Fracturas abiertas.

Universidad de Los AndesInstituto Autónomo Hospital Universitario de Los

AndesServicio de Ortopedia y Traumatología

Fracturas AbiertasFracturas Abiertas

Mérida, Mayo 2014

Guerrero E. María GabrielaHernández AntonioHidalgo Helio

FRACTURAS ABIERTAS

«Fractura abierta es toda solución de continuidad ósea en donde el foco de fractura comunica con el exterior, a través de cavidades u orificios neoformados o preexistentes.»

Fr Abiertas. IAHULA 2014

Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Thomas P. Willian M. 2002;621-642.

FRACTURAS ABIERTAS

•Historia

Desde tiempo inmemorial el hombre se ha preocupado de recuperar y rehabilitar a los individuos que habían perdido sus condiciones físicas naturales.

Se han encontrado malformaciones esqueléticas en fósiles en yacimientos prehistóricos tanto de Europa como de África.

Es inevitable que, en algún momento, el hombre prehistórico creara alguna férula tosca, y que desde entonces se reconocieran sus ventajas. El hombre primitivo también fue probablemente el primero en realizar amputaciones de miembros y dedos.

Lyons AS, Petrucelli RJ: "Historia de la Medicina". Ed. Doyma, Barcelona, 1984.

Fx. Abiertas. IAHULA 2014

Fx. Abiertas. IAHULA 2014H

ipócra

tes «Sobre Fracturas»

Tracción Continua - Inmovilización con ferulas – Compresión compresiva con vendajes.

Reducción

Entablillado

Tracción

Aulo Cornelio Celso (53 a.C.-7 d.C) férulas con vendajes de materiales semirrígidos como la cera y la pasta de harina.

El uso del yeso en el siglo X fue un avance significativo. Con la adición de agua a un polvo de sulfato cálcico deshidratado se producía un material sólido. Rhazés (850-923 d.C.)

Guy de Chauliac (1290-1368) utilización de la tracción continua, mediante pesos y poleas para la reducción y tratamiento de las fracturas femorales.

Ambrosio Paré (1510-1590) el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación.

Joseph Lister (1827-1912) antisepsia quirúrgica con ácido carbólico.

Dakin Primera Guerra Mundial Solución neutra de hipoclorito sódico y ácido bórico

Fr. Abiertas. IAHULA 2014

Joh Fr. Dieffenbach (1794-1847 pionero realizando alrededor de 1841 los primeros enclavados intramedulares utilizando para ello piezas de marfil

Inmovilización en vendaje

de yeso

Josep Trueta tratamien

to de las fracturas abiertas:

Generalidades

Herida contaminada.

Politraumatismo 39%

Generalidades

Fr. Abiertas. IAHULA 2014B

Generalidades

Fr. Abiertas. IAHULA 2014M

Generalidades

Fr. Abiertas. IAHULA 2014A

EPIDEMIOLOGIA

http://www.hsd.es/es/Servicios/trauma/fra.htm

Clasificación: Gustilo y Anderson

Grado I

De dentro hacia afuera

Munuera, Luis. Introducción a la traumatología y cirugía ortopédica.McGrawHill -Interamericana. 1996. Cáp. 6

Clasificación: Gustilo y AndersonGrado II

De 1 a 10 centímetros

Grado III

• > 10 cm.

Grado IIIA: Cobertura total del defecto por tejidos blandos.

Grado IIIB: No hay cobertura del defecto por tejidos blandos.

Grado IIIC: Existe lesión vascular que compromete viabilidad del miembro.

Clasificación AO de los tejidos blandos:

Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Thomas P. Willian M. 2002;621-642. www.aofoundation.com

I: Herida producida por un fragmento de adentro hacia fuera sin contusión

Clasificación Según Tscherne y Öestern (1982)

FUENTE: Kenneth Coval, Joseph Zuckerman Fracturas y luxaciones 2” ed

II: Cualquier tipo de laceración de piel con una contusión circunscrita de la piel y los tejidos

III: Daño severo de partes blandas, lesión neurovascular, conminución o isquemia, medio agrícola o asociada con síndrome compartimental

Lesión de músculo tendón (MT)

MT 2: Lesión muscular

circunscrita, solo un

compartimiento.

