CASO CLÍNICO

José Nuñez del Prado AlcorezaHospital Ángeles del Pedregal Departamento de PediatríaMéxico-D.F. Agosto 2010

CASO CLÍNICO

NOMBRE: D K MSEXO: MASCULINOEDAD: 17 años NACIMIENTO: 29/09/1992

ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE 31 AÑOS, PADRE 30 AÑOS AMBOS APARENTEMENTE SANOS.

HERMANA DE 15 AÑOS DE EDAD APARENTEMENTE SANA.

ABUELO PATERNO FALLECIDO CON EPOC, ABUELO MATERNO FALLECIDO POR CIRROSIS.

RESTO DE ANTECEDENTES PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ANTECEDENTES PERINATALES

PRODUCTO DE LA GESTA I, CON ADECUADO CONTROL PRENATAL,

EMBARAZO APARENTEMENTE NORMOEVOLUTIVO,

PARTO PRETERMINO, NACE POR VÍA ABDOMINAL POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS,

PESO 2850 GRS TALLA 50 CM, APGAR NO RECUERDA.

SIN COMPLICACIONES.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

ORIGINARIO Y RESIDENTE DEL D.F.

CASA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN,

CONVIVENCIA CON ANIMALES (2 PERROS)

NO EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS TÓXICAS.

CUADRO BÁSICO DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD, EXCEPTO BCG; NO MUESTRA CARTILLA DE VACUNACIÓN.

TD APLICADA HACE 2 SEMANAS.

VIAJE A CUEVAS EN CHIAPAS, EN ABRIL DEL 2010

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

NIEGA ALÉRGICOS Y TRANSFUSIONALES.

TRAUMATOLÓGICOS: FRACTURA DE 5ª FALANGE DE MANO DERECHA

FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO IZQUIERDO

AMIGDALECTOMÍA A LOS 2 AÑOS DE EDAD.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ABRIL DEL 2010: INICIA FIEBRE DE 38 GRADOS,

MALESTAR GENERAL Y EVACUACIONES DISMINUIDAS EN CONSISTENCIA Y CON INCREMENTO DE LA FRECUENCIA RESPECTO AL HÁBITO INTESTINAL REGULAR.

CUADRO QUE CEDE ESPONTÁNEAMENTE (DURANTE 2 MESES)

UNA SEMANA PREVIA AL INGRESO (15/06/2010) PRESENTA TOS CON EXPECTORACIÓN MUCOSA HIALINA, FIEBRE 38.5 GRADOS, MALESTAR GENERAL, ASTENIA, ADINAMIA Y PÉRDIDA DE 2KG DE PESO.

REPORTE RX TÓRAX Y DE TAC TÓRAX MASA OCUPATIVA EN REGION BASAL DE

PULMON IZQUIERDO DE BORDES IRREGULARES Y FIBROSIS PERILESIONAL.

EXPLORACIÓN FÍSICA

MASCULINO DE EDAD APARENTE SIMILAR A LA CRONOLÓGICA,

BUENA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CABEZA: CRANEO, OJOS, NARIZ, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE SIN ALTERACIONES.

CUELLO SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS Ó MASAS PERCEPTIBLES.

TÓRAX MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON PRESENCIA DE SIBILANCIAS EN REGIÓN INFRAESCAPULAR BASAL IZQUIERDA,

PESO 74 kg (p 75)TALLA 1,82 (p 90)SC: 1,82 m2IMC 24 KG/m2

EXPLORACIÓN FÍSICA

RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE BUENA INTENSIDAD SIN PRESENCIA DE SOPLOS Ó AGREGADOS.

ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE, NO DATOS SUGESTIVOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS.

EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, BUEN TONO MUSCULAR, REFLEJOS CONSERVADOS, PULSOS BUENA INTENSIDAD CON BUEN LLENADO 2 SEGUNDOS.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

BRONCOSCOPIA

IgG, IgM (HISTOPLASMOSIS).

CULTIVO PARA HONGOS.

BH.

PCR.

VSG.

HISTOPLASMA EN ORINA,

HISTOPLASMINA,

TUBERCULINA

ELISA VIH

DISCUSIÓN SOBRE EL CASO

Fiebre sin predominio horario

Antecedente de viaje a cuevas en Chiapas 2 semanas antes de inicio

Vida sexual activa negada

No cuenta con BCG

ANÁLISIS DEL CASOTOS RECURRENTE

TOS PERSISTENTE

Reactividad bronquial

Hipersensibilidad del centro de la tos Post infeccioso

Aspiración de cuerpo extraño

Traqueomalacia, broncomalacia

Infección respiratoria alta

Enfermedad por reactividad bronquial

Aspiración recurrente por incompetencia faringea

Tumor endo-traqueal, Endobronquial

Síndrome de aspiración

Sinusitis crónica Reflujo gastroesofágico

Tuberculosis

Neumonía Bronquitis o traqueitis

Síndrome coqueluchoide

Hábito de tos

Hemosiderosis idiopática pulmonar

Bronquiectasias: F.Q., Disquinesia ciliar primariaInmunodeficiencia

Compresión extrinseca del arbol traqueobronquial

Neumonitis por Hipersensibilidad

Irritación del conducto auditivo externo

Inhalación de irritantes

Infecciones fúngicas

CARACTERÍSTICAS DE LA TOScaracterística Pensar en

Paroxistica, staccato Pertussis, F.Q., Cuerpo extraño, Chlamydia spp, Mycoplasma spp.

