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Francisca Jiménez – Mena Villar
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura
Badajoz. 15 Junio 2013.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
1999 Instituto de Medicina (IOM) de la Academia de Ciencias Estados Unidos inicia de modo
dramático el debate:
Los errores médicos ocasionaban 98000
muertes al año
Accidentes de Tráfico
Cáncer de mama
SIDA >
Sumar al coste humano, las repercusiones económicas:
Hospitalizaciones adicionales.
Discapacidades.
Demandas judiciales.
Pérdida de ingresos.
Gastos médicos.
> 20 billones $/año
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
Primum non nocere (Hipócrates siglo V a.C.)
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
“Equivocarse es humano, encubrirlo imperdonable y no aprender de ello, inexcusable” Sir Liam Donaldson.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
En la actualidad: •Compleja
•Efectiva.
•Potencialmente peligrosa.
La medicina en el pasado: •Simple.
•Poco efectiva.
•Relativamente segura.
Avances del Conocimiento
Adelantos en Tecnología
Sistemas de Salud
enorme complejidad
Actuación Humana
Efectos Adversos
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
Cualquier acontecimiento
asociado al proceso asistencial
que supone consecuencias negativas
para el paciente: lesión, daño,
incapacidad, prolongación de
la estancia hospitalaria o fallecimiento,
ocasionado por el proceso asistencial
y no por la enfermedad de base.
Acontecimiento inesperado que determina el fallecimiento o lesión física o psíquica grave
a consecuencia de la atención sanitaria.
EFECTO ADVERSO
SUCESO CENTINELA
Efectos Adversos más frecuentes
Infecciones Hospitalarias.
Errores de medicación.
Confusión de historias y documentos clínicos.
Cirugía inadecuada.
Úlceras de decúbito.
Complicaciones anestésicas.
Errores y retrasos diagnósticos.
Cuerpos extraños tras cirugía.
Cirugía en sitio equivocado.
Hemorragias y hematomas postoperatorios.
Éxitus no esperados.
Prescripción errónea.
Sobreutilización de tratamientos.
Reingresos.
Trauma obstrético.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
Centrado en la persona
Centrado en el Sistema: en las
condiciones en que esas
personas desarrollan su
actividad como causa de que
cometan errores que puedan
devenir en EA.
M O D E L O S
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
Error activo Cometido por los profesionales en relación directa
con los pacientes. Fáciles de identificar
Error latente (oculto) Fallos del sistema, en el diseño y organización,
que pueden contribuir a causar daño en el paciente. Se desarrollan con el tiempo y pueden hacerse inherentes
a los procedimientos. Lejos del control directo. Tienen efecto retardado, están presentes mucho antes de que se
produzca el accidente.
Punitivo
Error del profesional
Medidas disciplinarias
No comunicación
de efectos adversos
Buscar al culpable
Olvido,
negligencia,
falta de formación, cansancio,
distracciones, lapsus, no pedir ayuda,
incumplimiento de normas establecidas.
Despido,
suspensión de empleo y sueldo,…
M o d e l o
c e n t r a d o
P E R S O N A
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
Ocultamiento por falta de confianza, protección y
políticas institucionales que favorezcan la notificación del
error
M o d e l o
c e n t r a d o
S I S T E M A
Error por múltiples factores
asociados
Factores sistémicos
Dotar al sistema de barreras
Analizar por qué fallaron las barreras
Nunca se debe únicamente a una persona
Son los causantes
del error: condiciones
de trabajo, diseño
organización, la falta de
comunicación entre los
diferentes servicios, etc.
Que nos protejan de los efectos adversos
No centrarse en buscar culpables
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¿Quién? ¿Por qué?
Modelo de queso suizo
Reason J. Human errors models and management. BMJ.
Lonchas de queso: barreras del sistema sanitario para reducir los riesgos o
peligros de las actividades sanitarias y evitar la aparición de EA.
Los agujeros: imperfecciones del sistema y los fallos humanos.
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Alineación simultánea de los fallos, humanos y del sistema, se produce el EA.
Errar es parte de la condición humana: No podemos cambiar la condición
humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en que el humano trabaja. (James Reason BMJ VOlume 320 18 March 2000)
Actualmente: ENFOQUE REACTIVO
Se impone: ENFOQUE
PREVENTIVO
CULTURA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Seguridad del Paciente
Ausencia de lesiones o complicaciones
evitables, producidas o potenciales
como consecuencia de la atención a la
salud recibida.
