Dra. Claudia CookCardiología Infantil

Comité Cardiología SAPSanatorio de la Trinidad

Mesa Redonda: “Enfermedades Cardiovasculares desde la Visión de dos Sociedades Científicas: SAP – SAC”

“Prevención Cardiovascular en Pediatría”

1) ¿Qué es lo que queremos prevenir?

2) ¿En qué se fundamenta la Prevención Cardiovascular (CV) en la edad pediátrica?

3) ¿Cuáles son los Factores de riesgo (FR) que deberíamos prevenir?

4) ¿Cómo hacerlo?. Recomendaciones Guías

5) Consenso Conjunto SAP-SAC

1) ¿Qué es lo que queremos prevenir?

Objetivo intermedio:Prevención de la aterosclerosis

Objetivo final: Prevención de eventos cardiovasculares en la adultez: -Enfermedad Coronaria-ACV

ATEROSCLEROSIS

Myocardial infarct

Cerebral infarct

Gangreneof extremities

AbdominalAortic

aneurysm

Manifestacion Clinica

CalcificationComplication lesion –hemorrhage, ulceration, thrombosis

Fibrous plaque

Fatty streak

Age i

n Ye

ars

¿Cuáles son los factores que se tienen en cuenta en los adultos para estratificar el riesgo futuro de eventos cardiovasculares (ECV)?

FAC

TOR

ES

DE

RIE

SG

O C

V

Estratificacion del riesgo CV en adultosScore de Framingham, OMS, AHA

Estudios anatomopatológicos en autopsias y estudios vasculares no invasivos que evaluaron la aterosclerosis en adolescentes y jóvenes

La aterosclerosis comienza en la infancia

La extensión y progresión de la aterosclerosis se correlaciona en forma directa con el numero y severidad de los FR conocidos para ECV

Estudios epidemiológicos

Los FR están presentes desde la infancia y se mantienen en la adultez

Las conductas o hábitos de riesgo se adquieren en la niñez y persisten en la vida adulta

Iniciar la vida adulta con un perfil de riesgo bajo, esta asociado a aun sostenido bajo riesgo para eventos ECV

2) ¿En qué se fundamenta la Prevención CV en pediatría?

Aterosclerosis Subclínica

Evento CVCoronarioACV

Prevención CV↓ FR

Historia NaturalFactores de Riesgo CV

Determinantes Biopatológicos de Aterosclerosis en la Juventud.

Estudio multicentrico de aterosclerosis en autopsias de personas entre 15 y 34 años

PDAY Anatomopatológico

PDAY 1994. 1995,1998

Fallecidos por causas externas 2876 casos

Revisando la evidencia…

Extensión e intensidad de aterosclerosis en la arteria coronaria derecha en varones por edad y factores de riesgo

PDAY

Superficie de la intima de la Coronaria D con aterosclerosis en varones con dos niveles de riesgo

Fumadores:3 veces más lesiones en el

grupo de 25-34 años

A > número de FR para ECV > extensión de la aterosclerosis coronaria y aórtica en jóvenes

Am J Cardiol 1992;70:651

N Engl J Med 1998;338:1650

BogalusaHeart Study

PDAY y Bogalusa

3) ¿Cuáles son los Factores de riesgo (FR) que deberíamos prevenir? Estudios epidemiológicos

Bogalusa Heart Study. USA

Young Finns Study. Finlandia

Muscatine Study. USA

CDAH (Determinantes en la Niñez dela Salud Adulta). Australia

Minneapolis Children´s Studies. USA

Princeton LRC/PFS. USA

NGHS (National Growth and Health Study).USA

Curr Opin Lipidol 2013:24:57-64.

Prospectivo multicéntrico iniciado 1980 N 3596, edad inicial 3-18 años Seguimiento 30 añosFR en la niñez para el desarrollo de enfermedad cardiomatabolica en la adultez

Desde 2002The International Childhood Cardiovascular Cohort i3C Consortium.Inicialmente cuatro cohortes Young Finns. CDAH (Determinantes en la Niñez dela Salud Adulta)BogalusaMuscatine

El IMC, la condición socioeconómica y la presencia de FR en los padres son predictores independientes de obesidad, hipertensión y dislipidemia en la adultez.

