NEUMONIA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DR. JOE LOPEZ DIAZDR. JOE LOPEZ DIAZ

NEUMONIANEUMONIADEFINICIONDEFINICION

La Neumonía adquirida en la Comunidad es la inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso en pacientes no hospitalizados en los siete días previos al diagnóstico o en aquellos hospitalizados con aparición de la neumonía durante las primeras 48 horas del ingreso.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a

13,4 por cada mil habitantes,34 / 1000 en mayores de 75 años. La máxima incidencia se produce en niños de 1 a 5 años (34-40 casos por 1000 niños y año en Europa y Estados Unidos), siendo especialmente frecuente durante el invierno.

La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en especial la neumocócica, es de alrededor de 5%. Cuando se evidencia bacteriemia, hasta 20%; y en casos de meningoencefalitis 30%.

Sin embargo, la mortalidad de la neumonía neumocócica puede llegar hasta 80% en pacientes inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos.

Las neumonías adquiridas en la comunidad Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC.hospitalizados por NAC.

Mortalidad : 21 a 54%Mortalidad : 21 a 54%

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

MECANISMO DE INFECCION

•Inhalación Directa (+ frecuente)

•Microaspiración Broncopulmonar

•Diseminación hematógena

•Por contiguidad

•Penetración directa

NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727

NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727

La respuesta La respuesta SIRS SIRS es sólo parte de una respuesta dual. es sólo parte de una respuesta dual. Está acoplada a una respuesta inflamatoria (síndrome de Está acoplada a una respuesta inflamatoria (síndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria o respuesta compensatoria antiinflamatoria o CARS).CARS). Tras la agresión, puede aparecer una hiporreactivdad Tras la agresión, puede aparecer una hiporreactivdad que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad (con SIRS incontrolado que conduce a la disfunción (con SIRS incontrolado que conduce a la disfunción multisistémica) ó una respuesta equilibrada entre SIRS y multisistémica) ó una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS, configurando un síndrome de respuesta CARS, configurando un síndrome de respuesta intermedia, denominado intermedia, denominado MARS.MARS. El conjunto de las El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado denominado CHAOS CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis, (cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ dysfunction and immune suppression).apoptosis, organ dysfunction and immune suppression).

Medicina Intensiva

NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727

NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

CLINICO CLINICO

RADIOLOGICORADIOLOGICO

MICROBIOLOGICOMICROBIOLOGICO

CLINICO

CLINICOCLINICO

Neumonía típicaNeumonía típica–Fiebre de comienzo súbito con escalofríosFiebre de comienzo súbito con escalofríos

–Dolor torácico pleuríticoDolor torácico pleurítico

–Expectoración purulenta o herrumbrosaExpectoración purulenta o herrumbrosa

–Semiología de condensaciónSemiología de condensación

–Presencia de herpes labialPresencia de herpes labial

–Condensación lobar con broncograma Condensación lobar con broncograma

–Leucocitos >10.000 ó <4.000Leucocitos >10.000 ó <4.000

Neumonía atípicaNeumonía atípica–Inicio insidioso, subagudo o no bruscoInicio insidioso, subagudo o no brusco–Ausencia de dolor pleuríticoAusencia de dolor pleurítico

–Tos seca o escasamente productivaTos seca o escasamente productiva

–Predominio de manifestaciones extrapulmonares Predominio de manifestaciones extrapulmonares

–Disociación clínico-radiológica.Disociación clínico-radiológica.

