Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología (2ª edición). Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Madrid: Panamericana, 2010; p.937-43.

Capítulo 81

Fracturas abiertas de la mano Pedro J. Delgado Serrano Adela Fuentes Sanz Unidad de Miembro Superior Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)

Introducción Un tercio de los accidentes de trabajo son debidos a traumatismos de la mano y el riesgo aumenta cuando se utilizan máquinas o herramientas alcanzando el 4% de los accidentes graves. En EEUU suponen más de 1 millón de trabajadores atendidos anualmente en las urgencias de los hospitales y en nuestro país el 23% de los accidentes de trabajo se localizan en la mano (1). Este tipo de traumatismos presenta una etiología variable (laboral, doméstica, deportiva y escolar) y originan un elevado número de secuelas, así como un elevado coste social. Las fracturas abiertas de la mano, suelen asociar una conminución importante o pérdidas de sustancia, por lo que suponen un reto para el cirujano. A las complicaciones asociadas al estado de las partes blandas, la dificultad de cobertura cutánea y los posibles cuerpos extraños asociados, se une la posibilidad de infecciones (cuyo porcentaje es superior a las cerradas) que condicionan el mal pronóstico de estas lesiones. Otro inconveniente es la infravaloración por parte del cirujano. El manejo de las

partes blandas debe ser prioritario a la fijación definitiva de la fractura (2). Sin embargo, con relativa frecuencia, el tratamiento de las fracturas abiertas de la mano se basa sólo en la estabilización ósea de urgencia, dejando en segundo término las lesiones de partes blandas asociadas. Este gesto, junto a una insuficiente evaluación inicial origina un incremento de las secuelas funcionales y la necesidad de nuevas cirugías para tratarlas, cuyos resultados son con frecuencia inferiores a los obtenidos con la reparación primaria (3). La reparación primaria e integral de las lesiones de la mano protege de complicaciones tales como el edema, el síndrome compartimental, la necrosis e infección de las partes blandas. Epidemiología La mayor parte de los estudios sobre fracturas abiertas de muñeca y mano en la población española se encuentran sesgados y no disponemos de series ni registros uniformes. Las fracturas no se tratan en un mismo tipo de centros y su atención se distribuye en función de su contingencia: accidente común,

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Localización

Total de fracturas Fracturas abiertas % de fracturas abiertas

Extremidad distal de cúbito y radio

3.367 78 2,3%

Carpo

764 15 2%

Metacarpianos

3.992 16 0,4%

Falanges

3.058 297 9,7%

Total

(mano y muñeca)

11.181 406 3,6%

Tabla 1. Frecuencia relativa de las fracturas abiertas de muñeca y mano, según Court-Brown (4) deportivo (mutuas deportivas), de tráfico (grandes centros hospitalarios) o laboral (mutuas de accidente de trabajo). La estadística más completa fue publicada por Court-Brown en 1995 en un estudio que recoge las fracturas atendidas en el Royal Infirmary de Edimburgo (Escocia, R. U.) durante los años 1988 y 1994 (4). Sobre una población de aproximadamente 750.000 personas (con independencia de la contingencia) fueron tratadas de forma hospitalaria o ambulatoria 1.000 fracturas abiertas de un total de 31.575 fracturas consecutivas. De las fracturas abiertas, más de la mitad (50,6%) se localizaron a nivel del miembro superior y el 40% de éstas, a nivel de muñeca y mano (tabla 1). No obstante, el porcentaje de fracturas abiertas a este nivel no supera el 4,2%, siendo la localización más frecuente las falanges (29,7%), seguido de los huesos del carpo (1,6%) y los metacarpianos (1,5%). En este tipo de lesiones son muy frecuentes en el medio laboral y existe un claro predominio de afectación del sexo masculino (70-90%), muy superior al de la población general para otras localizaciones. Esto se explica teniendo en cuenta la población expuesta al riesgo laboral según sexo. En España, la incidencia de accidentes laborales en la población masculina es tres veces mayor a la femenina y estas diferencias se acentúan cuando se incluyen

