Estudio de la aplicación del protocolo neumonía zero...

1

UNIVERSIDAD DE JAÉN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Grado en Enfermería

Trabajo Fin de Grado

Estudio de la aplicación del protocolo neumonía zero frente a neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)

Alumna: Cristina Fuentes Escribano

Tutora: Dña. Rosario Lucas López

Departamento: Ciencias de la Salud

Mayo, 2015

UN

IVE

RS

IDA

D D

E J

AÉ

N

GR

AD

O E

N E

NF

ER

ME

RÍA

2

UNIVERSIDAD DE JAÉN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Grado en Enfermería

Trabajo Fin de Grado

ESTUDIO DE LA

APLICACIÓN DEL

PROTOCOLO NEUMONÍA

ZERO FRENTE A

NEUMONÍA ASOCIADA A

VENTILACIÓN MECÁNICA

(NAV) Alumna: Cristina Fuentes Escribano

Tutora: Dña. Rosario Lucas López

Departamento: Ciencias de la Salud

Firma de la alumna

Mayo, 2015

UN

IVE

RS

IDA

D D

E J

AÉ

N

GR

AD

O E

N E

NF

ER

ME

RÍA

3

INDICE:

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE……………………………………………….4

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………...6

1.1. Contextualización y definición del problema…………………............6

1.2. Factores de riesgo…………………………………………….............10

1.3. Fisiopatología NAV…………………………………………………..12

1.4. Epidemiología………………………………………………………...15

1.5. Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con

ventilación mecánica en las UCI españolas. Neumonía Zero.

Prevención e intervenciones………………………………………..18

2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………..24

3. OBJETIVOS………………………………………………………………...24

3.1. Objetivo general……………………………………………………...24

3.2. Objetivos específicos…………………………………………………25

4. METODOLOGÍA ………………………………………………………….25

4.1. Búsqueda bibliográfica………………………………………………25

4.2. Material………………………………………………………………25

4.3. Muestra………………………………………………………………25

4.4. Consideraciones éticas……………………………………………….26

4.5. Limitaciones del estudio……………………………………………..26

5. CONTENIDOS Y/O RESULTADOS……………………………………..26

6. DISCUSIÓN………………………………………………………………...40

7. CONCLUSIONES………………………………………………………….43

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………....45

4

RESUMEN:

La neumonía adquirida por ventilación mecánica (NAV) ocupa la primera posición de

infección nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas y

constituye un problema de salud pública mundial. En 2011, se pone en práctica el

Protocolo de Neumonía Zero, el cual propone una serie de medidas básicas y otras

cuantas específicas cuyo fin es disminuir los episodios de NAV.

El objetivo principal de nuestro trabajo es conocer la prevalencia de NAV en la UCI del

Hospital Neuro-traumatológico (HNT) de Jaén y centrar los cuidados enfermeros al

paciente para disminuir los casos de neumonía y la mortalidad. Para ello, realizamos un

estudio comparativo de los pacientes ingresados más de 24 horas durante los últimos 4

años que han sido tratados o no con Protocolo frente a la neumonía en la UCI de dicho

hospital. El estudio consta de dos periodos, antes y después de aplicar el protocolo. Los

datos recogidos antes del Protocolo reflejan un porcentaje de 46,15% episodios de NAV

frente a un 25,97% en el segundo periodo. En cuanto a la densidad de incidencia, los

resultados obtenidos son 18,29 casos por 1000 días de VM mientras que, una vez puesto

en práctica el Protocolo, nos consta una cantidad de 7,34 neumonías por 1000 días de

VM, siendo clara su reducción en este segundo periodo. La mortalidad, que es uno de

los fines más importantes en los tratamientos hospitalarios, también se ha visto

disminuida a raíz del Protocolo. Por tanto, podemos concluir que han sido efectivas las

medidas del Protocolo de Neumonía Zero en este hospital.

PALABRAS CLAVE: Unidad de Cuidados Intensivos, Neumonía Asociada a

Ventilación Mecánica, Protocolo, Prevención.

ABSTRACT:

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) occupies the first position of nosocomial

infection in Spanish Intensive Care Units (ICUS) and is a global public health problem.

In 2011, it was put into practice the Pneumonia Zero Protocol, which proposes a series

of basic measures and a few other specific whose aim is to reduce the episodes of VAP

The main goal of our work is to determine the prevalence of VAP in the ICU of the

Hospital Neuro-traumatólogico (HNT) of Jaén and focus the nursing care to the patient

to decrease the number of cases of pneumonia and mortality. To do this, we have

performed a comparative study of the patients admitted more than 24 hours during the

5

last 4 years who have been treated or not with Protocol against pneumonia in the ICU of

this hospital. The study is divided into two sections, before and after the implementation

of the protocol. The information collected prior to the Protocol reflects a percentage of

46.15 % episodes of NAV compared to a 25.97 % in the second period. In terms of the

incidence density, the results obtained are 18.29 cases per 1000 days of VM while, once

implemented the Protocol, we note a number of 7.34 pneumonias caused by 1000 days

of VM, so we can see it’s clear reduction in this second period. Mortality, which is one

of the most important purposes in the hospital treatment, has also been decreased in the

wake of the Protocol. Finally, we can conclude that actions included in Pneumonia Zero

Protocol in this hospital have been effective.

KEYWORDS: Intensive Care Unit, Ventilator Associated Pneumonia, Protocol,

Prevention.

6

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Contextualización y definición del problema

Antes de centrarnos en el tema, consideramos importante definir los siguientes

conceptos:

� Neumonía adquirida en la comunidad

El término de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se corresponde con la

infección del parénquima pulmonar adquirida fuera del hospital o bien esta puede

aparecer en los primeros 3 días de hospitalización. Hoy en día no se consideran NAC

aquellas infecciones que tienen que ver con el sistema sanitario (antibioterapia

intravenosa previa, residentes en asilos, recientemente hospitalizados…) pues estás

pueden deberse a microorganismos multirresistentes, siendo Streptococcus pneumoniae

el patógeno más frecuente que la causa. Existen microorganismos que también pueden

causarla como son Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,

Enterobacteriaceae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, y

Chlamydophila pneumoniae. Es un problema importante de salud en todo el mundo y se

asocia con una morbilidad significativa, mortalidad y gastos sanitarios1.

A las infecciones comunitarias se agregan las infecciones nosocomiales (IN) que,

generalmente, afectan a los pacientes más graves.

� Infección Nosocomial

El término Nosocomial procede del griego Nosokomein, que significa nosocomio u

hospital, que a su vez, se deriva de la palabra Nosos, enfermedad, cuidar2.

Según la Guía Práctica de la OMS para prevención de infecciones nosocomiales, la

infección nosocomial o infección relacionada con la asistencia sanitaria, es “una

infección que se presenta en un paciente ingresado en un hospital u otro

establecimiento de atención sanitaria en quien la infección no se había manifestado ni

estaba en periodo de incubación en el momento del ingreso. Comprende las infecciones

contraídas en el hospital, las manifestadas después del alta hospitalaria y también las

infecciones ocupacionales del personal del establecimiento”3.

Se presentan durante el ingreso hospitalario después de las 72 horas y 48 horas después

de su alta en el hospital.

7

Las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias tienen un origen multifactorial, en el

que podemos citar 3 agentes que forman la cadena: los agentes infecciosos, el huésped y

el medio ambiente, todos ellos interactuando entre sí. Dentro de los agentes infecciosos

hay que tener en cuenta su origen (bacterias, virus, hongos o parásitos), sus atributos

que conducen a la enfermedad (virulencia, toxigenicidad), la estabilidad de su estructura

antigénica, y también su capacidad de resistencia múltiple a los agentes

antimicrobianos2.

Actualmente son un importante problema de salud a nivel mundial porque, aunque no

ocupen los primeros puestos que ostentaban en el pasado, aún son una importante

casusa de mortalidad en el mundo, siendo la segunda casusa de muerte tras las

enfermedades cardiovasculares. Además, no solo es un problema para los pacientes

sino también para su familia, la comunidad y el estado. Es por ellas que se ven afectadas

todas las instituciones hospitalarias y son el resultado de las principales causas de

morbilidad y mortalidad4. Estas infecciones intrahospitalarias conllevan a estancias

prolongadas, discapacidad a largo plazo, aumento de las resistencias de los

microorganismos a los antimicrobianos (asociados a su vez con el alto coste de dichos

antibióticos), las reintervenciones quirúrgicas, mayores costos adicionales para los

sistemas de salud, y muertes innecesarias5.

Hoy en día las infecciones nosocomiales son una prioridad en la salud pública

intrahospitalaria además de un parámetro de medición de la calidad de la atención

médica otorgada en una institución, es decir, de los servicios prestados. La eficiencia de

un hospital no solo se mide por los índices de mortalidad y aprovechamiento del recurso

cama, sino también se tiene en cuenta el índice de infecciones intrahospitalarias (IIH).

