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INTERNADO QUIRURGICO

DR JOSE MORA

GRUPO 5

HISTORIA CLINICA:

Nombre: G.T. ♂

Edad: 69 años. Procedencia: Sto. Dgo. Ocupación: Pensionado Residencia: Sto. Dgo. Religión: Catolico

MOTIVOS DE CONSULTA (18/3/08):

“Pelado” secundario a un golpe en pierna derecha que no curaba.

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 69 años de edad,sin AMC Qx y Médicos de HTA de 10 años de evolución, tratada regularmente con amlodipina, acude a la emergencia de este centro, con historia de presentar:

Herida en MI derecho de 5 meses de evolución que no curaba por sí sola.

Antecedentes Personales Patológicos:

Niñez: negados Adolescencia: negados Adultez: HTA Medicamentosos: Amlodipina 5mg c/24hras Alérgicos: Negados Hospitalarios: 1 ocasión hace aprox 50 años por

quemadura en región lumbar con agua y actual. Quirúrgicos: negados Traumáticos: negados

Antecedentes Familiares:

Madre: Murio a los 82 años, de causas naturales Padre: Murio a los 79 años, causas naturales Hijos: tiene 5 hijos, 4♀ y 1 ♂, todos viven sin patologia

aparente

HABITOS TOXICOS:

Alcohol: Negado, lo dejo hace 7 años, cuando entonces era ocasional

Café: Negado Tabaco: Negado, lo dejo hace 10 años,

era ocasional y x 30 años Té: Negado

REVISION POR SISTEMAS:

Actualmente pcte se encuentra en sala, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, conciente y cooperador. Se encontraba sentado.

SNC: negado (Cefalea, visión borrosa, mareos, convulsiones).

SCV: negado (palpitaciones, taquicardia dolor torácico).

REVISION POR SISTEMAS:

SR: negado (tos, secresión nasal) SGI: negado (acidez, pirosis y epigastralgia,

constipación, diarrea) SGU: negado (oliguria, nicturia, poliuria, polaquiuria)

SME: negado (mialgias, artralgias)

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:TA: 130/80 mmHgFC: 80 L/min

FR: 20 R/min

TEMP: 37.5 C

EXAMEN FISICO

Cabeza: Normocéfala, pelo bien implantado y de buena distribución. No masas.

Ojos: Simétricos, móviles, no lesiones conjuntivales, no secreciones.

Nariz: simétrica, narinas permeables, tabique nasal central, sin lesiones.

Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoinserto, no secreciones.

EXAMEN FISICO

Boca: Labios secos, no lesiones gingivales, lengua normoglosa, húmeda, con presencia de algunas caries dentales.

Cuello: Cilíndrico, tráquea central, no masas ni adenopatías.

Tórax: Simétrico, normodinámico. Corazón: Ritmo regular, ruidos cardiacos de buen tono e

intensidad.

EXAMEN FISICO

Pulmones: ventilados, MV adecuado. Abdomen: semigloboso a expensas de panículo

adiposo, peristalsis presente, no doloroso a la palpación, no masas ni visceromegalias. Tiene 2 cicatrices en región lumbar, 2rias a quemaduras con agua.

Miembros inferiores: Miembros asimétricos a expensas de úlcera en región anterior pierna derecha de 11x8 cm

edema ++, no masas, pulsos distales no palpables x edema Piel de ambas extremidades luce brillosa.

LABORATORIO

HEMOGRAMA:WBC 9.8 x103/uLLYM 2.4 x103/uLMID 1.5 x103/uLGRAN 5.9x103/uLRBC 4.41 x106/uLHGB 12.4gHTC 38%MCV 87fLMCH 28.1pgMCHC 32.3g/dLPLQ 305 x103/uL

11.3 x103/uL

2.9 x103/uL

2.5 x103/uL

5.9 x103/uL

3.97 x106/uL

11.2 g34.8 %87.8 fL28.2 pg32.1 g/dL360 x103/uL

DIFERENCIAL

LYM 24.6 25.9

MID 14.9 22.3

GRAN 60.3 51.8

O Rh +O Rh +

UREA: 68mg/dL CREA: 2.06 mg/dL GLUCOSA: 79 mg/dL AST-GOT: 32 U/L

TP 12.0 11.0

TPT 27.0 31.0

CONTROLRESULTADO

LABORATORIOS:

Examen de Orina Aspecto: turbio Color : Amarillo pH 5 Densidad 10 15 Gluc: neg Acetona: neg Albumina + Bil: neg Hb: neg Nitrit. Neg Sangre Oculta: neg Urobil: NL

Leucocitos: 4-6/cEritrocitos: /cCels Epit: algunasCels Renales: ausentesFibras mucosas: algunasBacterias: moderadasLevaduras: ausentesParásitos: ausentesCristales: ausentesCilindros: hialinos 3-5/c

