Contenido de

una Historia

clínica

Historia clínica.

DEFINICIÓN:

Es el documento médico legal que contiene todos los

datos psicobiopatológicos de un paciente.

“Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,

detallada) de todos los datos relativos a un

enfermo (anteriores y actuales, personales y

familiares) que sirven de juicio definitivo de la

enfermedad actual”

“Es el arte de ver, oír, entender y describir la

enfermedad humana”.

Anamnesis

La ANAMNESIS es el término

médico empleado para

referirse a la información

proporcionada del paciente

al médico durante la

entrevista.

Para el diagnóstico, una hora

de cuidadoso interrogatorio

vale más que diez horas de

exploración.

La entrevista

Confianza

Seguridad

Aspecto

externo

Lenguaje

Amabilidad

Directa

Indirecta

Objetivo

Estrategia para llegar a un diagnóstico:

Conocimiento de anatomía, fisiología,

embriología, bioquímica.

Conocer los signos y síntomas del hombre

enfermo

Conocimiento de exámenes auxiliares

Tipos de historia clínica.

Según la circunstancia

De Emergencia

De Consultorio externo

De Hospitalización

Otros: visita domiciliaria, en

ambulancia, procedimiento

intervencionista, etc.

Según tipo de paciente:

Pacientes geriátricos, pediátricos,

paliativo, etc

1. Ficha de identificación

La ficha de identificación contiene datos personales del

paciente como:

• Nombre

• Edad

• Lugar de origen

• Lugar de

residencia

• Escolaridad

• Ocupación

• Religión

• Estado civil

2. Antecedentes

• Heredofamiliares

• Personales no patológicos

• Personales patológicos

• Gineco – obstétricos

• (en caso de paciente femenina)

Antecedentes Heredofamiliares

Los antecedentes familiaresrevelan el patrón de ciertasenfermedades en unafamilia y ayudan adeterminar los factores deriesgo para estas y otrasenfermedades.

Registro de las enfermedades presentes y

pasadas de los abuelos, padres, hermanos,

hermanas, hijos y otros miembros de la familia

del paciente.

Antecedentes personales no

patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

• su tipo de vivienda : Habitaciones,

servicios, etc.

• su higiene personal: dental, baño, etc.

• su escolaridad• Deportes

• Pasatiempos

• Inmunizaciones

• Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía

• Trabajo: ambiente en el que trabaja• Alimentación: dieta animal, vegetal,

etc.

Antecedentes personales

patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Enfermedades de la infancia

• Enfermedades no quirúrgicas

• Enfermedades quirúrgicas

• Accidentes

• Traumatismos

• Fracturas

• Transfusiones de sangre

• Alergias

• Incapacidades

Antecedentes Gineco-obstétricos

• Edad de la primera menstruación(menarca).

• Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar

(menopausia).

• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de

sangre, frecuencia, presencia de dolor.

• Fecha de la última menstruación (FUM)

• Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o

no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de

abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.

• Métodos anticonceptivos.

• Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP)

y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos

ginecológicos.

3. Padecimiento actual

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica.

Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad

que está cursando el paciente al momento de

consultar.

Se deben señalar los síntomas y

manifestaciones de la enfermedad que el paciente

ha presentado, cómo han

evolucionado en el tiempo, su

inicio y su estado actual.

4. Exploración física

Se realiza unaexploración

física general por mediode

Inspección, auscultación,

palpación y percusión.

Se observan datos generales

como:

• Actitud: apatía, excitación.

• Estado de nutrición: obesidad, anorexia.

• Hidratación.

• Temperatura

• Pulso: fuerte, débil.

• Frecuencia cardiaca

• Frecuencia respiratoria

Se anotan las constantes vitales:

Después se realiza el Examen físico

segmentario:

Cabeza

Cuello

Tórax

Abdomen

Espalda

Extremidades

Genitales

Examen neurológico.Se divide en:

Conciencia y examen mental.

Nervios craneales

El sistema motor

El sistema sensorial

Signos de irrigación meningea.

• Orientación en el tiempo.

• Orientación en el espacio.

• Reconocimiento de

personas

Conciencia y examen mental.

NIVEL DE CONCIENCIA

LENGUAJE

• Capacidad para comprender

preguntas simples.