–Imagen radiológica de condensación no lobarImagen radiológica de condensación no lobar

NEUMONIAS ATIPICAS NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICASZOONOTICAS

NEUMONIAS ATIPICAS NO NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICASZOONOTICAS

SINTOMASSINTOMAS PSITACOSISPSITACOSIS FIEBRE QFIEBRE Q TULAREMIATULAREMIA MYCOPLASMMYCOPLASM LEGIONELLALEGIONELLA CHLAMYDIACHLAMYDIA

Confusión Confusión + / -+ / - ++

CefaleaCefalea ++ ++

MeningismoMeningismo ++ + / -+ / -

MialgiaMialgia ++ ++ ++ ++

Dolor óticoDolor ótico + / -+ / -

PleuritisPleuritis + / -+ / - ++

Dolor AbdomDolor Abdom ++

DiarreaDiarrea + / -+ / - ++

SIGNOSSIGNOS

RashRash +/- Horder+/- Horder +/- Erit Mu+/- Erit Mu +/-+/-

RaynaudRaynaud + / -+ / -

Faringitis Faringitis ++ + / -+ / - ++ ++

HemoptisisHemoptisis ++ ++

N. LobarN. Lobar + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / -

CardiacosCardiacos endocardendocard miocardmiocard Mioc,BAVMioc,BAV Endoc,miocEndoc,mioc

EsplenomegalEsplenomegal ++ ++

BradicardiaBradicardia ++ + / -+ / - ++E Medicine – Community acquired Pneumonia – February 14, 2007

NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICASNEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICASZOONOTICAS

RXRX PSITACOSISPSITACOSIS FIEBRE QFIEBRE Q TULAREMIATULAREMIA MYCOPLASMMYCOPLASM LEGIONELLALEGIONELLA CHLAMYDIACHLAMYDIA

InfiltradoInfiltrado Parche Parche ConsolidacConsolidac

Parche Parche ConsolidConsolid

Cuerpos de Cuerpos de OvidOvid

ParcheParche Parche Parche ConsolidacConsolidac

Lesión Lesión circunscrit circunscrit

únicaúnica

Adenopatía Adenopatía hiliar bilateralhiliar bilateral ++

Derrame Derrame PleuralPleural

+ + sanguinolsanguinol

+ / - + / - pequeñapequeña

+ / - + / - pequeño / pequeño / moderadomoderado

+ / -+ / -

E Medicine – Community acquired Pneumonia – February 14, 2007

RADIOLOGICO

RADIOLOGIARADIOLOGIA

OPACIDAD FOCALOPACIDAD FOCALS. PneumoniaeS. Pneumoniae H.influenzaeH.influenzae Ch.pneumoniaeCh.pneumoniaeM.pneumoniaeM.pneumoniae LegionellaLegionella S.aureusS.aureusM.tuberculosisM.tuberculosisINTERSTICIAL / MILIARINTERSTICIAL / MILIARVirus Virus M.pneumoniaeM.pneumoniae M.tuberculosisM.tuberculosis HongosHongosADENOPATIA HILIAR +/- INFILTRADO SEGM-INTERSTADENOPATIA HILIAR +/- INFILTRADO SEGM-INTERSTEpstein Barr virusEpstein Barr virus M.tuberculosisM.tuberculosis TularemiaTularemia HongosHongosCh.psitacciCh.psitacci M.pneumoniaeM.pneumoniae Rubeola atípicaRubeola atípicaCAVITACIONCAVITACIONAnaerobiosAnaerobios M.TbcM.Tbc BacilosG-BacilosG- S.aureusS.aureus HongosHongos

NEUMONIANEUMONIA

NEUMONIANEUMONIA

MICROBIOLOGICO

ETIOLOGIA ETIOLOGIA GRUPO 1 GRUPO 1

AMBULATORIOAMBULATORIOGRUPO 2 GRUPO 2

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION NO UCINO UCI

GRUPO 3 GRUPO 3 HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION

UCIUCI

S. pneumoniaeS. pneumoniae

H. influenzaeH. influenzae

M. pneumoniaeM. pneumoniae

C. PneumoniaeC. Pneumoniae

Virus respiratorioVirus respiratorio

S. pneumoniaeS. pneumoniae

H. influenzaeH. influenzae

M pneumoniaeM pneumoniae

LegionellaLegionella

AnaerobiosAnaerobios

S. aureusS. aureus

Virus respiratoriosVirus respiratorios

Influenza A, BInfluenza A, B

VRS, AdenovirusVRS, Adenovirus

S. pneumoniaeS. pneumoniae

H. InfluenzaeH. Influenzae

LegionellaLegionella

AnaerobiosAnaerobios

S. AureusS. Aureus

Gram (-)Gram (-)

