Med Clin (Barc). 2013;140(10):449–450

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Editorial

Amplitud de distribucion eritrocitaria, mucha mas informacion con solomirar el hemograma

Red distribution width, much more information just by looking at the hemogram

Domingo A. Pascual-Figal

Servicio de Cardiologıa, Departamento de Medicina, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Murcia, Espana

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El ancho de distribucion eritrocitaria (ADE) es un parametrosencillo y muy accesible, que en los ultimos anos ha demostradocontener informacion que va mucho mas alla de lo que el clınicoespera cuando solicita o recibe el resultado de un hemograma derutina. El trabajo de Olivares Jara et al.1, publicado en este numerode Medicina Clınica, sustenta esta idea y la necesidad de que elclınico lo incorpore a su practica habitual.

El ADE es un parametro que siempre esta ahı, incluido dentro dela lista de medidas que de forma automatica informa elhemograma de rutina. Describe la variacion porcentual del tamanode los hematıes ([desviacion estandar/volumen corpuscularmedio] � 100). Su valor normal es inferior al 15,0% y por encimaindica una poblacion de hematıes heterogenea; tanto el exceso dedestruccion como el deficit de produccion de hematıes conllevanun aumento de su valor. Se introdujo como ayuda al diagnosticodiferencial de las anemias hipocromas2; sin embargo, su uso realha sido limitado a la diferenciacion entre betatalasemia y anemiaferropenica, y es casi un parametro desconocido al que muy pocosclınicos prestan atencion al examinar el hemograma.

Hay que atribuir a Felker et al. el redescubrimiento de esteparametro biologico para su uso como marcador de riesgo. En elano 2007, Felker et al. estudiaron el valor pronostico de 36parametros de laboratorio de rutina medidos en los 2.679pacientes con insuficiencia cardiaca sintomatica (IC) del programaCHARM de ensayos clınicos3. El ADE demostro ser el mas poderosopredictor de sucesos adversos en el seguimiento, tanto mortalidadcardiovascular como hospitalizaciones por IC, y este hallazgo fuereplicado en una poblacion no seleccionada de Duke de 2.140pacientes con IC3. El gran merito de Felker et al. no fue otro queincluir este parametro en el analisis, puesto que siempre estuvoahı, disponible en el hemograma de rutina, pero nunca habıa sidotenido en cuenta con este fin. La lectura del trabajo de Felker et al.no paso desapercibida y ası, nuestro grupo fue el primero enampliar su valor pronostico a pacientes hospitalizados con ICaguda4.

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Correo electronico: domingoa.pascual@carm.es

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http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.018

Desde entonces, en todos los estudios publicados el ADEmuestra ser un marcador de riesgo independiente, tanto del gradode anemia como de otras variables pronosticas, y tanto en elambito de la IC aguda como cronica1,3–9. Entre estos trabajos,destaca el de Allen et al. que, en un registro de 1.016 pacientes conIC cronica, confirman una asociacion fuerte e independiente entreADE y mortalidad en el seguimiento, incluso superior a otrosfactores de riesgo bien establecidos y usados habitualmente7.Nuestro grupo tambien ha mostrado recientemente que un ADEelevado aporta informacion adicional sobre el resto de variablesclınicas de riesgo, lo que supone una mejora en la capacidad dediscriminacion y de reclasificacion en categorıas de riesgo para lospacientes ambulatorios con IC8. En este numero de Medicina

Clınica, el trabajo de Olivares Jara et al. confirma su valor pronosticorespecto de otras variables, con la particularidad de hacerlo sobreuna amplia poblacion no seleccionada, 1.190 pacientes, eincorporando un extenso analisis de ajuste por multiples posiblesconfusores, que demuestra su valor independiente de datosclınicos de congestion, peptidos natriureticos, etiologıa subyacentey fraccion de eyeccion ventricular, entre otros muchos1.

Por tanto, la primera afirmacion es que un paciente con un valorde ADE elevado en el hemograma presenta un mayor riesgo demuerte en el seguimiento y que esta informacion es adicional eindependiente de cualquier otro parametro de riesgo usado enpacientes con IC, tanto aguda como cronica. Un aspecto importantepara el clınico, a la hora de interpretar este parametro en unhemograma o paciente concreto, es disponer de un valor de ADE queidentifique un aumento significativo de riesgo. En este sentido, eltrabajo de Olivares Jara et al. y los trabajos previos son bastanteconcordantes y sugieren que por encima de 15,5% el riesgo de muertees significativamente mayor y el clınico debe tomarlo en conside-racion1,3–8. Sin embargo, no debemos olvidar que estos mismostrabajos han mostrado una asociacion lineal de riesgo, de forma quea mayor ADE, mayor riesgo1,3–8. Por otro lado, un trabajo reciente hamostrado tambien que su incremento en el tiempo igualmenteconlleva un peor pronostico adicional, lo que sustentarıa la utilidadde su monitorizacion en el seguimiento del paciente9.