Lesión neurovascular (NV)

Sin lesión neurovascular

Lesión neurovascular (NV)Fr. Abiertas. IAHULA 2014

Cáncer de Colon. IAHULA 2014

Evaluación tan completa como sea posible

Antibióticos

“Profilaxis tetánica”

Planificación preoperatoria

EVALUACION

Cáncer de Colon. IAHULA 2014

COMPLICACIONES

En las fracturas abiertas existen dos problemas:

1.El foco de fractura está contaminado por

microorganismos.

2.Se ha perdido parte de la cubierta muscular y

periostica en el foco, que reduce tanto la

capacidad de defensa frente a la infección como

el potencial de consolidación.

Por ello, las principales complicaciones que

pueden presentar estas fracturas son:

Infección.

Alteraciones del proceso de consolidación.

VALORACIÓN DE UNA EXTREMIDAD LESIONADA

AMPUTACIÓN:•Sistemas de Clasificación :

PSI (predictive salvage index, 1987).MESI (Mangled Extremity Syndrome Index,

1985).LSI (Limb Salvage Index, 1990).NISSA (Nerve injury, Ischemia, Soft-tissue

injury, Skeletal injury, Schok and Age of patient score, 1994).

MESS (Mangled Extremity Severit Score, 1993).HFS (Hannover fracture Scale, 1993).

M.E.S.S. ( Mangled Extremity Severity Score )

AMPUTACIÓN: Indicaciones Absolutas

AMPUTACIÓN: Indicaciones Relativas

SÍNDROME COMPARTIMENTAL (SC)DEFINICIÓN:

Se define como el cuadro clínico que se

establece cuando la presión tisular en el interior

de un compartimiento osteofascial aumenta

hasta ocluir la circulación muscular. El aumento

de presión puede deberse a circunstancias que

aumenten el contenido del compartimiento y/o

reduzcan la distensibilidad del mismo.

FISIOPATOLOGÍA (SC)

DIAGNÓSTICO (SC) Dolor permanente

insoportable.

Que no mejora con los analgésicos.

Inflamación del compartimiento.

Dolor al estiramiento pasivo de los músculos.

¿Déficit sensorial?.

Pulsos siempre palpables.

Dolor:Asociado a lesión nerviosa traumática.Pacientes inconscientes.

Propios de isquemia muscular y nerviosa. Pulsos.

El diagnóstico del síndrome compartimental es CLÍNICO..!!

TRATAMIENTO (SC) Quitar todo vendaje

que comprima. Dejar la extremidad

horizontal Dermatofasciotomía

> 30mm Hg Externa

periperonéa.Bilateral.

Abrir los cuatro compartimientos.

Tratamiento fracturas abiertas

Objetivos del tratamiento

Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Thomas P. Willian M. 2002;621-642

métodos del tratamiento

Journal of the American academy of orthopaedic surgeons, vol 2 no 4 julio/agosto 2003. Fracturas abiertas: evaluacion y tratamiento

Descontaminación• no usar jabones• No usar alcohol• Uso de clorhexidina: se recomienda lavado durante 20

min a una concentración del 2% de CHX para aumentar su eficacia y evitar efectos adversos

J Orthop Trauma Volume 26, Number 10, October 2012; Time-Dependent Effects of Chlorhexidine

Desbridamiento e irrigación• Uno de los protocolos existentes indican lavar la herida

con 10l de solución salina

• Se elimina tejido desvitalizado que es favorable al desarrollo de infecciones

• Se corta la piel y tejido celular subcutáneo hasta llegar a bordes sangrantes

• La viabilidad del musculo se evalúa por los criterios de Scully

• Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas insertadas son avasculares y deben desbridarse

