Post on 14-Aug-2015
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Incidencia: 100 casos por cada 100,000 habitantes por año.
La mayoría requieren hospitalización. Mortalidad:
0.6% en menores de 60 años. 14% población general.
Va en relación a la cantidad de hemorragia, la recurrencia y la edad.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
El sangrado de tubo digestivo alto se manifiesta típicamente de 2 maneras: HEMATEMESIS. MELENA.
Sin embargo también puede manifestarse con: HEMATOQUEZIA. SÍNTOMAS INESPECÍFICOS DE PÉRDIDA DE
SANGRE.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
DIFERENCIAS ENTRE STDA Y STDB
STDA STDB
PresentaciónMelena o
hematemesisHematoquezia
Material por SNG
Sanguinoliento Limpio
Cociente BUN/Cr Elevado Normal
Ruidos Cardiacos
Hiperactivos Normales
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Endoscopy of te upper gastrointestinal tract. N Engl J Med 341:1738-1748, 1999.
Diagnóstico % del total de diagnósticos
Ulcera duodenalGastritis erosivaÚlcera gástrica
VáricesMallory-Weiss
EsofagitisDuodenitis erosiva
NeoplasiaÚlcera esofágica
Otras
24.323.421.310.37.26.35.82.91.86.8
CLASIFICACIÓN
VARICEAL NO VARICEAL
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
CAUSAS DE STDA NO VARICEAL Esofagitis y úlceras esofágicas (ERGE,
infecciones, escleroterapia o radiaciones)
Gastritis erosiva . Úlcera péptica. Mallory-Weiss. Malformaciones artero-venosas. Lesion de Dieulafoy. Fístula aortoentérica. Hematobilia. Neoplasias.
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO
ULCERA ESOFÁGICA
ESOFAGITIS EROSIVA
MALLORI-WEISS
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
GASTROYEYUNOANASTOMOSIS
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
CA EPIDERMOIDE
ADENOCARCINOMA
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
STDA NO VARICEAL El 50% es causada por enfermedad ácido-
péptica Factores que contribuyen:
Infección por H.pylori Consumo de AINES Enfermedad crónica
El sangrado producido por úlcera se detiene en el 80% de los casos.
Para el resto esta indicado el tratamiento endoscópico
Para sangrado refractario esta indicado cirugía.
La embolización debe reservarse para aquellos con riesgo quirúrgico alto.
PRONÓSTICO: Clasificación de Forrest
I a: Hemorragia en chorro 90%I b: Hemorragia por escurrimiento 10%
II: Estigmas de sangrado reciente:II a: Vaso visible 50%II b: Coágulo adherente 33%II c: Base necrótica 7%
III: Úlcera limpia 3%
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
SANGRADO ACTIVOFORREST IA SANGRADO ACTIVO
FORREST IB
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
ULCERAS FORREST IIA
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
ULCERA SAKITA H2
ULCERA SAKITA A2O FORREST IIC
ULCERA FORREST IIB
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
STDA NO VARICEAL Tratamiento médico:
Reducir pH ? Tratamiento endoscópico:
Epinefrina o esclerosantes Electrocoagulación Terapia con laserHemoclipping Bandeo IMPORTANTE: 2 endoscopia a las
24hrs.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
STDA VARICEAL Es la complicación más frecuente de
hipertensión portal. Se presenta en el 40% de los pacientes con
cirrosis. 30-50% de los pacientes mueren. Se debe diagnosticar la HT portal a tiempo:
Clínica: Ascitis, angiomas abdominales, telangiectasias, ginecomastia y esplenomegalia
Laboratorio: trombocitopenia, hipoalbuminemia, tiempos de coagulación alargados y PFH alteradas.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
CAUSAS DE STDA VARICEAL
Gastropatia portal. Várices esofágicas.
RUPTURA DE VÁRICE
SANGRADO ACTIVO EN CHORRO
SANGRADO ACTIVO EN CAPA
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO EVALUACION DEL PACIENTE:
¿La hemorragia es aguda o crónica? ¿Se encuentra hemodinámicamente estable o
inestable?. Interrogatorio y examen físico:
Episodios hemorrágicos previos. Historia familiar de enfermedad. Alteraciones de agregación o coagulación. Antecedente de padecer enfermedad ácido-
péptica. Antecedente de ingesta de OH, AINES u otros
medicamentos? Estudios complementarios.