Espacio común para gestores,
profesionales y pacientes.
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Todos los pacientes tienen derecho a una atención eficaz y segura en todo momento.
OMS 2004
Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente
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1- Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
2- Identificación de pacientes.
3- Comunicación durante el traspaso de pacientes.
4- Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.
5- Control de las soluciones concentradas de electrolitos.
6- Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
7- Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
8- Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9- Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención a la salud.
SOLUCIONES INAUGURALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
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1 • Construir una cultura de seguridad.
2 • Liderazgo de un equipo de personas.
3 • Integrar las tareas de gestión del riesgo.
4 • Promover que se informe.
5 • Involucrar y comunicarse con paciente y público.
6 • Aprender y compartir lecciones de seguridad.
7 • Implementar soluciones para prevenir daños.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
Servicio transversal, observatorio
de todo el proceso
asistencial.
Atención
Primaria/Especializada:
diagnóstico y seguimiento.
Hospitalización
médica o quirúrgica.
Vuelta a la Atención
Primaria
60-70% de las decisiones más importantes: altas, ingresos y
terapias, se basan en resultados proporcionados por el LC.
Fortísima dependencia
La calidad de la información suministrada sea de extrema
importancia.
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La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico
Los EA relacionados con pruebas diagnósticas suponen
el 2,75% del total, evitables en un 84,2%.
Diagnóstico clínico incorrecto.
Retraso en el diagnóstico por falta de pruebas pertinentes.
Error de identificación del paciente.
Error de etiquetas identificativas en los tubos de hemograma.
Transmisión incorrecta de los resultados de microbiología.
Contaminación de la sangre en el laboratorio.
Suspensión de la exploración por insuficiente preparación del paciente (ayuno).
Reactivos caducados.
Equipos mal calibrados.
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● Su actividad está definida de modo preciso y, por tanto, más fácilmente controlable.
● Papel pionero en la instauración del QC analítico: se ha anticipado en mucho tiempo al resto de disciplinas clínicas.
● Gestión de la calidad.
Parte del proceso lo realiza personal ajeno al LC y, a menudo, alejado de él. El trabajo comienza mucho antes de que las muestras lleguen al servicio, incluso antes de que se extraigan o tomen: concurso de otros actores con los que hay que contar a la hora de decidir y establecer acciones.
IMPORTANTE:
● Protocolos normalizados.
● Fomento de la comunicación.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
Calidad:
•Calidad analítica. ISO 15189 (5.6). Diseño de procedimientos de CC para verificar
el cumplimiento de la calidad prevista de los resultados.
•Trazabilidad muestra/paciente ISO 15189 (5.4.5)
•Identificación del paciente ISO 15189 (5.4.1)
•Detección de interferencias ISO 15189 (5.5.3)
•Transcripción correcta de resultados ISO 15189 (5.8)
•Interpretación correcta ISO 15189 (5.8)
Utilidad:
•Realizar las determinaciones adecuadas y pertinentes, para que la información
aportada pueda ayudar:
• Llegar al diagnóstico, ayudar en el seguimiento y pronóstico.
• Tiempo adecuado.
La prevalencia de errores críticos está poco estudiada.
Concepto error ambiguo y heterogéneo. Dificultad para identificar
todos los tipos.
¿Escasos errores críticos en relación al gran número de
procedimientos y estudios analíticos diarios? Importantes cargas
asistenciales.
Pobre percepción de los analistas y personal en general en la
trascendencia de los errores.
Entidades complejas y multidisciplinares.
Necesidad de cooperar e integrar a los diferentes profesionales
que intervienen. Etapas que suceden alejadas del laboratorio y
profesionales ajenos al laboratorio.
Reacios en informar y dar a conocer los errores y frecuencia.
No se implementan herramientas para medirlos. Indicadores más
específicos
Uso cada vez mayor de otras opciones: POCT.
Plebani M. Ann Clin Biochem 2009
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
Fase pre-preanalítica
Fase preanalítica
Fase analítica
Fase postanalítica
Fase post-postanalítica
Pre-analítica 45 - 71 %
Analitica 7 - 13 %
Post-analítica 19 - 47 %
-Solicitud incorrecta
-Identificación incorrecta de la
muestra/paciente.
-Muestra no extraída
-Inadecuada preparación del paciente
-Tubo inadecuado
-Retraso en el transporte
-Error en la entrada en el sistema
informático del laboratorio (SIL)
-Error en el manejo de las
muestras.