No se considera eficiente un hospital que tiene alta incidencia en infecciones adquiridas

durante el tiempo que los pacientes permanecen en él. Aunque raramente salen a la luz,

no son ninguna novedad ya que siempre han existido en los hospitales2,6. Tienen por

tanto un fuerte impacto social y económico7.

Unas veces pueden ser motivo de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI)

y otras, consecuencia de la estancia en estas. Aproximadamente una cuarta parte de

estas infecciones ocurren en pacientes ingresados en dichas unidades. Se adapta la

definición a la de acontecimiento adverso, ya que son hechos no esperados o deseados

asociados al cuidado del paciente8.

8

� Neumonía Nosocomial

Podemos definirlas como aquellas que aparecen durante el ingreso hospitalario y que no

se habían manifestado ni estaban en periodo de incubación en el momento del ingreso

del paciente. Se consideran hospitalarias aquellas que se desarrollan por lo menos en las

48 horas tras la admisión o si ocurre hasta tres días después del alta hospitalaria4.

La neumonía nosocomial se caracteriza por la infección del parénquima pulmonar que

no existía o que estaba en incubación en el momento del ingreso hospitalario, y cuyo

cuadro clínico inicia 48 horas después del ingreso. Principalmente es causada por la

colonización de la orofaringe y el aparato gastrointestinal y por microorganismos

patógenos, y a esto le sigue la aspiración de dichos patógenos y la aparición de

neumonía al alterarse las defensas del huésped.

Podemos dividir los factores de riesgo en6:

• Factores intrínsecos del huésped, como: edad, enfermedades subyacentes, como

la pulmonar y el estado nutricional

• Factores hospitalarios, como: operación abdominal o torácica, administración de

antibióticos, inmunosupresión y tratamiento en una unidad de cuidados intensiva

• Uso de equipo y dispositivos, sobre todo de ventilación mecánica

• Factores que aumentan el riesgo de aspiración, como la alteración del nivel de

conciencia.

La neumonía es la segunda causa de infección nosocomial tras la infección de las vías

urinarias, y ocupa el primer lugar de los servicios de medicina intensiva, estando

aumentado su riesgo más de 20 veces por la presencia de la vía aérea artificial. El 80%

de los episodios de NN se produce en pacientes con vía aérea artificial, y es lo que

llamamos neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), la cual vamos a explicar

a continuación9.

� Neumonía asociada a ventilación mecánica

Es la primera y principal infección nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos

(UCI), siendo una de las IN más prevalentes y graves del paciente crítico. Constituye un

problema de salud pública mundial asociado a una mayor morbilidad, mortalidad,

incremento de la estancia hospitalaria y aumento del gasto económico. Como hemos

9

comentado antes, su patogenia está estrechamente relacionada con presencia de

ventilación mecánica y con el tubo endotraqueal (TET)10.

Según Envin-Helics, la Neumonía por ventilación mecánica se define como “aquella

que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía” y que no

estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación. En esta

definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la

extubación o retirada de la traqueostomía”11.

Los motivos de ventilación mecánica podemos dividirlos en12:

• Insuficiencia respiratoria aguda: esta a su vez puede estar causada por motivos

postoperatorios, neumonía, insuficiencia cardíaca(disnea, hipoxemia, shock

cardiogénico…), lesión pulmonar aguda, sepsis, trauma o parada cardíaca

• Coma (pacientes que sufren pérdida de conciencia de origen orgánico,

metabólico o por intoxicación)

• Agudización de la enfermedad respiratoria crónica

• Enfermedad neuromuscular: en este grupo entraría los pacientes cuya disfunción

respiratoria se debe a la alteración del sistema nervioso periférico o muscular.

La clínica puede ir desde un cuadro claro de fiebre, leucocitosis, producción de

secreciones purulentas (o cambio en las características de estas) por tubo endotraqueal,

alteraciones en la oxigenación y aparición de infiltrados localizados (o aumento de los

mismos) en la radiografía de tórax hasta manifestaciones inespecíficas de respuesta

inflamatoria sistémica o hipotensión que no revierte con volumen13.

Dentro de la NAV, podemos identificar dos tipos que a su vez nos van a ayudar a

agrupar los microorganismos en dos clases de etiología: hablamos de NAV precoz y

NAV tardía2,9.

• NAV precoz: Es la que se instaura en los primeros cuatro días de intubación.

Dentro de este grupo podemos incluir las neumonías causadas por micro o

macroaspiraciones de la flora orofaríngea del paciente. Los episodios suelen

estar producidos por patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae y Staphylococcus aureus sensible a Meticilina. No suele presentar

problemas para su tratamiento antibiótico, tiene buen pronóstico y se asocia con

una mortalidad baja.

10

• NAV tardía: aparece después de los 5 días de ventilación y en aquellos enfermos

que previamente han recibido tratamiento antibiótico, lo cual facilita la

colonización y sobreinfección por gérmenes. Por tanto y, al contrario que el

grupo anterior, la NAV tardía sí suele presentar riesgo de que esta infección esté

producida por microorganismos con una resistencia antibiótica diferente. Entre

ellos se encuentran principalmente Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

baumannii, Staphylococcus aureus resistente a Meticilina, aunque también

podemos encontrar otros bacilos gramnegativos. Se asocia a mortalidad elevada

por ser cepas multirresistentes.

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es un tipo específico de infección

nosocomial frecuente en los pacientes críticos asociada a altas tasas de morbilidad y

mortalidad14.

1.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo de aparición de NAV tienen que ver con el propio paciente y

con los procedimientos terapéuticos que se realizan en él13.

Aunque algunos de ellos no pueden modificarse, otros sí y hacia ellos debemos

dirigir las estrategias para la prevención y control de la NAV.

Podemos dividir los factores de riesgo en extrínsecos e intrínsecos. Los primeros

son aquellos relacionados con el manejo del paciente, con la ventilación mecánica y

sus accesorios (nutrición enteral, posición decúbito supino, broncoaspiración,

antiácidos o inhibidores H2, relajantes musculares, antibióticos previos o transporte

fuera de la UCI, duración VM, traqueotomía, presión del neumotaponamiento <20

mmHg, cambios de circuitos del ventilador en menos de 48 horas, reintubación o

autoextubación, transfusión de sangre), y los segundos tienen que ver con el propio

paciente y su proceso de enfermedad. Algunos de ellos son: persona mayor de 65

años, malnutrición, hipoproteinemia, obesidad, tabaquismo, alcoholismo,

enfermedades caquectizantes o diabetes1,11,13 .

Según E. Díaz et. Al9, hay determinadas situaciones, comorbilidades y situaciones

que aumentan el riesgo de adquirir NAV. Estas son:

11

• “Enfermedades y comorbilidades:

- Politraumatismo (especialmente traumatismo craneal)

- Presencia de coma o sedación profunda

- Parada cardiorrespiratoria

- Periodo postoperatorio precoz

- Quemados con lesión pulmonar por inhalación

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otra enfermedad

respiratoria crónica

- Pacientes inmunodeprimidos

- Enfermedad grave previa

• Situaciones:

- Contraindicación para la posición de semiincorporado

- Intubación nasotraqueal

- Exposición a antibiótico

- Politransfusión

- Transporte intrahospitalario”

Por otro lado, Vallés, J. et al15 afirman que los factores de riesgo para los pacientes

ventilados y no ventilados presentan algunas similitudes, y nos ofrecen la siguiente

tabla:

Tabla 1. Factores de riesgo NN y NAV según Valles, J. et Al.

Según el Plan de Servicio Andaluz de Salud, los criterios diagnósticos para la

Neumonía Nosocomial son:

12

• “Criterio 1- Crepitaciones o matidez a la percusión, y uno de los signos

siguientes:

- Aparición o modificación de una expectoración purulenta o

modificación o cambio en las características del esputo.

- Aislamiento de microorganismo a partir del exudado.

- Aislamiento de un microorganismo a partir de: aspiración trans-

traqueal, cepillado bronquial o biopsia.

• Criterio 2- Imagen radiográfica torácica con infiltrado reciente o

evolutivo, consolidación, cavitación o derrame pleural, y uno de los

signos siguientes:

- Expectoración purulenta o cambio de las características del

esputo.

- Aislamiento de microorganismos a partir de hemocultivo.

- Aislamiento de un microorganismo a partir de: aspiración trans-

traqueal, cepillado bronquial o biopsia.

- Aislamiento de virus o test antigénico positivo en secreciones

respiratorias.

- Diagnóstico por título único de AC IgM o aumento 4 veces del

título de IgG en dos determinaciones separadas.

- Diagnóstico histopatológico”16.

Un dato interesante a destacar es que la traqueobronquitis purulenta puede

distinguirse de la neumonía asociada a la ventilación mecánica por la ausencia de

infiltrado radiológico compatible (J. Guardiola et al.)

