Oxana Rebryk MIR MFyC R4Tutor: Juan Luis Delgado EstévezC.Salud Ofra Delicias

o Identificar personas con mayor riesgo de Fx.

o Elección de fármacos.

Osteoporosis es una enfermedad caracterizada por:

- pérdida de masa ósea - deterioro de microarquitectura - incremento de fragilidad del

hueso - alteración resistencia ósea - predisposición sufrir fractura

Osteoporosis Primaria

Osteoporosis Secundaria

Osteoporosis primaria :

Postmenopausia

50 años, Deprivación estrogénicaFx radio, vértebra Mujeres> hombres

Osteoporosis primaria :

Senil >65 años, Enlentecimiento recambio óseoFx caderaMujeres= hombres

Osteoporosis secundaria : Enfermedades crónicas

Fármacos

ARCirrosis biliarInsuficiencia pancreática,renalHiperparatiroidismoHipertiroidismo

Corticoides > 7,5 mg /dia A/epilépticosISRSIBPCiclosporinaTamoxifenoCiclosporina

Osteoporosis secundaria : Neoplasias

Cirugía

Inmovilización prolongada Consumo de alcohol Anorexia. Bulimia

LeucemiaMieloma múltipleMastocitosis

BariátricaTransplante de órganosGastrectomía

España a nivel mundial riesgo medio Fx x OP

< que en EEUU > que en Turquía

España –Canarias último lugar Fx cadera

En Europa cada 30” Fx x OP Mujeres > Hombres 30% masa ósea < Importancia clínica Fx asociadas Fx vertebral más frecuente

1/5 > 50 años75 años aumenta incidencia ( 1 c/3 - una Fx )70% asintomática- infra Dx30% sintomática –deterioro calidad de vida

Fx de cadera más grave

Fx en > 65 años impacto en la discapacidad y mortalidad, problema salud publica.

Mujeres y hombres > 65 años 1 año tras Fx - mortalidad 20% > alta50% con Fx – terminan DAVBD

Periodo perimenopáusico

Edad avanzada

Pérdida inicial masa mineral ósea

Continúa pérdida progresiva y gradual con reducción de la formación ósea.

Adipogénesis

Osteoblastogénesis

Osteoblasto Osteoclasto

Destrucción Renovación

Unidades de remodelado óseo

Recambio óseo

Objetivo : corregir microlesiones que sufre el hueso

Si el ciclo de remodelación fuese eficiente, hueso nunca perdería o ganaría peso ( pérdida 0,5% año)

Cambios hormonales

Cambios celulares

Cambios hormonales:Disminución del nivel hormonas sexuales ambos sexos Aumento de osteoclastos

Insuficiencia Vit D

Disminución exposición al solDisminución de ingestas Disminución capacidad metabolizar Vit D en la pielHiperparatiroidismo 2º

Cambios celulares:Alteración en la movilidad y diferenciación de las células madre mesenquimatosa ( osteoblastos y adipocitos – tienen mismos precursores en médula ósea)

Más adipocitos a expensas de osteoblastos = acumulación de grasa en médula ósea.

Acumulación de grasa

Envejecimiento “per se “

Adipocitos ejercen efecto tóxico en los osteoblastos

Independiente de los estrógenosAumenta en 3º-4º década

Contribuye a adipogénesis de la médula ósea

Liberan adipocinas y ácidos grasos.

Constatación clínica de una Fx por fragilidad o bajo traumatismo min o presencia de otros Factores de Riesgo

Determinación de la DMO

De riesgo alto :Edad avanzada >65 añosBajo peso IMC< 19AP de FxAF Fx materna de fémurCorticoterapia > 7,5 mg /día > 3 mesesCaídas > 2 en el último año

De riesgo moderado :.Consumo de tabaco y alcohol( > 3 UI /dia).Menopausia precoz ( <45 a).Amenorrea 1º y 2º.Enfermedades y.Fármacos con capacidad de disminuir DMO.Factores relacionados con las caídas

Personas con Factores de Riesgo

Presencia de Fractura tras un traumatismo mínimo

Hallazgos radiológicos ( radiodensidad baja , aplastamiento vertebral)

( búsqueda de forma oportunista, no se aconseja cribado poblacional)

Historia clínica Exploración física Herramientas para cálculo

riesgo de Fractura x OP Pruebas complementarias Tratamiento

Historia clínicaEstilos de vida Historia ginecológicaFármacos …..Factores de riesgo

Exploración física

Normal en muchas vecesDisminución talla (> 3 cm en ultimo año)

Cifosis .Hiperlordosis. Rectif. LordosisDisminución espacio costoiliacoPresencia enfermedades – OP 2º

FenotipoFenotipo pacientepaciente concon OPOP::

Edad avanzadaBaja tallaDelgadaVida sedentariaPiel blanca, finaEquimosis en antebrazos por fragilidad capilar y cutáneaCifosis

