Post on 11-Jul-2015
El Seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Público Ejecutor
(OPE), del Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de
los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en
aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de
pobreza y pobreza extrema.
De esta forma, estamos orientados a resolver la problemática del limitado
acceso a los servicios de salud de nuestra población objetivo, tanto por la
existencia de barreras económicas, como las diferencias culturales y
geográficas.
Pero el SIS también busca mejorar la eficiencia en la asignación de los
recursos públicos e implementando instrumentos de identificación del
usuario, priorizando el componente materno infantil.
MISIONEl SIS tiene como misión administrar los fondos destinados
al financiamiento de las prestaciones de salud individual,de conformidad con la Política del Sector.
VISIONEl SIS tiene como visión ser la institución que integra y
contribuye al sistema de aseguramiento universal que
garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud.
a) Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadoresde servicios y la satisfacción en la atención de salud de los
beneficiarios.
b) Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro
Integral de Salud.c) Dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro
Integral de Salud en todos los niveles.
d) Proponer políticas y normas que permitan garantizar el
logro de los objetivos funcionales.
Procesos Estratégicos
PlaneamientoEstratégico
Gestión de laCalidad
ControlInterno
Gestión Normativa
Co
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de A
ten
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Afiliación Atención Consolidación Valorización Pago MonitoreoSupervisión
Procesos Operativos
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Procesos de Apoyo
GestiónAdministrativa
AsesoríaLegal
Gestión deTecnologías de la Información
GestiónFinanciera
Mapa de Procesos
Afiliación Atención Consolidación Valorización Pago MonitoreoSupervisión
SupervisiónAutomática
MédicaElectrónica
Revisión deFormatos Conformidad
ControlPresencial dePrestaciones
Generación de laMuestra
Preparaciónde laVisita
CoordinaciónPrevia
Ejecución delControl dePrestaciones
ElaborarInformede ControlPresencial dePrestaciones
Ejecutar el Control PrestacionalProceso: Responsable: Supervisor
Evaluar y verificar in situ la documentación sustentatoria de las
prestaciones de salud, registradas por los establecimientos de salud y
brindadas a los asegurados del SIS.
Objetivo: Alcance: Desde el traslado del equipo de supervisión
hasta la entrevista de cierre con el
representante del establecimiento
supervisado.
Descripción del Proceso
Identificación de recursos mínimos para la ejecución del proceso Evidencias e indicadores del Proceso
Procesos que entregan
•Planificación de la
visita.
•Generación de la
Muestra
Entradas
críticas
•Anexo 4
•Reporte de
Prestaciones
(muestra)
detallada.
Actividades realizadas•Traslado a la sede del
establecimiento.
•Entrevistar al representante
•Revisar documentación solicitada
•Registro de Hallazgos
•Elaborar acta de control posterior de
prestaciones
•Entrevistar al representante y firma
de acta de control.
•Elaborar Informe de la visita.
Medidas de control y seguimiento
•Verificación de la
información.
•Cumplimiento de
normas.
•Tiempo de ejecución.
•Cantidad de
supervisiones.
Salidas críticas
•Documentación
controlada
•Actas de control
•Informe de visita
Procesos que entregan
•Pago de
Prestaciones.
•Institución
supervisada
•Informe a
Representante de
UDR y GREP.
Registros
•Hallazgos al Sistema
•Acta de control
•Informe de visita
Indicadores
•Tiempo de supervisión
•% de fallas.
Competencias
•Supervisores con
conocimientos en
normas PCPP.
•Personal de
apoyo en
sistemas.
Documentos
•Relación de
prestaciones a controlar
(muestra).
•Normas.
•Procedimientos.
Infraestructura
•Local de institución
supervisada
•PC
•Teléfono
Riesgos
•No poder realizar la
supervisión
programada.
Riesgos
Proceso:
Objetivo del Proceso:
“Evaluar y verificar in situ la documentación sustentatoria de las prestaciones de salud, registradas
por los establecimientos de salud y brindadas a los asegurados del SIS”.