1.3. Fisiopatología NAV

Podemos hablar de fuentes exógenas y endógenas. Dentro de las primeras se

encuentra la transmisión por los trabajadores hospitalarios, las fuentes de oxígeno,

los equipos de ventilación mecánica, las cascadas, los circuitos de los respiradores o

el biofilm del TET. De las endógenas la más relevante es la microaspiración del

contenido hipofaríngeo y subglótico que pasa a la tráquea y a los pulmones con los

cambios de presión de neumotaponamiento13.

13

Las distinguimos según las vías patogénicas para el desarrollo de la NAV en: vía

aspirativa, inoculación directa y otras vías, como pueden ser la translocación

bacteriana o la vía hematógena11,15.

• Vía aspirativa

Es la principal ruta de origen de la NAV.

La vía aérea inferior es una zona habitualmente estéril en personas sanas, pero

este acontecimiento se ve limitado en pacientes con enfermedades crónicas

pulmonares. En cambio el aislamiento de la vía aérea inferior se interrumpe en

pacientes sometidos a ventilación mecánica con intubación endotraqueal. Los

mecanismos de defensa son el aclaramiento mucociliar y, en menor grado, las

inmunoglobulinas A. El aclaramiento mucociliar incluye el acoplamiento del

latido ciliar y la viscosidad del moco. Por otro lado la tos también es eficaz para

el aclaramiento de la vía aérea y puede favorecer el proceso en un 50% en casos

de bronquitis crónica. El epitelio ciliar se ve enlentecido por la inflamación

bronquial y traqueal, lo que favorece la colonización bacteriana, especialmente

por P. aeruginosa. Al intubar a un paciente, esta degradación de

inmunoglobulinas puede verse incrementada, lo que ayuda aún más a la

colonización por microorganismos gramnegativos19. Además, el tubo

endotraqueal (TET) hace que sus cuerdas vocales permanezcan abiertas,

vehiculizando las secreciones que se acumulan en el espacio subglótico al

interior del pulmón. Asimismo, en la superficie del TET se puede producir la

formación de biofilm. El biofilm es una compleja estructura formada por

bacterias. Las bacterias adoptan una forma sésil hipometabólica (la cual va a

ofrecer resistencia antibiótica) y segregan, reguladas por unos genes

específicos, una sustancia extracelular polimérica que las adhiere fuertemente

entre sí y al sustrato elegido. Las bacterias por tanto quedan protegidas bajo este

efecto, aumentando así la dificultad de penetración de antibióticos y la

resistencia ante estos. Un ejemplo de bacteria que emplea el biofilm como parte

de su patogenia es Pseudomonas spp. Como más tarde comentaremos, se harán

esfuerzos para prevenir, eliminar o descontaminar el biofilm10.

Por otro lado, el neumotaponamiento del tubo endotraqueal está diseñado para

aislar dicha vía aérea, evitando pérdidas aéreas y la entrada de gérmenes a los

14

pulmones, pero no llega a ser así del todo. Cuando se produce una pérdida de

presión del neumotaponamiento, estas secreciones pasan a la vía aérea inferior.

Esta cantidad será escasa si existen pocas secreciones acumuladas, pero si la

integridad del sistema se encuentra alterada, el inóculo que pueda llegar al

parénquima pulmonar será mayor.

También el reflujo del contenido gástrico contaminado con bacterias y la

aspiración mecánica de dichos contenidos hacia el árbol traqueobronquial

pueden favorecer el desarrollo de NAV.

• Inoculación directa

Esta se produce por el uso de tubos traqueales con manguitos de baja presión,

que proporcionan una vía directa a la tráquea de las secreciones orofaríngeas y

que se introducen en forma de embolada hacia la vía aérea.

Otras fuentes por las que puede darse son por los circuitos del ventilador (que a

su vez puede darse por la inadecuada técnica de lavado de manos o

manipulación deficiente de equipos e instrumental), por las soluciones

nebulizadas o por condensación del agua por calentamiento del aire inspirado.

Sin embargo, el uso de humidificadores no ha demostrado disminuir la

incidencia de neumonía a pesar de que estos disminuyen la condensación del

agua.

• Otras vías

- Translocación bacteriana

En condiciones normales, la orofaringe está cubierta de fibronectina, que

proporciona una superficie de adhesión para los estreptococos orales, pero

los enfermos críticos suelen presentar una disminución de la fibronectina

salivar debido a la presencia de patógenos como P. Aeruginosa o

Staphylococcus aureus que son capaces de degradarla, dificultando así la

adherencia de los cocos grampositivos y favoreciendo a su vez la adherencia

de bacterias gramnegativas entéricas.

La mucosa intestinal también ejerce su función de protección entre los

patógenos de la luz intestinal y el torrente sanguíneo pero, cuando se

15

encuentra sometida a cambios de isquemia, se favorece el paso de bacterias

y productos inflamatorios a dicho torrente.

- Vía hematógena

Se produce desde un foco infeccioso distante al pulmón.

1.4. Epidemiología

Como hemos comentado anteriormente, las infecciones nosocomiales (IN) son uno

de los problemas más importantes que ocurren en las unidades de cuidados

intensivos, y de ahí la necesidad de conocer su epidemiología e impacto que estas

tienen en el paciente crítico.

En Europa se han desarrollado varios sistemas. Los más relevantes son el

Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS) de Alemania, el Preventie van

Ziekenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES) de Holanda o el Reseau Alerte

Investigation Surveillance des Infections (RAISIN) de Francia.

En España, encontramos principalmente 2 sistemas de vigilancia de IN: el Estudio

de la Prevalencia de la IN en España (EPINE), que fue el primero que se desarrolló

en el pais y se realiza cada año desde 1990 con el objetivo de determinar las tasas de

IN en nuestros hospitales.

Desde 1994 se ha desarrollado el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección

Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI o también

denominado ENVIN-HELICS), que recoge los datos de las principales IN asociadas

a dispositivos. Realizan seguimiento solamente de las infecciones relacionadas

directamente con factores de riesgo conocidos o aquellas asociadas a una mayor

morbimortalidad en pacientes críticos, como son la neumonía adquirida por

ventilación mecánica (NAVM), la infección urinaria relacionada con sondaje uretral

(IU-SU), la bacteriemia primaria y relacionada con catéteres vasculares y la

bacteriemia secundaria4.

Según ENVIN-HELICS, los indicadores de calidad referidos a las enfermedades

infecciosas son11:

16

• Bacteriemia relacionada con catéter venoso central (CVC): 4 episodios

por 1000 días de CVC

• Infección urinaria relacionada con sondaje: 6 episodios por cada 1000

días de sonda

• NAVM: 18 episodios por 1000 días de ventilación mecánica

Es esencial conocer la etiología de las infecciones y las modificaciones que pueden

darse en el tiempo. Según el informe de ENVIN-HELICS referido al año 2010, la

distribución de las infecciones adquiridas en UCI en un total de 1886 es:

Gráfico 1. Distribución en porcentajes de las infecciones controladas en UCI.

(Fuente: ENVIN-UCI 2010)

Una vez instaurado el Protocolo de Neumonía Zero, del cual hablaremos en el

siguiente apartado, la distribución de las infecciones en el año 2013 en un total de

1656 fue la siguiente:

Distribución de las infecciones adquiridas en

UCIVentilación mecánica

Infección urinaria relacionada

con sondaje uretral

Bacteriemia secundaria a

infección por catéter

Bacteriemia primaria

Bacteriemia secundaria a otro

foco

41,8

16,5

8,6

8,2

24,9

17

Gráfico 2. Distribución en porcentajes de las infecciones controladas en UCI.

(Fuente: ENVIN-UCI 2013)

En 2013, con datos de1656 infecciones asociadas a dispositivos, el 57,59% de estas

estaban causadas por bacilos gramnegativos (BGN), los grampositivos constituyen

el 30,57% y las infecciones originadas por hongos constituyen el 11,03%.

Este porcentaje llevado a los grupos de gérmenes causantes de la neumonía

relacionada con ventilación mecánica sería de 68,76% en el caso de los BGN,

24,95% el de los grampositivos y por último las causadas por hongos con un 4,46%.

ENVIN-HELICS estudia estos microorganismos aislados y considera los patógenos

de forma individual que, con un total de 493, el primer lugar lo ocupa Pseudomona

aeruginosa (21,10%), seguido de Staphylococcus aureus (12,98%), Klebsiella

pneumoniae (8,52), Escherichia Coli (8,32%) y, en quinto lugar, Acinetobacter

(5,07%).

En cuanto a 2014, dentro de los patógenos más prevalentes en las infecciones

nosocomiales según EPINE, destacan17: Escherichia Coli (15,2%), Pseudomonas

aeruginosa (11,2%) y Staphylococcus aureus (10,6%).

