Post on 01-Nov-2018
DEFINICION/CELULITIS
Es una infección de la PIEL y TEJIDOS
SUBYACENTES.
Debido a: Lesión el la piel.
Herida quirúrgica
Sin evento incitador claro.
Gérmenes más comunes son:
Estreptococo β-hemolítico grupo A
(Estreptococo piogenes) grupo B, C, y G
Estafilococcus aureus.
TENDENCIAS NUEVASLas consultas al médico por celulitis e
infección de tejidos blandos han
aumentado recientemente.
De 32 a 48 visitas por 1000 población
desde 1997 hasta 2005.
Todas IPTB
Absceso/celulitis
Otras IPTB
Año
TA
SA
DE
VIS
ITA
PO
R 1
000 P
OB
LA
CIO
N
Arch
Intern Med.
2008;168:15
85-91
CASO CLINICO Una varón de 35 años de edad se presentó en la
guardia del hospital con una picadura de arañaen la mano.
Era sano previamente, notó roja la piel y con aumento de temperatura.
El era HIV positivo y recibía antiretrovirales con CD4 >500 cel/mm3 y carga viral no detectable.
Al examen estaba afebril con signos vitalesestables y con lesión en la mano como muestrala foto.
CLASIFICACION CLINICA DE
CELULITISCelulitis No-cultivable
73% debido a Estreptococo beta hemolítico
96% respuesta a antibióticos beta-lactámicos
Celulitis Cultivable
La gran mayoría es por EAMR-AC (CA-MRSA)
Puede no responder a beta-lactámicos
Medicine (Baltimore) 2010 Jul;89(4):217-26.
FACTORES DE RIESGO
TRAUMA por: laceraciones
quemaduras
Abrasiones
Lesiones por aplastamiento
Fracturas abiertas
DROGAS ENDOVENOSA
MORDEDURAS ANIMALES O HUMANAS
¿Que Predispone a La Infección?
Diabetes
Insuficinecia venosa y arterial crónicas
Linfedema
Enfermedad renal crónica
Cirrosis
Neutropenia
Hipogamaglobulinemia
Episodios previos de Celulitis estreptocócica.
COMBINACION MALA PARA
CELULITIS RECURRENTETinea pedis o pie de atleta en los pies.
Edema o linfedema crónico del miembro
Post safenectomia
Post mastectomia
Linfedema crónico
FACTORES DE RIESGO PARA
CELULITIS DE LA PIERNA Analisis multivariado de los factores de riesgo para
celulitis de la piel
Factores de Riesgo Odds ratio (95%CI)
Linfedema 71.2 (5.6 to 908)
Sitio de entrada 23.8 (10.7 to 52.5)
Edema de Pierna 2.5 (1.2 to 5.1)
Insuficiencia Venosa 2.9 (1.0 to 8.7)
Sobrepeso 2 (1.1 to 3.7)
BMJ 1999;318:1591-4
Celulitis Hemorrágica
Diagnóstico dif.
Vibrio vulnificus
Escherichia coli
Aeromonas hidrofila
Factores de Riesgo
Cirrosis hepática
Hemocromatosis
Etiología de Celulitis según
“Gold Standard” Cultivo de sangre (+) Estrepto B-hemol
57%75%
Negativos > 90% S. aureus
14%
Pruebas serológicas
(AELO o DNasa B) Estrepto B-hemol
70%
J Infect 2012; 64:148–55. BMJ 2012; 345:e4955. Medicine 2010; 89:217–26.
Cultivo de Piel de un Punch,
Aspirado o Hisopado
Staphylococcus aureus 50%–82%
Estreptococo β-hemolítico 9%–28%
Usualmente negativos en 72%–84%
Am J Med 2010; 123:942–50. Epidemiol Infect 2010; 138:313–7
PRESENTACION DE CASO
Un hombre de 75
años de edad
desarrolló una lesión
en tobillo izquierdo
rapidamente
progresiva sin trauma
previo. Se encontró
un cancer de colon no
diagnosticado
previamente.
¿Presentaciones Clínicas y los
Gérmenes más Comunes?PROBLEMA PATOGENOS
Diabetes
Cirrosis
Neutropenia
Estafilococo aureus,
Estreptococo grupo B,
anaerobios, bacilos Gram
Negativos
Campilobacter fetus,coliformes, Vibrio
vulnificus, Capnocitofaga
canimorsus
Pseudomonas aeruginosa
Presentaciones Clínicas y los
Gérmenes más Comunes
PROBLEMA PATOGENOSMordedura Humana
Mordedura de Gato
Mordedura de Perro
Mordedura de Rata
Eikenella corrodens
Pasteurella
multocida
P. multocida, C.
canimorsus
Streptobacillus
moniliformis
Presentaciones Clínicas y los
Gérmenes más ComunesPROBLEMA PATOGENOS
Exposición a Jakuzzi
Laceración en agua dulce
Exposición a Pecera
Uso de drogas E.V.
