Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(12):556–559558

Impacto de la implantacion de un protocolo de actuacionde neumonıa adquirida en la comunidad

Impact of the implementation of an intervention protocol

in community-acquired pneumonia

Sr. Editor:

La protocolizacion de diferentes patologıas permite optimizarrecursos y estandarizar tratamientos, reduciendo los costes ymejorando la asistencia1. Por otra parte, la repeticion de

Tabla 1Caracterısticas generales de la serie, criterios de ingreso, comorbilidad, pruebas

complementarias y evolucion entre ambos perıodos

Preprotocolo Posprotocolo p

n 80 (67,8%) 38 (32,2%)

Edada 63,8 (18,3 DE) 62,6 (21,1 DE) 0,758

Sexo (varon)b 77,8% 62,3% 0,133

Numero de criterios de ingresoa 1,1 (0,7 DE) 1,1 (0,8 DE) 0,969

FINE � IIIb 68,4% 50,1% 0,017*

Edad � 70 anosb 23,7% 47,5% 0,016*

Insuficiencia respiratoriab 34,2% 15% 0,028*

Comorbilidades

determinadas pruebas complementarias y la variabilidad en laspautas antibioticas es relativamente habitual en el tratamiento delas neumonıas comunitarias (NAC)2–5. El objetivo de nuestrotrabajo fue analizar la serie de NAC del perıodo comprendido entreoctubre de 2008 y diciembre de 2009 en un Servicio de MedicinaInterna y evaluar los resultados de la implantacion en marzo de2009 de un protocolo especıfico de actuacion sobre dichaenfermedad. Para ello realizamos un estudio observacionalretrospectivo de las NAC que ingresaron en nuestro centro en elperıodo seleccionado, clasificandolas entre anteriores o posterioresa la implantacion del protocolo. Se recogieron la edad, el sexo, loscriterios de ingreso habituales (insuficiencia respiratoria, inesta-bilidad hemodinamica, inmunosupresion, escala de FINE � III yedad mayor de 70 anos) y los principales factores de comorbilidad(EPOC, tabaquismo, cardiopatıa, neoplasia, inmunosupresion,diabetes). Se analizaron la etiologıa y las pruebas complementariasutilizadas en el tratamiento clınico: analıticas (hemograma,funcion renal, funcion hepatica y serologıa de neumonıas atıpicas),cultivos microbiologicos (esputo, hemocultivos), antigenurias paraneumococo y Legionella, gasometrıa arterial y radiologıa. Serecogio, asimismo, el tratamiento antibiotico instaurado, laestancia media, las complicaciones que requirieron ingreso enUnidad de Cuidados Intensivos (UCI), los reingresos en los 30 dıasconsecutivos al alta y la mortalidad. Por ultimo, calculamos el costesanitario de la asistencia en cada uno de los grupos mediante elcalculo de los costes directos y semidirectos de cada caso segun elcatalogo de precios unitarios del Servei Catala de la Salut 20086 y labase de datos farmacologica de Bot Plus7. Se analizaron losresultados con el paquete estadıstico SPSS1 v18.0, medianteanalisis univariante y bivariante.

Incluimos un total de 118 NAC correspondientes a 113pacientes. En global, el FINE � III fue el criterio de ingreso masfrecuente (56%), seguido de la edad � 70 anos (39,8%), lainsuficiencia respiratoria (21,2%), la inestabilidad hemodinamica(16,9%) y la inmunosupresion (7,6%). La edad > 70 anos fue el unicocriterio de ingreso existente en el 16,9% de los casos. En cuanto a lacomorbilidad, el 27,1% era EPOC, el 24,6% fumador activo y el 20,3%diabetico, presentando los pacientes en total 1,8 (1,3 DE) factoresde comorbilidad por NAC. En la tabla 1 se observan las diferenciasen cuanto a criterios de ingreso y factores de comorbilidad en losperıodos preimplantacion y postimplantacion del protocolo. Serealizaron en total 3,5 (2,8 DE) determinaciones analıticas porNAC; presentaron leucocitosis el 65,3% de los casos, insuficienciarespiratoria el 64,8%, insuficiencia renal el 46,6%, anemia el 45,8% yalteracion en las pruebas de funcion hepatica el 13,6%. Se

recogieron hemocultivos y cultivos de esputo en el 60,4 y el55,2% de los casos y antigenurias para neumococo y Legionella en

