DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático...

DM

Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO

Dr. Arturo Esquivel Grillo

Catedrático

Universidad de Costa Rica

DM


- Características de la Insulina en el Embarazo.- Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.- Diagnóstico.- Manejo.

Diabetes y Embarazo

DM


CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL

EMBARAZO.

Diabetes Mellitus

DM


METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN PRIMERA MITAD

DEL EMBARAZO

• HORMONAS– Estrógeno aumenta.

– Progesterona aumenta.

– Hiperplasia de cel. Beta

– Insulina aumenta

• EFECTOS– Se almacena glicógeno.

– Disminuye glucosa hepática.

– Aumenta utilización glucosa periférica.

– Disminuye glicemia en ayunas

EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES MAS HIPERINSULINEMIA

EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES MAS HIPERINSULINEMIA

DM


METABOLISMO DE LAS GRASAS EN EL EMBARAZO TEMPRANO

HORMONAS Estrógeno aumentado.

Progesterona aumentada.

Insulina aumentada.

EFECTOS Síntesis grasa aumentada

Lipólisis inhíbida.

Hipertrofia de cél. grasas.

EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS.EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS.

DM

Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.ANABOLISMO

METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO

METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO

PLACENTA

MADRE FETO

ANABOLISMO

LEVE

Músculo

Trigliceridos

Acidos Grasos

Tejido graso

Glucosa

DM


METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

HORMONAS Aumenta lactógeno

placentario.

Aumenta prolactina.

Aumenta cortisol.

EFECTOS Diabetogénico. Aumenta resistencia a

insulina. Intolerancia a glucosa. Disminuye glicógeno

hepático. Aumenta glicemia.

CATABOLISMO DURANTE AYUNO.CATABOLISMO DURANTE AYUNO.

DM


METABOLISMO DE LAS GRASAS EN SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HORMONA

Lactógeno placentario aumentado.

EFECTOS

Lipólisis.

CATABOLISMO GRASOCATABOLISMO GRASO

DM

Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.CATABOLISMO

METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO

METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO

PLACENTA

MADRE FETO

ANABOLISMO

INTENSO

Músculo

Trigliceridos

Acidos Grasos

Tejido graso

Glucosa

cetonas

DM


INSULINA EN EMBARAZO NORMAL (MG/DL)

Semanas de Embarazo.

DM


RESISTENCIA A LA INSULINA EN EMBARAZO FACTORES CAUSALES

Aumento de estriol, progesterona, cortisol. Producción de lactógeno placentario. Producción de insulinasas placentarias. Insulinosis aumentada por riñón.

DM


A. Diabetes en general:

- Características de la Insulina.- Fisiopatología de la Diabetes.- Clasificación de la Diabetes.

B. Diabetes y Embarazo:- Características de la Insulina en el

Embarazo.- Fisiopatología de la Diabetes en el

Embarazo.- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.- Diagnóstico.- Manejo.

Diabetes Mellitus

DM


EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES

EFECTOS DE LA DIABETES

SOBRE EL EMBARAZO

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

DM




1. MÁS DIFÍCIL CONTROL.2. TENDENCIA A HIPOGLICEMIA.

Requerimientos de insulina disminuidos:- Inicio de 1er trimestre.- Finales de 3er trimestre.- Labor de parto.- Primeros tres días post-parto.

3. TENDENCIA A CETOACIDOSIS.Requerimientos de insulina aumentadosen la segunda mitad del embarazo.

4. PUEDE ACENTUAR PATOLOGÍA DIABÉTICA.

DM


Efectos de la Diabetes en el Embarazo(Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma)

Efectos de la Diabetes en el Embarazo(Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma)

• Efectos maternos.

• Efectos fetales.

• Efectos neonatales.

DM


EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE

EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE

• Abortos.

• Infección.

• Pre-eclampsia.

• Aumento de cesárea.

• Sangrado uterino.