los accidentes mortales. Esta desigual incidencia se explica, en parte, por la diferente distribución de la población ocupada según sexo y actividad. Así, en el sector de la construcción, cuyos índices de siniestrabilidad son los mayores, trabaja menos del 2% de la población ocupada femenina y cerca del 18% de la masculina (1). No obstante, en los últimos años se ha producido un cambio en la frecuencia de las fracturas abiertas en los paises industrializados. La reducción de la industria pesada y las mejoras en medidas de prevención y seguridad han reducido la incidencia de las lesiones graves de la mano, observandose actualmente una disminución de las fracturas abiertas a nivel de carpo y metacarpianos. Clasificación La tradicional clasificación de Gustilo y Anderson es poco reproductible para las fracturas abiertas de la mano, debido a que los huesos son más pequeños, existe una mejor vascularización que hace más dificil su infección y las heridas difieren en tamaño y estructuras afectadas respecto a las fracturas de los huesos largos (para la cual fue diseñada esta clasificación). Además, cuando se trata de los dedos de la mano, un grupo importante afectan al pulpejo, donde

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con frecuencia asocian pérdida de cobertura y es imposible su revascularización. Este tipo lesiones de la punta del dedo deben excluirse del tipo IIIc de la clasificación de Gustilo y solo debe incluirse a aquellas fracturas graves reconstruibles con lesiones vasculares reconstruibles. A pesar de esta dificultad de clasificación, a nivel de las falanges, el 52% son fracturas abiertas tipo II, 32% tipo I y 15% grado III, de las cuales el 40% presentaban lesiones vasculares severas (tipo IIIc) (4).

Tabla 2. Clasificación de Swanson (5) de las fracturas abiertas de la mano Por ello se han buscado otros sistemas de clasificación más adaptados a la mano. Swanson et al (5) a partir de la experiencia en el tratamiento de 200 fracturas abiertas de la mano, propusieron un nuevo sistema de clasificación basado en el grado de contaminación, demora del tratamiento y la existencia de enfermedades sistémicas asociadas (tabla 2). Si bien estos factores se relacionaron con un mayor riesgo de infección, no se ha visto incrementado con otros factores como la presencia de fijación interna, cierre inmediato de la herida, heridas de gran tamaño, lesión vascular, tendinosa y/o nerviosa asociada y mecanismos de alta energía. Fracturas abiertas de la extremidad distal del radio Estas fracturas representan el tercer lugar en frecuencia (7,8%) de las fracturas abiertas tratadas en urgencias, después de las de diáfisis tibial (24,4%) y las falanges de la mano (29,7%) en la serie de Court-Brown (4).

Sin embargo, la incidencia relativa es bastante baja, ocurriendo en el 2,3% de los casos del total de las fracturas del tercio distal del antebrazo, debido a la alta frecuencia de las fracturas de la extremidad distal del radio. Las fracturas abiertas a este nivel en raras ocasiones son graves y con gran frecuencia presentan una pequeña laceración cutánea ocasionada por un fragmento óseo de dentro a fuera. En la casuística del Royal Infirmary (4) el 67,1% eran fracturas grado I, el 25% grado II, el 7,9% grado IIIa y el 1,3% grado IIIb de la clasificación de Gustilo y Anderson. No se apreciaron fracturas grado IIIc. La mayor parte de las heridas suelen deberse a la fractura asociada del cúbito distal o a fragmentos de origen diafisario.