P. aeruginosa
Aeromonas hidrofila
Micobacterium marinum
EAMR, P. aeruginosa
PRESENTACION DE UN CASO
Un hombre de 35 años de edad fue internadopor dolor y edema en la pierna derecha.
Durante el día la lesión se agrandó con empeoramiento del dolor, eritema, asociados a nausea, vómitos y delirio.
La temperatura era de 37.8ºC, el pulso de 128, y las respiraciones de 20/min. La presión arterial era 85/60 mmHg. La saturación de oxígeno fuede 98% mientras respiraba aire ambiente.
¿Que nos Sugiere Fascitis
Necrotizante? Sepsis Severa
Bulla Violacea
Aumento Rápido del aerea Infectada
Descoloración roja-purpúrea de la piel
Induración del aera infectada
Apariencia pálida del area.
Dolor severo fuera de proporción para la celulitis
Toxicidad Sistémica
TIPOS DE FASCITIS
NECROTIZANTE
Tipo 1 En diabeticos debido a E. aureus, Estreptococo grupo B, anaerobios, bacilos gram negativos.
Tipo 2 Bacteria que come la carne Debido a
Estreptococo.
Tipo 3 Gangrena gaseosa, Clostridium
¿DIFERENCIAS CLINICAS?
PUEDE O NO HABER GAS EN LOS TEJIDOS
PUEDE O NO HABER TOXICIDAD SISTEMICA
PUEDE O NO HABER PUERTA DE ENTRADA
EL DOLOR ES SEVERO A VECES
ENFERMEDADES QUE SIMULAN
UNA CELULITIS INFECCIOSA COMUNMENTE
Tromboflebitis
Dermatitis de contacto
Picadura de insectos
Reacciones a drogas
Celulitis eosinofílica (sindrome de Wells)
Artritis gotosa
Carcinoma erisipeloide
Fiebre Mediterranea Familiar
Reacción de cuerpo extraño
ENFERMEDADES QUE SIMULAN UNA CELULITIS INFECCIOSA
RARAMENTE
Urticaria
Linfedema
Lupus eritematoso
Sarcoidosis
Linfoma
Leucemia
Enfermedad de Paget
PaniculitisAnn Intern Med. 2005;142:47-55.
¿Cual es el Rol del Laboratorio en
el Diagnóstico de Celulitis?
Sirve para medir severidad de la infeción
Guía la terapia
Laboratorio Sugerido
Hemograma, glucosa, CK, bicarbonato
Cultivos de sangre, electrolitos, calcio.
PCR, cultivo de material si hay.
TERAPIA ORAL PARA CASOS LEVES
POR ESTREPTOCOCO O EAMS O MR
ESTREPTOCOCO SOLAMENTE
Penoral
Amoxicilina
ESTREPTOCOCO o EAMS
Amoxicilina–clavulanato
Cloxacilina, dicloxacilina
Cefalexina
Clindamicina o un Macrólido (en alérgicos a PCN)
EAMS o EAMR
Clindamicina (si es susceptible)
Doxiciclina o minociclina
Trimetoprima–sulfametoxazole
Linezolid (muy caro)
Fluoroquinolonas (moxifloxacina and levofloxacina)
MEDIDAS ADYUVANTES PARA
TRATAR CELULITIS/IPTB
ELEVACION DEL MIEMBRO
VENDAJE COMPRESIVO EN
PACIENTES CON EDEMA CRONICO
VENDAJE DE PRESION NEGATIVA
PARA HERIDAS GRANDES Y
EXUDATIVAS
REMEDIAR LINFEDEMA U OTRO
COMPROMISO VASCULAR
¿Como Tratamos a las
Mordedura?
Limpieza amplia y completa y evaluar riesgo de rabia.
Amoxicilina/ácido clavulánico para prevenir infección en
lesiones de mano de puño cerrado, mordeduras de gato
y otras mordeduras con lesiones extensas de tejidos
blandos o cuando es cerca de hueso o articulación.
En alérgicos a la penicilina
Moxifloxacina + Clindamicina.
