Insuficiencia Venosa de Miembros Inferiores

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Dr. Amel J. Bracho-Balcázar, MD. FACP

Hospital Regional de Aguachica, [email protected]

XVII Curso de Actaulización, Departamento de Medicina Interna UIS,

Bucaramanga, Marzo 10-12, 2005

III Curso de actualización MédicaOcaña,NS. Septirmbre 16-17,2005

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Participación delParticipación del Médico Médico

de Atención Primariade Atención Primaria

Alta prevalencia, todos los Niveles de atención.

Espectro clínico Variable (Evolutivo)

Evaluación Clínica Adecuada

Diagnóstico preciso

Prevención y Tratamiento no Quirúrgico

Criterios de Remisión al Cirujano

Criterios: Quirúrgicos/No quirúrgicos

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica


© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica © 2004 Dr. Amel Bracho,

HRA, Aguachica

VenulectasiasTelangiectasias

Várices Reticulares

Várices Tronculares Ulcera Varicosa


EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA

INTERROGATORIO

- Maniobra de Trendelemburg valora la insuficiencia valvular del cayado de las safenas interna y externa.

-Maniobra de Perthes, investiga la permeabilidad del sistema venoso profundo.

-Maniobra de Pratt: se utiliza para explorar la insuficiencia de las perforantes.

(especificidad 15% y 20%)


METODOS DE DIAGNOSTICOMETODOS DE DIAGNOSTICO

AUSCULTACION CON

DOPPLER

Sensibilidad 80 - 97%Especificidad 73 - 92%

Îndice Tobillo-Brazo*

METODOS DE DIAGNOSTICOMETODOS DE DIAGNOSTICO

Eco-DopplerEco-Doppler( Duplex Venoso )( Duplex Venoso )

DUPLEX ( ECO-DOPPLER ) VENOSODUPLEX ( ECO-DOPPLER ) VENOSO

Díametros luminales y parietales de las venas

Grado de Compresibilidad de las venas

Ecogenicidad

Dirección y velocidad del flujo sanguíneo

Motilidad y coaptación de las valvas

VENA FEMORAL COMUN

TROMBOSIS VENOSA

VENA SAFENA TROMBOSADA

C C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)

EE tiology ( p, s, c )

AA natomic ( S(1-5), D(1-11), P(1-2) )

PP athohysiologic (r, o, or )

CLASIFICACION CLINICACLASIFICACION CLINICA

C.E.A.PC.E.A.PC.E.A.PC.E.A.P*

Venas Profundas (Ad)

1. Vena cava Inferior2. Iliaca Común3. Iliaca Interna4. Iliaca externa5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común7. Femoral profunda8. Femoral Superficial9. Poplitea10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.

Venas Superficiales (As)

1.Telangiectasias o venas reticulares2.Safena Mayor – por encima de la rodilla3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla4.Safena Menor5.No safena

Venas Perforantes 1.Muslo 2.Pantorrilla

*0: asintomático.1: con síntomas, no precisa medidas de compresión.2: trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.3: incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión

Niveles de Limitación

C : C : 00E : E : A : A : P : P :

C : C : 11 a aE : pE : pA : sA : s11

P : rP : r


C : C : 22 s s33

E : pE : pA : sA : s33,d,d1010

P : rP : r


C : 3 s2

E : sA : s3,d8

P : ro

C : 4 s2

E : pA : s4,d9

P : r


C : 5 s1

E : pA : s2,3,d6

P : r


S2,3: Safena mayor por encima y por debajo de la rodilla, d 6: femoral común

C : 6 s3

E : pA : s3,d8,9

P : r


C : 6 s3

E : cA : s2,3,4,d2.6,9

P : r,o


S. Klippel Trennauney

CC linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)

EE tiology ( p, s, c )

AA natomic ( S(1-5), D(1-11), P(1-2) )

PP athohysiologic (r, o, or )

CLASIFICACION CLINICACLASIFICACION CLINICA

C.E.A.PC.E.A.PC.E.A.PC.E.A.P*

Venas Profundas (Ad)

1. Vena cava Inferior2. Iliaca Común3. Iliaca Interna4. Iliaca externa5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común7. Femoral profunda8. Femoral Superficial9. Poplitea10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.

Venas Superficiales (As)

1.Telangiectasias o venas reticulares2.Safena Mayor – por encima de la rodilla3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla4.Safena Menor5.No safena

Venas Perforantes 1.Muslo 2.Pantorrilla

*0: asintomático.1: con síntomas, no precisa medidas de compresión.2: trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.3: incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión

^Niveles de Limitación

TRATAMIENTOTRATAMIENTONO QUIRURGICONO QUIRURGICO

MEDIDAS HIGIENICASMEDIDAS HIGIENICAS VENOTONICOSVENOTONICOS TERAPIA COMPRESIVATERAPIA COMPRESIVA ESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA

Reducción de peso en caso de obesidad.

Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.

Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos

Medidas higiénicas Medidas higiénicas

Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día

Dormir con la pies de la cama elevados : 15 cm.

Evitar el calor.