Principales Hallazgos

i3C

En relación al momento en que fueron evaluados los factores de riesgo para ECV, parecería ser que los mismos predicen la aterosclerosis en la adultez desde los 9 años, aunque el IMC brinda información ya desde los 3 años

Una observación reciente sugiere que los efectos cardiometabolicos adversos del sobrepeso/obesidad en la niñez se revierten en aquellos que se convierten en adultos no obesos, pero el 65% de los niños con sobrepeso/obesidad mantuvieron la condición de adultos.

La presencia de síndrome metabólico en la infancia fue predictor del espesor intima media carotídeo, pero no brindó información adicional respecto del IMC solo.

El antecedente de RNPT, restricción de crecimiento IU y el tabaquismo pasivo se correlaciono con alteración estructural y funcional vascular más allá del status en la adultez.

Principales Hallazgos

i3C

The European Youth Heart Study

IDEFICS: (Identificación y Prevención de los efectos sobre la salud inducidos por la dieta y el estilo de vida en niños)

EdadSexoDiabetesTabaco

Antecedentes Familiares Enf cardiovascular en mujer < 65 aEnf cardiovascular en varón < 55 aHTADBTDislipidemias

Antecedentes PerinatalesBajo peso - Prematurez RCIUHTA materna

Antecedentes PersonalesEnfermedad Renal CronicaTransplante cardíacoCoartacion de AortaEnfermedad de KawasakiEnfermedades inflamatorias HIVDrogas

TAColeterol TotalHDLBMI : sobrepeso, obesidad, Sme metabólico

3) ¿Cuáles son los factores que debemos tener en cuenta en pediatría?

1) Prevención de la aparición del Factor de Riesgo (FR): Prevención Primordial

2) Detección y manejo eficaz del FR para prevenir un futuro evento CV: Prevención Primaria

Prevención Secundaria: evitar nuevos eventos. Principalmente en la adultez

4) Prevención CV en Pediatría. ¿Cómo hacerlo?

4) Prevención CV en Pediatría. ¿Cómo hacerlo?

BMI : sobrepeso, obesidad, Sme metabólicoDiabetesTabaco

TAColeterol Total

HDL

PREVENCION

PRIMORDIAL Y PRIMARIA

NUTRICIÓN ACTIVIDAD FÍSICA

ANAMNESIS

TABACO

13-15 años 2007 2012

Sobrepeso 24,5% 28,6%

Obesidad 4,4% 5,9%

Aumento de la obesidad y el sobrepeso.

Niñas y niños 6-72 m ENNyS 2007

Obesidad 4,4%

Sobrepeso 31,5%

1 de cada 3 niños tiene exceso de peso

2007

El sobrepeso se incrementa con la edad y a medida que las condiciones socioeconómicas empeoran

Obesidad 15,3

Sobrepeso

37,6

2007 2012Activo 60`d, U 7d 12,7% 16,7%

Ed física 3 días o más /S en el año escolar 18,8% 25,9%

Sedentarismo 49,2% 50,3%

Se evidencio aumento de la actividad física diaria recomendada (60 min al dia) pero aun es baja

Mayor incentivo por parte de las instituciones educativas

Sedentarismo sin diferencias

Sedentarismo: paso 3 hs o mas mirando TV, otras pantallas, conversando o haciendo otras cosas que exigen permanecer sentado, como leer un libro o chatear en un dia típico y fuera del horario escolar.

NUTRICIÓN Comidas en familia y caseras.

Frutas verduras 5 porciones /dia

Limitar el tiempo de TV a 2 hs o menos diarias.

Establecer horarios de comidas desde los primeros años de vida

No forzar al niño a terminar toda la comida, no usar los alimentos como premio o castigo

Educar al niño a comer sentado y sin pantallas (Dar el ejemplo)

NUTRICIÓN

Bebidas azucaradas .

