Impacto de la implantación de un protocolo de actuación de neumonía adquirida en la comunidad
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Impacto de la implantacio ´n de un protocolo de actuacio ´n de neumonı ´a adquirida en la comunidad Impact of the implementation of an intervention protocol in community-acquired pneumonia Sr. Editor: La protocolizacio ´n de diferentes patologı ´as permite optimizar recursos y estandarizar tratamientos, reduciendo los costes y mejorando la asistencia 1 . Por otra parte, la repeticio ´n de determinadas pruebas complementarias y la variabilidad en las pautas antibio ´ ticas es relativamente habitual en el tratamiento de las neumonı ´as comunitarias (NAC) 2–5 . El objetivo de nuestro trabajo fue analizar la serie de NAC del perı ´odo comprendido entre octubre de 2008 y diciembre de 2009 en un Servicio de Medicina Interna y evaluar los resultados de la implantacio ´n en marzo de 2009 de un protocolo especı ´fico de actuacio ´n sobre dicha enfermedad. Para ello realizamos un estudio observacional retrospectivo de las NAC que ingresaron en nuestro centro en el perı ´odo seleccionado, clasifica ´ ndolas entre anteriores o posteriores a la implantacio ´n del protocolo. Se recogieron la edad, el sexo, los criterios de ingreso habituales (insuficiencia respiratoria, inesta- bilidad hemodina ´ mica, inmunosupresio ´ n, escala de FINE III y edad mayor de 70 an ˜os) y los principales factores de comorbilidad (EPOC, tabaquismo, cardiopatı ´a, neoplasia, inmunosupresio ´ n, diabetes). Se analizaron la etiologı ´a y las pruebas complementarias utilizadas en el tratamiento clı ´nico: analı ´ticas (hemograma, funcio ´n renal, funcio ´n hepa ´ tica y serologı ´a de neumonı ´as atı ´picas), cultivos microbiolo ´ gicos (esputo, hemocultivos), antigenurias para neumococo y Legionella, gasometrı ´a arterial y radiologı ´a. Se recogio ´, asimismo, el tratamiento antibio ´ tico instaurado, la estancia media, las complicaciones que requirieron ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), los reingresos en los 30 dı ´as consecutivos al alta y la mortalidad. Por u ´ ltimo, calculamos el coste sanitario de la asistencia en cada uno de los grupos mediante el ca ´ lculo de los costes directos y semidirectos de cada caso segu ´n el cata ´ logo de precios unitarios del Servei Catala ` de la Salut 2008 6 y la base de datos farmacolo ´ gica de Bot Plus 7 . Se analizaron los resultados con el paquete estadı ´stico SPSS 1 v18.0, mediante ana ´ lisis univariante y bivariante. Incluimos un total de 118 NAC correspondientes a 113 pacientes. En global, el FINE III fue el criterio de ingreso ma ´s frecuente (56%), seguido de la edad 70 an ˜os (39,8%), la insuficiencia respiratoria (21,2%), la inestabilidad hemodina ´ mica (16,9%) y la inmunosupresio ´n (7,6%). La edad > 70 an ˜os fue el u ´ nico criterio de ingreso existente en el 16,9% de los casos. En cuanto a la comorbilidad, el 27,1% era EPOC, el 24,6% fumador activo y el 20,3% diabe ´ tico, presentando los pacientes en total 1,8 (1,3 DE) factores de comorbilidad por NAC. En la tabla 1 se observan las diferencias en cuanto a criterios de ingreso y factores de comorbilidad en los perı ´odos preimplantacio ´n y postimplantacio ´n del protocolo. Se realizaron en total 3,5 (2,8 DE) determinaciones analı ´ticas por NAC; presentaron leucocitosis el 65,3% de los casos, insuficiencia respiratoria el 64,8%, insuficiencia renal el 46,6%, anemia el 45,8% y alteracio ´n en las pruebas de funcio ´n hepa ´ tica el 13,6%. Se recogieron hemocultivos y cultivos de esputo en el 60,4 y el 55,2% de los casos y antigenurias para neumococo y Legionella en un 84,7 y un 61,8% (con un 22 y un 1,4% de positividad, respectivamente). La identificacio ´n del germen tan solo fue posible en el 19,5% de los casos (16,9% neumococo). Se realizaron 2,2 (1,4 DE) radiografı ´as por alta, obtenie ´ ndose una radiografı ´a de control previa al alta en el 65,3% de los casos. La tabla 1 muestra, igualmente, las diferencias en cuanto a la realizacio ´n de pruebas complementarias en ambos perı ´odos. Respecto al tratamiento antibio ´ tico, utilizamos levofloxacino en el 71,2% de los casos, ceftriaxona en combinacio ´n con un macro ´ lido en el 13,6% y amoxicilina-clavula ´ nico en el 11%, sin existir diferencias significativas entre ambos perı ´odos. La estancia media fue de 6,2 (4,6 DE) dı ´as (7,5 [5,6 DE] frente a 5,7 [4 DE], p = 0,088 preprotocolo y posprotocolo, respectivamente); 2 casos (1,7%) requirieron ingreso en UCI, 10 casos (8,5%) reingresaron antes de los 30 dı ´as y se registro ´ un resultado de muerte (0,9%), sin existir diferencias entre perı ´odos preprotocolo y posproto- colo (2,6 frente a 1,25%, p = 0,501; 10,5 frente a 7,5%; p = 0,474; 0 frente a 1,25%, p = 1,0, respectivamente). El coste medio de la asistencia fue de 2.115,65 1.507,34 s en el perı ´odo preproto- colo frente a 1.647,46 1.340,46 s en el perı ´odo posterior al mismo. Nuestra serie presenta caracterı ´sticas similares a las de NAC publicadas con anterioridad 8 . En ella no se observan diferencias estadı ´sticamente significativas en cuanto a la comorbilidad y al nu ´ mero de los criterios de ingreso entre el perı ´odo previo a la implantacio ´n del protocolo y el posterior al mismo. En cambio, la aplicacio ´n de nuestro protocolo de NAC reduce la repeticio ´n de determinadas pruebas complementarias (radiografı ´as y analı ´ticas) y la realizacio ´n de cultivos de esputo conforme a las recomenda- ciones de las principales guı ´as de pra ´ ctica clı ´nica, optimizando la obtencio ´n de hemocultivos en el grupo tras la implantacio ´n del mismo. No existieron diferencias en cuanto al tratamiento ni en los indicadores de estancia media, reingresos, ingresos en UCI y mortalidad. La reduccio ´n del gasto asistencial por caso en el grupo tras la implantacio ´n del protocolo fue de 468 s, lo que supone aproximadamente un 25% menos de gastos sanitarios directos y semidirectos. En conclusio ´ n, la protocolizacio ´n de la actuacio ´n ha hecho ma ´s eficiente la asistencia sanitaria en la serie de NAC de nuestro centro. Bibliografı´a 1. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community- acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med. 2009;169:1525–31. Tabla 1 Caracterı ´sticas generales de la serie, criterios de ingreso, comorbilidad, pruebas complementarias y evolucio ´n entre ambos perı ´odos Preprotocolo Posprotocolo p n 80 (67,8%) 38 (32,2%) Edad a 63,8 (18,3 DE) 62,6 (21,1 DE) 0,758 Sexo (varo ´n) b 77,8% 62,3% 0,133 Nu ´mero de criterios de ingreso a 1,1 (0,7 DE) 1,1 (0,8 DE) 0,969 FINE III b 68,4% 50,1% 0,017 * Edad 70 an ˜os b 23,7% 47,5% 0,016 * Insuficiencia respiratoria b 34,2% 15% 0,028 * Comorbilidades Nu ´ mero de factores de morbilidad a 1,9 (1,6 DE) 1,7 (1,2 DE) 0,526 EPOC b 23,7% 28,8% 0,660 Tabaquismo b 31,6% 21,3% 0,256 Diabetes mellitus b 13,2% 23,8% 0,226 Radiografı´as (nu ´mero) a 2,7 (1,6 DE) 1,9 (1,3 DE) 0,006 * Analı´ticas (nu ´mero) a 4,4 (2,4 DE) 3,1 (2,9 DE) 0,017 * Cultivos de esputo b 23,7% 15,2% 0,010 * Hemocultivos b 60,1% 55,2% 0,001 * Antigenurias de neumococo b 81,6% 86,3% 0,209 Antigenurias de Legionella b 71,1% 57,6% 0,267 Estancia media (dı´as) a 7,5 (5,6 DE) 5,7 (4,0 DE) 0,088 Reingresos b 10,5% 7,5% 0,474 Ingreso en UCI b 2,6% 1,25% 0,501 Mortalidad b 0% 1,25% 1,0 a Media (desviacio ´n esta ´ ndar [DE]). b Porcentaje total. * Significacio ´n estadı ´stica (p < 0,05). Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(12):556–559 558
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(12):556–559558
Impacto de la implantacion de un protocolo de actuacionde neumonıa adquirida en la comunidad
Impact of the implementation of an intervention protocol
in community-acquired pneumonia
Sr. Editor:
La protocolizacion de diferentes patologıas permite optimizarrecursos y estandarizar tratamientos, reduciendo los costes ymejorando la asistencia1. Por otra parte, la repeticion de
Tabla 1Caracterısticas generales de la serie, criterios de ingreso, comorbilidad, pruebas
complementarias y evolucion entre ambos perıodos
Preprotocolo Posprotocolo p
n 80 (67,8%) 38 (32,2%)
Edada 63,8 (18,3 DE) 62,6 (21,1 DE) 0,758
Sexo (varon)b 77,8% 62,3% 0,133