Doxiciclinea para mordedura por gatos
Medeiros. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev. 2001
Caso Clínico
Un varón de 25 años de edad que era luchador
tiene una lesión dolorosa en su espalda. La noto
hace 5 días y desde entonces está más grande y
roja. Otros luchadores tienen lesiones parecidas.
Era sano previo. Al examen presentó una lesión
de 1,1 cm2 roja, con pústula que dolía con un
area subyacente de eritema de 4.4 cm2
La lesión es drenada y cultivada.
¿Cuál es el Tratamiento
Empírico más Adecuado?
A. Levofloxacina
B. Doxiciclina
C. Dicloxacillina
D. Cefalexina
¿Cual es el Manejo de IPTB
con SAMR AC? Absceso cutáneo incisión y dreanje AII
Se da Antibióticos para Absceso cuando:
Enfermedad severa y extensa
Progresión rápida en celulitis y sepsis
Comorbilidades o inmunosupresión
Extremos de edad
Absceso en cara, mano y genitales
Cuando hay flebitis séptica
Carencia de respuesta a incisión y drenaje A-III
Guías del IDSA
¿Como se Puede disminuir las
Posibilidades de Tener Celulitis?
Lavar heridas pequeñas por trauma con mucha
agua y jabón antiséptico.
Aplicar neomicina o mupirocina para EAMR
puede ayudar a pacientes con comorbilidades
que predispongan a infección.
Ungüento de Retapamulina para EAMR
resistente a Mupirocina.
¿Cómo se Previene con
Lesiones Graves? Limpieza e irrigación intensa con solución salina.
Debridamieto cuando sea necesario
Reparación de vasos dañados.
Dejar heridas abiertas para cierre por segunda.
Profilaxis antimicrobiana
Celulitis Recurrente
Buscar tinea pedis y tratarla
A veces antibioticos por larga duración (Penicilina)
Penicilina Oral para Recurrencia
Penicilina oral por 12 meses.
Dosis 250 mg cada 12 horas.
Número necesario para tratar fue 5.
Probar un año y luego evaluar.
250 mg =400.000 unidades.N Engl J Med 2013;368:1695-703.
OTRAS MEDIDASSIEMPRE INTERROGAR POR
VACUNACION ANTITETANICA PREVIA.
SI SE SOSPECHA INFECCION SEVERA
CONSIDERAR RADIOGRAFIA O
TOMOGRAFIA.
MONITORIZAR LOS SIGNOS VITALES.
Zinflaro® (ceftarolina)
Primer beta-lactámico efectivo contra MRSA.
600 mg cada 12 horas e.v. por 5-14 días.
Cefalosporina de 5th generación.
Dalbavancina y Oritavancina
Análogos lipoglicopéptidos de Teicoplanina y
vancomicina.
Son bactericidas e inhiben los pasos de
transpeptidasa y transglucosidasa en la síntesis
de pared celular de bacterias gram positivas.
Se unen al sitio alanina terminal del
pentapéptido del peptidoglucano nasciente.
Chambers HF. N Engl J Med 2014. 370;23
Dalvance® (Dalbavancina) Dosis: Regimen de 2 dosis de 1000 mg e.v., luego
500 mg a la semana, infundir en 30 min.
Indicada para ABSSSI (acute bacterial skin and skin
structure infections) causado por cocos gram
positivos.
Antibiótico glicopéptido: interfiere con la síntesis de la
pared celular uniendose a la terminal D-alanil-D-
alanina del pentapéptido del peptidoglicano de pared
celular nasciente.
Orbactiv® (Oritavancina) Dosis: Una dosis única de 1200 mg e.v. a pasar en 3 hs.
Indicada para ABSSSI.
Antibiótico glicopéptido: Bactericida dependiente de concentración.
3 mecanismos de acción.
Sivextro® (tedizolid)Dosis: 200 mg v.o./e.v. 1/d por 6 d; infundir
en 1 h.
Indicado para ABSSSI
Antibiótico oxazolidiona: acción es
mediada al unirse a la subundad 50S del
ribosoma bacteriano, resultando en
inhibición de síntesis proteica.
Comparación de la Eficacia de Clindamicina y TMP-SMX
en Pacientes con Infección de Piel no Complicada
Cure Rate at Test-of-Cure Visit in the Overall Population and Relevant Subgroups.
Miller LG et al. N Engl J Med 2015;372:1093-1103
Conclusiones
Diferenciar celulitis cultivables y no cultivables.
Evaluar los factores de riesgo.
Prevenir recurrencias.
Cubrir las heridas que drenan.