CULTIVO SECRECIÓN ÚLCERA

Tinción de Gram: Abundantes bacilos Gram –M.O. aislado: Pseudomona aeruginosaAntibiograma:

sensible resistente

Amikacina

Amoxicilina

Cefamadol

Ciprofloxacina

Gentamicina

Fosfocil

Norfloxacina

Piperacin

Trimetoprim Sulfametoxazole

Imipenem

Diagnostico

Dx pre Qx: Insuficiencia Venosa Dx post Qx: Insuficiencia Vascular

Procedimiento Realizado

Desbridamiento Amplio

HALLAZGOS OPERATORIOS:

Abundante tejido purulento, desvitalizado, focos de necrosis, tendón de Aquiles macerado 100%

Incapacidad del sistema venoso de los miembros inferiores para cumplir su función de drenaje venoso de los tejidos, adaptada a las necesidades de los mismos y a su función de termorregulación y de reservorio de volúmenes

La Insuficiencia Venosa es la alteración en el flujo venoso producto de un mal funcionamiento en el sistema de válvulas y músculos de la región gemelar.

La sangre retrocede (reflujo) aumentando la presión venosa superficial y produciendo daño al tejido dérmico y sub dérmico.

Esto se caracteriza por alteraciones en la piel, eccemas y ulceraciones. Se produce edema (retención de liquido en el tejido sub dérmico).

Sistema Venoso El drenaje venoso de los miembros inferiores se efectúa mediante

dos sistemas colectores independientes, uno superficial y otro profundo, separados por la aponeurosis y relacionados entre sí por los vasos comunicantes. Los sistemas venosos se clasifican en tres grupos:

1. Venas superficiales o safenas: interna o magna y externa o menor.

2. Venas profundas: tibiales, peroneas, poplíteas, femorales superficiales, profundas y comunes.

3. Venas perforantes que llevan sangre del sistema superficial al profundo, atravesando la aponeurosis profunda.

Las venas superficiales sólo drenan de 10 a 15% del caudal sanguíneo procedente de los tejidos supra-aponeuróticos.

Las venas profundas de los miembros inferiores están en su mayor parte incluidas en los músculos y siguen exactamente el trayecto de las arterias cuyo nombre toman. Ambos vasos disponen de una envoltura aponeurótica de tejido conjuntivo común; éstas drenan de 80 a 85% de la sangre venosa. A nivel de las piernas existen dos venas por cada arteria; la vena femoral común, a nivel del triángulo de Scarpa recibe a la femoral profunda y a la safena interna, para convertirse en ilíaca a su paso por el arco crural, la unión de ambas ilíacas forma la vena cava inferior en que termina la aurícula derecha.

El sector iliocavo puede tener de una a tres válvulas o carecer de ellas. El sistema vértebro-ácigo-lumbar juega un papel trascendental en el retorno a la vena cava inferior, el cual se incrementa ante obstrucciones bajas.

Las venas perforantes disponen de una a cuatro válvulas dirigidas hacia el sistema venoso profundo. En las piernas hay 16 venas perforantes constantes, que pueden volverse insuficientes.

Aparato valvular Lo que caracteriza predominantemente a las venas es su aparato valvular.

Las válvulas venosas son repliegues semilunares formados por la túnica interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misión principal es orientar el sentido de la corriente venosa.

Fisiología Las venas de la circulación mayor aseguran cuatro funciones:

1. El retorno de la sangre venosa desde el extremo distal capilar hacia el corazón derecho. 2. El control del volumen de líquidos extravasculares, con intercambio a nivel de capilar y de las vénulas, manteniendo la reabsorción de los líquidos intersticiales filtrados en la zona arteriolar. 3. La función de reservorio que permite almacenar la masa sanguínea y distribuirla según las necesidades del organismo. 4. Las venas superficiales juegan un papel importante en la termoregulación.

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Contracciones de la musculatura esquelética(Bomba muscular)

Funcionalidad valvular(competencia valvular)

Presión negativa torácica(Movimientos respiratorios)

Movimientos cardiacos

Esponja plantar

Terminaciones adrenérgicas

RETORNO VENOSO

FISIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO

1. Retorno de la sangre venosa2. Control del volumen de líquidos

extravasculares.3. Función de reservorio.4. Termorregulación.

Factores que influyen sobre la circulación venosa Longitud del recorrido venoso Distensibilidad de la pared venosa Compresiones extrínsecas Acción de la gravedad Presión intraabdominal

Factores de riesgo Medio ambiente, como son el clima, la alimentación, el

nivel socio-económico. La edad, debido a la pérdida de elasticidad de los

tejidos, favorece la dilatación venosa. Los condicionantes hereditarios no están claramente

demostrados pero sí parece que se ven más frecuentemente en personas con familiares que padecen dichos problemas.