PolimicrobianoPolimicrobiano

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

MICROBIOLOGICO

NEUMONIANEUMONIA

TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICATESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICAPACIENTES AMBULATORIOSPACIENTES AMBULATORIOS

Rx de TóraxRx de Tórax Gram de esputoGram de esputo CultivoCultivo

CANDIDATOS PARA ADMISIONCANDIDATOS PARA ADMISION

Rx de TóraxRx de Tórax Gram de esputoGram de esputo OximetríaOximetría

AGAAGA BioquímicaBioquímica

PACIENTES HOSPITALIZADOSPACIENTES HOSPITALIZADOS

Rx de TóraxRx de Tórax Gram de esputoGram de esputo CultivoCultivo

Hemocultivo (2)Hemocultivo (2) BK de esputoBK de esputo OximetríaOximetría

AGAAGA Ag. LegionellaAg. Legionella BioquimicaBioquimica

RENDIMIENTO DE EXAMENES RENDIMIENTO DE EXAMENES AUXILIARESAUXILIARES

Rendimiento de los exámenes microbiológicos oscila entre un 48 y Rendimiento de los exámenes microbiológicos oscila entre un 48 y 72%72%

Hemocultivos: Hemocultivos: Rendimiento Rendimiento 14 a 27%. 14 a 27%. Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae continúa siendo el principal microorganismo aislado.continúa siendo el principal microorganismo aislado.

Cultivo de secreciones respiratoriasCultivo de secreciones respiratorias: Gram y cultivo cuantitativo : Gram y cultivo cuantitativo del aspirado de secreción traqueobronquial (del aspirado de secreción traqueobronquial (101055 ufc/ml ufc/ml). ). Se Se recomienda en nuestro medio BK directo y cultivo de BK.recomienda en nuestro medio BK directo y cultivo de BK.

Se recomienda solicitar dosaje de Antìgeno urinario para Se recomienda solicitar dosaje de Antìgeno urinario para Legionella.Legionella.

La prueba rápida para detectar antígenos del virus influenza A o La prueba rápida para detectar antígenos del virus influenza A o B en hisopado o aspiradoB en hisopado o aspiradonasofaríngeo permite establecer la etiología connasofaríngeo permite establecer la etiología consensibilidad y especificidad cercanas al 90%26.sensibilidad y especificidad cercanas al 90%26.

Los marcadores de fase aguda, así como los cambios en el Los marcadores de fase aguda, así como los cambios en el metabolismo lipídico y del hierro, muestran una mejor metabolismo lipídico y del hierro, muestran una mejor correlación con lacorrelación con la evolución. evolución.

ESTRATIFICACION

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

NAC

> 50 años

COMORBILIDAD RIESGO II - V

ANORMALIDADES DEL EXAMEN FISICO

RIESGO I

NO

NO

SI

SI

SI

NEUMONIANEUMONIASCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIASSCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS

PACIENTEPACIENTE PUNTAJEPUNTAJE PACIENTEPACIENTE PUNTAJEPUNTAJEEDAD-HOMBREEDAD-HOMBRE AÑOS AÑOS MUJERMUJER AÑOS – 10 AÑOS – 10 PROC. HOSPICIOSPROC. HOSPICIOS + 10 + 10COMORBILIDADCOMORBILIDADNEOPLASIANEOPLASIA + 30 + 30 HEPATOPATIAHEPATOPATIA + 20 + 20INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA + 10 + 10 ENF.CEREBROVASCULARENF.CEREBROVASCULAR + 10 + 10ENFERMEDAD RENALENFERMEDAD RENAL + 10 + 10 EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOALTERAC. CONCIENCIAALTERAC. CONCIENCIA + 20 + 20 FREC RESP. > 30FREC RESP. > 30 + 20 + 20PA . SISTOLICA < 90PA . SISTOLICA < 90 + 20 + 20 TT00 < 35 < 35 ooC ó > 40 C ó > 40 ooCC + 15 + 15PULSO > 125PULSO > 125 + 10 + 10LABORATORIOLABORATORIOPH < 7.35PH < 7.35 + 30 + 30 UREA > 10.7 mmol / LUREA > 10.7 mmol / L + 20 + 20SODIO < 130 mEq / LSODIO < 130 mEq / L + 20 + 20 GLUCOSA < 13.9 mmol / LGLUCOSA < 13.9 mmol / L + 10 + 10HEMATOCRITO < 30 %HEMATOCRITO < 30 % + 10 + 10 PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg + 10 + 10DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL + 10 + 10

Valoración del riesgo individualValoración del riesgo individual

Riesgo de muerte a los 30 días.Riesgo de muerte a los 30 días.Grupo IGrupo I 0,1%, 0,1%, Grupo IIGrupo II 0,6%, 0,6%, Grupo IIIGrupo III 2,8%, 2,8%, Grupo IVGrupo IV 8,2% 8,2% Grupo VGrupo V 29,2%. 29,2%.

Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamenteun riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente

Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser hospitalizados en piso o UCIhospitalizados en piso o UCI. .

NEUMONIANEUMONIA

ESTRATIFICACION SEGÚN SCOREESTRATIFICACION SEGÚN SCORE

RIESGORIESGO PUNTAJEPUNTAJE MORTALIDAD %MORTALIDAD % RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN

II NO PREDICT.NO PREDICT. 0.10.1 AMBULATORIO AMBULATORIO

IIII < 70 < 70 0.60.6 AMBULATORIO AMBULATORIO

IIIIII 71 – 90 71 – 90 2.82.8 HOSPITAL. BREVEHOSPITAL. BREVE

IVIV 91 – 130 91 – 130 8.28.2 HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION

VV > 130 > 130 29.229.2 HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION

C U R B

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC

Un anàlisis reciente del estudio CAPNETZ ha validado los scores de CURB, CRB y CRB 65 para la predicciòn de mortalidad por NAC para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un total de 1343 casos de NAC. Se encontrò que la mortalidad a 30 dìas era 4.3 % ( 0.6% en pacientes ambulatorios y 5.5% en hospitalizados ). Los scores CURB y CRB 65 proporcionaron comparables predicciones de muerte en NAC.

Datos similares fueron reportados por CAPELESTEGUI; quien tambièn pudo demostrar la equivalencia de los scores CURB, CRB 65 con el ìndice de severidad de neumonìa propuesto por FINE.

NEUMONIA SEVERA NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCIINGRESO A UCI

CRITERIOS MAYORES

1 de 2

1. Necesidad de ventilación mecánica.

2. Shock séptico .

Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

NEUMONIA SEVERANEUMONIA SEVERA

3 CRITERIOS MENORES

1. Frecuencia respiratoria > 30 / min

2. PaO2 / FiO2 < 250

3. Infiltrados multilobares

4. Confusión – Desorientación

5. Uremia ( > 20 mg / dl )

6. Leucopenia ( < 4000 células / mm3 )

7. Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 )

8. Hipotermia ( Tº < 36ºC )

9. Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.

CRITERIOS DE GRAVEDAD ( SEPAR )CRITERIOS DE GRAVEDAD ( SEPAR )

Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso>125). Insuf. respiratoria (pO2<60 mmHg / pO2/FiO2<250 en EPOC Frec. respiratoria >30/min). Insuficiencia renal aguda. Alteración de conciencia. Bacteriemia y/o complicaciones sépticas. Otros datos: Tª >40 / <35 ºC / ó pH <7,35. Afección RX de más de un lóbulo, derrame o cavitación. Anemia, leucopenia, urea >60 / Na <130 / glucosa >250 / ó

albúmina <3,1.

