Guía Europea 2016 de Prevención Cardiovascular

8/16/2019 Guía Europea 2016 de Prevención Cardiovascular

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GUÍA EUROPEA 2016

DE PREVENCIÓNCARDIOVASCULAR ENLA PRÁCTICA CLÍNICA

DR. AUREO CAMPOS TELLO

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE CARDIOLOGÍA-HOSPITAL NACIONALDOS DE MAYO

1. ¿QUÉ ES PREVENCIÓNCARDIOVASCULAR?

DEFINICIÓN E IMPORTANCIA DEPREVENCIÓN CV

Conjunto de acciones coordinadas a nivel poblacional e individual destinadasa eliminar o minimizar el impacto de las enfermedades CV y susconsecuencias.

La mortalidad por enfermedad coronaria se ha reducido desde 1980 en paíseseuropeos por implementación de medidas de prevención.

La prevención es efectiva: eliminar comportamientos de riesgo permitereducir 80% de enfermedades cardiovasculares y 40% de cánceres.

COSTO-EFECTIVIDAD DE PREVENCIÓNCV

En 2009, los costos relacionados a enfermedad CV para la Unión Europearepresentaron 106 billones de dólares (9% del total de gasto en salud).

Se han modificado favorablemente algunos FRCV: colesterol (estatinas), HTA(anti-hipertensivos), tabaco (leyes que prohíben o disminuyen su consumo).

Otros FRCV han experimentado un incremento: DM2, obesidad, edadavanzada.

Se necesitan RCT para evaluar el costo-efectividad de la prevención CV.

2. ¿QUIÉNES SE BENEFICIAN DELA PREVENCIÓNCARDIOVASCULAR? CÓMO Y

CUÁNDO EVALUAR EL RIESGO

IMPACTO DE LA COMBINACIÓN DEFACTORES DE RIESGO

La reducción absoluta de riesgoes mayor en sujetos que tienen

un perfil de alto riesgo

El SCORE no ha sido validado enno-caucásicos

¿CUÁNDO EVALUAR EL RIESGO CV?

Tipos deScreenin

Oportunista S

¿CÓMO ESTIMAR EL RIESGO CV TOTAL?

RIESGO CV A 10 AÑOS El SCORE estima el riesgo que tiene un paciente en los

próximo 10 años de que le ocurra un evento

ateroesclerótico fatal.

No estima riesgo CV total (fatal + no fatal), pero se hadeterminado que un SCORE de 5% (evento fatal) equivalea un riesgo CV total de 15%. El multiplicador en mujereses 4 (cuatro), y es menos de 3 en adultos mayores(porque en ellos se espera que su primer evento sea nofatal).

El problema del SCORE es con los pacientes muy jóveneso muy ancianos.

Evaluar el HDL-c sirve en aquellos sujetos con un SCORElimítrofe (justo por debajo del umbral a partir del cualse indica terapia intensiva), porque en esos pacientesborderline, un HDL bajo sirve para catalogar al sujetocomo tributario de terapia intensiva.

ALGUNOS MARCADORES DE RIESGO QUETIENEN POTENCIAL DE SER INCLUIDOS EN EL

FUTURO

EDAD DE RIESGO CARDIOVASCULAR

La edad de riesgo de una persona con múltiples FRCV es la edad de unapersona del mismo género, con el mismo nivel de riesgo pero con FRCVidealmente controlados.

Por tanto una persona de 40 años con FRCV no controlados tiene el mismoriesgo que una persona de 60 años pero con FRCV controlados. Éste es el

típico ejemplo de una persona con bajo riesgo absoluto, pero alto riesgorelativo

¿RIESGO CV DE POR VIDA O A 10 AÑOS?

El riesgo CV a 10 años identifica sujetos que es más probable que sebeneficien con terapia farmacológica en el corto plazo. Las drogas empiezana actuar rápidamente.

Un problema con el riesgo a corto plazo es que está influenciadonotablemente por la edad, y por tanto, pocos individuos jóvenes, en

particular mujeres, logran alcanzar el umbral necesario para recibirtratamiento.

Sin embargo, no hay evidencia para sugerir que el riesgo CV de por vida seamejor que el riesgo CV a 10 años.

PAÍSES DE BAJO RIESGO

Aquellos cuya mortalidad CV ajustada por edad en 2012 fue < 225/100 000 (envarones) y < 175/100 000 (en mujeres).