-Error de los equipos.
-Imprecisión analítica
-Error humano
-Resultados no informados
-Retraso en la emisión del
informe
-Interpretación de resultados
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
● Mejorar el conocimiento en este campo a nivel internacional.
● Recomendar el desarrollo y aplicación de protocolos operativos estandarizados.
● Las fases Pre y Postanalítcas son las más propensas a errores y de éstos la mayoría se
cometen fuera del ámbito del LC: búsqueda de nuevas estrategias.
IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura. Badajoz. Junio 2013.
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Situaciones de Riesgo
Puntos críticos Fase Preanalítica
Cartera de Servicios: ajustada al nivel asistencial y adecuada a las necesidades justifi-
cadas de los clínicos. Resaltar condiciones especiales de extracción que obliguen a hacerlo
en el hospital. FASE PRE-PRENALÍTICA
Extracción y Toma de muestras: GARANTIZAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL
PACIENTE (petición informatizada, brazalete identificativo).
Establecer y comunicar las condiciones en que deben tomarse las muestras y las
condiciones previas del paciente: unidad de información/página web.
Problema importante: hemólisis (90% se produce en la extracción o manipulación).
Transporte: observación estricta de las condiciones en que se debe realizar; maleta de
transporte, contenedores, absorbentes y sistema de monitorización de temperatura.
Recepción de las muestras: definición clara de los criterios de aceptación y rechazo:
contenedores equivocados, mal enrasados, mal conservados, muestras insuficientes,
discrepancias entre peticiones y contenedores recibidos, …
Obliga a una reacción rápida en la detección de incidencias, notificadas de forma inmediata
al objeto de que se tomen las medidas oportunas para subsanar el problema.
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La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Situaciones de Riesgo
Puntos críticos Fase Analítica
Calibración de los equipos.
QC interno y externo.
Determinación de los índices séricos.
Detección de interferencias: EDTA, vías periféricas, macroprolactinemias,
anticuerpos heterófilos, acs. antitiroglobulina, etc
Validación Técnica: equipo calibrado, criterios de aceptación de controles,
resolución alarmas, revisión y comprobación posibles resultados alarmantes de
las muestras.
PNTs: deben ser conocidos por todo el personal implicado, especialmente por
los que se incorporan al servicio. No tener estos procedimientos actualizados y
disponibles fomenta la posibilidad de cometer fallos.
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La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Situaciones de Riesgo
Puntos críticos
Fase Postanalítica
Emisión de Informes: asegurar que los medios diseñados garantizan que
llegan al origen peticionario de forma comprensible.
Deben despejar o reducir al mínimo posible la incertidumbre del clínico a la
hora de tomar decisiones.
La inclusión de los Valores de Referencia debe ser criterio obligado.
Establecer vía alternativa en caso que no funcione el sistema principal.
Informe Fisiopatológico (fase post-postanalítica): ampliacióny/o
anulación de pruebas a la vista de los resultados obtenidos (motivos),
algoritmos, recomendaciones de interpretación o sugerencias de
seguimientos futuros, indicar los aspectos más relevantes de la
información obtenida, etc.
La transmisión literal del dato analítico puede no ser adecuadamente
interpretado por el clínico. Una reciente revisión sitúa el nivel de
interpretación inadecuada alrededor del 30%.
Notificación de Valores Críticos: su comunicación precisa,
efectiva y a tiempo al clínico que ordena la prueba es esencial para
asegurar la atención adecuada y prevenir los efectos adversos del
retraso en el tratamiento.
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La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Situaciones de Riesgo
Fase Postnalítica: Comunicación de Valores Críticos
Consensuar Lista de Valores
Críticos
● Entre el laboratorio y los servicios implicados.
● Depende: características del centro,
población atendida, prevalencia de
patologías , especialidades existentes, …
● Lista diferente para neonatología y A.P.
Debe quedar constancia de la
notificación: registro en el SIL.
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● Quién: facultativo, TEL, personal de enfermería,
administrativo,…
Horario en que no se contempla la presencia del
facultativo.
● A quién: facultativo solicitante, médico de
guardia, personal de la planta, coordinador del
centro del centro de salud, etc.
● Cómo: telefónicamente (el interlocutor deberá
identificarse claramente y realizar el read-back
o repetición exacta de información suministrada),
fax, correo electrónico.
● Tiempo: hospital no más de 15-30 minutos.
Establecer Protocolo
de Comunicación
Una vez asumido que es imposible eliminar los errores un 100%.
