HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

DRA. ALEXANDRA GUERRA

TODA HEMORRAGIA QUE TODA HEMORRAGIA QUE OCURRE EN EL EMBARAZO OCURRE EN EL EMBARAZO ES ANORMAL Y REQUIERE ES ANORMAL Y REQUIERE

UN DISGNOSTICO UN DISGNOSTICO OPORTUNO Y PRECISOOPORTUNO Y PRECISO

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO

CLASIFICACIÓN

ABORTO ESPONTANEO

ETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

• AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

AMENAZA DE ABORTO

Hematoma subcorial en un caso de amenaza de aborto. Dentro de la vesícula Hematoma subcorial en un caso de amenaza de aborto. Dentro de la vesícula gestacional se aprecia en rojo la existencia de latido cardíaco fetal.gestacional se aprecia en rojo la existencia de latido cardíaco fetal.

Hematoma retrocorial que despega gran parte del trofoblasto. Hematoma retrocorial que despega gran parte del trofoblasto. Con Doppler color se ve que el embrión está vivo. Con Doppler color se ve que el embrión está vivo.

MANEJO

ABORTO INEVITABLE

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

ABORTO INCOMPLETOABORTO INCOMPLETO

DIAGNOSTICO Y MANEJODIAGNOSTICO Y MANEJO

IMPORTANTE VISUALIZAR LOS ANEXOS IMPORTANTE VISUALIZAR LOS ANEXOS

Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es

necesario -HCG

Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es

necesario -HCG

Previo consentimiento Previo consentimiento informadoinformado

Previo consentimiento Previo consentimiento informadoinformado

Imágenes ecomixtas (tejido ovular aún sin expulsar)

Imágenes ecomixtas (tejido ovular aún sin expulsar)

Imágenes ecorrefringentes (coágulos)

Imágenes ecorrefringentes (coágulos)

ECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍA

LegradoLegrado LegradoLegrado

Grupo y Rh Grupo y Rh

Hemograma, coagulación Hemograma, coagulación

Ingreso Hospitalario Ingreso Hospitalario

Ecográficamente el aborto incompleto se caracteriza por la presencia intrauterina de ecos Ecográficamente el aborto incompleto se caracteriza por la presencia intrauterina de ecos heterogéneos, irregulares, que corresponden a los restos coriodeciduales. Suele ser habitual heterogéneos, irregulares, que corresponden a los restos coriodeciduales. Suele ser habitual

la presencia de una vesícula irregular en la que no se observa embriónla presencia de una vesícula irregular en la que no se observa embrión. .

Pacientes que han tenido hemorragia y

han dejado de sangrar

El dolorabdominal también

ha cedido

A la exploración se objetiva el cérvix

cerrado

A la exploración se objetiva el cérvix

cerrado

El test de gestación puede ser (-) o (+) si ha

sido reciente

El test de gestación puede ser (-) o (+) si ha

sido reciente

La ecografíademuestra una cavidad

uterina vacía

La ecografíademuestra una cavidad

uterina vacía

Aborto CompletoAborto Completo

Signos de alarmaSignos de alarma

Control Control

Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)

ABORTO ABORTO DIFERIDODIFERIDO

Retención de un embarazo fallido

por un tiempo prolongado

Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor

A la exploración: cuello cerrado

A la exploración: cuello cerrado

Hemograma, coagulación, grupo y

Rh

Hemograma, coagulación, grupo y

Rh

Ecografía:presencia de embrión

sin latido cardiaco

Ecografía:presencia de embrión

sin latido cardiaco

Ingreso para legrado evacuador o aspiradoIngreso para legrado evacuador o aspirado

Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)

Informar a la paciente consentimiento

informado

Informar a la paciente consentimiento

informado

Analgesia si presenta dolor

Analgesia si presenta dolor

Se retienen por 4 o + semanas

No modificaciones cervicales

Misoprostol intravag. 6h antes del legrado

Misoprostol intravag. 6h antes del legrado

Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica

Aborto diferido Paciente de 34 años, tercigesta. Gestante de 13 semanas. Aporta Aborto diferido Paciente de 34 años, tercigesta. Gestante de 13 semanas. Aporta ecografía practicada a las 8 semanas con el diagnóstico de gestación evolutiva de 7-8 ecografía practicada a las 8 semanas con el diagnóstico de gestación evolutiva de 7-8

semanas. Test inmunológico positivo a las 6 semanas. semanas. Test inmunológico positivo a las 6 semanas.

Aborto diferido Aborto diferido

Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica

ABORTO SÉPTICOABORTO SÉPTICO

Fiebre de ≥38ºC (y se descarta otro origen)

Dolor hipogastrico o anexial

Pus en OCE

Signos de shock séptico (casos graves)

ECO restos intracavit.

Test de embarazo (+)

Leucocitosis con desviación izquierda > 15.000

presentación Diagnostico

· Ingreso con control de S.V.

· Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh, iones, gasometría,urea, creatinina.

· Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.

· Hidratación.

· Indagar posible aborto provocado.

· Vacuna antitetánica si hay antecedentes de instrumentación.

· Antibioterapia IV. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o metronidazol500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h.

· Legrado uterino una vez estabilizada.

Manejo

LEGRADO UTERINO POR ABORTO

ABORTO RECURRENTE

ABORTO INDUCIDO (terapeútico)

•Patologías que pongan en peligro la vida de la madre.– Cardiopatía persistente después de descompensación

cardiaca.– Vasculopatía hipertensiva.– Carcinoma invasor de cuello.

•Violación.•Feto con malformaciones incompatibles con la vida.