DM


EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO

• Anomalías congénitas.

• Sufrimiento fetal.

• Polihidramnios.

• Macrosomía.

• Parto traumático.

DM


EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO

• Anomalías congénitas.

• Hiperbilirrubinemia.

• Hipoglicemia.

• Hipocalcemia.

• Membrana hialina.

• Síndrome de hiperviscosidad.

DM



- Características de la Insulina.- Fisiopatología de la Insulina.- Clasificación de la Diabetes.


Embarazo.- Fisiopatología de la Insulina en el

Embarazo- Clasificación de la Diabetes y Embarazo..- Diagnóstico.- Manejo.

Diabetes Mellitus

DM


Clasificación de la Diabetes en el Embarazo

Clasificación de la Diabetes en el Embarazo

DM


CLASIFICACION DE DIABETES Y EMBARAZO DE DRA. PRISCILA WHITE

CLASES:

A-1

A-2

B

C

D

R

F

H

T

INICIO

(años)

variable

variable

> 20

10-19

< 10

variable

variable

variable

variable

DURACION

(años)

variable

variable

< 10

10 - 19

> 20

variable

variable

variable

variable

VASCULOPATIA

O

O

O

O

Retinopatía

Retinopatía Prolif.

Nefropatía

Arteriosclerosis Cardiaca

Trasp. Renal Previo

NECESIDAD

INSULINA

O

+

+

+

+

+

+

+

+

DM


DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION MODERNA

1. Intolerancia gestacional a los carbohidratos.

a.- Bajo riesgo

b.- Alto riesgo

2. Diabetes NO insulino dependiente

a.- Sin obesidad

b.- Con obesidad

c.- Diabetes juvenil de inicio en la madurez

3. Diabetes insulino-dependiente sin daño a órgano terminal.

a.- Estable

b.- Inestable

4. Diabetes insulino-dependiente con daño a órgano terminal.

DM


Clasificación de Diabetes y Embarazo


1. Intolerancia Gestacional a los Carbohidratos.

a) De bajo riesgo.b) De alto riesgo.

DM


DIABETESFACTORES DE RIESGO NO

OBSTETRICO

• Edad materna avanzada.

• Historia familiar de diabetes.

• Obesidad.

• Glucosurias.

• Glicemia anormal.

DM


DIABETESFACTORES DE RIESGO OBSTETRICO

• Muerte perinatal previa.

• Anomalía fetal congénita.

• Polihidramnios.

• Pre-eclampsia.

• Previo feto macrosómico.

• Previo feto de pretérmino.

• Previo retardo de crecimiento.

• Abortos recurrentes.

• Infecciones frecuentes.

DM




2. Diabetes No Insulino-dependiente (Tipo II) .

a) Sin obesidad.b) Con obesidad.c) Diabetes juvenil de inicio en la madurez.

DM




3. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) .Sin daño a órgano terminal.

a) Estable.b) Inestable.

DM


No cetoacidosis. No hipoglicemia. Glicemia estable. Requerimiento insulínico predecible. Disciplina terapéutica.

DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO

SUBGRUPO ESTABLE

CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS:

DM


Episodios de cetoacidosis en 2 años pre-gestación.

Hipoglicemias frecuentes.

Glicemias muy variables.

Más de dos dosis diarias de insulina.

Incumplimiento terapéutico.

DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO

SUBGRUPO INESTABLE

CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS:

DM




4. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) .Con daño a órgano terminal

- Retinopatía.- Nefropatía.- Aterosclerosis cardiaca.- Trasplante renal previo.- Lesiones placentarias.

DM



- Características de la Insulina.- Fisiopatología de la Insulina.- Clasificación de la Diabetes.


Embarazo.- Fisiopatología de la Insulina en el

Embarazo- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.- Diagnóstico.- Manejo.