Somos humanos.
Identificar
las posibles
situaciones de
riesgo.
Analizar
las causas.
Clasificar los
probables
daños en
base:
• Frecuencia
• Gravedad
• Probabilidad
Implementar
medidas para
eliminar o
reducir la
probabilidad de
que ocurran.
Definir
indicadores
que nos
permitan
evaluar
resultados y
su evolución
en el
tiempo.
GESTIONAR EL RIESGO
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Proceso sistemático y continuo, orientado a
minimizar riesgos y sus consecuencias, a un
precio razonable mediante la
identificación, evaluación, control y
seguimiento de los riesgos asociados a la actividad sanitaria.
Ministerio de Sanidad y
Consumo-2008
EXTRACCIÓN DE
LA MUESTRA
● Errores identificación muestra/paciente.
● Muestra en contenedor equivocado.
● No muestra.
● Muestra insuficiente
● Muestra contaminada (EDTA/vía periférica)
● Muestra coagulada.
● Muestra hemolizada.
TRANSPORTE DE
LAS MUESTRAS
●Tiempo excedido.
●Pérdida de la cadena de frío.
ENTREGA DE
MUESTRAS EN EL
LABORATORIO
● Faltan volante de petición y/o muestras (perdidas,
no recibidas o no etiquetadas).
● Orinas de 24 horas sin especificar el volumen y/o
no anotación en volante o tubo remitidos
REGISTRO
PETICIÓN
●Introducción parcial de pruebas.
●Introducción errónea de datos demográficos.
Fase Preanalítica
Diagnóstico de la situación: Identificar
procesos y actividades críticos.
Especie de catálogo ordenado de prácticas o momentos de más riesgo por cada fase.
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PROCESAMIENTO DE LAS
MUESTRAS
●Falta de PNTs de modelo único y actualizados.
●Control de calidad interno fuera de los límites y repeticiones por series
de muestras.
●Interpretación errónea de los datos de control de calidad externo.
VALIDACIÓN TÉCNICA DE
RESULTADOS
●Falta de instrucciones claras con respecto a interpretaciones de alarmas,
repeticiones, diluciones y casos en los que hay que avisar al facultativo
responsable (PNTs).
Fase Analítica
EMISIÓN DE
INFORMES
●Cumplimiento de tiempos de respuesta.
●Transmisión de resultados a la intranet.
COMUNICACIÓN DE
RESULTADOS
CRÍTICOS
●Consensuar valores críticos.
●Vías de comunicación.
●Persona receptora del aviso.
Fase Postnalítica
Abordar la gestión
del riesgo en
primera instancia.
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Identificar los pasos
propensos a errores
Adoptar procedimientos de control en estos pasos
críticos
INDICADORES
•Tienen una relación lo más directa
posible con el concepto valorado.
•Los resultados son cuantificables .
•Comparables en el tiempo.
•Fiables, fáciles de establecer,
mantener y utilizar.
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Indicador: Datos o conjunto de datos que ayudan
a medir objetivamente la evolución de un proceso o
de una actividad.
(UNE ISO 66175:2003 Sistemas de gestión de la calidad)
Cada laboratorio debe establecer según su realidad, complejidad, herramientas
informáticas disponibles, tipo de pacientes atendidos, etc. qué indicadores son
posibles y relevantes de implementar.
Nº de errores identificación del paciente X 10.000
________________
Nº total de solicitudes analíticas
Error identificación de paciente, no correspondencia
biunívoca petición/muestras
ERROR CRÍTICO:
Conduce a
imputar informes
analíticos a otros
pacientes
QI-1
Nº de muestras inadecuadas X 100 ______________
Nº total de solicitudes analíticas
Hemolizada, coagulada, mal
enrasada
Conducen a retrasos
en la atención,
realizar nueva
extracción, aumento
del gasto
QI-2
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•Matriz de Riesgos.
•Análisis Modal de Fallos y Efectos: AMFE.
Análisis Proactivo
•Análisis de Causas-Raíz: ACR. Análisis Reactivo
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Frecuencia o probabilidad de
que ocurran
Frecuente
Probable
Infrecuente
Raro
Gravedad de sus consecuencias o impacto en caso
de ocurrir
Catastrófico
Importante
Moderado
Tolerable
Insignificante
MATRIZ DE RIESGOS
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Herramienta sencilla, permite realizar un diagnóstico objetivo de la situación global del riesgo.