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO

Se produce cuando el ovocito fertilizado se

implanta fuerade la cavidad endometrial

Se produce cuando el ovocito fertilizado se

implanta fuerade la cavidad endometrial

Primera causa de mortalidad materna en el

primer trimestre de la gestación

Primera causa de mortalidad materna en el

primer trimestre de la gestación

En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos

(80% ampular)

En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos

(80% ampular)

Cada año mueren 40 mujeres Cada año mueren 40 mujeres como resultado de un Embarazo como resultado de un Embarazo

Ectópico o sea 0.8% de Ectópico o sea 0.8% de defunciones por cada 1,000 casosdefunciones por cada 1,000 casos

Ectos : fueraEctos : fuera Topos: lugarTopos: lugar

EMBARAZO TUBARICOEMBARAZO TUBARICO

•Ampular 80%•Istmico 12%•Fimbrial 5% •Intersticial 2%

EMBARAZO ECTÓPICO MÚLTIPLEEMBARAZO ECTÓPICO MÚLTIPLE

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Hemograma y coagulaciónHemograma y coagulaciónControl de S.V. Hb y Hcto. T.A. y F.C predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad abdominal.

Hemograma y coagulaciónHemograma y coagulaciónControl de S.V. Hb y Hcto. T.A. y F.C predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad abdominal.

β-HCG mayor de 1000 mUI/mlβ-HCG mayor de 1000 mUI/mlProgesterona menor de 5ng/mlProgesterona menor de 5ng/mlβ-HCG mayor de 1000 mUI/mlβ-HCG mayor de 1000 mUI/mlProgesterona menor de 5ng/mlProgesterona menor de 5ng/ml

DIAGNOSTICDIAGNOSTICOO

Culdocentesis•Técnica simple para identificar hemoperitoneo•Aguja de calibre 16 o 18 por el fondo de saco vaginal•Ha sido reemplazada por medición de HCG y eco transvaginal

Signos directos Signos directos Saco gestacional + vesícula vitelina a veces con embrión y lat. Cardiaco

fetal extrautero (20%)

Signos indirectos: Masa anexial próxima al ovario Corona radiada al doppler color

Útero vacío + endometrio engrosado Líquido intraperitoneal en Douglas

ECO

vag

inal

ECO

vag

inal

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica. por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica.

El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica. por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

10%10%Resolución espontánea. aborto

tubárico (casi exclusivamente los ampulares)

90% 90% Rotura tubárica

Suele haber intensa hemorragia porque el trofoblasto invade

vasos arteriales

• Países pobres

• Edades extremas

• Abortos espontáneos

• Antecedentes de molas o embarazos

normales.

• Países pobres

• Edades extremas

• Abortos espontáneos

• Antecedentes de molas o embarazos

normales.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALGESTACIONAL

Embarazo molar(1/1000-2000)

Transformación maligna

6-19%

80% Mola hidatiforme

Enf. Trofoblástica maligna

20%

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALGESTACIONAL

Mola HidatidiformeMola Hidatidiforme

Hidatidiformevesículas = gotas de aguaGriego: hidátide

Anormal proliferación de tejido Anormal proliferación de tejido trofoblástico asociado a trofoblástico asociado a

gestacióngestación

Características de la Características de la mola Hidatidiforme.mola Hidatidiforme.

Complicación común de la gestación. 1 de cada 1000 a 2000

embarazos. (+ oriente)

Embarazo Embarazo MolarMolar

Sin DNA materno

Sin DNA materno

23,X

2 esperm. XX o XY

O

Espermatozoide X

23,X23,Y

1 o 2 esperm. 46,XY

HUEVOHUEVO

HUEVOHUEVO

HUEVOHUEVO46 XX

O46 XY

69 XXXO

69 XXY

23 x

23 x 23Y

Duplicacion del DNA del

espermatoziode

Cromosomas paternos solamente (mola androgenica)

Cromosomas paternos y maternos (triploide)

Mola completaMola completa

Mola parcialMola parcial

Caracteristica Mola completa Mola parcial

Cariotipo 46 xx (46 xy) Triploide

Edema velloso Todas las vellosidades Algunas vellosidades

Proliferación trofoblástica Difusa, circunferencial Focal, ligera

Atipia Presente a menudo Ausente

HCG sérica Elevada Menos elevada

HCG en tejido ++++ +

Conducta 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma raro

CARACTERISTICAS DE LA MOLA CARACTERISTICAS DE LA MOLA COMPLETA Y PARCIALCOMPLETA Y PARCIAL

Hemorragia en la primera mitad del embarazo

Dolor en hipogastrio

Útero de tamaño mayor al esperado para la EG

Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales

Hemorragia en la primera mitad del embarazo

Dolor en hipogastrio

Útero de tamaño mayor al esperado para la EG

Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales

MOLA HIDATIDIFORME PARCIALMOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

Exploración: tamaño uterino grande consistencia blanda,cérvix cerrado, engrosamiento de anejos. Expulsión de vesículas (patognomónicopero infrecuente).

- Hemograma: anemia (en función de hemorragia).-Coagulación, grupo y Rh.

-β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).

Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas),Quistes tecaluteínicos ováricos. La ecografía doppler puede detectar recurrencia o invasión del miometrio.

-Radiografía tórax: descartar extensión pulmonar.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Aspiración Manual Endouterina• Legrado Uterino Instrumental por aspiración.• Infusión de Oxitocina: Debe comenzar después de la dilatación y

de que haya comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después

• Histerectomía Total Abdominal

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

• Evitar el embarazo en seis meses.

• Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 meses.

• Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.

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