de control previa al alta en el 65,3% de los casos. La tabla 1muestra, igualmente, las diferencias en cuanto a la realizacion depruebas complementarias en ambos perıodos. Respecto altratamiento antibiotico, utilizamos levofloxacino en el 71,2%

de los casos, ceftriaxona en combinacion con un macrolidoen el 13,6% y amoxicilina-clavulanico en el 11%, sin existirdiferencias significativas entre ambos perıodos. La estanciamedia fue de 6,2 (4,6 DE) dıas (7,5 [5,6 DE] frente a 5,7 [4 DE],p = 0,088 preprotocolo y posprotocolo, respectivamente); 2 casos(1,7%) requirieron ingreso en UCI, 10 casos (8,5%) reingresaronantes de los 30 dıas y se registro un resultado de muerte (0,9%),sin existir diferencias entre perıodos preprotocolo y posproto-colo (2,6 frente a 1,25%, p = 0,501; 10,5 frente a 7,5%; p = 0,474; 0frente a 1,25%, p = 1,0, respectivamente). El coste medio de laasistencia fue de 2.115,65 � 1.507,34 s en el perıodo preproto-colo frente a 1.647,46 � 1.340,46 s en el perıodo posterior almismo.

Nuestra serie presenta caracterısticas similares a las de NACpublicadas con anterioridad8. En ella no se observan diferenciasestadısticamente significativas en cuanto a la comorbilidad y alnumero de los criterios de ingreso entre el perıodo previo a laimplantacion del protocolo y el posterior al mismo. En cambio, laaplicacion de nuestro protocolo de NAC reduce la repeticion dedeterminadas pruebas complementarias (radiografıas y analıticas)y la realizacion de cultivos de esputo conforme a las recomenda-ciones de las principales guıas de practica clınica, optimizando laobtencion de hemocultivos en el grupo tras la implantacion delmismo. No existieron diferencias en cuanto al tratamiento ni en losindicadores de estancia media, reingresos, ingresos en UCI ymortalidad. La reduccion del gasto asistencial por caso en el grupotras la implantacion del protocolo fue de 468 s, lo que suponeaproximadamente un 25% menos de gastos sanitarios directos ysemidirectos. En conclusion, la protocolizacion de la actuacion hahecho mas eficiente la asistencia sanitaria en la serie de NAC de

Numero de factores

de morbilidada

1,9 (1,6 DE) 1,7 (1,2 DE) 0,526

EPOCb 23,7% 28,8% 0,660

Tabaquismob 31,6% 21,3% 0,256

Diabetes mellitusb 13,2% 23,8% 0,226

Radiografıas (numero)a 2,7 (1,6 DE) 1,9 (1,3 DE) 0,006*

Analıticas (numero)a 4,4 (2,4 DE) 3,1 (2,9 DE) 0,017*

Cultivos de esputob 23,7% 15,2% 0,010*

Hemocultivosb 60,1% 55,2% 0,001*

Antigenurias de neumococob 81,6% 86,3% 0,209

Antigenurias de Legionellab 71,1% 57,6% 0,267

Estancia media (dıas)a 7,5 (5,6 DE) 5,7 (4,0 DE) 0,088

Reingresosb 10,5% 7,5% 0,474

Ingreso en UCIb 2,6% 1,25% 0,501

Mortalidadb 0% 1,25% 1,0

a Media (desviacion estandar [DE]).b Porcentaje total.* Significacion estadıstica (p < 0,05).

un 84,7 y un 61,8% (con un 22 y un 1,4% de positividad,respectivamente). La identificacion del germen tan solo fueposible en el 19,5% de los casos (16,9% neumococo). Se realizaron2,2 (1,4 DE) radiografıas por alta, obteniendose una radiografıa

nuestro centro.

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Rafael Ramırez-Montesinosa, Carmen Virginia Moreno-Ariasb,*,Maria Carulla-Arestec y Enric Pedrol-Cloteta

aServicio de Medicina Interna, Hospital Sant Pau i Santa Tecla,

Tarragona, EspanabUnidad de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Sant Pau i

Santa Tecla, Tarragona, EspanacUnidad de Calidad, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espana

* Autor para correspondencia.Correo electronico: virgi_morearias@hotmail.com(C.V. Moreno-Arias).