Resultado y Magnitudes a Medir:
Es necesario saber cual es el nivel de fallas en el procesamiento de la documentación sustentatoria de las prestaciones de salud en el sistema del SIS.
Igualmente es necesario conocer el tiempo promedio que insume el realizar estas visitas de control.
Indicadores:
% de fallas en el procesamiento de la documentación sustentatoria ( de prestaciones falladas / de prestaciones controladas) x 100.
Tiempo de supervisión (Hora de término – hora de inicio de supervisión)
Metas: Resultado esperado
% de fallas en el procesamiento: 10%
Tiempo de supervisión: 8 horas
Ficha del Indicador:
Porcentaje de Fallas en el procesamiento de la documentación sustentatoria de las prestaciones de salud en el sistema del SIS
Fecha Nº:
12 de Abril de 2014
Empresa: Seguro Integral de Salud Proceso: Control Posterior de Prestaciones
Resultado Planificado 10% de fallas de registro
Indicador: Fallas en el procesamiento de la documentación sustentatoria
Formula de cálculo: de prestaciones falladas x 100
de supervisiones controladas
Fuente: Seguimiento del Plan Operativo Institucional
Seguimiento y Presentación
23%
26%29% 28% 29%
23%
17%18%
13%10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
0%
10%
20%
30%
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep
%Fallas
%Control
Ficha del Indicador:
Tiempo de Control
Fecha Nº:
12 de Setiembre de 2011
Empresa: SEGURO INTEGRAL DE SALUD Proceso: Supervisión
Resultado Planificado Realizar los controles con un máximo de 8 horas de duración.
Indicador: Tiempo de la medida de control
Formula de cálculo: (Hora de Termino – Hora de Inicio del Control)
Fuente: Informes de Control
Seguimiento y Presentación
0
2
4
6
8
10
12
Tiempo
Control
Fortalezas Debilidades
Mano de Obra
•Supervisores suficientes, con
conocimiento de normas de salud, del
proceso de control posterior de
prestaciones.
•Falta de motivación
Equipamiento
•No se dispone de equipos propios
para el registro de los hallazgos.
•No se dispone de dispositivos de
conexión a internet móvil.
Métodos
•Existencia de normas de control (RJ
102-2010/SIS)
•Disposición de acceso a base de
datos de prestaciones no observadas.
•Sistema incompleto no contribuye a
un registro adecuado de hallazgos y
producción de reportes.
•Codificación inadecuada.
Materia Prima
•Existencia de sistema de registro de
informes de control web
•Muestras solo apuntan a consultas
externas (las prestaciones de mayor
costo se encuentran entre las de
emergencia y hospitalización).
Medio
Ambiente
•Ambiente de local inadecuado para un
eficiente control.
Hoja de Diagnóstico :
Demora en el proceso de
ejecución del PCPP
MATERIALESEQUIPOMETODO
PERSONALMEDIO
AMBIENTE
• Sistema incompleto no contribuye a un registro adecuado de hallazgos y producción de reportes.
•Codificación inadecuada.
* Muestras solo apuntan a consultas externas (las prestaciones de mayor costo se encuentran entre las de emergencia y hospitalización)
•No se dispone de equipos propios para el registro de los hallazgos.
•No se dispone de dispositivos de conexión a internet móvil
*Personal desmotivado.
* Ambiente de local inadecuado para un eficiente control.
Demora en el proceso de
ejecución del PCPP
MATERIALESEQUIPOMETODO
PERSONALMEDIO
AMBIENTE
•Rediseño del sistema de registro que facilite el procesamiento de los hallazgos y enmiende la codificación.
•Dotar de una laptop con conexión a internet móvil a cada equipo de control.
•Incluir prestaciones de alto costo para que la muestra sea representativa y permita efectuar una verificación integral del registro y la atención.
•Cubrir los gastos de traslado y viáticos en forma oportuna de los integrantes del equipo de control.
•Incluir como motivo de rechazo el no proporcionar un ambiente adecuado para la realización de la medida de control.