Hipertensión Inducida por el Embarazo

Dr. Arturo Esquivel Grillo

Catedrático

Universidad de Costa Rica.

PRE-ECLAMPSIA DEFINICIÓN

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

EDEMA

NOMENCLATURA

(TÉRMINOS SINÓNIMOS)

Hipertensión inducida por el embarazo

Pre-eclampsia

Gestosis EPH

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

7 A 10 % de todos los embarazos

Baha SibaiCurr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil.Febrero - 1990

INCIDENCIA

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

DESCONOCIDA

ETIOLOGIA

HIPERTENSION

INDUCIDA

POR EL

EMBARAZO

Pre-EclampsiaTeorías Etiológicas Modernas

• Masa placentaria excesiva.• Predisposición genética.• Inadecuada adaptación inmunológica materna.• Isquemia útero-placentaria.• Desbalance de prostaciclina/tromboxano.• Disfunción endotelial.

IPlacentación

Anormal

IIVaso espasmo

IIIPermeabilidad

CapilarAlterada

IVTrombosis

Pre-eclampsiaFisiopatología

Pre-EclampsiaFisiopatología

I.- Placentación anormal.

II.- Vasoespasmo.

III.- Permeabilidad Capilar alterada.

IV.- Trombosis.

EMBARAZO NORMAL

Adaptación delsistema inmune

Crecimiento deltrofoblasto

endovascular

Destrucción del músculoy nervios de art. espirales

Síntesis aumentadade EDRF y PGI 2

VASODILATACIÓN DE LA CIRCULACIÓNUTERO - PLACENTARIA

PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA

IPLACENTACION

ANORMAL

FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL

FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL

DECIDUA

ARTS.ESPIRALES

ARTS.BASALES

ARTS.RADIALES

MIOMETRO

NORMAL PRE-ECLAMPSIA

SEGMENTOMIOMETRIAL

ESTRECHOARTS. ESPIRALES

PRE-ECLAMPSIAFISIOPATOLOGIA

PRE-ECLAMPSIAFISIOPATOLOGIA

• Falta de reconocimiento inmunológico materno.

• Crecimiento insuficiente de trofoblasto endovascular.

• No se forman arterias útero-placentarias.

• Isquemia uterina.

• Perfusión trofoblástica inadecuada.

DISFUNCION ENDOTELIAL

Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Placentación Anormal

• Isquemia útero-placentaria.

• Disminución de vasodilatadores.

• Aumento de vasoconstrictores.

• Daño endotelial.

• Retardo de Crecimiento Intrauterino.

PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA

IIVASOESPASMO

PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIACausas del Vasoespasmo

• Diminución de prostaciclina placentaria

• Disminución de E.D.R.F.• Aumento de tromboxano• Aumento de endotelina• Aumento de serotonina

VASOESPASMO

• Daño endotelial

Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias del Vasoespasmo

• Hipertensión.

• Disturbios visuales.

• Convulsiones.

• Alteraciones de la conciencia.

PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA

IIIPERMEABILIDAD

CAPILARALTERADA

PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA

IIIPERMEABILIDAD

CAPILARALTERADA

EDEMAPROTEINURIAHEMOCONCENTRACIONHIPERURICEMIA

Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Permeabilidad Capilar

Alterada

• Edema periférico.

• Hemoconcentración

• Edema Pulmonar.

• Proteinuria.

PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA

IVTROMBOSIS

TROMBOSIS

PRE-ECLAMPSIACAUSAS DE LA TROMBOSIS

• Activación vía intrínseca• Fibrinógeno disminuido.• Produc. de degradación del fibrinogeno

aumentados.• Agregación plaquetaria aumentada• Plaquetas disminuidas.• Antitrombina I I I disminuida

Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Trombosis

• Coagulación intravascular diseminada.

• Glomérulo Endoteliosis Capilar.

• Disfunción hépática.

• Trombocitopenia. Síndrome de HELLP

• Hemólisis.

PERMEABILIDAD

VASCULAR

DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL

Placenta Sangre SNC Hígado Riñón Vaso- Hipo- constricción volemia

R CIU CID Eclampsia Necrosis GEC HTA Edema Proteinuria Hiperuricemia

CID + DEPOSITO DE FIBRINAPROSTACICLINA

TROMBOXANO

HIEHIE

GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR

GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR

SINDROME DE HELLPDIAGNOSTICO

• HEMOLISIS

– Esquistocitos en sangre periférica.– Bilirrubina de 1.2 ml/dl o más.

• ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS

– S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt.– L.D.H. mayor 600 U.I./Lt.

• TROMBOCITOPENIA

– Plaquetas menor 100 x 103 / mm3

Hipertensión Inducida por el Embarazo

DIAGNOSTICO

(Mc. Cartney)

PRIMIGESTAS

MULTIGESTAS

CASOS G.E.C.

62

152

44 (71%)

21 (14%) 18 32

15 3

81

NEFROPATIA

CRONICANORMAL

ESCLEROSIS

ARTERIOLAR

HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO

CORRELACION CLINICO - HISTOLOGICA

Pre-Eclampsia Factores de Riesgo

• Previa historia Personal de Pre-eclampsia.• Previa historia Familiar de Pre-eclampsia.• Embarazo múltiple.• Hipertensión crónica.• Diabetes• Enfermedad Renal.• Enfermedad colágena vascular.• Síndrome antifosfolípido.

Pre-Eclampsia Manifestaciones Clínicas.

• Hipertensión.• Proteinuria.• Edema Periférico.• Hemoconcentración.• Edema Pulmonar.• Disturbios visuales.• Trombocitopenia. Hemólisis (Hellp)• Convulsiones.• Alteraciones de la conciencia.

Pre-Eclampsia Examen Físico

• Corazón.

• Pulmones.

• Reflejos osteotendinosos.

• Epigastrio.

• Útero.

• Extremidades por edema.

• Examen cervical.

Pre-Eclampsia Examenes de Laboratorio y

Gabinete

• Creatinina.

• Acido urico.

• Transaminasas.

• Proteínas totales y fraccionadas.

• TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas.

• ECG.

• Fondo de Ojo.

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

CLASIFICACION POR GRADO DE CLASIFICACION POR GRADO DE SEVERIDADSEVERIDAD

- LEVE- LEVE

- SEVERA- SEVERA

Pre-Eclampsia Leve Diagnóstico.

• Hipertensión mayor de 140/90 mm de Hg., pero menor de 160/110.

• Proteinuria mayor de 300 mg/24 hr., pero menor de 5 g/24 hr.

• Edema no gravitacional.

Pre-Eclampsia Severa Diagnóstico

• Hipertensión mayor 160/110 mm de Hg.• Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr.• Oliguria menor 30 cc/hr.• Cefalea . Escotomas.• Epigastralgia• Cianosis.• Edema Pulmonar.• R.C.I.U. • HELLP.

ECLAMPSIA INMINENTE DIAGNOSTICO

• SINTOMAS

– Cefalea.– Alteraciones visuales.– Epigastralgia.

• SIGNOS

– Hiperreflexia.– Excitación motora.– Alteraciones de la conciencia.– Súbito deterioro.– Cianosis.

Hipertensión Inducida por el Embarazo

MANEJO

Pre-Eclampsia Manejo

• Identificación de la Enfermedad.

• Clasificación en Leve o Severa.

• Determinación de Edad Gestacional.

• Evaluación de Madurez Fetal.

1. Reposo estricto.2. Vigilancia fetal activa.3. Vigilancia materna activa.

Hasta...

- Labor espontánea.- Bishop favorable.- Maduración pulmonar.- Deterioro materno-fetal.

PRE-ECLAMPSIA LEVEManejo

HIPERTENSION INDUCIDA EN EL EMBARAZO

Reposo enReposo enCamaCama

EpinefrinaEpinefrina NorepinefrinaNorepinefrina

Flujo Plasmático Flujo Plasmático renalrenal

Más Na en RiñonMás Na en Riñon

Filtración glomerularFiltración glomerular

Promueve la diuresisPromueve la diuresisde Sodiode Sodio

ReactividadReactividadcardiovascularcardiovascular

Presión ArterialPresión Arterial

Incremento del Incremento del flujo sanguineoflujo sanguineo

Promueve el crec. fetalPromueve el crec. fetaly el bienestary el bienestar

PRE-ECLAMPSIA SEVERAManejo Tradicional

PRE-ECLAMPSIA SEVERAManejo Tradicional

1. Prevención de convulsiones.

2. Control de hipertensión.

3. Interrupción del embarazo.

A cualquier Edad Gestacional:

Pre-Eclampsia - Manejo1. PREVENCIÓN DE CONVULSIONES

• SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO LA

DROGA DE ELECCIÓN.

• SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS DE PRE-

ECLAMPSIA.