Diabetes Mellitus

DM


DiagnósticoDiagnóstico

DM


Diabetes y EmbarazoDiabetes y Embarazo

Diagnóstico

• Diabetes Pre-gestacional.

• Intolerancia gestacional a los carbohidratos.

DM


¿A quiénes diagnosticar ?

¿Cuándo diagnosticar ?

¿Cómo diagnosticar?

DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO

DM


DIAGNOSTICODIABETES PRE-GESTACIONAL

¿ A quiénes ?

A portadoras de factores de riesgo.

¿ Cuando ?

- En consulta anticonceptiva.

- En consulta prematrimonial.

- En consulta pre-concepcional.

- En primera consulta prenatal.

DM


DIAGNOSTICOINTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS

CARBOHIDRATOS

¿ A quiénes ?

A toda paciente embarazada.

¿ Cuando ?

- Entre semanas 24-30, a pacientes sin

factores de riesgo.

- Entre semanas 18-22, a pacientes con

factores de riesgo.

DM


DIAGNOSITCOINTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS

CARBOHIDRATOS

¿ Cómo ?

A- METODOS DE DETECCION:

- Glicemia post-prandial

Sobrecarga de glucosa

B- METODO DE CONFIRMACION:

- Curva de tolerancia a la glucosa.

DM


METODOS DE DIAGNOSTICOGLICEMIA POST-PRANDIAL

TECNICA:

INTERPRETACION:

SENSIBILIDAD:

ESPECIFICIDAD:

Desayuno o almuerzo con 100 Gm de CHO.

Glicemia 2 horas después inicio de

alimento.

Valores superiores a 120mg/dl en plasma

venoso son anormales.

Cercana a 75%

Cercana a 94%.

DM


METODOS DE DIAGNOSTICOSOBRECARGA DE GLUCOSA

TECNICA:

INTERPRETACION:

SENSIBILIDAD:

ESPECIFICIDAD:

50 Gm de glucosa oral.

Mínimo dos horas después última comida

Glicemia una hora después.

Valores superiores a 130 mg/dl en plasma

venoso son anormales.

Cercana a 100%

Cercana a 80%.

DM


Curva de la Tolerancia a la Glucosa(mg/dl de plasma venoso)

Curva de la Tolerancia a la Glucosa(mg/dl de plasma venoso)

Embarazo Normal

En ayunas Menos de 105

A la hora Menos de 190

A las 2 horas Menos de 165

Intolerancia

Gestacional

105 a 139

190 a 199

165 a 199

Diabetes

Más de 140

200 o más

200 o más

CLASIFICACION DE DIABETES

CLASIFICACION DE DIABETES

DM


METODOS DE DIAGNOSTICOCURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

(100 Gm - oral)

.

O Sullivan(1964)

NDDG(1979)

Carpenter& Coustan

GLICEMIA(mg/ dl)En ayunas 90 105 95

A la hora 165 190 180A las dos horas 145 165 155A las tres horas 125 145 140

DM


CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSAREPERCUSIONES MATERNAS Y FETALES

DE UN SOLO VALOR ALTERADO

MACROSOMIA

PRE-ECLAMPSIA

Con una sola

alt. en C.T.G.

18%

7.9%

Sin alteración

en C.T.G.

6.6%

3.3%

DM



- Características de la Insulina.- Fisiopatología de la Diabetes.- Clasificación de la Diabetes.


Embarazo.- Fisiopatología de la Diabetes en el

Embarazo.- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.- Diagnóstico.- Manejo.

Diabetes Mellitus

DM


MANEJOMANEJO

DM


Materno- Control Metabólico

BienestarFetal

Madurez Pulmonar

Momento del Parto

Vía del Parto

Control Metabólico

Control Metabólico

1.- PRE-PARTO

2.- TRANS-PARTO

3.- POST-PARTO

Diabetes y Embarazo

MANEJO

DM


Diabetes y Embarazo

MANEJO ANTE-PARTO MATERNO

OBJETIVO: Control Metabólico.