BIOMARCADORES

La Funciòn mayor de la PCR consiste en fijarse al fosfol``ipido celular y asì reconocer al patògeno tanto como los componentes fosfolìpidos de las cèlulas dañadas. Puede activar el sistema del complemento cuando se fija a uno de sus ligandos y puede tambièn fijarse a las cèlulas fagocìticas; sugiriendo que puede iniciar la eliminaciòn de cèlulas blanco por su interacciòn con el sistema humoral y celular en el proceso inflamatorio. Otros efectos proinflamatorios de la PCR incluyen la inducciòn de citokinas inflamatorias y del factor tisular en los monocitos . Sin embargo su efecto neto es antinflamatorio explicado por su abilidad para evitar la adhesiòn de neutròfilos a las cèlulas endoteliales al disminuir la superficie de expresiòn de la L – selectina; inhibir la generaciòn de superòxido por los neutròfilos y estimular la sintesis de un antagonista del receptor de IL – 1 por las cèlulas mononucleares. NEJM Vol 340, Nº 6; Febrero 11, 1999

The study population comprised 1,671 patients with a mean¡SD (range) age of 61¡18 (18–98) yrs of which 1,113 (66.6%) patients were hospitalised and 558 (33.4%) were treated as outpatients. Approximately 55% were male. The causative pathogen was found in 472 (28.2%) patients; of which, typical bacterial infection was found in 219 (13.1%); atypical bacterial infection in 205 (12.3%); viral infection in 48 (2.9%) and mixed infections with two or more pathogens in 58 (3.5%). Patients with typical bacterial CAP showed higher PCT levels compared with patients with atypical bacterial or viral CAP. At 28 days follow-up, 125 (7.5%) patients were lost to follow-up and 70 patients died. Thus, the mortality rate of the remaining population of 1,546 patients (545 patients treated as outpatients, 1,001 hospitalised patients) was 4.5%. The mortality rates of outpatients were significantly lower than those of hospitalised patients (n52 (0.4%) versus n568 (6.8%); p ,0.0001). The optimal prognostic accuracy for PCT to predict death : sensitivity (95% CI) a specificity (95% CI)

The current study demonstrated that PCT levels on admission predict the severity and outcome of CAP with a similar prognostic accuracy as the CRB-65 score. Additional use of PCT using a threshold of<0.228 ng*mL-1 was able to predict patients at very low risk of death

PCT

PCR

WBC

TRATAMIENTO

La evolución de la NAC depende más del tratamiento inicial empírico que del conocimiento del patógeno causal; de ahí la importancia del tratamiento a utilizar.

Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados, la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es 35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización. Adicionalmente, este índice se eleva en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.

El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días iniciales.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

GRUPO I:GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE

NO SIGNOS DE GRAVEDADNO SIGNOS DE GRAVEDAD

MICRORGANISMOMICRORGANISMO•Streptococcus pneumoniae.Streptococcus pneumoniae.

•Micoplasma pneumoniae.Micoplasma pneumoniae.

•Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae

•Hemophilus influenzae.Hemophilus influenzae.

•Virus respiratorios.Virus respiratorios.

•MiscelMiscelááneos:neos: Legionella.Legionella. Mycobacterium tuberculosis.Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico.Hongo endémico.

TTRATAMIENTORATAMIENTO

Macrólido de generación avanzada:Macrólido de generación avanzada:AzitromicinaAzitromicina

ClaritromicinaClaritromicinaEritromicinaEritromicina

NE INE I

Doxiciclina.Doxiciclina.NE IIINE III

MORTALIDAD 1 – 2 %

GRUPO I:GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS PACIENTES AMBULATORIOS CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE

CON COMORBILIDAD – NO SIGNOS DE GRAVEDADCON COMORBILIDAD – NO SIGNOS DE GRAVEDAD

MICRORGANISMOMICRORGANISMO•Streptococcus pneumoniae.Streptococcus pneumoniae.