Bajos: de escasa frecuencia y relevancia.
Moderados: transcendencia moderada y probabilidad media.
Importantes o de alto riesgo: menor probabilidad y repercusiones
moderadas.
Intolerables o extremos: altísima probabilidad y transcendencia.
Grupos de Riesgos Clasificación de los errores
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Bajos
Moderados
Importantes o de alto riesgo
Intolerables o extremos
Matriz de riesgos (imagen tomada de Necksize Consultora)
MATRIZ DE RIESGOS
Medidas preventivas urgentes
Identificación errónea, resultado no fiable
Fallo interpretación informe, fallo tiempo valores críticos, condiciones previas paciente
Medidas preventivas obligatorias
Tiempo excedido informe, solicitud inadecuada de pruebas, muestras mal
centrifugadas
Medidas preventivas con estudio económico
previo
Pegatinas mal colocadas, volantes no escaneables.
Vigilancia, sin medidas preventivas
.
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MATRIZ DE RIESGOS
Fases de elaboración
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos, AMFE :
Años 60: fue aplicado por primera vez en la industria aeroespacial.
Años 70: se extendió a la industria automovilística y otros sectores.
Finales de los 90: aplicado por primera vez en el ámbito sanitario por la US Veteran Health
Administration y la Joint Commission On The Accreditation Of Healthcare (JCAHO).
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En u
n d
ete
rmin
ado
pro
ceso
¿qué puede ir mal?
¿cuál es la probabilidad de que
sea así?
¿sería fácil detectarlo?
¿cuáles serían las consecuencias?
¿cómo pueden minimizarse o
evitarse?
Usualmente aplicado a
procesos clave en donde los fallos
que pueden acontecer, por sus
consecuencias, pueden tener
repercusiones importantes en los
resultados esperados.
AMFE fases.
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AMFE fases.
IPR = A x G x D A: probabilidad de aparición (10 el de mayor frecuencia). G: gravedad (10 el de más gravedad). D: probabilidad de detección (10 el más difícil).
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AMFE
Tabla AMFE Fase Preanalítica (Giménez Marín A, et al. Aplicación del análisis modal de fallos y sus efectos a la fase preanalítica de un laboratorio clínico. Rev Lab Clin .2010. doi: 10.1016/j.labcli.2010.06.005).
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- Detectar
- Evaluar
- Analizar las causas
- Tipificarlos, estableciendo
prioridades según el riesgo
- Proponer medidas para
eliminar o reducir la
probabilidad de que se
produzcan
ACR Tiene sus orígenes en la psicología industrial y en el estudio de los
factores humanos. Es muy empleado para investigar los accidentes
industriales graves como son los nucleares o los de la aviación.
Una causa raíz es aquella que, con su eliminación, podría prevenirse
o disminuir la probabilidad de recurrencia de un determinado efecto
adverso. Puede existir otra causa más inmediata o próxima, fácil de
identificar, que guarda una relación más directa con él.
Error humano: la causa origen podría ser cansancio por la sobrecarga
asistencial, no suficientemente entrenada para la realización de la
técnica, la orden para el tratamiento o el diagnóstico fuera incorrecta
o no fuera inteligible, etc.
Atención sanitaria: una única causa no es suficiente para producir un
incidente; es común la combinación de varias circunstancias o
factores que lo desencadenan
Esta metodología se aplica a un caso concreto, aunque también puede realizarse sobre procedimientos que han dado lugar a numerosos incidentes o que generan un especial riesgo.
Análisis Causa – Raíz (ACR)
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Análisis Causa – Raíz (ACR) Fases
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Análisis Causa – Raíz (ACR) Fases
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Análisis Causa – Raíz (ACR)
Modelo aconsejado por la NPSA para la categorización de los problemas en el análisis de causas raíz. (Ishikawa).
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Diagnóstico de la Situación
(Mapa de riesgos)
Identificación y
Análisis (Herramientas)
Evaluación (Priorizar riesgos)
Tratamiento (Acciones de
Mejora)
Control y Seguimiento (Indicadores)
Grupo de Trabajo:
Responsable
Documentar
Difundir
Formación
Revisar capacitación profesionales
Rehacer procedimientos y publicitarlos
Rediseñar circuitos
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Etapas de la Gestión
del Riesgo
La Seguridad del Paciente en el LC requiere un enfoque global y multidisciplinar, a fin de minimizar sus tasas de error y promover la mejora
de la calidad
GRACIAS