Figura 1. Fractura abierta grado IIIa de Gustilo y Anderson de la extremidad distal del radio derecha. Se aprecia como el fragmento óseo contunde y deja expuesta la arteria radial. El mecanismo más frecuente es la caida simple, que aparece en el 80% de las fracturas abiertas tipo I y el 52,6% del tipo II. Como ocurre en otras localizaciones, las fracturas más graves (grado III) se observan en pacientes jóvenes, activos y varones, asociados a traumatismos de alta energía. Las fracturas abiertas de la extremidad distal del radio presentan un mayor patrón articular y con extensión diafisaria que en el resto de la población. De acuerdo a la clasificación AO, el 57% de las fracturas abiertas son tipo C y un 38% son tipo A, así como el 42% son tipo A3.3 o C3.3. Si bien la incidencia de lesiones vasculares es excepcional en las fracturas de la extremidad distal del radio, este riesgo se incrementa cuando se presentan fracturas abiertas (figura 1). De Witte et al (6)

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presentaron 6 casos de lesión vascular asociada en fracturas del radio distal, de los cuales 3 eran abiertas. La mayoría fueron lesiones de un solo vaso, en los que no se recomienda su sutura y la ligadura arterial ofrece resultados satisfactorios sin repercusiones vasculares a medio o largo plazo (7). Fracturas abiertas del carpo Esta localización supone el 1,5% de todas las fracturas abiertas y el 3,6% de las localizadas a nivel de la mano (4). Del total de las fracturas del carpo, sólo el 2% son abiertas. Esta baja incidencia se debe que el carpo se encuentra formado por huesos con fuertes ligamentos de interconexión, así como una situación protegida de zonas más expuestas al riesgo como las falanges y los metacarpianos. Suelen ocasionarse en pacientes jóvenes, de edad joven y asociados a traumatismos de alta energía por accidentes de tráfico o laborales, siendo en su mayoría de grado III (80%) según la clasificación de Gustilo y Anderson (figura 2).

Figura 2. Fractura-luxación abierta grado II del carpo con fractura de la extremidad distal del radio derecho. La mayor parte de este tipo de lesiones se deben a contusiones directas o aplastamientos (46%), accidentes de tráfico (26,7%) y lesiones por maquinaria pesada o cortante (20%). Pueden asociarse a traumatismos axiales del carpo (8). De los 16 casos descritos por García-Elias, 15 presentaban lesiones asociadas graves de partes blandas y sólo uno presentaba una herida cerrada.

Fracturas abiertas de los metacarpianos Según la serie de Edimburgo, constituyen el 1,6% de las fracturas abiertas y el 3,9% de las observadas a nivel de la muñeca y mano (4). Si excluimos aquellas fracturas por impacto con heridas secundarias a piezas dentarias secundarias al traumatismo, la incidencia de fracturas abiertas a este nivel es baja, representando un 0,4% del total de las fracturas de metacarpianos.

Figura 3. Fractura de diáfisis del cuarto y a nivel de cuello de quinto metacarpianos de la mano derecha abiertas grado I tras contusión. Las fracturas por impactación de la superficie articular distal de los metacarpianos afectan con más frecuencia a las cabezas de cuarto y quinto radio. Se suelen producir por el impacto con la boca con el puño cerrado y pueden asocian lesión de los tendones extensores y cápsula volar (figura 3). Si bien son casos extremos, han sido descritas hasta un 24% de fracturas completas asociadas a mordeduras humanas, con elevada incidencia de infección y lesiones articulares secundarias (9). En la serie de Swanson et al (5) el 34,1% de las fracturas abiertas distales al carpo ocurrían a nivel de los metacarpianos, si bien esta serie presentaba una incidencia elevada de heridas por aplastamiento y arma de fuego. Chow et al (10) en un estudio de 245 fracturas abiertas, el 6,9% de los casos se localizaban a nivel de los metacarpianos. En general, se trata de fracturas abiertas de carácter leve o moderado, de grado I

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(43,7%) y grado II (56,3%) de la clasificación de Gustilo y Anderson. Son características de pacientes jóvenes (42,8 años de media) siendo su mecanismo de producción más frecuente la agresión (56,3%), caída simple o de altura (25%), accidente de tráfico (12,5%) o sierras mecánicas (6%). Fracturas abiertas de las falanges Representan el 29,7% de las fracturas abiertas, con una frecuencia superior a las fracturas abiertas de la diáfisis tibial (24,4%), y suponen el 73% de las fracturas abiertas de muñeca y mano (4). El 9,7% de las fracturas de falanges de los dedos de la mano son abiertas y ocurren en pacientes de una edad media de 39,5 años.

Figura 4. Fractura abierta de falange proximal con sección de tendones flexores superficial y profundo y lesión de paquete neurovascular radial del quinto dedo de la mano derecha secundario a corte con una guillotina. DaCruz et al en una serie de 110 pacientes con fracturas de la falange distal observó que el 70% de las fracturas de los pulpejos eran abiertas, respecto al 50% de la diáfisis y el 25% de las localizadas en la base de la falange distal (11). Un 12,6% de los dedos sufren lesiones extensas de tejidos blandos, en su mayoría del sistema tendinoso y del paquete neurovascular, con una afectación del aparato extensor en el 66,4% y de los tendones flexores en el 16% (figura 4) (10, 13). El dedo que sufre con más frecuencia fracturas abiertas es el índice (30,6%), seguido del medio (23,3%), el anular (17,5%), el meñique (17,1%) y el pulgar (11,4%) (10).

Figura 5. Fractura abierta grado II que afecta a superficie articular de la interfalángica del pulgar de la mano derecha tras contusion directa. El origen es más variado y diferente al observado en las fracturas abiertas del resto de la mano. La mayor parte ocurren secundarias a aplastamientos con máquinas o puertas de automóviles (69%), heridas por sierras eléctricas (25%), caidas simples (4,7%), accidentes de tráfico (2,7%), golpes directos o agresiones (2,4%), accidentes deportivos (1,3%) y mordeduras de perros (1,7%). Con respecto al trazo de fractura, se observa una elevada asociación de fracturas conminutas, probablemente relacionado con el patrón de alta energía a este nivel. Barton (12) analizó 148 fracturas de falanges y encontró que el patrón más frecuente de fractura abierta era el conminuto (articular y extraarticular), seguido del oblícuo a nivel de diáfisis y transversal a nivel del cuello de la falange (figura 5). En el mismo estudio, encontró que las fracturas por rotación asociaban un menor número de lesiones de partes blandas, mientras que las ocasionadas por contusión torsión o incurvación se relacionaban con mayor frecuencia a fracturas abiertas. Las fracturas de la falange distal suelen afectar al pulgar o al dedo medio y generalmente afectan a la punta (penacho) o a la diáfisis. Las que afectan a la punta, suelen ser secundarias a aplastamientos y suelen asociar con frecuencia lesión del lecho ungueal, que debe ser reparado utilizando la uña desprendida como férula. Las fracturas diafisarias de la falange distal suelen ser transversas o longitudinales. Los niños y adolescentes pueden sufrir lesiones epifisarias abiertas, siendo la más frecuente