•Micoplasma pneumoniae.Micoplasma pneumoniae.

•Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae

•Hemophilus influenzae.Hemophilus influenzae.

•Virus respiratorios.Virus respiratorios.

•MiscelMiscelááneos:neos: Legionella.Legionella. Mycobacterium tuberculosis.Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico.Hongo endémico.

TTRATAMIENTORATAMIENTOFluorquinolona de generación avanzada:Fluorquinolona de generación avanzada:

MoxifloxacinoMoxifloxacinoLevofloxacinoLevofloxacinoGemifloxacinoGemifloxacino

NE INE I

Beta lactamico + MacrólidoBeta lactamico + MacrólidoAmoxicilina 3 gr Amoxicilina 3 gr

Amoxicilina Clavulanato 2 gr /dAmoxicilina Clavulanato 2 gr /dÓÓ

CeftriaxonaCeftriaxonaCefpodoximaCefpodoximaCefuroximaCefuroxima

NE INE I

FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOSDEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS

Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes.Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes. Edad > 65 años.Edad > 65 años. Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses.Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses. Alcoholismo.Alcoholismo. Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides).Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides). Comorbilidad medica múltiple.Comorbilidad medica múltiple. Exposición al frío en una guardería.Exposición al frío en una guardería.

EntEntééricas Gram.-negativas.ricas Gram.-negativas. Residencia de ancianos.Residencia de ancianos. Enfermedad cardiopulmonar subyacente.Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Terapia antibiótica reciente.Terapia antibiótica reciente.

GRUPO II :GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCINO TRIBUTARIOS DE UCI

MICROMICROOORGANISMOSRGANISMOSPneumococo Pneumococo (( incluyendo DRSPincluyendo DRSP ))Hemophilus influenzaeHemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionellaLegionellaInfección mixta Infección mixta AnaerobiosAnaerobiosEntéricEntéricoos Gras Gram m negativ negativoossVirus respiratoriosVirus respiratorios

MiscelMiscelááneneaassMoraxella catarrhalis, Moraxella catarrhalis, MMycobacterium tuberculosis, ycobacterium tuberculosis, hongohongoss endémico endémicossStafiloco aureusStafiloco aureus

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FluorquinolonaFluorquinolonaNE INE I

Beta lactámico + MacrólidoBeta lactámico + MacrólidoCefotaxima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftriaxona AmpicilinaAmpicilinaErtapenemErtapenem

NE INE I

MORTALIDAD 5 – 10 %

GRUPO III:GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCITRIBUTARIO DE UCI

ORGANISMOORGANISMO TERAPIATERAPIA

Pneumococo ( Pneumococo ( Incluyendo DRSPIncluyendo DRSP ).).Haemophilus influenzae.Haemophilus influenzae.Micoplasma pneumoniae.Micoplasma pneumoniae.Chlamydia pneumoniae.Chlamydia pneumoniae.Infección mixta:(Infección mixta:( BactBact. Atípica ). Atípica )Entéricas Gram. Negativas.Entéricas Gram. Negativas.Aspiración (anaerobios).Aspiración (anaerobios).Stafiloco aureusStafiloco aureusVirus.Virus.Legionella sp.Legionella sp.

Misceláneos:Mycobacterium tuberculosis, hongo Mycobacterium tuberculosis, hongo endémico, pneumocistis carinii.endémico, pneumocistis carinii.