La presencia de microorganismos multirresistentes (MMRR) tiene gran repercusión

para los pacientes y el sistema sanitario (costes, brotes epidémicos y

Distribución de las infecciones adquiridas en

UCI informe del 2013

Neumonía relacionada con

ventilación mecánica

Infección urinaria relacionada

con sondaje uretral


infección de catéter

Bacteriemia de origen

desconocido

Bacteriemia secundaria a otro

foco

31,16

31,64

9,72

10,21

17,27

18

mobimortalidad). Según EPINE, cerca de 300.000 personas contraen cada año una

infección nosocomial y casi 6.000 fallecen, lo cual crea la necesidad de llevar a cabo

una serie de intervenciones y cuidados para mejorar estos resultados.

Es importante también reflejar la variabilidad en las tasas de neumonía por

ventilación mecánica de estudios epidemiológicos de ámbito nacional en diferentes

países.

• “18,6 por 1000 días de VM (International Nosocomial Infection Control

Consortium (INICC; 2008)

• 2,1-11 por 1000 días de VM (National Healthcare Safety Network

NHSN,2007)

• 10.6 por 1000 días de VM (Canadian Healthcare System CHS, 2008)

• 4-16 por 1000 días de estancia en UCI (Hospital In Europe Link for

Infection Control through Surveillance. HELICS, 2004-2007)

• 11,5 por 1000 días de VM (ENVIN,2010)”11.

A su vez, ENVIN-HELICS estudia el impacto de la NAV, reflejando así los

siguientes datos:

• “Mortalidad global: entre 24% y 76%

• Mortalidad atribuida: entre 13,5 % y 18,5%

• Incremento de la estancia en UCI: entre 7,3 y 9,6 días

• Incremento de coste medio: 22.875$ EEUU”11.

1.5. Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación

mecánica en las UCI españolas. Neumonía Zero. Prevención e

intervenciones.

El protocolo de Neumonía Zero fue diseñado en 2011 por La Sociedad española de

Medicina intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad

Española de Enfermería Intensiva de Unidades Coronarias (SEEIUC).

En 1994, se desarrolló la Encuesta Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial

(ENVIN) con tal de registrar la incidencia de infección nosocomial en las Unidades

de Cuidados Intensivos (UCI). Tras dicha encuesta, se seleccionó para su vigilancia,

19

entre otras, la neumonía por ventilación mecánica (NAV) por ser de las infecciones

más graves y frecuentes relacionadas con su instrumentación.

Según dicho Protocolo, las tasas de NAV han oscilado desde el inicio del

seguimiento entre 14 y 17 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica y

disminuyeron en torno a 12 episodios en los dos últimos años antes de que este se

instaurara, y la mortalidad ha oscilado entre 24% y 76%.

Sus objetivos son:

• “Objetivo principal:

- Reducir la tasa media estatal de la densidad de incidencia (DI) de la

NAV a menos de 9 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación

mecánica, que representa una reducción del 40% respecto a la tasa

media de los años 2000-2008 de las UCI españolas y una reducción del

25% con respecto a la de los años 2009-2010.

• Objetivos secundarios:

- Promover y mejorar la cultura de seguridad en las UCI del SNS.

- Mantener y reforzar la red de UCI que aplican prácticas seguras de

efectividad demostrada”18.

En los últimos años, se ha incorporado en la elaboración de protocolos el concepto

de care bundles (paquete de medidas), cuya finalidad es mejorar sustancialmente el

resultado de los pacientes y el cuidado de ellos mediante la aplicación simultánea de

una serie de medidas. Su impacto ha sido demostrado, pues el protocolo comenta

que según el estudio de Pronovost et. al, se observó una reducción del 59% en la

tasa de NAV en aquellas unidades que habían cumplido más del 95% de las

medidas propuestas. Se incluyeron por primera vez en la campaña americana “The

100k lives campaign”.

Las intervenciones que pretende llevar a cabo consiste en dos actividades a realizar

en las UCI: STOP NAV y el Plan de Seguridad integral (PSI).

• STOP NAV: consiste en la aplicación obligatoria de 7 medidas y valorar la

implementación de otras 3 optativas.

Las medidas básicas de obligado cumplimiento son¡Error! Marcador no

definido.:

a) “Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía

aérea”: esta primera medida es recomendación fuerte y está dirigida

a conseguir un entrenamiento adecuado en la manipulación de la vía

20

aérea (aspiración de secreciones bronquiales) por parte de los

enfermeros. Dentro de este entrenamiento, está contraindicado

instilar de forma rutinaria suero fisiológico por tubos endotraqueales

y se crea la necesidad de utilizar material de un solo uso.

b) “Higiene estricta de manos antes de manipular la vía aérea”. Esta

se realizará con productos de base alcohólica (PBA). La difusión de

numerosos patógenos nosocomiales se realiza a través de la

contaminación de las manos del personal sanitario. De ahí la

importancia del lavado de manos junto para el control de la

infección. Además, la utilización de guantes y batas protectores

disminuyen la difusión de algunas infecciones causadas por

microorganismos resistentes a antibióticos como el S. aureus

resistente a la Meticilina (MRSA) y los enterococos resistentes a la

Vancomicina. Como el uso de guantes no exime la higiene de manos,

esta debe realizarse antes y después de la manipulación de la vía

aérea con PBA19.

c) “Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%-0,2%)”: la

clorhexidina es un antiséptico no irritante con actividad

antimicrobiana persistente frente a bacterias grampositivas y

gramnegativas, y también algunos hongos y levaduras. Esta medida

la realizan mayormente el personal auxiliar de enfermería y está

protocolizada para que se realice cada 8 horas y para utilizarla se

debe comprobar la presión del neumotaponamiento por encima de 20

cm de H2O19.

d) “Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento

(>20 cm H2O)”: es imprescindible en pacientes ventilados

mecánicamente el control de la presión del neumotaponamiento,

pues si esta es excesiva es probable que altere la microcirculación de

la mucosa traqueal causando así lesiones isquémicas, y si es

insuficiente, puede permitir la entraba de secreciones subglóticas9.

Por eso, el protocolo indica que es obligatorio mantener una presión

por encima de 20 cm de agua antes de realizar el lavado de la

cavidad bucal con clorhexidina.

21

e) “Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a

0º”: la posición supina aumenta el reflujo gastroesofágico

favoreciendo así la cantidad de secreciones acumuladas en el espacio

subglótico9. El protocolo nos recomienda que la posición sea semi-

incorporada (30-45º) salvo que exista contraindicación. J. Guardiola

et. al también apoyan esta elevación del cabezal, pues según su

estudio reduce la incidencia de aspiración y neumonía secundaria19.

Esta medida debe llevarse a cabo en todos los pacientes, pero sobre

todo en aquellos con nutrición enterar con el fin de prevenir la

aspiración asociada a la misma.

f) “Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma

segura la intubación y/o su duración”: cuanto más tiempo están

colocados los tubos endotraqueal y nasogástrico, mayor es el riesgo

de distrés respiratorio y neumonía, por lo que se recomienda

retirarlos lo antes posible. También aumenta el riesgo de neumonía la

reintubación19. El protocolo apoya el empleo de soporte ventilatorio

no invasor para aquellos pacientes que requieren ventilación

mecánica por insuficiencia respiratoria y la disposición de protocolos

que permitan disminuir la dosis y duración de los fármacos sedantes,

utilizando escalas de sedación y evitando así la sedación y relajación

innecesarias.

g) “Evitar los cambios programados de las tubuladuras,

humidificadores y tubos traqueales”. Esta medida nos indica que no

debemos realizar cambio de tubuladuras en un periodo inferior a

cada 7 días, y menor a 48 horas para los humidificadores.

Desaconseja el cambio rutinario de estos, exceptuando el mal

funcionamiento de estos.

Las medidas optativas específicas altamente recomendables son¡Error!

Marcador no definido.:

a) “Aspiración continua de secreciones subglóticas”: la AAS hace que

disminuya el número de microorganismos que alcanzan el árbol

bronquial. Aunque no parece existir efecto sobre la mortalidad, las

evidencias de su efectividad son precoces, especialmente en las

neumonías precoces. El protocolo NZ indica que la aspiración debe

22

ser a baja presión y de forma continua, controlando su adecuado

funcionamiento cada 8 horas. También nos indica que, en el caso de

que no funcione correctamente, se deben introducir 2 ml de suero

fisiológico por el sistema de aspiración.

b) “Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u

orofaríngea”: su principal objetivo es la eliminación de los

patógenos potenciales del tracto gastrointestinal. Incluye la

aplicación antibiótica tópica en la orofarínge y el tracto

gastrointestinal y la administración parenteral de antibióticos.