Factores relacionados con los hábitos, que ejercen una relación más directa sobre la aparición de varices: la obesidad, el estreñimiento, el sedentarismo

El tipo de actividad laboral, ya sea por las profesiones que obligan a la bipedestación o aquellas que se desarrollan en ambientes calurosos.

Entre un 5 y un 10% de la población presenta alguna manifestación.

Presencia de varices hasta en un 40% de la población.

La distribución por sexos es homogénea, en lo que se refiere a varices tronculares,

Mujeres 9 veces más que los hombres incidencia de varículas y telangiectasias.

Fisiopatología Existe un desequilibrio entre los factores de influencia

centrípeta y los de influencia centrífuga, sobre todo en posición ortostática y en la deambulación. La sintomatología es debida a una capacidad de demanda reducida (secuestro con déficit de demanda periódica).

La causa principal de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa debida a su vez al daño valvular, ya sea secundario a la inoperancia varicosa, o a la destrucción valvular propiciada por una trombosis venosa.

La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa superficial, que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.

Etiopatogenia La causa principal de la insuficiencia venosa es la estasis

originada por la lesión valvular, la dilatación varicosa, el síndrome postflebítico, o la presencia de Fístulas Arterio-Venosas ya sean congénitas o postraumáticas.

Las consecuencias de la estasis es la extravasación de líquido al intersticio, lo que origina un edema, que en su fase más extrema puede conducir a la hipoxia tisular y posterior ulceración de la piel perimaleolar.

Extravasación intersticial origina una dificultad para el intercambio de catabolitos, creándose un microambiente ácido, que estimula la presencia de macrófagos liberadores de sustancias "histamina-like" que al estimular a los receptores adventiciales hace que siga aumentando la permeabilidad y se estimulen receptores sensitivos que condicionan el dolor.

Con la progresión de este evento, la unidad venolinfática perderá su funcionalidad originando una isquemia tisular, y como última situación la úlcera supramaleolar.

Síntomas y signosFuncionales

Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestación y el calor. Los sintomas disminuyen con el frío, el decúbito y la marcha.

Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos debido a la fatiga.

Prurito intenso en región supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado.

Físicos

Varicosidades

Edema inicialmente en región supramaleolar, de aspecto marmóreo, de predominio vespertino; es necesario diferenciarlo de los edemas debidos a otras causas.

Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca.

Úlceras supramaleolares en especial del maléolo interno con halo eczematoso y acompañado de descamación.

Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto ectásico (varicoflebitis).

Diagnóstico clínico

Doppler continuo o pulsado con él valoraremos el estado de la permeabilidad y valvulación de

los sectores venosos en estudio. La existencia de reflujo nos facilita la localización de los troncos venosos y perforantes insuficientes, estableciendo según las características del mismo el grado de afectación. Es indispensable para el diagnóstico de la insuficiencia de la safena externa a causa del curso de su porción proximal y mediasubaponeurótica.

Flebografía de forma preoperatoria en pacientes con sospecha de afectación del sistema venoso profundo.

Eco-Doppler-Doppler pulsado La conjunción de la imagen con el doppler facilita el estudio del sistema venoso superficial y profundo desde el punto de vista morfológico y hemodinámico. Es utilizado para el marcaje preoperatorio de las varices, siendo de gran utilidad en aquellos pacientes con cierto grado de obesidad y en el estudio de la permeabilidad y valvulación de la safena externa.

Pletismografía basado en cambios de volumen de la extremidad, valorando la velocidad de llenado/vaciado del sistema venoso profundo, sobre todo a nivel de la pantorrilla. Con él se consigue establecer el grado de insuficiencia venosa producido por diversas etiologías.

Tratamiento

Medidas higiénico-dietéticas

Fármacos

Fleboesclerosis.

Cirugía

VARICES: Insuficiencia venosa superficial

Complicaciones

Induración y ulceración

Tromboflebitis.

Embolia pulmonar.

ÚLCERAS VENOSAS

Es la complicación más severa de la insuficiencia venosa crónica.

Se trata de una pérdida de sustancia dermoepidérmica de las partes declives de la pierna, que no cicatriza espontáneamente y tiene una gran tendencia a la recidiva

ETIOLOGÍA

Varices esenciales Síndrome postrombótico Malformación venosa Insuficiencia venosa superficial / profunda Otras causas no vasculares:

Origen neurológico Origen infeccioso Origen tumoral

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo Hiperlipemia Diabetes

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ASPECTOS CLÍNICOS  

Localización: 1/3 inferior MM.II.; perimaleolar (maleolo interno)

Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrótico, supurante, profunda, con edema circundante

Aparición progresiva Tamaño variable Bordes en inclinacion suave, sin alcance aponeurótico Periferia: dermatitis ocre, eccema, talangiectasias, lesiones

epidérmicas de vecindad

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

Cirugía local: Injertos cutáneos Cirugía de la insuficiencia venosa

superficial Cirugía de la insuficiencia venosa

profunda Cirugía de las perforantes

por su atenciónpor su atención