ß-lactámicos ß-lactámicos + Fluorquinolona + Fluorquinolona Cefotaxima Cefotaxima

ceftriaxonaceftriaxona ampicilina/sulbactamampicilina/sulbactam

NE INE I

ÓÓ

Fluorquinolona + AztreonamFluorquinolona + Aztreonam

MORTALIDAD 40 %

GRUPO IIIGRUPO III : : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCITRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONACON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA

ORGAORGANISMONISMO TERAPIATERAPIA

PSEUDOMONAPSEUDOMONAFACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO

Fibrosis quísticaFibrosis quísticaLesión previa pulmonarLesión previa pulmonar

Bronquiectasias Bronquiectasias VIH con CD4 < 100 / mmVIH con CD4 < 100 / mm33

Neutropenia < de 1000 / mmNeutropenia < de 1000 / mm33

Uso crónico de corticoides >10 mg/dUso crónico de corticoides >10 mg/dAntibioticoterapia de amplio Antibioticoterapia de amplio

espectro > 72 Hrs en último mesespectro > 72 Hrs en último mes

Beta lactámico antipseudomonaBeta lactámico antipseudomonaPiperacilina – TazobactamPiperacilina – Tazobactam

CefepimeCefepimeImipenem Imipenem

MeropenemMeropenem++

Ciprofloxacino ó LevofloxacinoCiprofloxacino ó Levofloxacino

ÓÓB-lactámico antipseudomona B-lactámico antipseudomona

+ Aminoglicosido y Azitromicina+ Aminoglicosido y AzitromicinaÓÓ

B-lactámico antiopseudomona + B-lactámico antiopseudomona + aminoglicósido + fluorquinolonaaminoglicósido + fluorquinolona

NE IIINE III

GRUPO IIIGRUPO III : : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCITRIBUTARIO DE UCI

CON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICOCON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO

ORGAORGANISMONISMO TERAPIATERAPIA

STAFILOCOCUS AUREUS STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO-RESISTENTE METICILINO-RESISTENTE

ADQUIRIDO EN LA COMUNIDADADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD

ANAEROBIOSANAEROBIOS

INFLUENZA AINFLUENZA A

Agregar Vancomicina ó Agregar Vancomicina ó LinezolidaLinezolida

NE IIINE III

ClindamicinaClindamicinaPenicilina – MetronidazolPenicilina – Metronidazol

OseltamivirOseltamivirZanamivirZanamivir

DURACION DE DURACION DE ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

Mínimo 5 días ( Mínimo 5 días ( NE INE I ) ) Debe estar afebril 48 a 72 hrs y sin signos de Debe estar afebril 48 a 72 hrs y sin signos de

inestabilidad clínica ( inestabilidad clínica ( NE IINE II ) ) La continuidad del tratamiento se justifica si no La continuidad del tratamiento se justifica si no

hubo respuesta inicial del patógeno al tratamiento ó hubo respuesta inicial del patógeno al tratamiento ó hubo evidencias de compromiso extrapulmonar hubo evidencias de compromiso extrapulmonar ( endocarditis, meningitis ) ( endocarditis, meningitis ) NE IIINE III

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICACRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA

Tº < 37.8 OºCTº < 37.8 OºC

Frecuencia cardiaca < 100Frecuencia cardiaca < 100

Frecuencia respiratoria < de 24Frecuencia respiratoria < de 24

PA sistólica > 90 mmHgPA sistólica > 90 mmHg

SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21

Capacidad de ingesta oralCapacidad de ingesta oral

Estado mental normalEstado mental normal

NEUMONIANEUMONIA

CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTOCAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO

Enfermedad avanzada graveEnfermedad avanzada grave

Antibiótico inadecuadoAntibiótico inadecuado

Inadecuada dosificación del antibióticoInadecuada dosificación del antibiótico

Diagnóstico clínico inadecuadoDiagnóstico clínico inadecuado

Diagnóstico microbiológico inadecuadoDiagnóstico microbiológico inadecuado

Huésped inmunocomprometidoHuésped inmunocomprometido

Neumonía complicadaNeumonía complicada

SuperinfecciónSuperinfección