Además, esta medida ayudaría a la desaparición del biofilm, ya que

son las propias bacterias las que lo forman9. Tiene alta evidencia en

la prevención de NAV y es la única que ha demostrado impacto en la

mortalidad. Según el protocolo, se administrará de forma completa

en pacientes con función de la vía digestiva y, en caso contrario, será

sólo a nivel orofaríngeo.

c) “Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en

pacientes con disminución del nivel de conciencia”: esta media es

solamente válida para prevenir las neumonías precoces en un grupo

seleccionado de pacientes con disminución del nivel de conciencia.

El protocolo recomienda administrar cefuroxima o amoxicilina

clavulánico en las primeras 48 horas tras la intubación.

MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

A. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea

B. Higiene estricta de manos

C. Control de la presión del neumotaponamiento (>20 cmh2O)

D. Higiene bucal con Clorhexidina (0,12-0,2%) c/6-8h

E. Evitar el decúbito supino a 0º, siempre que sea posible

F. Favorecer el proceso de extubación precoz, de forma segura

G. Evitar el cambio programado de tubuladuras, humidificadores y tubos

traqueales

23

MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

A. Descontaminación selectiva del tubo digestivo

B. Aspiración de secreciones subglóticas

C. Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con nivel de

conciencia bajo

Tabla 2. STOP Neumonía Asociada a Ventilación mecánica (NAV). (Fuente: Protocolo

Neumonía Zero)

• Plan de seguridad integral en UCI (PSI)¡Error! Marcador no definido. :

a) “Evaluar la cultura de seguridad:” nos habla de la necesidad de

realizar una medición basal de la cultura de seguridad al inicio y al

final del programa para ver los posibles cambios, ya que dicha

medición determinará la actitud de cada Unidad frente a los

problemas de seguridad de los pacientes. Para realizarla, se utilizará

el Cuestionario de cultura de seguridad.

b) “Formación en seguridad del paciente”: pretende mejorar la cultura

de seguridad y hace hincapié en la importancia de comprender y

conocer el significado de esta. Hay que identificar los fallos con tal

de evitar que se produzca un error. Para ello, se realizarán dos

niveles de formación; uno básico obligatorio online de 30 minutos, y

otro curso especial de 2 meses con examen final.

c) “ Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales)”:

una vez que los profesionales estén al tanto de la seguridad de los

pacientes, los líderes del programa en la UCI deben promover la

realización de sesiones con los miembros de su equipo con el fin de

realizar una evaluación y priorización de los problemas clínicos u

organizativos que hacen que la calidad de los cuidados no sea la

requerida. Para ello, se notificarán los incidentes del hospital.

24

d) “Establecer alianzas con la dirección de la institución para la

mejora de la seguridad”: pretende establecer medidas para disminuir

o eliminar los riesgos en seguridad

e) “Aprender de los errores”: apoya el aprendizaje de los fallos

anteriormente realizados para promover y llevar a cabo medidas de

mejora.

f) “Incrementar la comunicación entre los profesionales que atienden

a los pacientes críticos mediante la implantación de los objetivos

diarios” : tiene como objetivo mejorar la comunicación entre

profesionales y familiares mediante un plan de cuidados del paciente

que compromete a los sanitarios a centrarse en ellos durante un día.

De esta manera, se pueden disminuir los problemas de seguridad

observados.

2. JUSTIFICACIÓN

Para la realización de este trabajo me basé primero en la búsqueda de información

sobre la prevalencia de las infecciones nosocomiales, pues era algo que me

resultaba interesante. Tras revisar algunos artículos y, como he comentado en el

trabajo, observar la importancia de las infecciones intrahospitalarias, especialmente

de aquellas que se dan en pacientes críticos que se encuentran en las Unidades de

Cuidados Intensivos (UCI), siendo la más prevalente tras las infecciones de las vías

urinarias (IVU) la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), decidí

centrarme en ella. Me llamó la atención el hecho de que, aquellos pacientes con

nivel de conciencia bajo o con incapacidad para respirar normalmente pudieran

seguir adelante dentro de su estado gracias a la ventilación mecánica y, sin

embargo, fuera esta un factor de alto riesgo que pudiera causar la mortalidad de

dichos pacientes debido a la neumonía que desencadena. Además, conocía la

existencia de un Protocolo creado hace un par de años y, dado que mi penúltimo

rotatorio de prácticas iba a tener lugar en la UCI del Hospital Neuro-

Traumatológico (HNT) de Jaén, me pareció una buena oportunidad para realizar un

estudio sobre los pacientes que habían pasado por esta unidad en los últimos cuatro

años y poder estudiar la influencia del Protocolo en los años que lleva poniéndose

en práctica. Asimismo, podría comprobar por mí misma si realmente se llevaban a

25

cabo las intervenciones propuestas por el Protocolo y en caso afirmativo, de qué

forma se realizaban.

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo general

- Conocer la prevalencia de NAV en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

del Hospital Neurotraumatológico (HNT) de Jaén y centrar los cuidados

enfermeros al paciente para disminuir los casos de neumonía y la mortalidad.

3.2. Objetivos específicos

- Enumerar las vías patogénicas para el desarrollo de la NAV

- Conocer los casos de NAV antes y después del Protocolo de Neumonía Zero

- Determinar cuáles son las intervenciones más adecuadas para disminuir la

incidencia de NAV

- Analizar los casos de NAV tras la incorporación del Protocolo de Neumonía

Zero.

4. METODOLOGÍA

4.1. Búsqueda bibliográfica

En primer lugar recopilamos información realizando una revisión de algunas

bases de datos, páginas webs, y artículos publicados en revistas médicas y

científicas de calidad contrastada y apoyados en evidencia científica.

Destacamos las siguientes bases de datos: Scielo, PubMed y Google

Académico. Además, revisamos artículos de la editorial Elselvier y de la

Revista de Medicina Intensiva y encontramos información en páginas webs

como WHO (OMS), ENVIN-HELICS y EPINE.

4.2. Material

Este estudio se ha realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del

Hospital Neuro-Traumatológico (HNT) de Jaén. Se ha llevado a cabo un

estudio comparativo de los pacientes ingresados más de 24 horas durante los

últimos 4 años que han sido tratados con diferente tipo de protocolo frente a

la neumonía. La UCI de este Hospital contiene 11 camas y una de las

habitaciones es para aislamientos.

La recogida de datos la realiza la médico intensivista de la unidad y para ello

utilizó una adaptación del programa ENVIN-HELICS (anexo I)

4.3. Muestra

26

La población diana son todos los pacientes ingresados en UCI del HNT

durante los años 2011, 2012, 2013 y 2014, lo que en total suman 685

ingresos, y, dado que queremos observar la evolución de la neumonía

asociada a ventilación mecánica antes del Protocolo de Neumonía Zero y

después de este, dividimos el estudio en dos secciones: la primera abarca

desde el 01/04/2011 hasta el 31/08/2011 con una población diana de 73

ingresos. La muestra la componen los pacientes que presentan la infección

nosocomial en la UCI del HNT, siendo un número de 26 casos de infección

nosocomial, y 6 los asociados a neumonía por ventilación mecánica (NAV),

en la cual vamos a central el estudio. La segunda parte del estudio comienza

el 01/09/2011, una vez instaurado el Protocolo de Neumonía Zero, y termina

el 31/12/2014 con una población diana de 612 ingresos durante este periodo.

La muestra en esta ocasión es de 167 casos de infección nosocomial, siendo

20 las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAV).

4.4. Consideraciones éticas

La obtención de esta información para la recogida de datos ha tenido que ser

aprobada verbalmente por el Gerente del Hospital y por el Director Médico.

Además, para la recogida de datos de los casos de infección y pacientes se ha

respetado el derecho de protección de la intimidad del paciente y la

confidencialidad.

4.5. Limitaciones del estudio

En la recogida de datos hay algunas variables que no están recogidas, por lo

que han tenido que aparecer con el nombre de “no consta” o “missing”, lo

cual limita el estudio a la hora de analizarlos.

5. CONTENIDOS Y/O RESULTADOS

Una vez recogidos los datos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del

Hospital Neuro-Traumatológico (HNT) de Jaén, vamos a analizarlos describiendo

en primer lugar el número de infecciones adquiridas Intrauci y después nos

centraremos en las neumonías relacionadas con la ventilación mecánica (NAVM),

contrastando su incidencia según años y, por último, expondremos los pacientes con

infecciones NAVM según edad, sexo, cirugía urgente, vía aérea artificial y

mortalidad. Para todo ello vamos a tener en cuenta que el estudio consta de dos

periodos o registros: el primero, realizado antes de que se aplicara el Protocolo de

27

Neumonía Zero (01/04/2011-31/08/2011), y el segundo, abarca un periodo de

tiempo más largo y engloba los datos una vez el Protocolo está en marcha

(01/09/2011-31/12/2014).