MEDIOS: 1.- Dieta.2.- Insulino terapia.3.- Hospitalización selectiva

DM


DIABETES Y EMBARAZOMANEJO MATERNO


REGIMEN DIETETICO

– Primer trimestre: dieta usual

– Segundo y tercer trimestre:

Proteínas 100g. (20-25% Kcal.)

Carbohidratos 200-250g. (45-50% Kcal.)

Grasas 60 g. ( 30% Kcal. )

– Limites calóricos diarios 1800-2400 Kcal.

– En 2-3 comidas principales y 1-2 accesorias .

DM


REGIMEN DIETETICOAPORTE CALORICO Y EMBARAZO

REGIMEN DIETETICOAPORTE CALORICO Y EMBARAZO

Talla (cms.) Peso ideal pre- Calorías recomendadas

embarazo (kgs.) (35 Kcal/Kgr.)

150 50 1701

152 51 1799

155 52.7 1845

158 54 1894

160 55.9 1957

163 58.2 2037

165 60 2100

168 61.8 2163

170 63.6 2226

DM




Métodos

• Por valoración clínica individual

• Por peso ideal

INSULINOTERAPIA

DM


INSULINOTERAPIAVALORACION CLINICA

INDIVIDUAL

INSULINOTERAPIAVALORACION CLINICA

INDIVIDUAL

• PERFIL GLICEMICO

• FARMACOCINETICA DE LA INSULINA

• REPERCUSION DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA

• DOSIFICACION DE LA INSULINA

DM



PERFIL GLICEMICO

En ayunas

Dos horas post-desayuno

Dos horas post-almuerzo

Dos horas post-cena

DM


FARMACOCINETICA DE LA INSULINA

Tipos

Regular

NPH

Inicio de Acción(horas)

1/4

3

Pico de Acción(horas)

4 - 6

8 - 12

Duración(horas)

6 - 8

18 - 24

DM


REPERCUSIÓN DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA

Tipo de Insulina

RegularRegular

NPHNPH

Aplicación

Antes desayunoAntes cenaMatutinaNocturna

Repercusión en glicemia

Dos horas pos-desayunoDos horas pos-cena

Dos horas post-almuerzoEn ayunas

DM


DOSIS INICIAL DE INSULINA

Tipo

Regular

NPH

Dosis Inicial

5 - 10 U

5 - 15 U

DM


ADMINISTRACION DE INSULINADOSIFICACION

ADMINISTRACION DE INSULINADOSIFICACION

Hiperglicemia Tipo Dosis Inicial Momento

En ayunas NPH 5-10 U Al acostarse Post-prandial Regular 10 U Antes de la(Una sola vez) respectiva comida

Post-prandial NPH 10-15 U En ayunas(varias veces)

ó

Regular 5 U Antes de las respectivas comidas

DM


INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL

INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL

DOSIS: 0.6 – 0.9 Uds. Insulina/Kg/DÍa.NPH: Pico 12 horasSimple: Pico 4 – 6 horas

23

13

23

13

12

12

DOSIS

a.m.

p.m.

NPH

SIMPLE

NPH

SIMPLE

DM



HOSPITALIZACIÓN VS. CUIDADO AMBULATORIO.

Depende de:– Condición metabólica y obstétrica.– Nivel educacional.– Posibilidad de autocontrol de glucosa.– Facilidad de comunicación.

DM



BienestarFetal

Madurez Pulmonar

Momento del Parto

Vía del Parto

Control Metabólico

Control Metabólico

1.- PRE-PARTO

2.- TRANS-PARTO

3.- POST-PARTO

Diabetes y Embarazo

MANEJO

DM


Diabetes y embarazo

Detección de embriopatía Detección de macrosomía Detección de sufrimiento

Manejo preparto - fetal

DM


El período de mayor riesgo para anomalías congénitas es antes de la semana sétima pos-concepción.