AndorraAustriaBélgicaChipreDinamarca

FinlandiaFranciaAlemaniaGreciaIslandiaIrlandaIsraelItalia

LuxemburgoMaltaMónacoHolandaNoruega

PortugalSan MarinoEsloveniaEspañaSueciaSuizaReino Unido

PAÍSES DE ALTO RIESGO Y MUY ALTORIESGO

Aquellos cuya mortalidad CV ajustada por edad en 2012 fue > 450/100 000 (en varones> 350/100 000 (en mujeres). La relación mujer/varón es menor, lo que sugiere un maycompromiso en varones

BosniaCroaciaRepública ChecaEstoniaHungría

LituaniaMontenegroMarruecosPoloniaRumaniaSerbiaEslovaquiaTúnez

TurquíaAlbaniaAlgeriaArmeniaAzerbaijan

BelarusBulgariaEgiptoGeorgiaKazahstánKyrgyzstanLatviaMacedonia

MoldaviaRepública ÁrabeTajikistánTurkmenistánUcrania

Uzbekistán

SYSTEMICCORONARY RISKESTIMATION

(SCORE CHART)

PARA PAÍSES DEBAJO RIESGO

(SCORE CHART)

PARA PAÍSES DEALTO RIESGO

(SCORE CHART)

PARA PAÍSES DEMUY ALTO RIESGO

RIESGO CV RELATIVO (DERIVADO DELSCORE CHART)

Existen pacientes, sobre todo los jóvenes que tienen un bajo riesgoabsoluto, pero un alto riesgo relativo; de modo que a estos individuoshay que alentarlos a modificar estilos de vida. Las mujeres, jóvenes,

ancianos y minorías raciales no están representadas en los trials

ESTRATIFICACIÓN SEGÚN SCORE CHART

• Modificación de estilos de vida

SCORE< 5%

• Modificación de estilos de vida.• Pueden ser candidatos a tratamiento farmacológico

SCORE > 5% y < 10%

• Terapia farmacológica + modificación de estilos de vida• Cuidado al interpretar los resultados en sujetos > 60 años con FRCV

controlados

SCORE >10%

METAS Y OBJETIVOS PARAPREVENCIÓN

CARDIOVASCULAR

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV:HISTORIA FAMILIAR/GENÉTICA

OTROS MARCADORES DE RIESGOCV: FACTORES PSICOSOCIALES

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV:BIOMARCADORES SANGUÍNEOS Y URINARIOS

- La PCR de alta sensibmarcador inflamatorio cuenta, pero su contrimétodos actuales para vCV es escasa.

- Algunos biomarcadorespueden ser útiles microalbuminuria (en DM

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV:MÉTODOS DE IMAGEN NO INVASIVOS

- El CAC>300 UA o > 75° percentil paconsidera marcador de riesgo CV.individuos con un SCORE entre 5-10

- Es importante evaluar el grosor IMClas placas. Se considera que una Igrado de engrosamiento IMC es pre

sobre todo en mujeres. Por su pogran variabilidad no se recomieevaluación de riesgo CV.

- Una velocidad de onda de pulsoindicativo de rigidez de la arteria y

- El ITB < 0.9 indica una estenosis >5arterias de MMII.

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV:VACUNA CONTRA LA INFLUENZA Y

QUIMIOTERAPIA

Los QT incluidos como tipo I son: antraciclinas, fluorouracilo, bevacizumab, sorafeEstos agentes producen isquemia (no dependiente de ateroesclerosis), HTA y aternovo. Para disminuir la cardiotoxicidad se sugieren: IECA, BB, dexrazozane y estatina

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV: ARY ENFERMEDADES AUTOINMUNES

- El factor multipli1.5 en varones ymujeres con AR.

- Existe cierta evidque la esanquilosante y la severa también increl riesgo CV.

- La asociación entrantireumáticas y rse desconoce.

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV: APNEAOBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS)

Existe evidencia entre SAOS e hipertensión, enfermedad coronaria, FA, strokey falla cardíaca.

Afecta al 9% de mujeres y 24% de varones con un RR de 1.7 sobre la morbi-mortalidad CV

Las descargas simpáticas repetidas, los picos de HTA matutinos, el estrésoxidativo inducido por la hipoxemia asociado con el incremento de losmarcadores inflamatorios se piensa que promueven la ateroesclerosis.

