Presentado por: R1MI Joao Herrera AguilarDr. Roger A. Carrillo Mezo

Neurorradiólogo

28 de Enero del 2011

Nombre: JFO Edad: 34 años Sexo: Femenino Edo Civil: Casada Religión: Católica Ocupación: Licenciatura en

Mercadotecnia

Madre: Viva, 68 años, antecedente de Artritis Reumatoide.

Padre: Vivo, 70 años, en aparente buen estado de salud.

Hermanos: 2, vivos, aparentemente sanos.

Hijos: 1, vivo, sano.

Originario: Ciudad de México Residente: Ciudad de México Vivienda: Medio Urbano, con todos los

servicios intra y extradomiciliarios Alimentación: Adecuada en calidad y

cantidad Higiénicos: Adecuados Actividad física: Caminata 20-30

minutos al día

Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: Negados Tatuajes: Revisados y Negados Transfusiones: Negadas Vacunación: Esquema básico completo

sin inmunizaciones recientes Lateralidad: Zurda Viajes recientes: Negados

Alergias: Negadas Traumáticos: Negados Cirugías:

Otoplastia en 1998 Rinoseptumplastia en 2001Cesarea en 2005

Médicos: Antecedente de Preeclampsia y Sindrome de Hellp

Medicamentos: Parche Anticonceptivo durante 5 años

Inicia un mes previo al presentar fosfenos de manera intermitente.

El día 20 de enero se agrega al cuadro cefalea parietal izquierda de tipo opresivo intensidad 4/10 además de paresia de miembro pélvico izquierdo que inicia en muslo y se extiende hacia pie ipsilateral.

En cuestión de horas se presenta hemiparesia de miembro torácico y hemicara ipsilateral.

Se traslada a Unidad Hospitalaria donde se realiza el diagnostico de Esclerosis multiple vs. EVC

Signos Vitales:TA 110 / 60 mmHgFC 64 lpmFR 18 rpmTemperatura 36.2 oCSaturación de Oxigeno 94 % aa

Habito Externo:

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, sin facies características. Adecuada coloración de tegumentos, mucosas con adecuado estado de hidratación.

  Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas normorreflecticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable,no IY, sin masas palpables.

Cardiopulmonar Tórax simétrico, campos pulmonares limpios y bien ventilados, sin presencia de estertores. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y en frecuencia sin ruidos agregados.

  Abdomen:

Abdomen blando y depresible, con peristalsis normoactiva, sin dolor a la palpación superficial, media o profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

ExtremidadesÍntegras, simétricas, eutróficas, eutroficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Con presencia de espasticidad de miembro toracico izquierdo, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de 2 segundos.

Paciente Glasgow 15 ( M6, O4 , V5) Funciones Mentales: Integras Fuerza Muscular: Hemicuerpo Derecho

5/5 0/5 Hemicuerpo Izquierdo Reflejos: Hemicuerpo Derecho REM 2/4,

Hemicuerpo Izquierdo ¾

Función Cerebelosa: Datos Meníngeos: Rigidez de nuca,

Binda, Brundzinsky y Kerning Negativos Sensibilidad Preservada.

Nervios Craneales I. No explorado II. Agudeza visual alterada. Disminución del Campo

visual izquierdo por Campimetría por confrontación.

III, IV y V Isocoria, Reflejo pupilar normal, Movimientos oculares normales, sin limitación a ducciones y versiones.

VI. Sensibilidad y prensión mandibular conservada VII. Con desviación de la comisura labial hacia la

izquierda y ptosis palpebral ipsilateral. VIII. Audición normal equilibrio no valorado-. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del

velo del paladar reflejo nauseoso ausente. XI.Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo

disminuidos. XII. Trofismo y movimientos linguales normales.

BH

Hemoglobina 13.2

Hematocrito 39.4

Plaquetas 355

Leucocitos 9.1

N/L 70/23

QS

Glucosa 84

BUN 13.9

Urea 29.7

Creatinina 0.66

ES

Na 140

K 4.03

Cl 107

Ca 8.7

P 2.92

AU 3.4

FA 51

PT 6.6

DHL 184

Albumina 3.1*

TGP 20

BT 0.29

TGO 46.9

BD 0.13

Colesterol 161

Anti VIH No Reactivo

Anti-Neutrofilos

c- ANCA Negativo

p- ANCA Negativo

VDRL Negativo

Velocidad Sedimentación Globular

12

Fracción C3 del Complemento 127

Fracción C4 del Complemento 31.8

Factor Reumatoide Negativo

Proteina C Reativo 6.79*