El siguiente aspecto de gran interes es la relacion entre ADE yanemia, o hemoglobina. En un primer abordaje se podrıa pensarque el ADE es dependiente o equivalente a la hemoglobina y quecon mirar esta obtendrıamos informacion suficiente. De hecho, la

ados.

D.A. Pascual-Figal / Med Clin (Barc). 2013;140(10):449–450450

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hemoglobina y la presencia de anemia son tambien predictores demortalidad en pacientes con IC10,11. Sin embargo, los estudios queen estos ultimos anos han incluido el ADE en el analisis, hanmostrado que la informacion aportada por este es independiente ysuperior a la aportada por la hemoglobina, de forma que el ADEelevado indica un mal pronostico tanto en pacientes con anemiacomo en aquellos sin ella1,3–9. Este ultimo grupo, sin anemia, es deespecial interes por cuanto que el ADE tiene en el una capacidadpronostica incluso mayor4 y estarıa comportandose como unmarcador de riesgo mas precoz que la hemoglobina. De hecho, tal ycomo hemos mostrado en un reciente trabajo, el ADE elevado enpacientes sin anemia conlleva un mayor riesgo de desarrollo deesta en el seguimiento12. Por tanto, el ADE es un marcador de riesgomas precoz y que contiene mayor informacion pronostica que lahemoglobina.

La siguiente pregunta que surge es si la informacion aportada poreste parametro es poblacional o especıfica de pacientes con IC. Eneste caso, la respuesta es ambigua. Por un lado, es un parametro quepredice mortalidad global por cualquier causa y su valor pronosticono es exclusivo de poblaciones con IC, sino que en los ultimos anostambien se ha descrito en poblaciones generales13,14 y en otrasenfermedades del espectro vascular, como la enfermedad corona-ria15,16, vascular periferica17, cerebrovascular18 y arterial pulmo-nar19. Sin embargo, tambien existen datos que sugieren una relacionfisiopatologica con los procesos que subyacen a la IC. Ası, Felkeret al.3 encontraron una asociacion entre ADE elevado y el sucesocombinado de muerte cardiovascular y hospitalizacion por IC, ynuestro grupo encontro una mayor incidencia de hospitalizacionespor IC descompensada en el seguimiento de pacientes con ADEelevado8. Un ADE elevado tambien se asocia a un peor remodeladoestructural en respuesta al tratamiento20. Ademas, en ausencia dehistoria presente o pasada de IC, un ADE elevado se asocia a unamayor incidencia de IC de novo tanto en pacientes con enfermedadcoronaria como en cohortes poblacionales21,22. En esta lınea, eltrabajo de Olivares Jara et al.1 muestra una asociacion muyinteresante entre ADE y parametros clınicos de congestion, lo quede nuevo sugiere esta relacion entre ADE e IC. Por tanto, a mas ADE,mas riesgo de mortalidad, pero tambien de desarrollo, progresion y/o descompensacion de IC.

La fisiopatologıa que subyace a la asociacion entre ADE y peorevolucion (mas mortalidad, mas IC, mas anemia) no esta bienaclarada, pero la inflamacion y los deficits nutricionales, espe-cialmente en el metabolismo del hierro, parecen tener un papelprincipal7,23,24. La siguiente pregunta que surge es si la correccionde estos procesos inflamatorios o deficits nutricionales puedeconllevar una normalizacion del ADE y, con ello, una mejora delpronostico. En los ultimos anos se vienen estudiando estrategiasterapeuticas, como la administracion de eritropoyetina, con lahipotesis de que corrigiendo la anemia y aumentando lahemoglobina se consiga una mejora del pronostico de pacientescon IC. Lo expuesto anteriormente permite generar la hipotesis deque el ADE puede ser una diana terapeutica mejor que lahemoglobina o la anemia, y que su correccion puede suponeruna estrategia mejor, al identificar estadios mas precoces, antes deque la anemia este presente. En esta lınea, una estrategia basada enla administracion de hierro para corregir su deficiencia, absoluta ofuncional, podrıa ser la aproximacion correcta para subsanar unADE elevado y podrıa dar respuesta a la pregunta planteada. Sinembargo, por ahora, estas son preguntas o hipotesis sin respuesta.

Si a todo lo expuesto le anadimos la facilidad de obtencion y elmınimo coste de este parametro, que de forma automatica seincluye en los resultados del hemograma de rutina, pareceevidente que estamos ante un marcador de riesgo de sumaimportancia para el clınico. Por tanto, el ADE debe considerarsecomo una medida biologica que aporta informacion pronostica

acerca de nuestro paciente, y que debe hacer cambiar al clınico suactitud cuando recibe el resultado del hemograma: «mas alla de lahemoglobina, el ADE, mas informacion con solo mirarlo».

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