Herramientas para cálculo de riesgo de Fx x Osteoporosis

1. FRAX2. ESCALA MODELO HOLANDÉS

FRAXRecomendaciones de la GuÍa ClÍnica Americana, Promovida por OMS Estima Riesgo absoluto de Fractura a 10 añosCalulo con o sin DMO ( datos de cuello de femur)Resultados :

Blog docente Ofra (21.04.14) “ Poca transparencia y conflictos de interes” …. En EEUU > 65 años deben ser tratadas 72 %mujeres y > 75 años - 93%

Riesgo bajo : < 10 %Riesgo moderado : 10-20%

Riesgo alto: >20%

ESCALA MODELOHOLANDESBasada en el modelo matematico del estudio epidemiologico RotterdamAdaptado con datos Fx cadera de la Comunidad de MadridLa puntuacion para calculo riesgo Fx cadera, vertebral según la edad y factores clinicos de riesgo de Fx ( sin DMO)Resultados:

Riesgo alto> 20 %Riesgo medio 10-20%

Riesgo bajo < 10%

Pruebas complementarias

Analítica

RadiografíaDensitometría ósea ( DEXA)

Analítica:

Hemograma TSHCa, P, MgCreatinina, Proteinograma, Transaminasas, Vit D, PTHCalciuría 24 horas (marcador resorción)

Fosfotasa alcalina ( marcador formación )

Radiografía

- Rx lateral columna dorsal y lumbar

- No Dx ,pero si –tipo, grado, Nº vértebras

- Pérdida masa ósea > 35% - OP- Fx vertebral > 20% pérdida de su

altura

Densitometria: teniendo en cuenta

Es un factor mas a tener en cuenta en la evaluacion global del riesgo de FxPor si solo no es un buen predictor de Fx ( 70% Fx cadera T-score > -2.5

Poca capacidad descriminativa ( quien se fracturara y quien no)

Densitometría :

Hombres , mujeres >65 c/ riesgo 10-20%

Hombres, mujeres < 65 c/ factores riesgo muy elevados de Fx (AP: varias Fx x fragilidad, Fx OP cadera, vértebra, tto altas dosis GC)

si

NICE : 2012

Densitometría :

Estudio dolor crónico espalda, cifosis Estudio rutinario por menopausia Cribaje poblacional de personas

asintomáticas sin factores de riesgo, previo calculo FRAX

< 65 años ( salvo presencia Factores Riesgo altos)

Para confirmar OP cuando ha existido previa Fx por fragilidad

no

NICE : 2012

Densitometría :

Más utilizada Mejor predictor de riesgo Fx,

monitorización Calcula la densidad matemáticamente

DEXAabsorciometria

dual de Rx

Normal : > -1 DSBaja densidad : entre -1 y -2,5 DS(osteopenia)Osteoporosis : < - 2,5 DSOsteoporosis severa : < -2,5 Ds y Fx por fragilidad

T - score

Densitometría :

No tiene indicación p Dx, monitorización tto

Calcula la densidad matemáticamente Mide densidad antebrazo, dedo, calcáneo Más barata

pDEXA

Densitometría :

No mide DMO, sólo atenuación ultrasonidos huesos periféricos

Menos coste, más accesible No validada para diagnóstico,

monitorización

QUS densidad

ultrasonica cuantitativa

Tratamiento(según escalas y riesgo calculado)

Bajo riesgo < 10 % (siempre sin FR que implique perdida rápida de DMO)NO DMONO tto farmacológicoSí medidas famacológicas

Tratamiento(según escalas y riesgo calculado)

Riesgo moderado 10 -20%

SI DMO (T – score <-2,5)SI tto farmacológico

Tratamiento(según escalas y riesgo calculado)

Riesgo alto > 20%

NO DMO SI tto farmacológico

Tratamiento

MEDIDAS NO FARMACOLóGICAS

TRATAMIENTO FARMACOLóGICO

MEDIDAS NO FARMACOLóGICAS

Dieta equilibradaEjercicio físicoPrevención de caídasEliminación de hábitos tóxicos

Tratamiento de elecciónNo abandonar si se inicia tto farmacológico

Dieta equilibrada

Ca 1000-1200 mg /día = 4 productos lácteos 2/3 lácteos 1/3 vegetales frutas

Vit D 800-1000 UI /día = 90% síntesis cutánea 10% alimentos Exposición solar 15 – 30 minutos cara manos

Ejercicio físico

Individualizar ( edad, otras enf., estado físico)45 minutos 4-5 v/sem paseos mejor que nataciónEjercicios que soportan peso del cuerpoCarga intermitentePesasEjercicios equilibrioVibraciones de cuerpo completo baja frecuenciaNo estudios en > 80 años

Efecto sobre : Hueso Osteocitos= mecanosensoras

Estimula proliferación osteoblastos

MúsculoAumenta fuerza, mejora postura, equilibrio, agilidad.Disminuye Nº caidas

Tras 6 meses inmovilización – pérdida masa ósea 30-40%Sobecarga- estimula masa osea localizada – brazo activo tenista > 20 % que inactivo