El consumo de bebidas azucaradas esta significativamente asociado con sobrepeso y obesidad

Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006;84(2):274–288

NUTRICIÓN CHILD 1

RN- 6m lactancia exclusiva 6-12 m Lactancia mas sólidos . Si necesario formula No mas de 100 ml/d jugos (naturales). No bebidas azucaradas. Agua No restringir grasas salvo indicación médica

12-24 m Transición a leche descremada. Alentar el consumo de agua y limitar/evitar bebidas azucaradas Grasa total: 30% VCT sat 8-10% VCT mono y polinsat 20% VCT Colesterol < 300 mg/dia. Limitar aporte de sodio

> 2 años Leche descremada, No bebidas azucaradas. Agua Grasa total 25-30% VCT, 8-10% sat, 20% mono y polinsat, NO trans Colesterol < 300 mg/d, Limitar sodio Estimular consumo fibras. Estimular dieta tipo DASH

CHILD 1: Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet

NUTRICIÓN DASH

Vegetales y Legumbres

Frutas

Carnes magras, pescado, pollo, roja

Cereales Integrales

Lácteos descremados

Semillas y frutas secas

Sodio limitado

Azucares limitadas

DASH: Dietary Approach to Stop Hypertension

Adecuar las calorías según edad sexo y nivel de actividad

ACTIVIDAD FÍSICA

TODAS EDADES

Crear ambiente que promueva la AF y evite el sedentarismo

No TV dormitorio, ni en comidas

Panallas < 2 hs/d y de calidad

> 5 años AF moderada a vigorosa todos los días ( 60 min/d)

Actividades de fuerza muscular 3v/s

Los adultos deben realizar 150 minutos de actividad física

aeróbica moderada por semana o 75 minutos de actividad

vigorosa3v/S fuerza muscular

LÍPIDOS

Arch Argent Pediatr 2015. Consenso dislipidemias SAP

LÍPIDOS

Pediatrics 2011

Los protocolos de tamizaje selectivo, detectan menos del 50% de los pacientes con hipercolesterolemia severa

Existe tratamiento para las hipercolesterolemias en la niñez

Las imágenes vasculares en niños muestran disminucion de la progresion de aterosclerosis con la disminucion del LDL

Principales Fundamentos para el tamizaje universal

LÍPIDOS

SAP 2011, Pediatrics 2011

ACEPTABLE BORDERLINE ANORMAL

TC <170 170−199 >200

LDL-C <110 110−129 >130

TG0−9y: <75

10−19y: <90 75−99

90−129>100>130

HDL >45 40−45 <40

Salud Cardiovascular Ideal

20/20/20

Salud Cardiovascular IdealSimples 7 Pobre Intermedio Ideal

Tensión Arterial8-19 a

> Pc 95 Pc 90-95≥ 120 ≥ 80

< Pc 90

Actividad Física12-19 a

NO < 60 min/d(mod/vig)

≥ 60 min/d(mod/vig)

Colesterol 6-19 a

≥ 200 mg/dl 170-199 mg/dl < 170 mg/dl

Dieta 5-19 a

0-1 comp 2-3 comp 4-5 comp

Peso 2-19 a

> Pc 95 Pc 85-95 < Pc 85

Glucosa12-19 a

≥ 126 mg/dl 100-125 mg/dl < 100 mg/dl

Tabaco12-19 a

Probó U 30d

Consenso Prevención Cardiovascular SAC SAP

Consenso de Prevención Cardiovascular en Infancia y

Adolescencia

Sociedad Argentina de CardiologíaSociedad Argentina de Pediatría

2016

Consenso Prevención Cardiovascular SAC SAP

2) Nutrición Normal

3) Actividad Física.

4) Antecedentes HF

5) Factores Perinatales

6) Hipertensión arterial

7) Lípidos

8) Adicciones y tabaquismo

9) Diabetes II y sindrome metabólico

11) Sobrepeso y obesidad

12) Situaciones especiales

1) Introducción

2016