Fecha pieza Diagnóstico Autorización Materiales Nota

Dr. ………………….

FluorSeparacionesCubetasGuantes

Dr. ………………….

BandasAlginatoYeso piedra

Dr. ………………….

Cera BaseAlambreSoldadura de PlataRevestimiento

Fecha pieza Diagnóstico Autorización Materiales Nota

Dr. ………………….

FluorSeparacionesCubetasGuantes

Dr. ………………….

BandasAlginatoYeso piedra

Dr. ………………….

Cera BaseAlambreSoldadura de PlataRevestimiento

Fecha pieza Diagnóstico Autorización Materiales Nota

Dr. ………………….

AlginatoYeso PiedraCera BaseGuantes

Dr. ………………….

Alambre 07Alambre 08MonómeroPolímero

CalificaciónMB B R M

I. PREOPERATORIOPresentación del Estudiante 1 0.75 0.5 0

Realiza Adecuadamente la exposición del Caso 1 0.75 0.5 0Cuenta con instrumental y material Adecuado 1 0.75 0.5 0II. OPERATORIO

MB B R MRealiza Adecuadamente los procedimientos de higiene y profilaxis

1 0.75 0.5 0

Obtención de modelos primarios 1 0.75 0.5 0Realiza Adecuadamente el diseño de aparatos, pruebas de bandas

1 0.75 0.5 0

Realiza adecuadamente impresiones de arrastre, presentación de modelos zocalados.

1 0.75 0.5 0

Realiza la confección del aparato 1 0.75 0.5 0Aplicación adecuada de soldadura, pulido y presentación del aparato

1 0.75 0.5 0

Realiza adecuadamente la prueba en boca del aparato. Cementación Definitiva.

1 0.75 0.5 0

Docente: Firma: Fecha:I CONTROL (después de 2 semanas)

MB B R MPresentación del Estudiante y paciente 1 0.75 0.5 0Realiza control adecuado de aparatos 2 1 0.75 0Retroalimenta y motiva al paciente 2 1 0.75 0Docente: Firma: Fecha:II CONTROL ( después de 4 semanas)

MB B R MPresentación del Estudiante y paciente 1 0.75 0.5 0Realiza control y evalúa índice de placa 2 1 0.75 0Retroalimenta y motiva al paciente 2 1 0.75 0Docente: Firma: Fecha:TOTAL

H.C.: Recibo: Fecha:Nombre: ApelativoEdad: Sexo: M F Padre / Tutor:Dirección:Colaborador No Colaborador Colaborador Potencial

MATRIZ DE EVALUACIÓN – MANTENEDORES DE ESPACIO