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la tipo II de Salter y Harris en la base de la falange distal con luxación de la uña respecto al pliegue ungueal proximal (13). Esta lesión se convierte en inestable y puede protuir a través del lecho si no se coloca la uña en su lugar o se extirpa, originado una infección de complicado tratamiento (14). Tratamiento Está demostrado que el tratamiento global de la mano ofrece los mejores resultados. Atrás quedan los principios de la “urgencia diferida” y está demostrado que el tratamiento precoz origina menos edema y permite la movilización precoz de las articulaciones que, a la larga, condicionan un mejor resultado funcional con menor número de secuelas (15). Davis y Stothard (16) revisaron los resultados del tratamiento de las heridas de la mano y encontraron que el 27% de las fracturas de los dedos habían sido tratadas de forma inadecuada. El 28% de las fracturas abiertas no se recibieron antibioterapia y el 44% de las fracturas precisaron tratamiento ortopédico ó quirúrgico de forma secundaria. El tratamiento de las fracturas abiertas de la mano no difiere del realizado en cualquier otra fractura abierta. Una vez completada la evaluación de las lesiones, el plan de tratamiento y reconstrucción debe ser el siguiente: estabilización de la estructura ósea, revascularización de los tejidos y reconstrucción de la cobertura cutánea. Manejo inicial Se debe realizar un desbridamiento quirúrgico para retirar el tejido desvitalizado, contaminado o de dudosa viabilidad, especialmente en pacientes con factores de riesgo (tipo II de Swanson). Está cuestionado su realización en lesiones de baja energía y tipo I, donde un desbridamiento excesivo puede ocasionar una mayor lesion de partes blandas y una devascularización ósea en una lesion con bajo riesgo de infección (17). La asociación de fractura de la falange distal y avulsión ungueal es frecuente y puede pasar desapercibida, por lo que se debe tener en

cuenta en la evaluación inicial. Los cultivos preoperatorios no han demostrado utilidad ni determinan el riesgo de infección. Deben administrarse los antibióticos apropiados y velar cuidadosamente del cierre de los tejidos blandos, haciendo especial hincapié en la viabilidad de las partes blandas. Aunque la irrigación sanguínea de los dedos es buena y no son frecuentes las infecciones, no se debe cerrar con excesiva tensión y tendremos que utilizar colgajos ó injertos para cubrir el hueso y/o tendones expuestos. Estabilización ósea Las fracturas inestables deben ser fijadas de forma temprana para que pueda instaurarse una movilización precoz (18). Si bien no todas las fracturas precisan estabilizarse quirúrgicamente (como las del penacho distal), el cirujano debe estar familiarizado con las técnicas habituales de fijación interna y externa. Se recomienda elegir la estabilización en función de la mecánica que necesite la fractura sin tener en cuenta el tamaño de la fractura, la energía de la lesión o la presencia de contaminación (19).

Figura 6. Fractura abierta conminuta de cabeza y cuello del primer metacarpiano grado IIIa con lesión de tendones extensores y paquete neurovascular radial tras corte con una sierra eléctrica. Tratamiento mediante osteosíntesis con placa y tornillos de 2.3 mm y tornillos interfragmentarios más reconstrucción tendinosa. A la derecha se aprecia el resultado radiológico a los seis meses. La fijación con agujas de Kirschner es una solución rápida y poco agresiva con las partes blandas, pero no garantizan estabilidad del foco de fractura ni permiten la movilización precoz. Sin embargo, son una solución efectiva en fracturas del segundo y tercer metacarpianos (por su especial

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estabilidad natural), fracturas de las falanges distales (por su dificultad de fijación con placas y/o tornillos) y las fracturas abiertas del carpo. Los nuevos implantes de titanio de bajo perfil (1.2 a 2.3 mm), con tornillos bloqueados o no a las placas, permiten una osteosíntesis estable y una rehabilitación precoz. Están especialmente recomendadas en fracturas de metacarpianos, falanges proximales y falanges distales. Estos implantes deben colocarse en posición lateral, para evitar la proliferación fibroblástica en la zona dorsal y su conflicto con el tendon extensor (especialmente a nivel de las falanges proximal y media). Siempre que sea posible, debemos utilizar tornillos de compresión, para dar una mayor estabilidad (figura 6). En pacientes con lesiones severas y viabilidad dudosa ó defectos óseos severos y contaminación asociada, la fijación externa es una opción (figura 7). Ofrece reducción y estabilidad, pero en la mano es dificil que permita la movilización precoz y en ocasiones (por falta de espacio o por lesión articular) precisa “puentear” la articulación. Ademas, en casos con pérdida ósea la fijación externa no evita la necesidad de un segundo tiempo para el injerto óseo (20).

