Dra. Nair Lovatón Gudiel

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA

Neumóloga Pediatra

Octubre - 2015

INTRODUCCION

El término Crup: Palabra anglo-sajona kropan que significa "llorar recio o en voz alta". (1576).

Actualmente Crup : Serie de enfermedades respiratorias que se caracterizan por estridor inspiratorio, tos traqueal o tipo ladrido y disfonía: consecuencia de una obstrucción en la región de la

laringe.

DEFINICION:

Es una enfermedad respiratoria, de causa viral. Usualmente durante los meses de otoño e

invierno. Se caracteriza: inicio súbito de tos perruna o de

foca; estridor inspiratorio, disfonía y dificultad respiratoria. Consecuencia del proceso obstructivo de tipo

inflamatorio agudo, localizado en laringe (vía aérea alta).

EPIDEMIOLOGIA: Edad: 6 a 36 meses, pico: 2años Sexo: masculino Meses: octubre – abril Población infantil:13% sufrirá de un cuadro de

Croup. Cerca del 5%: Croup recurrente. La mayoría: Síntomas leves. Cerca del 4% del total: Hospitalizados y 1 en

5000 niños: Ventilación mecánica. Mortalidad: 1/30000 casos.

PATOGENIA:

Obstrucción de VAS

Estridor

Estridor

Inspiratorio

Espiratorio

Bifásico

Glotis

• Tráquea• Bronqui

os

BronquiosBronquiol

os

VIRUS

Edema inflamato

rio

PATOGENIA:

Severe Croup: The Child With Fever and Upper Airway Obstruction Jane Donohue Battaglia Pediatrics in Review 1986;7;227

ETIOLOGIA: Virus Parainfluenza 1y 3, 2, 4(otoño) Virus syncytial respiratorio Rhinovirus Adenovirus Virus del Sarampión Influenza A, B Herpes simple Metaneumovirus

Mycoplasma pneumoniae

CUADRO CLINICO: Inician: tos, rinorrea, fiebre. La triada: (exacerbación nocturna)

Tos perruna y áspera Estridor inspiratorio Dificultad respiratoria.

Exploración física: Paciente que no luce toxico Tos “perruna”, disfonía y estridor inspiratorio. Taquipnea, esfuerzo respiratorio. La exploración directa de la región supra glótica:

normal.

2 a 7 días

Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329–39

Evaluando la Severidad…

Leve: 60%

Severe Croup: The Child With Fever and Upper Airway Obstruction Jane Donohue Battaglia Pediatrics in Review 1986;7;227

CUADRO CLINICO:

Factores de Riesgo: Hospitalización

Clínico: 100% Radiografía de Cuello: No útil. Radiografía de Tórax: Sólo si hay dudas

del diagnóstico. Laringoscopía o Broncoscopía: cuadros

severos sin respuesta al tratamiento.

Hemograma y AGA: cuadros severos.

DIAGNOSTICO:

Figure 32-8 Endoscopic view of subglottic edema in viral croup (top). Radiologic presentation of subglottic edema in viral croup (bottom right) compared with normal trachea (bottom left). (From Hammer J: Acquired upper airway obstruction. Paediatr Respir Rev 5:25-33, 2004.)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Edad del niño La característica de

estridor Toxicidad del niño

PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 73–81

Fitzgerald D. The assessment and management of croup.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

TRAQUEITIS BACTERIANA

Enfermedad difícil distinguir del Crup; sobreinfección.

Etiología: S. aureus. S. pyogenes del grupo A, S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis.

Se caracteriza: fiebre alta, apariencia tóxica, pobre respuesta a epinefrina, obstrucción severa de VA.

Rx: contorno irregular de la tráquea. Manejo: antibióticos EV, intubación y soporte

ventilatorio.

Bjornson CL. : Crup. Lancet 2008; 371:329-39

EPIGLOTITIS Infrecuente Etiología: H.influenza tipo

B., S. pneumoniae, S. aureus y Estreptococcus de los grupos A y B.

Característica: inicio súbito, fiebre alta, disfagia, sialorrea, apariencia toxica; el niño ansioso y toma un posición de sentado hacia delante y de olfateo.

Laringoscopia : epiglotis color rojo cereza.

Manejo: asegurar la vía aérea y antibióticos. Bjornson CL. : Crup. Lancet 2008; 371:329-39

Rx: signo del dedo pulgar.

EPIGLOTITIS

EPIGLOTITIS

CROUP ESPASMODICO

Niños: 3 meses a 3años de edad, atópicos. Se presenta: Súbita, estridor inspiratorio

(nocturno), sin fiebre y sin síntomas precedentes de infección.

Etiología no clara, afección de vía aérea con edema sin inflamación.

Reversibles en corto plazo y mejoran con la exposición al aire frío.

Radiografía lateral de cuello: estrechamiento de la columna de aire del espacio subglótico.

