2011

UMAE

2011

INTERPRETACIÓN DE GASOMETRÍAS

Dr. Marco Torres Residente de 2do año de Medicina Interna

2011 DESÓRDENES ACIDO-BASE

La concentración de Hidrogeniones libres en el suero es mantenida aproximadamente en 40 nmol, lo cual corresponde a un pH 7.4 Cualquier ácido o base agregado al sistema es amortiguado, lo cual mantiene la concentración de hidrogeniones libres dentro de limites estrechos.

2011

DESÓRDENES ACIDO-BASE

El principal sistema Buffer es el Sistema bicarbonato – Pco2 La siguiente Ley de Acción de Masas describe las relaciones entre Hidrogeniones libres, Pco2, y HCO3:

[H+] = 24 x Pco2/HCO3

2011

DESÓRDENES ACIDO-BASE

Esta relación demuestra que un primario en PCO2 arterial ⇧(Ac. Respir.)o una en HCO3 (Ac. Metabólica) resultará en ⇩un H+ y un pH. ⇧ ⇩Una primaria en PCO2 (Alcalosis Respiratoria)ó HCO3 ⇩ ⇧plasmático (Alcalosis Metabólica) H+ y en un pH ➝⇩ ⇧El porcentaje de Ventilación Alveolar regula la PCO2, y el Riñón regula la concentración de HCO3

2011

• HCO3 puede ser considerado la Base y PCO2 el Ácido. • Aunque la PCO2 arterial no es técnicamente un ácido,

actúa como tal en el cuerpo combinándose con el agua para formar H2CO3

CO2 + H2O H+ + HCO3 ⃡�

2011

Acidosis respiratoria

2011

Alcalosis respiratoria

2011

Acidosis metabólica

2011

Alcalosis metabólica

2011

ENFOQUE HACIA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS ACIDO-BASE

Un enfoque sistemático hacia la solución de problemas Ácido-Base implica 5 cuestiones:

Determinar el pH¿Cuál es la Alteración Primaria?

¿Es apropiada la Compensación?

¿Cuál es la Brecha Aniónica? [Anion-Gap]

¿Es igual el cambio en el Anion-Gap igual al cambio en la concentración de HCO3

- [un valor llamado el delta-delta]?

2011 [H+] = 24 x Pco2/HCO3

• pH = log ( 1 / H+)

pH H+ pH H+ pH H+

6.90 125 7.20 63 7.50 32

6.92 120 7.22 60 7.52 30

6.94 115 7.24 58 7.54 29

6.96 110 7.26 55 7.56 28

6.98 105 7.28 52 7.58 27

7.00 100 7.30 50 7.60 25

7.02 95 7.32 48 7.62 24

7.04 91 7.34 46 7.64 23

7.06 87 7.36 44 7.66 22

7.08 83 7.38 42 7.68 21

7.10 80 7.40 40 7.70 20

7.12 76 7.42 38 7.72 19

7.14 73 7.44 37 7.74 18

7.16 70 7.46 35 7.76 17

7.18 66 7.48 33 7.78 17

2011

Acidosis metabólica

• Δ Pco2=(1.5) HCO3 + 8±2

• Δ Pco2= HCO3 + 15

2011

Alcalosis metabólica

• Pco2 aumenta 0.7 mm Hg por c/ 1.0 meq/L de aumento en HCO3

• Aumento de Pco2= Δ HCO3 x 0.75

2011

Acidosis respiratoria aguda

• 1 meq/L aumento en HCO3 por c/10 mm Hg ↑ en Pco2

• Aumento de HCO3= ΔCO2 x 0.1

2011

Acidosis respiratoria crónica

• 3.5 meq/L aumento HCO3 por c/10 mm Hg ↑ en Pco2

• Aumento HCO3= 0.35 x ΔCO2

2011

Alcalosis respiratoria aguda

• 2-meq/L reducción en HCO3 por c/10 mm Hg ↓ en Pco2

• Reducción HCO3 = ΔCO2 x 0.2

2011

Alcalosis respiratoria crónica

• 4-meq/L disminución HCO3 por c/10-mm Hg ↓ en Pco2

• Reducción HCO3 = ΔCO2 x 0.4

2011 Desórdenes Ácido-Base y Respuestas Compensatorias

Desórden H+ pH HCO3 Pco2 Respuesta Adaptativa Tiempo para

Adaptación Ac. Metab ↑ ↓ ↓↓ ↓ Δ Pco2=(1.5) HCO3 + 8±2 12 a 24 h.

Δ Pco2= HCO3 + 15

Alk. Metab ↓ ↑ ↑↑ ↑ Pco2 aumenta 0.7 mm Hg 24 a 36 h.

por c/ 1.0 meq/L de aumento en HCO3

Ac. Respir. Aguda ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ 1 meq/L aumento en HCO3 minutos a hs.

por c/10 mm Hg ↑ en Pco2

Crónica ↑ ↓ ↑ ↑↑ 3.5 meq/L aumento HCO3 días

por c/10 mm Hg ↑ en Pco2

Alk. Respir.