Escina – Castaño de Indias Escina – Castaño de Indias ( Vasotón* Venostasin*)( Vasotón* Venostasin*) Rutósido ( Venoruton F* )Rutósido ( Venoruton F* ) Diosmina (Daflon 500* Venacur*)Diosmina (Daflon 500* Venacur*) Tribenósido ( Glyvenol*)Tribenósido ( Glyvenol*) Dobesilato ( Doxium 500*)Dobesilato ( Doxium 500*) Hidrosmina (Venosmil*)Hidrosmina (Venosmil*) Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*)Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*) Flunarizina (Dinegal* Fluzina*)Flunarizina (Dinegal* Fluzina*) Pycnogenol ( Lacoryl*)Pycnogenol ( Lacoryl*)

Antiedemas ( Flavonoides) Diuréticos Venotónicos Antiflogísticos Fibrinolíticos

Efecto Terapéutico de los VenotónicosEfecto Terapéutico de los Venotónicos

Aumentan actividad de la noradrenalina parietal Incrementan la resistencia capilarReducen la hiperpermeabilidad Mejoran el drenaje linfático

Antagonizan el efecto de sustancias vasoactivas

0.01 1 10

Partsch (26)

Biland et al (27)

Hachen &Lorenz (28)

De Jongste et al (46)

Dominguez et al (52)

Pedersen at al (54)

Pooled

0.01 0.1 1 10

Roeckaerts &Van den Bussche (24)

Partsch (26)

Biland et al (27)

De Donato &Sangiuolo (38)

Casley-Smith(43)


Fermosoet al (53)

Cosi et al (55)

Pooled

0. 01 0.1 1 10

Roeckaerts &Van den Bussche (24)

Partsch (26)

Biland et al (27)

De Donato &Sangiuolo (38)

Casley-Smith(43)


Fermosoet al (53)

Cosi et al (55)

Pooled

IVC : IVC : Efecto Terapéutico de los Venotónicos Efecto Terapéutico de los Venotónicos

Dolor Calambres Pesadez

Clin Drug Invest 18(6):413-432, 1999.

TERAPIA DE COMPRESIONTERAPIA DE COMPRESION**

INELASTICA

ELASTICA

Valorar Indice Tobillo-Brazo :( Valorar Indice Tobillo-Brazo :( >> 0,9 ) 0,9 )

Medias de Compresión

Bota de Unna*Circaid*

Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane CollaborationCochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration

vendas de gasa impregnadas con óxido vendas de gasa impregnadas con óxido de cinc y loción de calamina, en una basede cinc y loción de calamina, en una base de glicerinade glicerina

COMPRESION mmHG Indicaciones

BAJA 10 -15 Profilácticas

MEDIANA 15 - 20 Terapéuticas

FIRME 20 - 30 PostQx -Terapéuticas

EXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - Terapéuticas

A-D A-F A-T A-TM A-D A-F A-T A-TM

MEDIAS DE COMPRESION ELASTICASMEDIAS DE COMPRESION ELASTICAS

TALLA 28

11

30,5

12

33

13

35.5

14

38

15

40.5

16

43

17

45.5

18

14

35.5cm

S S S S M M L L

15

38cm

S S S M M L L L

16

40.5cm

S S M M M L L L

17

43cm

S M M M M L L XL

18

45.5cm

M M M M L L XL XL

19

48cm

M M M M L XL XL XL

MEDIAS DE COMPRESION ELASTICASMEDIAS DE COMPRESION ELASTICAS

1.- La compresión aumenta la taza de curación de las úlceras comparada con la no compresión2.- Los sistemas de capas múltiples son más efectivos que los sistemas de capa única. 3.- La compresión fuerte es más efectiva que la compresión baja pero no hay diferencias claras en la efectividad de los diferentes sistemas de compresión fuerte.

Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration

Cochrane Peripheral Vascular Diseases Review Group

ESCLEROTERAPIA


Sol. Salina Hipertónica : 20% Sol. Salina Hipertónica : 20% Sol hipertónica Glucosa/Salina,Sol hipertónica Glucosa/Salina,PolidocanolPolidocanol Oleato de Etanolamina 0,5% - 5%Oleato de Etanolamina 0,5% - 5%0.5%-3% sodium tetradecyl sulphate (STS) 0.5%-3% sodium tetradecyl sulphate (STS)

QUIMICAQUIMICA

ESCLEROTERAPIA

Escleroterapia Compresiva Secuencial

Mini-Escleroterpia

Escleroterapia por transiluminación

Escleroterapia Eco Guiada

ESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA

COMPLICACIONESSERIAS

Alergia al EsclerosanteUlceracionesTVP

COMPLICACIONES FRECUENTES

Manchas o PigmentaciónCoágulosDolor temporalIncremento de Red Capilar

Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,

¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de las venas varicosas recurrentes posteriores a la cirugía, y a las venas filiformes o microvarices.Sería importante comparar la cirugía versus el tratamiento esclerosante¨

Conclusiones Revisión Cochrane

Pacientes con síntomas que no responden a las medidas conservadoras.

Pacientes que hayan presentado o presenten complicaciones de la IVC

Paciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica :

Criterios de Remisión Criterios de Remisión ( Cirugía Vascular )( Cirugía Vascular )

Varices sintomáticas con afectación de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes.

Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con alto riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia).

Varices recidivantes.

Criterios de Criterios de intervención quirúrgicaintervención quirúrgica

Edad: más de 70 años.

Linfedema.

Varices secundarias a Angiodisplasias o fístulas arteriovenosas postraumáticas.

Obstrucción Confirmada del Sistema venoso profundo

Obesidad mórbida.

Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos.

Pacientes con riesgo quirúrgico importante derivado de otra patología asociada.

Contraindicaciones para la cirugía

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