Bjornson CL. : Crup. Lancet 2008; 371:329-39

MANEJO

MEDIDAS GENERALES: Niño con croup: mantener lo más

tranquilos posible . No hay evidencia que sustente la

efectividad del uso de oxígeno y aire frío. Saturación de O2 menor 92% Croup severo

No hay evidencia que sugiera alguna posición en especial.

Bjornson CL. : Crup. Lancet 2008; 371:329-39

AIRE HUMIDIFICADO

El uso de la niebla, vapor o aire humidificado (100%) en el tratamiento de la laringotraqueitis no ha mostrado diferencia clínica significativa en el beneficio del paciente.

Scolnik D, Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency departments. JAMA 2006; 295: 1274–80.

Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Family Practice (2007) 24 (4): 295-301

Moore M, Little P. Humidifi ed air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev 2006.

TRATAMIENTO:

Corticoides Epinefrina

Analgésicos B2 agonistas Descongestionantes Antitusígenos Antibióticos

Eficaz No eficaz

CORTICOIDES: Reducción de intubación endotraqueal:

5veces Actualmente está claro, el beneficio de los

corticoides en crup moderado a severo.

Vía de administración? Oral?, intramuscular? Inhalado?

Dosis? Tipo de corticoide?

GLUCOCORTICOIDES EN CROUP

38 RTC, inpatient y outpacient. El tratamiento con corticoides es

efectivo en la mejoría de los síntomas de niños con croup: 6hr a 12hr.

Mejoría significativa en el score, re-admisiones, disminución del tiempo de síntomas, menor uso de adrenalina.

Russell K. et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 6, 2011

EFICACIA DE LOS CORTICOIDES:

Población: 60 niños, 6 a 36meses.

Intervencion: 4 grupos: Budesonida neb 500ug Dexametasona 0.6mg/kg IM

dosis única Dexametasona 0.6mg/kg dosis

única VO placebo.

Outcome: mejoría del score a las 4hr, 24h, 48hr y 72 hr.

Cetinkaya F. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 453–56.

Diferencias no significativas vía inhalada vs oral vs IM

CORTICOIDES Y RUTA DE ADMINISTRACIÓN

Población: 41 pacientes, 6meses a 5 años, croup moderado a severo (inpacient).

Intervención: Dexametasona 0.15mg/kg, dosis única, IV (max 3mg) Dexametasona 0.6mg/kg, dosis única, IV (max 12mg)

Outcome: disminución del score 1 a 12h, score menor o igual de 2.

Chub-Uppakarn S, A randomized comparison of dexamethasone 0・ 15 mg/kg versus 0・ 6 mg/kg for the treatment of moderate to severe croup. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 2007; 71: 473–77.

Chub-Uppakarn S, A randomized comparison of dexamethasone 0・ 15 mg/kg versus 0・ 6 mg/kg for the treatment of moderate to severe croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;

71: 473–77.

CORTICOIDES Y DOSIS:

Población: 133niños de 3 a 142 meses, croup leve a moderado (outpacient). Intervención: dexametasona 0.15mg/kg versus prednisolona 1mg/kg, VO, dosis única.

A Sparrow. Arch Dis Child 2006;91:580–583.

Población: 720 niños (out pacient) con croup leve. Intervención: 1 dosis, dexametasona 0.6mg/kg, oral

Versus placebo. Outcome: reingresos, disminución de tiempo de

síntomas, horas perdidas de sueño, stress de los padres.

Bjornson C, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1306–13.

Resultados…

Bjornson C, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1306–13.

Resultados…

Reingresos a sala de emergencia: significativamente menor para grupo - dexametasona (7.3% vs 15.3%, P< 0.001).

Menor sueño perdido, menor stress de los padres.

Bjornson C, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1306–13.

ADRENALINA

Población: 8RCTs, niños con croup moderado a severo, inpacient y outpacient.

Intervención: Epinefrina nebulizada (racémica o L-epinefrina) versus

placebo. 0.25 a 0.5ml de 2.25% versus 5ml Epinefrina racémica nebulizada versus L-epinefrina Epinefrina nebulizada versus epinfrina nebulizada con IPPB.

Outcome: Cambios del score, tasa y duración de intubación, tasa y

duración de hospitalización, tasa de reingresos, anciedad de los padres, efectos secuandarios.

Bjornson C. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 6. 2013

ADRENALINAConcluciones: Epinefrina nebulizada es eficaz en mejorar el

score clínico a los 30 min. post tratamiento. L-epinefrina es tan eficaz que la adrenalina

racémica. EL adicionar IPPB no parece mejorar el efecto

clínico de la epinefrina. No hay evidencia: que los síntomas clínicos

empeoren después del tratamiento, cuando el efecto de la epinefrina desaparece.

Bjornson C. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 6. 2013

ALGORITMO…

ALGORITMO…

ACTUALMENTE MUEREN POR CROUP?

1960: muertes muy frecuentes. En los últimos 40 años una clara

disminución. Sí

GRACIAS…