Por tanto, de un total de 685 pacientes ingresados en UCI del HNT de Jaén en los

últimos 4 años, corresponde:

• Un total de 26 infecciones adquiridas Intrauci en un periodo que abarca

desde el 01/04/2011 hasta el 31/08/2011 (Gráfico 3) y de estas

seleccionaremos las 5 en las que más hincapié se hace en la unidad. Grafico

4 y Tabla 3

• Un registro de 167 infecciones Intrauci comprendidas entre el 01/09/2011 y

el 31/12/2014 (Gráfico 5) y de estas seleccionaremos las 5 sobre las que más

tratamos en la unidad. Gráfico 6. Tabla 4.

• Total de ingresos, casos de infecciones nosocomiales y número de NAV en

los últimos 4 años. Tabla 5.

• De entre los factores de riesgo, nos interesa destacar el riesgo en pacientes

que presentaban vía aérea artificial, ya que vamos a enfocar el estudio en la

NAV. Gráfico 7

28

Gráfico 3. Infecciones adquiridas Intrauci (datos HNT Jaén, 2011)

Total de infecciones adquiridas Intrauci

Neumonía relacionada con ventilación

mecánica o intubaciónTraqueobronquitis

Bacteriemia secundaria a infección de catéter

Bacteriemia secundaria a infección respiratoria

Bacteriemia secundaria a infección urinaria

Infección de boca

Infección de catéter vascular

Infección del aparato genital

Infección del sistema nervioso central

Infección profunda de incisión quirúrgica

Bacteriemia de foco desconocido

Otra infección

Síndrome febril tratado con antibióticos

Infecciones adquiridas intrauci (únicamente

ENVIN)

Neumonía relacionada con ventilación

mecánica

Infección urinaria relacionada con sonda

uretral

Bacteriemia primaria

Bacteriemia secundaria a infección de

catéter

Bacteriemia secundaria a infección de

otro foco

46,15%

Gráfico 4. Porcentaje de infecciones adquiridas Intrauci (Únicamente ENVIN, 2011)

8%

31%

15%

29

Tabla 3. Número y porcentaje de infecciones adquiridas Intrauci (2011)

Localización Nº Porcentaje


VM

6 46,15%

Infección urinaria

relacionada con sonda

uretral

0 0

Bacteriemia primaria 1 7,69%



4 30,77%


infección de otro foco

2 15,38%

30

Gráfico 5. Infecciones adquiridas intrauci (datos HNT Jaén, 2011-2014)

Infecciones adquiridas Intrauci

Traqueobronquitis


uretralNeumonía relacionada con ventilación

mecánica o intubaciónSíndrome febril tratado con antibióticos

Bacteriemia secundaria a infección de catéter

Bacteriemia de foco desconocido

Infección del sistema nervioso central

Infección cutánea y de tejidos blandos

Neumonia NO relacionada con ventilación

mecánica o intubaciónBacteriemia secundaria a infección del SNC

Bacteriemia secundaria a infección respiratoria

Bacteriemia secundaria a infección urinaria

Bacteriemia secundaria a otros focos

Flebitis o arteritis

Infección quirúrgica de órgano o espacio


uretralOtra infección

Tuberculosis extrapulmonar activa

Gráfico 6. Infecciones adquirida Intrauci (Únicamente ENVIN, 2011-2014)

31

Localización Nº Porcentaje


VM

20 25,97%

Infección urinaria

relacionada con sonda

uretral

27 35,06%

Bacteriemia primaria 11 14,29%



13 16,88%


infección de otro foco

6 7,79%

Tabla 4. Número y porcentaje de infecciones adquiridas Intrauci (2011-2014)

Tabla 5. Distribución de pacientes ingresados e infecciones nosocomiales por

años estudiados.

AÑO

Nº pacientes

ingresados en

UCI

Nº casos

infección

nosocomial en

UCI

Nº casos IN

únicamente

ENVIN

Nº de casos

NAV en UCI

2011 73 26 13 6

2011-2014 612 167 77 20

69,86% 60,29%

32

Gráfico 7. Porcentaje de pacientes con factor de riesgo de vía aérea artificial

según período de estudio.

� TASAS DE INCIDENCIA

- En el primer período de estudio, se observa que de 73 pacientes

ingresados, 6 de ellos presentan neumonía, por lo que podemos decir que

se dan 8,22 casos de neumonías por 100 pacientes ingresados en UCI. En

el segundo período de los 612 pacientes ingresados, 20 son las

neumonías que se adquieren (aunque en 19 de los pacientes ingresados),

por tanto los casos de neumonía por cada 100 pacientes ingresados en

UCI es de 3,27.

Teniendo en cuenta los pacientes con ventilación mecánica, en la primera

parte del estudio la relación es de 11,76 neumonías por 100 pacientes con

VM y en el segundo 5,42 episodios por cada 100 pacientes. Gráfico 8

- En cuanto a la densidad de incidencia, en los datos recogidos antes del

Protocolo se observa que en 710 días de estancia en UCI, se adquieren 6

neumonías, por lo que en 1000 días de estancia en UCI, los casos de

neumonías serán de 8,45. Además, de estos 710 días de estancia 328 son

con ventilación mecánica, dándose una densidad de incidencia de 18,29

por 1000 días de ventilación mecánica. Por otro lado, tras la instauración

Factores de riesgo extrínseco

Vía aérea artificial (Primer

registro)

Vía aérea artificial (Segundo

registro)

69,86% 60,29%

33

del Protocolo, nos consta que en 6446 días de estancia los casos de

neumonía son 20, los mismos que se dan por 2724 días de ventilación

mecánica, por lo que la densidad de incidencia será de 3,10 por 1000

días de estancia en UCI y 7,34 por 1000 días de ventilación mecánica.

Gráfico 9.

� EDAD:

- En el primer registro (01/04/2011-31/08/2011), hay dos casos con edad

menor de 40 años (representa el 33,33% del total de los casos de

neumonía adquirida por ventilación mecánica en UCI), y otros dos con

edades comprendidas entre 70-74 años (33,33%). Los otros dos casos de

neumonías registradas, se da una en personas entre los 40 y los 59 años

(16,67%), y la otra entre 75 y 79 años. No se observa ningún caso de

neumonía en pacientes con edades entre 60 y 69 años ni tampoco en

mayores de 80 años. Gráfico 10

De todos los casos la edad mínima es 30 años y la máxima 75, siendo la

edad media 55,17 años. Tabla 6

- En el segundo registro (01/09/2011-31/12/2014), se observa que la

mayor parte de los pacientes de UCI que han presentado NAV se

encuentra entre los 40 y los 59 años, y otro grupo que oscila entre los 60

y los 69 años, resultando 8 casos en cada grupo de edad (42,11%). En

menores de 40 años se han dado 2 casos (10,53%), y el último caso se

produje en edades entre 70 y 74 años, y no hay ningún caso en pacientes

con edades comprendidas entre los 75 y los 79 años y en mayores de 80

años. Gráfico 11

- De estos 19 casos, la edad mínima es de 27 años y la máxima de 73. La

edad media estimada es de 55,84 años. Tabla 7

� SEXO:

- En el primer registro los 6 casos de neumonía por ventilación mecánica

se dieron en hombres (100%), en cambio en el segundo, de 19 pacientes,

14 fueron hombres (73,68%) contrastando con 5 mujeres (26,32%).

Gráfico 12 y tabla 8

� CIRUGÍA URGENTE

- En los datos recogidos antes de que se instaurara el protocolo, se observa

que solamente a un paciente de los 6 que padecían neumonía se le había

34

realizado cirugía urgente (16,67%), mientras que a los otros 5 no

(83,33%). Después de dicho protocolo, de los 19 pacientes con NAV 4

de ellos habían tenido cirugía urgente (21,05%), mientras que los 15

restantes no (78,95%). Gráfico 13 y tabla 9

� VÍA AÉREA ARTIFICIAL

- En este aspecto, encontramos que del 01/04/2011 al 31/08/2011, los 6

casos de pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica

presentaban vía aérea artificial, siendo por tanto el 100% de los casos. En

cambio, en el periodo que abarca desde 01/09/2011 hasta el 31/12/2014,

de los 19 pacientes ingresados, 15 de ellos, es decir, la gran mayoría,

estaban expuestos a vía aérea artificial (78,95%), y el resto, 4, no lo

estaban (21,05%). Gráfico 14 y tabla 10

� MORTALIDAD

- Durante el primer período de estudio, se observa una mortalidad del 50%

de los pacientes, mientras que en el segundo, de 19 casos se registran 11,

de los cuales 6 (31,58%) presentan mortalidad y los otros 5 no (26,32%).

El resto, es decir 8 (42,11%), se presentan en el estudio como “perdidos”.