EVALUACION DEL PACIENTE Estudios complementarios:
Endoscopia. Angiografía mesentérica. Gammagrama con eritoricitos marcados.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
SV’s estables, Riesgo bajo de STDA activa
Hospitalización y endoscopia electiva
Sin hemorragia por 24 a 48 hrs
Hospitalización y vigilancia
HipovolemiaRiesgo alto de STDA
activa.
BHC, TP, TPT, TS, Type y cruze, Corregir anormalidades
BHC seriado, Tx endoscópico
Probable angiografía
Cirugía
Endoscopia
Resangrado
Repetir endoscopia
Hemorragia persistente
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Medidas iniciales: Colocar 2 vías de acceso (SF o Hartman) Intubación para protección de vía aérea. Administrar oxígeno suplementario.
Transfusión: Choque hipovolémico. Hematocrito < 20% Síntomas severos: dolor torácico.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
STDA Agudo
Manejo de resucitación
Lavado gástricoCesa el sangrado Continua el sangrado
Tratamiento empírico
Endoscopia electiva
Angiografía o cirugía
Endoscopia urgenteResangrado
Tratamiento específico Hemorragia persistente o recurrente
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Tratamiento específico
Cesa el sangrado
Tratamiento Endoscópico
Hemorragia persistente
TRATAMIENTO ESPECÍFICO Médico. Endoscópico.
Láser. Electrocoagulación bipolar. Terapia de inyección:
Epinefrina. Alcohol absoluto. Polidocanol.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
STDA Variceal
Manejo de resucitación
Ocreótido
Sangrado no variceal Sangrado variceal masivo
Escleroterapia o
bandeo de emergencia
Cese de sangrado posiblemente variceal
Tampon esofágico
Endoscopia urgente
Sangrado variceal persistente
Tratamiento específico
Persiste
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Cesa
Escleroterapia o bandeo electivo
Persiste
Ocreótido
Tampon esofágico
Cesa
Escleroterapia o bandeo electivo
TIPS o CX
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Tratamiento médico: ↓ Presión portal:
Ocreótido: ↓ flujo esplácnico 100mg IV bolo 50mg/h IV infusión Tratamiento de sangrado
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Tratamiento endoscópico: Escleroterapia:
Controla el 90% de los casos Alcohol absoluto, polidocanol Efectos secundario
Dolor torácico, fiebre, úlceras, resangrado y perforación.
Bandeo: Controla el 90% de los casos Produce obliteración de los vasos a largo plazo.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Nd-YAG LASER LASER GAS ARGON PLASMA
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
APLICACIÓN DE HEMOCLIPS
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
ESCLEROTERAPIA DE VARICE
LIGADURA DE VARICE
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Tratamiento quirúrgico: Derivaciones porto-cava:
10-20% recurren. Las anastomosis latero-terminal y latero-
lateral se complican fácilmente.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Bibliografía:
Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, et al: The American College of Gastroenterology Bleeding Registry: Preliminary findings. Am J Gastroenterol 92:924–928, 1997.
Wilcox CM, Clark WS: Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: The Grady Hospital experience. South Med J 92:44–50, 1999.
Kollef MH, O’Brien JD, Zuckerman GR, et al: BLEED: A classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Med 25:1125–1132, 1997.
Lau JYW, Sung JJY, Lee KK, et al: Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 343:310–316, 2000.
Zed PJ, Loewen PS, Slavik RS, et al: Meta-analysis of proton pump inhibitors in treatment of bleeding peptic ulcers. Ann Pharmacother 35:1528–1534, 2001.
Church NI, Palmer KR: Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy 35:22–26, 2003.
Lau JY, Sung JJ, Lam YH, et al: Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 340:751–756, 1999.
Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, et al: AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 118: 201–221, 2000.
Fallah M.A., Prakash C., Edmundowicz S. Acute Gastrointestinal Bleeding. Advances in gastroenterology. Medical Clinics of North America. Volume 84, number 5. Sept 2000.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO