institución de un criterio mayor o de 3 de 9 criterios menores obliga a la internación del paciente en la UCI.

a) Choque séptico (necesidad de vasopresores). b) Insuficiencia respiratoria aguda que

requiera respiración mecánica asistida.

CRITERIOS MAYORES

a) Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto o más.

b) Relación PaO2/ FiO2 ≤ 250.

c) Neumonía o infiltrados multilobares. d) Presencia de confusión.

e) Urea en sangre ≥ 20 mg/ dl.

f) Leucopenia. g) Trombocitopenia. h) Hipotermia. i) Hipotensión arterial que requiere

perfusión de líquidos.

CRITERIOS MENORES

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• Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospitalización, ya sea en salas generales o en UCI, debe recibir tratamiento para gérmenes atípicos. • Se debe realizar desescalamiento antibiótico cuando haya identificación microbiológica. • Uso adecuado de antimicrobianos: elección con base en la gravedad, las enfermedades concomitantes y los factores de riesgo; evitar en la medida que sea posible el uso empírico de quinolonas y cefalosporinas de tercera generación. • Cambio de tratamiento a la vía oral cuando se logre la estabilidad clínica. • Alta temprana, 24 a 48 h después de lograr la estabilidad clínica. • Uso de antivirales con base en las recomendaciones del Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia. • En pacientes en los que se decide iniciar vancomicina es aconsejable determinar los niveles plasmáticos del antibiótico para ajustar la dosis (evidencia IA).

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Bibliografía

- Asociación Colombiana de Infectología. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. 2012 ACIN. Infectio. 2013; 17 (Supl 1):38. www.elsevier.es/infectio.

- Morgan, Diagnosis and Management of Pneumonia in the emergency Department Infection Disease Clinical of North América 22, 2008;53 – 72

- Mandell LA, Wunderink RG, Anzuelo A, et al, Infectius Diseases Society of América /

American Thoracic Society consensus guidelines on the management of

communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 ( Suppl 2): S27 -72

- Burke A Cunha MD Pneumonia, Community – Acquired. 2007 www.emedicine.org.

Nota: todo paciente deberá tener un manejo individualizado. Estos conceptos son una guía que pretende orientar el manejo de los pacientes, sin embargo cada decisión clínica será Independiente. Estos conceptos pueden cambiar con el tiempo dada la evolución de la ciencia médica, por lo cual se sugiere a los lectores confirmar la información verificando estas y otras fuentes bibliográficas en

relación al tema.