MANEJO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVO CON MgSO4

INTRAMUSCULAR(Solución 50%)

INTRAVENOSA(Solución 10%)

• 10 cc (5 gr) en cada glúteo, profundo

1) Bolos de 6 Gramos en 15 min (Diluído en 100 cc)

2) 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas 2) 2 Gramos por hora en infusión continua.

Dosis de Mantenimiento

Dosis Inicial

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO

Ausencia de reflejos osteo-tendinosos. Mayor 4-6 mEq/L

Somnolencia Mayor 6 mEq/L

Depresión respiratoria Mayor 8 mEq/L

Cardiotoxicidad Mayor 12 mEq/L

TOXICIDAD TOXICIDAD Niveles séricos de MgSONiveles séricos de MgSO44

- Reflejos patelares presentes.

- Frecuencia respiratoria mayor de 12.

- Diuresis mayor a 30 cc / hr.

Laboratorio: Niveles terapeuticos

4 - 8 mEq / L.

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO

DROGA ADMINISTRACION

- HIDRALAZINA

- LABETALOL

- NIFEDIPINA 10 mg vía oralRepetir en 30 min.Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.

5 mg I.V. repetir en 10 min.Luego 10 mg I.V. c/20 min.

5 - 15 mg I.V. repetir c/10-20min

Pre-Eclampsia Severa - Manejo2. CONTROL DE LA HIPERTENSION

CONSECUENCIAS MATERNAS- Control de la pre-eclampsia.

CONSECUENCIAS NEONATALES- Emb. mayor 34 sem: Pronóstico neonatal favorable.

- Emb. menor 24 sem: Neonato no viable.

- Emb. de 24 a 33 sem: Pronóstico neonatal desfavorable

Pre-Eclampsia Severa Manejo Tradicional

3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO ACTUAL

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO ACTUAL

EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS

EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS

Interrupción del embarazo.

EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS

Manejo conservador vs.

Manejo Agresivo

Manejo conservador :

Continuación del embarazo.

Manejo Agresivo :

Interrupción del Embarazo

Emb. 24 a 33 sem

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADORPRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR

Emb. 24 a 33 sem

REQUISITOS:

- Ausencia de complicaciones neurológicas y sanguíneas.

- Hospital terciario

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADORPRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR

1. Sulfato de Magnesio2. Hipotensores3. Evaluación materna diaria4. Evaluación fetal diaria.

Cuando la presión diastólica sea menor a 100 mm Hg:

1. Se descontínua MgSO4

2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar

Emb. 24 a 33 sem

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADORPRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR

- Hipertensión rebelde a tratamiento.

- Oliguria (< 400 ml en 24 hr)

- Trombocitopenia (< 50000 / mm3)

- Aumento progresivo de creatinina.

- LDH > 1000 U.I./L.

CRITERIOS MATERNOS

Emb. 24 a 33 sem

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO AGRESIVO

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO AGRESIVO

- Desaceleraciones tardías repetitivas con escasa variabilidad.

- R.C.I.U. con oligohidramnios.

- Disminución de movimientos fetales

- Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido

CRITERIOS FETALES

Emb. 24 a 33 sem

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO AGRESIVO

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO AGRESIVO

28 a 33 SEMANAS

RESULTADOSNEONATALES

Cuidados Intensivos 76.0% 100.0%Peso al nacer 1622 Gm 1233 Gm

Estancia

R.C.I.U.

Insuf. Respiratoria

Entercolitis Necrotizante

Hemorragia cerebral.

20.2 Días

30.1%

22.4%

0.0%

2.0%

36.6 Días

10.9%

50.0%

10.9%

6.5%

MANEJOCONSERVADOR

MANEJOAGRESIVO

MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO

RESULTADOS

MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO

RESULTADOS

Eclampsia Manejo Trans-convulsión

• Administrar Sulfato de Magnesio.• Mantener vía aérea materna.• Prevenir daño físico materno.• Esperar por abatimiento de la convulsión y, recuperación

materna.• Esta será seguida de recuperación fetal.• Examen neurológico si se considera necesario

Eclampsia Manejo Post-convulsión

• Evitar la cesárea inmediata.• Estabilizar madre y feto.• Revalorar terapia con MgSO4.• Determinar estrategia de parto, dando preferencia a

la vía vaginal.• En los casos que requieran cesárea debe, previamente,

normalizarse la coagulación.

GRACIAS...

Dr. Arturo Esquivel Grillo

Catedrático

Universidad de Costa Rica.