• Capacidad para responder en

forma atingente

• Capacidad para nombrar objetos

• Capacidad para leer

• Capacidad para escribir

MEMORIA

• Capacidad paraaprender cosas nuevas.

• De hechos remotos.

• De hechos recientes.

• Pensamiento abstracto(comparaciones, diferencias, contenido de refranes)

• Cálculo aritmético y series invertidas

• Capacidad para reproducir un

dibujo

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES

ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES (ESTADOS CONFUSIONALES, ILUSIONES, ALUCIONACIONES).

ESTADO ANíMICO Y

PERSONALIDAD.

Pares Craneales Existen 12 pares craneales.

N. sensitivos o sensoriales

(olfatorio, óptico y

auditivo).

N. Motor (motor ocular

común, patético, motor

ocular externo, espinal e

hipogloso).

Mixtos (trigémino, facial,

glosofaríngeo, vago).

I.- Olfatorio

EXPLORACIÓN FÍSICA

Deben tenerse preparados

pequeños frascos con

sustancias de olores

conocidos o comunes, y que

no sean irritantes.

No debe usarse amoniaco,

vinagre, formol u otras

sustancias, que irritarían las

terminaciones sensitivas del V

par.

II.- Óptico

EXPLORACIÓN FÍSICA

Capimetria por

confrontación. Agudeza visual

III.- Motor Ocular Común

IV.- Patético

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Parálisis:

• Ojo desviado hacia dentro

y hacia arriba.

• SIGNO DE BIELSCHOWSKY.

.

V.- Trigémino

EXPLORACIÓN FÍSICA

Palpación de

músculos.

Reflejo

Mentoniano.

VI.- Motor Ocular Externo

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Parálisis:

• Ojo desviado hacia

dentro.

Diplopía al hacer mirar al

paciente hacia fuera.

Exploración Física(III,IV,VI)

Inspección

Reflejo

fotomotor.

Reflejo concensual

Reflejo de convergencia.

Recto Superior

NC III

Oblicuo Menor

NC III

Oblicuo Menor

NC IIIRecto Superior

NC III

Recto Lateral

NC VI

Recto Inferior

NC IIIOblicuo Mayor

NC IV

Oblicuo Mayor

NC IV

Recto Inferior

NC III

Recto Lateral

NC VI

Exploracion de los 6 campos cardinales de la mirada.

Exploración FísicaSensitiva

Reflejo corneal.

(contracción orbicular).

Sensibilidad

Frío o caliente

pica y toca

VII.- FACIAL

Exploración FísicaFunción Motora

Función Sensitiva:

Tener preparado

frascos o sobres con

azúcar, sal, y jugo de limón.

VIII.- Auditivo

IX. GLOSOFARÍNGEOReflejo Nauseoso

X.- VagoExploración Física

Examen Velo del paladar blando y

úvula

“aaaa”

Disfonía.

Asimetría del velo del paladar.

Úvula desviada hacia lado sano.

Parálisis de cuerda vocal (laringocospia)

No reflejo nauseoso lado afectado.

XI. ESPINAL ACCESORIO

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección: asimetría.

Palpación: tono o flacidez.

Fuerza muscular

XII. HIPLOGLOSO

Función Vestibular

Maniobra Hallpike

Historia clÍnica.EJEMPLO

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN• NOMBRE: María Consuelo Del Pilar Echeverría

• SEXO: Femenino

• EDAD: 41 Años

• LUGAR DE ORIGEN: México, DF

• LUGAR DE RESIDENCIA: México, DF

• ESCOLARIDAD: Bachillerato

• OCUPACION: Ama de Casa

• TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

• FECHA: 12/Junio/2012

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES• La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y

Diabetes Mellitus II.

• Interrogados y Negados para Hipertensión Arterial, Cardiopatías,

Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatías, Patologías Psiquiátricas.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS• La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de

loza y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad

como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones además

de un baño completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio

sólo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual se

encuentra vacunado solo contra rabia, sin hábito de desparasitación.

• Refiere baño diario, con cambio de ropa todos los días. Aseo de dientes

aproximadamente 2 veces al día.

• Alimentación regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne

de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lácteos (7/7);

verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7);

consumo de agua (7/7) 1-2L/día; Refrescos (1/7) 2-3L/día.

•

• Sedentarismo positivo.

