Enfoque clínico: poliartritis

Dr Yesid Saavedra González.Dr Yesid Saavedra González.

Medicina Interna Universidad de Antioquia, Medellín, Medicina Interna Universidad de Antioquia, Medellín, 20142014

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Caso estudio No.1 año 2014“Masculino de 25 años con poliartritis,

fiebre y púrpura palpable”

Historia Clínica

Masculino, 25 años Soltero. Vive en un hotel Secundaria incompleta. Reciclador

AP Patológicos. Alérgicos: negativos Quirúrgicos: OS fémur izquierdo hace 10 años Tóxicos: Consumo habitual desde hace 10 años

de THC, perico. Cigarrillo 1paq/d. Ocasionalmente BDZ y alcohol.

Epidemiológicos: refiere relaciones sexuales no protegidas de forma intermitente

MC: “tengo fiebre y un brote”

EA Paciente quien consulta por cuadro clínico de un mes de

evolución, caracterizado por tos seca que se tornó productiva desde hace 15 días, asociada a disminución de peso (7kg), síntomas generales y dolor torácico en relación con la tos. Refiere además, que desde hace 15 días empezó con dolor articular y periarticular en tobillos, rodillas, IFP, MCF, muñecas, codos y hombros, con cambios inflamatorios marcados en tobillos que se extendían a dorso de pies, en rodillas, MCF y muñecas. Además, junto con el compromiso articular y periarticular inició con lesiones pustulosas en las 4 extremidades asociadas a lesiones purpúricas

Paciente aquejando dolor PA 120/75, FC 78, FR 14, Sat 98% al 0.21, afebril

CyC: Mucosas hidratadas, sin signos de candidiasis oral. Pequeñas adenomegalias cervicales izquierdas, menores a 0.5 cm diámetro

CP: RsCsRs, MV conservado ABD: excavado, no se palpan visceromegalias. EXT: miembros superiores con limitacion en arcos de

movimientos con artritis: Muñecas, 2, 3 y 4 MCF derechas, con secreción purulenta por pústulas en IFP e IFD de segundo y quinto derechos y en la cuarta IFP izquierda. Artritis de ambos tobillos y dolor en metatarso falángicas de ambos pies. Dolor a la palpación de L4- L5 S1

PIEL: presenta lesiones tipo papula-pustula descritas y purpura palpable en ambos pies.

NEURO: Alerta y orientado, sin rigidez nucal

Con la EA y el EF brindados, cual sería el enfoque inicial y las principales impresiones diagnósticas ??

Que exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas solicitaría inicialmente ??

Hematológico

Infeccioso

Inflamatorio

Renal y Orina

Hepático y metabólico

Imaginología Rx torax TAC de torax Ecografía tejidos

blandos

GB:10100 PMN:6900 Linfo:2500 Eo:100 Mono: 600Hb:14.4 Hto:42.7 VCM:83.3 HCM:28.1 ADE:14.9 Plaq:341000

ESP (HUSVF)Poikilocitos +, Ovalocitos +, Anisocitosis +, Microcitos +.

Gases arteriales = pH:7.37 PCO2:41.7 PO2:37.8 HCO3:23.7

PCR:9

VSG:52

Lactato:13.4

BD:0.25 BT:0.41 AST:30 (15-46) ALT:11 (5-34) FA:44 (50-136) Albumina: 4

TTpa:33.5 TP:11.9 INR:1.08

LDH: 222 Ferritina: 209 Glucosa:80

Cr:0.9 BUN:20

Ca++:8.8 Na:139 Cl:107 K:4.7

Citoquímico de orina ph:5 Densidad 1015 Glucosa. Proteínas. Bilirrubina. Urobilinogeno,

Sangre, Cetónicos, Nitritos, Leucocitos: negativo

Sedimento: GB: 2-4xC

Hemocultivos aerobios *2: negativos

HCV: no reactivo

HbsAg:no reactivo

Anti HBs: no reactivo

AntiCore HB:no reactivo

VIH: no reactivo

VDRL: no reactivo

Ecografía de Tejidos Blandos

Alteraciones descritas compatibles con edema o proceso inflamatorio en fase de celulitis. Mínima colección no susceptible de drenaje posiblemente relacionada con tenosinovitis.

TAC de tórax simple y contrastado

Nódulos centrilobulillares en lóbulo inferior derecho, algunos en árbol en gemación, asociados a atelectasia, sugieren bronquiolitis infecciosa, entre los diagnósticos diferenciales considerar la posibilidad de compromiso por micobacterias.

Se observan imágenes de defecto en ramas segmentarias y subsegmentarias bilaterales de la circulación pulmonar, sugestivas de tromboembolismo pulmonar, sin embargo debe tenerse en cuenta la fase del estudio por lo cual se sugiere correlacionar con la clínica o considerar angiotomografía pulmonar de acuerdo a esta.

06 – 08.12.13 – Medicina Interna

Mycobacterium Tuberculosis Endocarditis infecciosa Enfermedad gonococcica diseminada

Thayer Martin lesiones en piel Embolia pulmonar ??

Ecografía: sin líquido = no drenaje

Autoinmunidad ?? IgM para Mycoplasma Pneumoniae

Paraclínicos hasta el momento Baciloscopias en esputo *3: negativas para BAAR

Autoinmunidad Complemento: normales ENAs: negativos ANAs: negativos AntiDNA: negativos Anticardiolipinas: negativas ANCAs: negativos Electroforesis proteínas: normal Crioglobulinas: negativo

Cultivo Thayer Martin: no se obtuvo crecimiento

Inicialmente se pensó en artritis gonocóccica en su forma bacteremica

Grupo poblacional Antecedente de relaciones sexuales no protegidas y

ETS previa Poliartritis subaguda con compromiso de tobillos,

rodillas y muñecas Tenosinovitis importante evidenciada por ecografía Compromiso cutáneo (lesiones pustulosas y

purpúricas) Elevación de reactantes de fase aguda Presencia de leucocitos en el uroanálisis

Plan: Se inició cubrimiento antibiótico

Lavado Broncoalveolar Gram y cultivo: negativos Baciloscopia: negativo Cultivo hongos: neagtivo KOH: negativo

Un estudio diagnóstico fue obtenido…

¿Cuál es su propuesta diagnóstica?