Numero de criterios de ingresoa 1,1 (0,7 DE) 1,1 (0,8 DE) 0,969
FINE � IIIb 68,4% 50,1% 0,017*
Edad � 70 anosb 23,7% 47,5% 0,016*
Insuficiencia respiratoriab 34,2% 15% 0,028*
Comorbilidades
determinadas pruebas complementarias y la variabilidad en laspautas antibioticas es relativamente habitual en el tratamiento delas neumonıas comunitarias (NAC)2–5. El objetivo de nuestrotrabajo fue analizar la serie de NAC del perıodo comprendido entreoctubre de 2008 y diciembre de 2009 en un Servicio de MedicinaInterna y evaluar los resultados de la implantacion en marzo de2009 de un protocolo especıfico de actuacion sobre dichaenfermedad. Para ello realizamos un estudio observacionalretrospectivo de las NAC que ingresaron en nuestro centro en elperıodo seleccionado, clasificandolas entre anteriores o posterioresa la implantacion del protocolo. Se recogieron la edad, el sexo, loscriterios de ingreso habituales (insuficiencia respiratoria, inesta-bilidad hemodinamica, inmunosupresion, escala de FINE � III yedad mayor de 70 anos) y los principales factores de comorbilidad(EPOC, tabaquismo, cardiopatıa, neoplasia, inmunosupresion,diabetes). Se analizaron la etiologıa y las pruebas complementariasutilizadas en el tratamiento clınico: analıticas (hemograma,funcion renal, funcion hepatica y serologıa de neumonıas atıpicas),cultivos microbiologicos (esputo, hemocultivos), antigenurias paraneumococo y Legionella, gasometrıa arterial y radiologıa. Serecogio, asimismo, el tratamiento antibiotico instaurado, laestancia media, las complicaciones que requirieron ingreso enUnidad de Cuidados Intensivos (UCI), los reingresos en los 30 dıasconsecutivos al alta y la mortalidad. Por ultimo, calculamos el costesanitario de la asistencia en cada uno de los grupos mediante elcalculo de los costes directos y semidirectos de cada caso segun elcatalogo de precios unitarios del Servei Catala de la Salut 20086 y labase de datos farmacologica de Bot Plus7. Se analizaron losresultados con el paquete estadıstico SPSS1 v18.0, medianteanalisis univariante y bivariante.Incluimos un total de 118 NAC correspondientes a 113pacientes. En global, el FINE � III fue el criterio de ingreso masfrecuente (56%), seguido de la edad � 70 anos (39,8%), lainsuficiencia respiratoria (21,2%), la inestabilidad hemodinamica(16,9%) y la inmunosupresion (7,6%). La edad > 70 anos fue el unicocriterio de ingreso existente en el 16,9% de los casos. En cuanto a lacomorbilidad, el 27,1% era EPOC, el 24,6% fumador activo y el 20,3%diabetico, presentando los pacientes en total 1,8 (1,3 DE) factoresde comorbilidad por NAC. En la tabla 1 se observan las diferenciasen cuanto a criterios de ingreso y factores de comorbilidad en losperıodos preimplantacion y postimplantacion del protocolo. Serealizaron en total 3,5 (2,8 DE) determinaciones analıticas porNAC; presentaron leucocitosis el 65,3% de los casos, insuficienciarespiratoria el 64,8%, insuficiencia renal el 46,6%, anemia el 45,8% yalteracion en las pruebas de funcion hepatica el 13,6%. Se
recogieron hemocultivos y cultivos de esputo en el 60,4 y el55,2% de los casos y antigenurias para neumococo y Legionella ende control previa al alta en el 65,3% de los casos. La tabla 1muestra, igualmente, las diferencias en cuanto a la realizacion depruebas complementarias en ambos perıodos. Respecto altratamiento antibiotico, utilizamos levofloxacino en el 71,2%
de los casos, ceftriaxona en combinacion con un macrolidoen el 13,6% y amoxicilina-clavulanico en el 11%, sin existirdiferencias significativas entre ambos perıodos. La estanciamedia fue de 6,2 (4,6 DE) dıas (7,5 [5,6 DE] frente a 5,7 [4 DE],p = 0,088 preprotocolo y posprotocolo, respectivamente); 2 casos(1,7%) requirieron ingreso en UCI, 10 casos (8,5%) reingresaronantes de los 30 dıas y se registro un resultado de muerte (0,9%),sin existir diferencias entre perıodos preprotocolo y posproto-colo (2,6 frente a 1,25%, p = 0,501; 10,5 frente a 7,5%; p = 0,474; 0frente a 1,25%, p = 1,0, respectivamente). El coste medio de laasistencia fue de 2.115,65 � 1.507,34 s en el perıodo preproto-colo frente a 1.647,46 � 1.340,46 s en el perıodo posterior almismo.