• Alcoholismo negativo.

• Tabaquismo negativo.

• Toxicomanías negadas.

• Esquema de vacunación completo para su edad.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS• Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y

negadas.

• Alergias Interrogadas y Negadas.

• Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas.

• Exantemáticas: sólo recuerda sarampión y rubeola.

• Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes.• Traumatismos y Fracturas: hace cinco años, coalición en

transporte público que provocó fractura cerrada de

antebrazo izquierdo, con buena recuperación,

aparentemente sin secuelas.

• Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto.• Sin antecedentes de Cirugías, ni Transfusiones sanguíneas.

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.• La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales

regulares cada 30 días, con duración de sangrado de 3-5 días, cantidad

de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega colposcopia, niega

Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontáneo).

6. PADECIMIENTO ACTUAL• La paciente refiere que su padecimiento comenzó en enero del año

2012, al presentarse de manera súbita cefalalgias intensas (10/10), por lo

cual acudió con médico particular recetando tratamiento con

analgésicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a pesar

de los fármacos.

• En los últimos meses, las cefalalgias se acompañan de vértigo rotatorio,

náuseas y disminución de la agudeza visual en ojo derecho, por lo cual

la paciente volvió a acudir al médico particular, el cual ordenó RMI de

cráneo y recomendó acudir al especialista neurólogo en este hospital.

• Al ingresar al servicio de Neurología, se encontró un Adenoma

Hipofisiario.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA• Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC) Talla

(1.65) Peso (68 Kg)

• Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la

cronológica, de posición libremente escogida, alerta, cooperadora,

presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de

piel y mucosas. Sin fascies característica. De constitución normolínea.

• Cabeza y Cuello: Cráneo Normocéfalo, con buena implantación de

cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades

aparentes, cuello cilíndrico, se palpa la tráquea central, pulsos

sincrónicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni

crecimiento anormal de la glándula tiroides.

• Tórax: se encuentra tórax normolíneo, con adecuada coloración,

movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes, parrilla costal

aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en

la misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas

fuera de lo común. A la percusión se encuentra claro pulmonar

correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos

cardiacos sincrónicos de buena intensidad, murmullo vesicular presente,

normal sin fenómenos agregados.

• Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de

irritación peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta

peristaltismo normal.

• Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran íntegros, de

adecuada coloración, con arcos de movilidad completos en brazos y

piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la escala

de Daniels.

8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA* Funciones Cerebrales Superiores

Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje

oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo

conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin

alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y

praxia conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio, así como

de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra, en

estado de pasividad, con adecuada percepción tanto del espacio

corporal como del extracorporal.

En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena

red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos.

* Sistema Motor.

Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de

Daniels), ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky y

Hoffman negativo.

* Sistema Sensitivo

Tacto superficial y profundo conservados, así como sensibilidad

térmica, dolor, percepción de la vibración (pareliestesia), barognoscia

(sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presión)

conservadas.

Adecuada Propiocepción.

* Sistema Vestibulocerebeloso

Marcha y Equilibrio no valorable.

* Meninges

Ausencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski negativo.

* Nervios Craneales

I. Olfatorio:

• aparentemente sin alteraciones.

II. Óptico:

• agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual

adecuado, colorimetría aparentemente sin alteraciones. Fondo

de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no se

observan trombos o derrames, bordes papilares sin alteraciones

aparentes.

III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens:

• Se encuentran pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con reflejo

consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en

todas las direcciones.

V. Trigémino:

• Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial

conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de

masticación adecuados.

VII. Facial:

• La paciente presenta simetría facial en reposo, así como simetría

con la gesticulación.

VIII. Vestibulococlear:

• Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente

disminución de la agudeza auditiva.

IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico:

• El velo del paladar se encuentra simétrico, úvula central, y

reflejo nauseoso presente.

XI. Espinal:

• Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del

cuello.

XII. Hipogloso:

• Trofismo muscular adecuado, sin desviación de la lengua

durante la protrusión, movimientos adecuados en todas las

direcciones

9. ESTUDIOS DE GABINETE• Resonancia Magnética de Cráneo. Se observa probable Adenoma

Hipofisiario.

10. DIAGNÓSTICO • Adenoma Hipofisiario

11. TRATAMIENTO• Resección Quirúrgica.

FIN