Prevención de caídas

- Fx- importante problema de salud - Aumenta mortalidad, deterioro funcional DABVD- Fx cadera - mayor impacto- Edad media Fx 81 año, expectativa de vida 88 - Caída- mayor factor de riesgo de las Fx- Verificación, eliminación factores riesgo

caída: dentro del hogar, barreras arquit., fármacos, correción visual, ejercicios

Eliminación de hábitos tóxicosTabaco:- Acelera la excreción urinaria de Ca

- Asociado a bajo peso, menos ejercicios, - Peor hábitos alimentarios- Efecto parcialmente reversible

Alcohol:- Interfiere en metabolismo Ca- Aumenta velocidad perdida DMO- Acción tóxica sobre osteoblastos

Tratamiento

TRATAMIENTO FARMACOLóGICO

TratamientoVit D

Aumenta fuerza muscularAumenta densidad ósea

Mecanismo clásico : Vit D > Absorción Ca = PTH Normal

Mecanismo reciente: Mas osteogénesis, más act. Osteoblástica , previene apoptosis osteoblasto, inhibe adipogénesis

Suplementar con Vit D : >70 años InstitucionalizadosMás efectiva en tratamiento Fx cadera y Fx no vertebralExistencia de una carencia previaAsociar a tto con otros fármacos en tto OP800 UI /día + 1500 Ca elementalVentana terapéutica amplia 2000 UI/ día

TratamientoCa

Mecanismo : Disminuye absor. Ca , Disminuye Vit D = Aumenta PTH = Ca normal en sangre a expensas del hueso

Recientemente Ca (solo): Aumenta 30 % IAM Escaso beneficio en prevención Fx

Suplementar con Ca : >70 años InstitucionalizadosExistencia de una carencia previaAsociar a tto con otros fármacos en tto OP1000- 1500 mg Ca elemental/díaLímite superior 2500 mg/ díaCarbonato Ca – más barato, necesita pH

ácido, administar c/ comidasCitrato Ca – no precisa medio ácido, útil en

pacientes c/ tto IBP

Fármacos anticatabólicos o antiresortivos

Bifosfonatos :

SERMs:

THSCalcitoninaDenosumab

AlendronatoRisedronatoEtidronatoIbadronatoZoledonato

RaloxifenoBasedoxifeno

Fármacos anabólicosParathormona I Análogos parathormona ( Teriparatida)

Fármacos acción mixtaRanelato de estroncio

1 opción : Bifosfonatos orales 2 opción : Bifosfonatos ev 3 opción : Teriparatida 4 opción : Denosumab

AledronatoRisedronato

Cuanto tiempo?

No hay consensoEvaluar necesidad de continuar a los

5 aSi elevado riesgo Fx, hasta max 10

años(reevaluando cada 2 años)

Mejores datos evidencia clínica/seguridad Disminuye nº osteoclastos Aumenta masa osea Absorción oral baja ( < 10%)

Siempre c/ Ca y Vit D Alendronato Risedronato Ac. Zolendronico

AguaAyunas1 hora de pie

Efectos adversos: GI - EsofagitisOsteonecrosis mandibular

Fx femoral atípica

Más en pac. OncologQt + GC Tto dosis más altas

Beneficio preventivo supera riesgoNo abstención terapéuticaReevaluar en 5 anos

Estimula fomación ósea Limitación : coste Administarción s/c

No más de 18 meses ( osteosarcoma) Resultados no significativos p Fx cadera Y Fx vertebrales no avanzadas

Necesidad :Paciente motivadoCognitivamente intactoCuidador

Indicaciones principales: > 65 años T- score <- 3,5 DS T- score <- 2,5 DS + 2 Fx osteoporóticas Osteoporosis x GC x vida

Ac monoclonal Inhibe el desarrollo y la actividad

osteoclastos V.media 1- 1,5 meses S/c cada 6 mes

POR FIN

En prevención primaria es fundamental identificar personas con mayor riesgo de Fx

En prevención secundaria ( con fractura), tratamiento farmacológico.

Todo tratamiento debe incluir aporte adecuado Ca y Vit D.

De tratamiento de primera elección los bifosfonatos, alternativa Teriparatida y Denosumab.

Revalorar a los pacientes , tiempo max 10 años.

Bibliografía

http://www.1aria.com/contenido/osteoporosis

http://ricardoruizdeadana.blogspot.com.es/2012/03/osteoporosis.htmlhttp://rafabravo.wordpress.com/?s=osteoporosis

http://viletanos.blogspot.com.es/2011/09/osteoporosis.htmlhttp://www.diabetes-vida.com/index/menu_central/novedades_cientificas.php?noticur=67http://saludydeporte.consumer.es/enfermedadydeporte/osteoporosis/index.html

http://www.osteoporosis-ap.es/frax%202010.pdf

http://www.ser.es/pacientes/enfermedades_reumaticas/osteoporosis.phphttp://rafalafena.wordpress.com/2013/10/04/sesion-web/