Aguda ↓ ↑ ↓ ↓↓ 2-meq/L reducción en HCO3 minutos a hs.

por c/10 mm Hg ↓ en Pco2

Crónica ↓ ↑ ↓ ↓↓ 4-meq/L disminución HCO3 días

por c/10-mm Hg ↓ en Pco2

2011

Calculo de BA

• BA = Na - (Cl + HCO3 ) • Se utiliza el sodio medido• BA esperada = BA + Δ Albumina x 2.5• ↑BA, calcular delta-delta (Δ Δ)• Δ Δ= ΔBA / ΔHCO3• ΔBA = BA calculada – BA esperada• ΔHCO3 = 24 – HCO3

• Δ Δ= 1-2 Acidosis metabólica pura con brecha aniónica

• Δ Δ < 1 Acidosis metabólica con brecha aniónica y acidosis metabólica simulánea sin brecha aniónica

• Δ Δ > 2 Acidosis metabólica con brecha aniónica y alcalosis metabólica simultánea

2011 CASO CLINICO

Femenina de 33 años de edad, diabética tipo 2 en tratamiento con medicamentos orales, con 48 horas con diarrea, náuseas, vómitos, fiebre, y dolor de cuerpo. Exploración Física: TA: 80/40 mm Hg pulso: 100/min. FR: 24/min. T: 37.6ºC, Se aprecia soporosa, obnubiliada, con respiraciones profundas, las mucosas orales secas, el cuello sin distensión de las venas yugulares, corazón con taquicardia sin S3, pulmones con buen ruido respiratorio; abdomen ligero dolor difuso sin resistencia o rebote, peristalisis aumentada.

LABORATORIO: Hb 13.4 leucocitos 22,00, Na+ 124 meq/L, K+ 4.3 meq/L, Cl- 105 meq/L, Albúmina 2.5 g.

Gases Arteriales: pH: 7.12, PCO2: 13, PO2: 57 mmHg,

HCO3- : 4.2, SaO2 77%

2011

VALORES DEL CASO ANTERIOR:

pH: 7.12 PCO2 13 PO2 57 mm Hg HCO3- 4.2 SaO2 77 Na+

124 meq/L K+ 4.3 meq/L Cl- 105 meq/L Albúmina 2.5 g

1) pH: Acidosis o acidemia

2) Disturbio Primario: Metabólico (Acidemia Metabólica)

2011

3) Es apropiada la Compensación? • ΔPCO2 = 1.5 x ( HCO3- ) + 8 = 1.5 x 4.2 + 8 = 14.3

[ este es el rango en que debería descender la PaCO2 ]• También la PaCO2 debería acercarse a los 2 últimos

dígitos del pH ( 7.12 ) y está en 13 por lo q es apropiado.

• También por c/1 mmol q´ el HCO3- la PaCO2 ⇩debería 1.25 mmHg; ⇩ Esto es 24 - 4.2 = 20 x 1.25 = 25 y si la PaCO2 normal es

alrededor de 40 mmHg entonces 40 – 25 = 15 la ➨compensación es apropiada

2011

4) DETERMINE EL ANION GAP

( BA): Na+ - ( Cl- + HCO3- )

BA = 124 – ( 105+4.2 ) = 124 – 109.2 = 15

…. Pero la Albúmina es 2.5 y por c/1 gr. de albúmina por debajo del valor normal ( 4.0 ) al BA debería agregársele 2.5; entonces 4.0 – 2.5 = 1.5

Entonces si con 1 g de albúmina el AG aumenta en 2.5; su valor actual con 1.5, el AG aumentará en 3.75. Así, si el AG había resultado en 15, su valor real final sería de 15 + 3.75 = 18.75

2011

• Hasta aquí estamos en presencia de una Acidosis Metabólica Anion Gap, ahora el siguiente paso sería.

• ΔAG/ΔHCO3- ➨ Δ AG = (AG actual – AG normal ) =

18.75 – 12 = 6.75 ….. luego

• ➨ Δ HCO3- (HCO3

- normal – HCO3- actual )

= 24 – 4.2 = 19.8

• Finalmente Δ BA / ΔHCO3- = 6.75/19.8 = 0.34

2011

• Δ BA / ΔHCO3- = 6.75/19.8 = 0.34

• Δ Δ= 0.34

• Δ Δ= 1-2 Acidosis metabólica pura con brecha aniónica• Δ Δ < 1 Acidosis metabólica con brecha aniónica y

acidosis metabólica simultánea sin brecha aniónica• Δ Δ > 2 Acidosis metabólica con brecha aniónica y alcalosis

metabólica simultánea

2011

Caso #2

• pH 7.36• pCO2 23• pO2 83• HCO3 13• BE -12• Sat 96%

• Na 136• Cl 89• Albumina 0.6

2011

Bibliografia

• J Nephrol. 2006;9(19 Suppl 9):S76-85• MKSAP 15