Seguida por alarido Pertussis

Todo el día, no en la noche

Psicógeno, hábito de tos

Ladrido, tono metálico Croup, psicogéna, Traqueomalacia

Ronquera Evento laríngeo

Inicio súbito Cuerpo extraño, TEP

Después del ejercicio Hiperreactividad bronquial

Acompaña a los alimentos

Aspiración, ERGE, fistula T-E

Aclara la garganta Goteo postnasal

Productiva Infección

Nocturna Sinusitis, hiperreactividad bronquial

Estacional Rinitis alérgica, hiperreactividad bronquial

inmunodeprimido Neumonia bacteriana, P carinii, TB, CMV, M avium intracellulare

CARACTERÍSTICAS DE LA TOS

característica Pensar en

Disnea Hipoxia, hipercarbia

Exposición a animales

Chlamydia psittaci (aves), Yersinia pestis (roedores), Francisella tularensis (conejos), fiebre Q (ovejas y cabras), hantavirus (roedores), histoplasmosis (cerdos)

En determinadas zonas Geográficas

Histoplasmosis (riveras de ríos), coccidioidomycosis (noreste), blastomycosis

En días de trabajo con remisión en días libres

Exposición ocupacional

 Kliegman RM, Greenbaum LA, Lyle PS: Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2004, p 19.

CHIAPAS

Los niveles de mortalidad en Chiapas son de los más altos en el país.

Las enfermedades infecciosas ocupan 8 de las 10 causas principales de enfermedad.

Las respiratorias representan unos 59%, seguidas de las intestinales (causadas por la falta de agua potable y drenaje) que representan un 31%.

En los municipios indígenas, la tuberculosis es la 11ª causa de la muerte (la 16ª en todo el país).

Chiapas ocupa el cuarto lugar a nivel nacional de mujeres infectadas con VIH. Con el incremento constante de emigración del estado, el riesgo de contagio de VIH se ha incrementado también.

Fuentes: CIEPAC 2001, INEGI, Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2007.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Por presentación de la tos:

Exposición

Hiperreactividad bronquial

Hemosiderosis pulmonar idiopática

Infección fúngica

Tuberculosis

Por característica de la tos:

Infecciosa

Asociada a inmunodepresión

Exposición a animales

Asociada a zona geográfica

PRIMERAS DESCARTADAS:

Hiperreactividad bronquial

Exposición

HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Enfermedad de origen desconocido

Triada clásica de hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares

Fiebre, polipnea, dolor abdominal, tos, hepatoesplenomegalia, rx con imágenes pulmonares de condensación en hilios y bases.

leucocitosis

HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Se debe encontrar hemosiderofagos en

más de 20% en lavado bronco alveolar

Mayor frecuencia en los primeros 10 años de vida

Sin predominio según sexo

Lilian Rubilar, Julio Maggiolo, Guido Girardi, Ramiro González; Hemosiderosis pulmonar idiopática; Rev Chil Pediatr 2003;73(2):186-92

TERCERA DESCARTADA…..

TUBERCULOSISDatos clínicos Frecuencia de presentación en

adolescentes

Síntomas Común

Fiebre No común

Diaforesis nocturna Común

Tos Común

Tos productiva Raro

Hemoptisis Rao

Disnea

Signos Raro

Rales No común

Sibilancias No común

Hipoventilación común

Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet. 2006;367: 938–940

HISTOPLASMOSIS

Infección inicial: bronconeumonía Formación de células gigantes y

granulomas con necrosis central

Lesión pulmonar en huéspedes no inmunocomprometidos: resuelve en 2 a 4 semanas

HISTOPLASMOSIS

Tres formas clínicas.

Infección pulmonar aguda

Histoplasmosis pulmonar crónica

Histoplasmosis progresiva diseminada.

VIAJE A CUEVAS Y CONTACTO CON GALLINEROS

Incubación media de 14 días.

Lesiones pulmonares «histoplasmomas»

Adderson EE: Histoplasmosis. Pediatr Infect Dis J 2006;25:73-74.

Bracca A, Tosello ME, Girardini JE, et al: Molecular detection of Histoplasma capsulatum var. capsulatum in human clinical samples.  J Clin Microbiol 2003;41:1753-1755.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

BRONCOSCOPIA: sin resultados patológicos

IgG, IgM (HISTOPLASMOSIS): Ig M positiva en títulos altos

IgG negativa.

CULTIVO PARA HONGOS no se reportó.

BH: leucocitos de 13000, diferencial normal, eritrocitos, hb, hto y plaquetas normales.

PCR negativa.

VSG. 7 mm

HISTOPLASMA EN ORINA negativa,

HISTOPLASMINA 15mm,

TUBERCULINA 5mm

ELISA VIH ………….

GRACIAS