Nuestra serie presenta caracterısticas similares a las de NACpublicadas con anterioridad8. En ella no se observan diferenciasestadısticamente significativas en cuanto a la comorbilidad y alnumero de los criterios de ingreso entre el perıodo previo a laimplantacion del protocolo y el posterior al mismo. En cambio, laaplicacion de nuestro protocolo de NAC reduce la repeticion dedeterminadas pruebas complementarias (radiografıas y analıticas)y la realizacion de cultivos de esputo conforme a las recomenda-ciones de las principales guıas de practica clınica, optimizando laobtencion de hemocultivos en el grupo tras la implantacion delmismo. No existieron diferencias en cuanto al tratamiento ni en losindicadores de estancia media, reingresos, ingresos en UCI ymortalidad. La reduccion del gasto asistencial por caso en el grupotras la implantacion del protocolo fue de 468 s, lo que suponeaproximadamente un 25% menos de gastos sanitarios directos ysemidirectos. En conclusion, la protocolizacion de la actuacion hahecho mas eficiente la asistencia sanitaria en la serie de NAC de
Numero de factores
de morbilidada
1,9 (1,6 DE) 1,7 (1,2 DE) 0,526
EPOCb 23,7% 28,8% 0,660
Tabaquismob 31,6% 21,3% 0,256
Diabetes mellitusb 13,2% 23,8% 0,226
Radiografıas (numero)a 2,7 (1,6 DE) 1,9 (1,3 DE) 0,006*
Analıticas (numero)a 4,4 (2,4 DE) 3,1 (2,9 DE) 0,017*
Cultivos de esputob 23,7% 15,2% 0,010*
Hemocultivosb 60,1% 55,2% 0,001*
Antigenurias de neumococob 81,6% 86,3% 0,209
Antigenurias de Legionellab 71,1% 57,6% 0,267
Estancia media (dıas)a 7,5 (5,6 DE) 5,7 (4,0 DE) 0,088
Reingresosb 10,5% 7,5% 0,474
Ingreso en UCIb 2,6% 1,25% 0,501
Mortalidadb 0% 1,25% 1,0
a Media (desviacion estandar [DE]).b Porcentaje total.* Significacion estadıstica (p < 0,05).
un 84,7 y un 61,8% (con un 22 y un 1,4% de positividad,respectivamente). La identificacion del germen tan solo fueposible en el 19,5% de los casos (16,9% neumococo). Se realizaron2,2 (1,4 DE) radiografıas por alta, obteniendose una radiografıa
nuestro centro.
Bibliografıa
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Rafael Ramırez-Montesinosa, Carmen Virginia Moreno-Ariasb,*,Maria Carulla-Arestec y Enric Pedrol-Cloteta
aServicio de Medicina Interna, Hospital Sant Pau i Santa Tecla,
Tarragona, EspanabUnidad de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Sant Pau i
Santa Tecla, Tarragona, EspanacUnidad de Calidad, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espana
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected](C.V. Moreno-Arias).
![Neumonía adquirida en la comunidad · 1 [Neumonía adquirida en la comunidad] Podríamos definir la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) como una infección aguda del tracto](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5f9fa5871f07b74fc90638c6/neumona-adquirida-en-la-comunidad-1-neumona-adquirida-en-la-comunidad-podramos.jpg)