El screening se realiza con el Cuestionario de Berlín La somnolencia nocturna se evalúa con la escala de Epworth

Se debe indicar: evitar alcohol, cafeína y otros estimulantes antes de dormir,evitar sedantes y control de PA. La VPP es el gold standard y reduce lamortalidad CV y eventos CV.

RECOMENDACIONES PARA GRUPOSESPECÍFICOS: PCTES < 50 AÑOS

- Los scores paravalorar

hipercolesterolemiafamiliar son el DutchLipid Clinic Network,

el Simon BroomeRegistry y el US

MedPed Program.- No hay evidenciasobre a qué edad

hay que comenzar elscreening

RECOMENDACIONES PARA GRUPOSESPECÍFICOS: MUJERES

3. ¿CÓMO INTERVENIR EN EL NIVELINDIVIDUAL?

CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO:

CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO:CONDUCTAS SALUDABLES

ACTIVIDAD FÍSICA

CLASIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

CESE DEL HÁBITO DE FUMAR

NUTRICIÓN

PESO CORPORAL

- El IMC ideal para pacde edad avanzada es

personas jó

- La circunferencia

deseada es <94 cm ecm en muj

HIPERLIPIDEMIA

- Por cada mmol que se reduce el riesgo CV en 2

- Si bien la medición de apoB eerror que la de LDL-c, sobre

TG>300, no existe evidenciadosaje de apoB en lug

- Se recomiendan niveles de

- LDL-c= CT-HLD-c-TG/5 (métodTG<400)

- Col No HDL= CT-HDL (más fiaen cuenta en la ecuación a

requiere que el paciente

- Aquellos con LDL-c>200 debe

busca de H

DROGAS HIPOLIPEMIANTES

Las estatinas reducen el LDL-c y por tanto el riesgo CV. Estatinas + ezetimibe puede considerarse en intolerantes a estatinas o dosis

altas de las mismas empleadas para lograr el objetivo

No se recomienda medir rutinariamente perfil hepático.

La incidencia de mialgias en 5-10% (tratar de cambiar de estatina o reducir ladosis por algunos días/semanas y luego incrementos graduales).

No se recomienda secuestradores de ácidos biliares. Si con dosis altas de estatinas no se logran las metas, añade ezetimibe.

Puede combinarse estatinas con fenofibrato (éste baja TG y sube HDL). Dar elfibrato por la mañana y la estatina por la noche. No usar gemfibrozilo.

DIABETES MELLITUS

Modificar estilos de vida, dieta, ejercicio, no fumar. Control estricto de glicemia (HbA1c<7) excepto en: ancianos, frágiles, DM de

larga data o con ECV establecida.

Bajar la presión < 140/85 y de ser posible a <130/80 (menos complicacionesmicrovasculares, pero no reduce más la sobrevida )la PAS. En >80 años(>150/90) salvo que sean renales.

Estatinas en DM 1 y 2 en >40 años. En <40 años si hay múltiples FRCV.

Metformina es la droga de primera línea si no hay contraindicaciones. Debe considerarse a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT-

2) porque reduce muerte total y CV así como hospitalizaciones.

No se recomienda ni aspirina (si no hay enfermedad CV) ni drogas queaumenten el HDL.

HIPERTENSIÓN

Se realiza en función al grado de hipertensión, edad y riesgo CV Para hipertensos grado 3 inicia terapia

Para hipertensos grado 1 y 2 de muy alto riesgo inicia terapia farmacológica,en los de alto riesgo hay que considerar inicio de terapia farmacológica

En hipertensos grado 1 y 2 de riesgo moderado, modificar estilos de vida. Encaso que no se logre el control adecuado, considerar uso de terapiafarmacológica.

El nivel sugerido es <140/90 en < 60 años

En > 60 años, se busca una PAS entre 140/150.

En > 80 años de muy alto o alto riego, buscar una PAS entre 140-150, y de serposible <120.

CLASIFICACIÓN DE HTA Y UMBRALES

CLASIFICACIÓN DE HTA Y UMBRALESPARA DEFINIR DIAGNÓSTICO

INDICACIONES DE AMPA Y MAPA

ANTI-HIPERTENSIVOSSEGÚN

COMORBILIDADES

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

GRACIAS

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