Gráfico 15 y tabla 11

35

Las tablas y gráficos mencionados en este apartado son los siguientes:

Gráfico 8. Tasa de incidencia de neumonía en pacientes ingresados en UCI y en

pacientes con ventilación mecánica, antes y después del Protocolo de Neumonía Zero

(NZ)

Gráfico 9. Densidad de incidencia de neumonías por días de estancia en UCI y por días

de ventilación mecánica, antes y después de Protocolo NZ.

Antes de Protocolo NZ

Después de Protocolo NZ0

100

200

300

400

500

600

700

Pacientes ingresados

Neumonías por 100 pacientes ingresadosPacientes con ventilación mecánica

Neumonías por 100 pacientes con VM


Después de Protocolo

NZ

3,27

369


Después de Protocolo NZ0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Días de

estancia Neumonías

por 1000 días

de estancia

en UCI

Días de VMNeumonías

por 1000 días

de VM


Después de Protocolo

NZ

8,45

3,10

73

8,22 51 11,76

5,42

328

2724

18,29

7,34

36

Gráfico 10. Primer periodo: nº y porcentaje de casos de neumonía asociada a

ventilación mecánica (NAV) según la edad.

Tabla 6. Primer periodo: casos de NAV en UCI según la edad.

0

5

10

15

20

25

30

35

< 40 40-59 60-69 70-74 75-79 >= 80

Frecuencia

Porcentaje

Total Media Mínimo Máximo

EDAD 6 55,17 30 75

37

Gráfico 11. Segundo periodo: nº y porcentaje de casos de neumonía asociada a

ventilación mecánica (NAV) según la edad.

Total Media Mínimo Máximo

EDAD 19 55,84 27 73

Tabla 7. Segundo periodo: casos de NAV en UCI según la edad.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

< 40 40-59 60-69 70-74 75-79 >= 80

Frecuencia

Porcentaje

38

Gráfico 12. Porcentaje de casos de NAV en UCI según sexo (antes y después del

Protocolo N)

Total Hombres % Hombres Mujeres % Mujeres

Antes

Protocolo

6 6 100% 0 0

Después

Protocolo

19 14 73,68% 5 26,32%

Tabla 8. Nº y porcentaje de casos de NAV en UCI según sexo (antes y después del

Protocolo NZ)

Porcentaje hombres

Porcentaje mujeres

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2011

2011-2014

Porcentaje hombres

Porcentaje mujeres

39

Gráfico 13. Porcentaje de casos de NAV en UCI según cirugía urgente previa (antes y

después del Protocolo NZ)

TOTAL Cirugía previa (SI) Cirugía previa

(NO)

Antes de Protocolo 6 1 5

Después de

Protocolo

19 4 15

Tabla 9. Número de casos NAV según cirugía urgente previa (antes y después del

Protocolo NZ)

% cirugía (SI)

% cirugía (NO)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2011

2011-2014

% cirugía (SI)

% cirugía (NO)

40

Gráfico 14. Porcentaje de casos NAV en UCI con vía aérea artificial (antes y

después de Protocolo NZ)

TOTAL Vía aérea (SI) Vía aérea (NO)

2011 6 6 0

2011-2014 19 15 4

Tabla 10. Número de casos NAV en UCI con vía aérea artificial (antes y después

del Protocolo NZ)

% Vía aérea (SI)

% Vía aérea (NO)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2011

2011-2014

% Vía aérea (SI)

% Vía aérea (NO)

41

Gráfico 15. Porcentaje de mortalidad en los casos de NAV en UCI (antes y después de

Protocolo NZ)

TOTAL Exitus (SI) Exitus (NO)

2011 6 3 3

2011-2014 11 6 5

Tabla 11. Mortalidad en los casos de NAV en UCI (antes y después de Protocolo NZ)

6. DISCUSIÓN

Las infecciones nosocomiales, aunque han ido disminuyendo con el paso de los

años, continúan siendo una realidad que da lugar a la principales causas de

morbilidad y mortalidad. Además y, como mencionamos anteriormente, estas

infecciones intrahospitalarias conllevan a estancias prolongadas, discapacidad a

largo plazo, aumento de las resistencias de los microorganismos a los

antimicrobianos (asociados a su vez con el alto coste de dichos antibióticos), las

reintervenciones quirúrgicas, mayores costos adicionales para los sistemas de salud,

y muertes innecesarias.

% Exitus (SI)

% Exitus (NO)

% Total

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2011

2011-2014

% Exitus (SI)

% Exitus (NO)

% Total

42

Por tanto, no solo conllevan un problema de salud pública, sino que van asociadas a

un fuerte impacto social y económico. Según EPINE, el coste medio es de 500 a

700 millones de euros anuales17. Esto hace aún mayor la necesidad de establecer

mecanismos eficientes de intervención que permitan aplicar medidas preventivas,

con el fin de disminuir los factores de riesgo que inciden en la frecuencia de dichas

infecciones.

La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección nosocomial tras la

infección del tracto urinario, generando cerca del 15% de las IIH20 y ocupa la

primera posición de infección nosocomial en las UCI españolas, pues según

ENVIN-HELICS, se dan 18 episodios por 1000 días de ventilación mecánica y se

asocia a una mortalidad global de entre 24 y 76%. Por otro lado, sus estudios

muestran que en 2010 el porcentaje de NAV en las UCI españolas fue de 41,8%

mientras que en 2013 fue de 31,16%. Esta variación puede deberse a la puesta en

marcha en 2011 del Protocolo de Neumonía Zero, el cual propone una serie de

medidas básicas y otras cuantas específicas cuyo fin es disminuir los episodios de

NAV a menos de 9 por cada 1000 días de ventilación mecánica, lo que supondría

una reducción del 40% respecto a la tasa media de los años 2000-2008 de las UCI

españolas y una reducción del 25% con respecto a los años 2009-2010.

Por tanto, si analizamos los casos de NAV en la UCI del HNT de Jaén que se dieron

desde el 01/04/2011 hasta el 31/08/2011 antes de la existencia del Protocolo de

Neumonía Zero y a su vez los episodios de NAV desde el 01/09/2014 hasta el

31/12/2014 una vez que este se puso en marcha, se puede observar que:

Los datos recogidos antes del Protocolo reflejan un porcentaje de 46,15% de NAV

en UCI de este Hospital, mientras en el segundo periodo el porcentaje es de 25,97%.

En cuanto a la edad de los infectados en el hospital durante el primer periodo de

estudio, hay distintos grupos de edad, predominando los menores de 40 años y los

adultos mayores entre 70 y 74 años. Después, observamos que dejan de predominar

los ancianos para hacerlo aquellos pacientes comprendido entre los 40 y los 69

años, no dándose ningún caso en mayores de 75 años. Según el artículo de J.M.

Añón et al12, la edad avanzada está asociada a un aumento de la prevalencia de

enfermedades crónicas y deterioro funcional. Asimismo se les atribuyó una corta

esperanza de vida además de una pobre calidad de la misma12. Estos factores hacen

que su ingreso en las UCI tienda a ser rechazado.

43

Por otro lado, tenemos que el mayor número de pacientes con NAV en ambos

periodos son varones.

Como se comentó anteriormente, las intervenciones quirúrgicas son un factor

predisponente importante para la infección nosocomial y, en caso de las unidades de

medicina intensiva, para la NAV. Por ello observamos los casos de NAV que

recibieron previamente cirugía urgente, y nos encontramos con que los pacientes

con NAV que habían sido intervenidos quirúrgicamente antes son escasos.

Solamente un 16,67% de los pacientes habían tenido una cirugía urgente previa en

el primer periodo y tan solo un 21,05% durante el segundo.

Entre los microorganismos predominantes de forma individual en los casos de NAV

en la primera parte de nuestro estudio en esta UCI se encuentran: Staphylococcus

aureus (30%), seguido de Acinetobacter baumannii (20%) y Pseudomonas

aeruginosa (20%), mientras que durante el segundo periodo de estudio predominan

Pseudomonas aeruginosa (26,09%), Acinetobacter baumannii (17,39%) y

Enterococcus faecalis (13,04%). Como ya sabemos, la vía aérea artificial causa el

80% de los casos de neumonía en UCI (NAV), por lo que es un factor de riesgo

muy potente. Según los datos obtenidos, obtenemos que en el primer periodo de

estudio se dan 11,76 neumonías por 100 pacientes con VM, mientras que en el

segundo ocurren 5,42 neumonías por cada 100 pacientes con VM. Esta disminución

de los casos de NAV Intrauci en la segunda parte del estudio podemos relacionarlo

con la aplicación de medidas básicas de STOP NAV explicadas en el protocolo.

Según J.J. Guardiola et. al19, la incidencia de neumonía asociada a NAV es del 1%

durante el primer mes de ventilación mecánica, lo cual es una de las razones para

llevar a cabo la medida que nos recomienda el Protocolo acerca de la disminución

de la intubación y/o duración de esta y, a ser posible, de la reintubación. Además, la

manipulación inadecuada de circuitos del respirador, es uno de los factores de

riesgo más relevantes a la hora de desarrollar una neumonía nosocomial.