Embriopatía diabéticaEmbriopatía diabética

DM


EMBRIOPATIAS DIABETICASINCIDENCIA

EMB. NORMALES

1%

DIABETICAS

7.5% - 13%

DM


PRINCIPALES ANOMALIAS CONGENITAS

ENTRE INFANTES DE MADRES DIABETICAS

Neurales:

Cardíacas:

Esqueléticas:

Renales:

Gastrointestinales:

- Anencefalia; encefalocele; espina bífida,

holoprosencefalia.

- Transposición de grandes vasos; defectos

tabique ventrícular; coartación aortica.

- Regresión caudal.

- Agenesia renal; duplicación ureteral.

- Atresia anal y rectal.

DM


DETECCION DE EMBRIOPATIA DIABETICA

EXAMEN:

Ultrasonido.

AFP sérica materna

Ultrasonido

E.K.G. fetal

MOMENTO:

8 - 10 sem.

16 sem.

18 - 20 sem.

24 - 26 sem.

HALLAZGO:

Anencefalia.

Emb. Anembrionico.

Si está baja:

Amniocentesis génetica

Malformaciones ahora

detectables.

Cardiopatías.

DM


MACROSOMIA FETALY DIABETES

DIAGNOSTICO:

- Clínico.

- Ultrasonográfico.

- Peso fetal.

- Circunferencia abdominal.

MANEJO:

- Peso estimado de 4000 - 4500 gm.

- Peso estimado mayor de 4500 gm.

DM



Detección de sufrimiento fetal

Detección de madurez pulmonar– Más importante en pacientes de difícil control.– Valoración materna de movimientos fetales a partir

de semana 28.– NST: prueba sin estrés: 2 veces por semana desde la

semana 28.– Si NST es anormal, OCT y/o PBF.– Amniocentesis a partir de la semana 34.

DM



BienestarFetal

Madurez Pulmonar

Momento del Parto

Vía del Parto

Control Metabólico

Control Metabólico

1.- PRE-PARTO

2.- TRANS-PARTO

3.- POST-PARTO

Diabetes y Embarazo

MANEJO

DM


DIABETES Y EMBARAZOMOMENTO DEL PARTO

DIABETES Y EMBARAZOMOMENTO DEL PARTO

A) A TERMINO 1- Diabética controlada.2- Bienestar fetal conservado.

B) Semana 36 1- Dificil control metabólico.2- Sufrimiento Fetal.3- Macrosomía fetal o R.C.I.U.4- Hidramnios.5- Obito fetal previo.6- Gestosis E.P.H.

DM


DIABETES Y EMBARAZOVIA DEL PARTO

DIABETES Y EMBARAZOVIA DEL PARTO

A) VIA VAGINAL 1- Diabética controlada.2- Bienestar fetal conservado.3- Condición obstétrica adecuada

B) VIA ABDOMINAL 1- Diabetes de difícil control.2- Sufrimiento Fetal.3- Macrosomía fetal.4- Obito fetal previo.5- Gestosis E.P.H.6- Indicación Obstétrica

DM



MANEJO INTRAPARTO

CONTROL METABOLICO.– Objetivo: Mantener niveles normales de glicemia

materna y fetal para evitar hiperinsulinismo fetal y consecuente hipoglicemia fetal.

– Técnica: Infusión IV continua de insulina y glucosa por 48 horas antes del parto en la relación insulina/calorías previa.

– Agregar KCl.

DM



MANEJO POSTPARTO

• Evitar uso de insulina de acción prolongada o intermedia al principio.

• La insulinoterapia se reinicia con la alimentación, con insulina simple, y a niveles inferiores a los pre-parto.

• La dosis ideal se establece después de varios días y con frecuentes determinaciones de glicemia.

• Determinar hemoglobina glicosilada en pacientes con Óbito fetal y sin control prenatal.

DM


GRACIAS..

DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático...

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