• los fragmentos articulares sin embargo deben conservarse y si son de suficiente tamaño para la reconstrucción

• Puede realizarse un segundo desbridamiento pasadas 24 o 48 horas en función del grado de contaminación y de la lesión de partes blandas

• Nuevo desbridamiento antes de ser realizada la reconstrucción de partes blandas

Estabilización de la fractura

• temporal (esquelética o de partes blandas)

• definitiva

Estabilización definitiva

Inspección final y cultivo• El valor predictivo de los cultivos que se toman

antes del desbridamiento es muy bajo• Solo deben tomarse cultivos después del

desbridamiento • Debe tomarse en cuenta que la herida

posteriormente se puede infectar por bacterias nosocomiales, y que pueden existir varios patógenos responsables del proceso infeccioso

Cubrimiento y cierre cutáneo

• La herida puede cerrarse solo si las partes blandas son disponibles y en función del grado de contaminación

• Un cierre primario después de un desbridamiento profundo no se asocia con aumento de la incidencia de la infección

• Sin embargo esto puede llevar a necrosis muscular por clostridios, la perdida del miembro e incluso la vida

• Se recomienda pues dejar las heridas asociadas a fractura abierta sin cerrar inicialmente (entre 3 y 7 días aprox)

El papel de la antibioticoterapia

• El rol esencial de la administración de antibióticos lo demostró Patzakis y cols

• Es importante que en el contexto de una Fx abierta los antibióticos no se consideren una medida profiláctica

• La administración de antibióticos locales es un gesto adicional útil

The journal of bone and joint surgery, vol 56ª no 3 april, 1974

•La utilización del término antibióticos profilácticos no es probablemente apropiada porque en realidad estamos tratando heridas contaminadas

The journal of bone and joint surgery, vol 56ª no 3 april, 1974

Antibioticoterapia• Administrar antibióticos vía endovenosa• Cefalosporina de 1era generación mas aminoglucósido ±• Añadir penicilina si hay contaminación con tierra• Adecuada profilaxis antitetánica

± Patzakis y Wilkins: factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin orthop, 1989

Fx abiertas

Otras alternativas antibióticas• La herida suele estar contaminada por gram+ y

gram- por tanto los antibióticos utilizados deben ser eficaces frente a ambos

• Los Aminoglucósidos pueden sustituirse por quinolonas, astreonam, cefalosporinas de 3era generación u otro antibiótico activo frente a gram-

• La ciprofloxacina como monoterapia es eficaz en las heridas abiertas tipo I y II, pero no para las tipo III; aquí deben usarse en combinación con una cefalosporina

• Alérgico a la penicilina? El metronidazol es la opción

• La técnica del bolsillo de esferas consiste en bolas de PMMA impregnadas con aminoglucósidos que se introducen en la herida

• Se pueden utilizar en heridas tipo II y III

el sistema vac• Terapia de cierre asistido por vacío aplicando

presión subatmosférica.• utilizada por primera vez como adyuvante en

técnicas de acupuntura de la medicina china, miles de años atrás.

• En 1841, Junod tazas de cristal calentadas a la piel de los pacientes para “estimular la circulación”.

Healing of wounds with negative pressure: foundations and directions Rev Per Obst Enf. v.6 n.1 Lima ene./jun. 2010

• Fleishmann, en 1993, aplicó presión negativa tópica a heridas observando que las heridas se limpiaban bien sin infección en el hueso.

• Los investigadores Morykwas y Argenta llevaron a cabo una serie de estudios con un dispositivo que generaba el vacío. Luego Kinetic Conceps Inc desarrolló un sistema comercial: el sistema de vacío “vacuum assisted closure” VAC.

Healing of wounds with negative pressure: foundations and directions Rev Per Obst Enf. v.6 n.1 Lima ene./jun. 2010

GRACIASGRACIAS

Fracturas abiertas.

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