En cuanto a la densidad de incidencia, observamos un número de 5,45 casos de

neumonía por 1000 días de estancia en UCI y 18,29 casos por 1000 días de VM en

el primer periodo del estudio. Una vez aplicado el protocolo, nos consta una

cantidad de neumonías de 3,10 por 1000 días de estancia en UCI y 7,34 neumonías

por 1000 días de VM.

Volvemos a ver una reducción de los casos de NAV en la segunda parte del estudio,

por lo que podemos decir que el Protocolo está teniendo fines bastante positivos.

44

Una de las medidas muy importantes es mantener la presión del

neumotaponamiento por encima de 200 cm de h2O con tal de evitar en mayor parte

la entrada de gérmenes a los pulmones, ya que evitaremos que las secreciones pasen

a la vía aérea inferior. Además, una de las medidas específicas del Protocolo es la

aplicación de DDS cada 8 horas. Desde mi propia experiencia, en este hospital se

han llevado a cabo en todos los pacientes con VM las medidas propuestas por el

Protocolo de Neumonía Zero.

Además, es muy importante el lavado de manos antes y después y, asimismo,

informar a los familiares cuando realicen las visitas. Si hay algún familiar aislado,

es muy importante no solo lavarse las manos si no también ponerse bata y guantes y

no sacar nada de una habitación a otra, para así evitar el contagio cruzado.

Otra de las medidas que ha podido influir en la disminución de la NAV en estos 3

últimos años es la elevación del cabezal 30-45º. Es una medida fácil que no

requiere de tiempo extra y evitamos que el contenido orofaríngeo pase a los

pulmones, al igual que evitamos en mayor parte el reflujo gástrico.

Los conocimientos del personal son muy importantes para poder llevar a cabo estos

procedimientos y, el hecho de que los cumplan, influirá también de la carga laboral

y los recursos sanitarios de los que dispongan.

El último aspecto y más importante a desarrollar es el de la mortalidad, la cual ha

descendido con la aplicación del protocolo, uno de los fines más importantes en los

tratamientos hospitalarios el disminuir la mortalidad de los pacientes.

7. CONCLUSIONES

El porcentaje de NAV en las UCI Españolas ha ido disminuyendo a lo largo de los

años

Analizando los casos de NAV en la UCI del HNT de Jaén con la puesta en marcha

en 2011 del Protocolo de Neumonía Zero, podemos concluir que:

1. Se produce un descenso en los casos de NAV en UCI de este Hospital

2. La edad de los enfermos queda comprendida entre los 40 y los 69 años.

3. Se cumple el objetivo principal de Protocolo, pues se ha reducido la tasa

media estatal de la densidad de incidencia (DI) de la NAV a 7,34 episodios

de NAV por 1000 días de VM.

45

4. Se ha observado una reducción de las neumonías por 100 pacientes con VM,

después de la aplicación del protocolo

5. Se observa una disminución en las infecciones microbianas después de

aplicar el protocolo

Como conclusión final podemos decir que la aplicación de las medidas propuestas

por el Protocolo de Neumonía Zero han sido eficaces para la disminución de

episodios de NAV en UCI a la vez que ha favorecido un menor número de casos en

cuanto a mortalidad.

46

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: las referencias bibliográficas están

mencionadas según las normas de Vancouver.

1 Amin A, Cerceo E, Deitelzweig S, Pile J, Rosenberg D, Sherman B. The hospitalist

perspective on treatment of community-acquired bacterial pneumonia. Hospitalist

perspective on treatment of CABP [Internet]. 2014 2, Mar. 2014;126(2):18-29.

Disponible en:

http://www.researchgate.net/profile/Bradley_Sherman2/publication/261255636_The_ho

spitalist_perspective_on_treatment_of_community-

acquired_bacterial_pneumonia/links/5444f9a00cf2e6f0c0fbfdf9.pdf

2 Nodarse Hernández R. Visión actualizada de las infecciones intrahospitalarias. Rev

Cub Med Mil [Internet]. 2002 jul.-sep. 2002;31(3):201-208. Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572002000300008

3 WHO [base de datos internet] Organización Mundial de la Salud (OMS). Prevención

de las infecciones nosocomiales. 2002; [Consultado 2 Mar 2015]. Disponible en:

http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/PISpanish3.pdf?ua=1.

4 Olaechea PM, Insausti J, Blanco A, Luque P. Epidemiología e impacto de las

infecciones nosocomiales. Med Intensiva [Internet]. 2009 21 Ener. 2010;34(4):256-267.

Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v34n4/puesta2.pdf

5 WHO [Internet] Organización Mundial de la Salud (OMS). Carga mundial de las

infecciones asociadas a la atención sanitaria. 2014; [Consultado 10 Mar 2015].

Disponible en: http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/.

6 Farías Cisneros E, Medina Campos R, Chavarría Garcés J. Neumonía Nosocomial por

Pseudomonas Aeruginosa. Med Int Mex [Internet]. 2005 5 sep. 2005;21(5):368-379.

Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2005/mim055f.pdf

47

7 Martínez-Aguilar G, Anaya-Arriaga M, Ávila-Figueroa C. Incidencia de bacteriemia

y neumonía nosocomial en una unidad de pediatría. Salud Pública Mex [Internet]. 2001

nov.-dic. 2001;53(6):515-523.

Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/spm/v43n6/7526.pdf

8 WHO [Internet]. Organización Mundial de la Salud (OMS). Neumonía. 2014;

[Consultado 26 Mar 2015]. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/

9 Díaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Med Intensiva [Internet]. 2010 12 May. 2010;34(5):318-324. Disponible en:

http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v34n5/puesta.pdf

10 Palomar M, Rodríguez P, Nieto M, Sancho S. Prevención de la infección nosocomial

en pacientes críticos. Med Intensiva [Internet]. 2010 26 May. 2010;34(8):523-533.

Disponible en:

http://www.researchgate.net/profile/Mercedes_Palomar/publication/44637994_Preventi

on_of_nosocomial_infection_in_critical_patients/links/02bfe50ccd0c21a2d1000000.pdf

11 Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMYUC)

[Internet]. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Estudio Nacional de

Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-HELICS). 2013; [Consultado 15

Abr 2015]. Disponible en:

http://hws.vhebron.net/Neumonia-zero/descargas/Diapositivas_NZero.pdf

12 Añon J.M. et. Al. Pronóstico de los ancianos ventilados mecánicamente en la UCI.

Med Intensiva [Internet]. 2012 14 May. 2012;37(3):149-155. Disponible en:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210569112001428

13 Cristancho Gómenz W. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. In: Dr. Sarria

Ayerbe LE, editor. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. 2ª

ed. México: El Manual Moderno; 2008. p. 471-471-476

48

14 Rodríguez Maciques, R. et. al. Neumonía nosocomial asociada a ventilación

mecánica. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2002 jul-sep. 2002;74(3):222. Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312002000300006

15 Vallés J, Díaz E, Martín-Loeches I. Neumonía nosocomial. Enferm Infecc Microbiol

Clin [Internet]. 2013 1 Jul. 2013;31(10):692-698. Disponible en:

http://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/eimc/seimc_eimc_v31n10p692

a698.pdf

16

Servicio Andaluz de Salud. Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones

Nosocomiales Hospitales del S.A.S. [Internet]. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería

de Salud; 2003; [Consultado 20 Mar 2015]. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacient

e/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/Plan_Infeccixn_Nosocomial_SA

S.pdf

17 Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene [Internet].

Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales Españoles

EPINE Informe 2014. 2014; [Consultado 25 Mar 2015]. Disponible

en: http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/EPINE%201990-2014%20web.pdf.

18

SEEIUC, SEMICYUC, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Envin-

HELICS [Internet]. Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con

ventilación mecánica en las UCI españolas Neumonía Zero. 2011; [Consultado 10 Abr

2015]. Disponible en: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/protocolo_nzero.pdf.

19 Guardiola J, Sarmiento X, Rello J, X. Neumonía asociada a ventilación mecánica:

riesgos, problemas y nuevos conceptos. Med Intensiva [Internet]. 2001 Mar. 2001;

25(3):113-123. Disponible en: http://www.medintensiva.org/es/neumonia-asociada-

ventilacion-mecanica-riesgos/articulo/13013567/

20

Rodríguez Llerena B, Iraola Ferrer M, Molina Díaz, F y Pereira Valdés, E. Infección

hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente de un hospital

49

universitario cubano. Rev Cubana Invest Bioméd [Internet]. 2006 sep. 2006;25(3).

Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03002006000300003&script=sci_arttext

Estudio de la aplicación del protocolo neumonía zero...

Documents

Transcript of Estudio de la aplicación del protocolo neumonía zero...