Figura 7. Fracturas abiertas de falanges proximales de tercer, cuarto y quito dedos de la mano derecha tras accidente de tráfico tratado mediante fijadores externos y movilización precoz. En los traumatismos abiertos del carpo es recomendable la apertura del ligamento anular del carpo, por la frecuente asociación de compresión del nervio mediano a este nivel descrito en este tipo de traumatismos. Debemos limitar el empleo de férulas en fracturas inestables, especialmente las

asociadas a falanges proximales y medias, donde con gran frecuencia se producen adherencias al aparato extensor y originar un dedo rígido (21). Injertos óseos Para tratar las pérdidas de tejido óseo las alternativas de tratamiento son: acortamiento primario más fijación, fijación externa e injerto óseo en un segundo tiempo y la osteosíntesis con injerto óseo inmediato. Estos injertos pueden proceder de la cresta iliaca (cortico-esponjonso o esponjoso) o radio distal (injerto esponjoso). El injerto esponjoso puede comprimirse dentro de una jeringuilla y se pueden utilizar para defectos de hasta 1,5 mm. Defectos de mayor tamaño precisan el aporte de injerto corticoesponjoso asociado a una fijación estable. La restauración de la longitud normal de metacarpianos y falanges, favorece que la musculatura intrínseca funcione bajo una tensión adecuada e impide el desarrollo de contracturas. Otra ventaja de los injertos óseos es la prevención de la infección, al reducir el espacio muerto y estimular la formación de callo sin deformidades asociadas (22). El injerto óseo precoz presenta ventajas sobre el tardío o en un segundo tiempo. Permite la movilización casi inmediata si la fijación es rígida y evita el riesgo de daño, especialmente si se hizo una reparación microquirúrgica en un primer tiempo. En fracturas abiertas con defectos moderados se obtienen excelentes resultados con la fijación interna y el aporte de hueso esponjoso de cresta ilica (espongioplastia inmediata) (23). Mediante este procedimiento, se desvitaliza un mínimo número de fragmentos óseos, mantiene intacto el aporte vascular y se estimula la consolidación del hueso, por lo que es nuestra técnica de elección (figura 8). Amputación La amputación primaria está indicada si existe lesión irreparable de tres sistemas tisulares. Si hay un dedo afectado que dificulta la funcionalidad del resto de la mano, se debe considerar la amputación, con excepción del pulgar que siempre de

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Figura 8. Fractura diafisaria con pérdida de sustancia de primer y segundo metacarpianos abiertas grado IIIa de la mano derecha, con sección tendones extensores sin compromiso vascular (A y B). Se realiza osteosíntesis con placas y tornillos de 2.3 mm y espongioplastia inmediata con injerto esponjoso compactado procedente de la cresta iliaca (C). Aspecto radiológico (D) y clínico (E) a los doce meses de seguimiento. preservarse. En aquellos casos con afectación severa de las partes blandas, con importante conminución ósea y lesión del paquete neurovascular, debe plantearse la posibilidad de amputación primaria. Está demostrado que existe una correlación directa entre la infección profunda y la necesidad de amputación posterior (18). En un estudio retrospectivo de 666 fracturas de falanges tratadas quirúrgicamente con un seguimiento mínimo de 1 año, Van Oosterom et al (24) describen un total de 176 dedos amputados (26%) de forma primaria o secundaria a deficits óseos extensos y lesiones de partes blandas. Si bien son infrecuentes, podemos encontrar fracturas de falanges asociadas a lesiones por desguantamiento o avulsión de los tejidos blandos (secundarios a la tracción ocasionada por un anillo). Algunos autores

recomiendan en estos casos la amputación primaria, dada la gravedad de este tipo de lesiones (25). Resultados y complicaciones El tratamiento quirúrgico de las fracturas de metacarpianos y falanges presenta un alto índice de complicaciones (26, 27), siendo la rigidez uno de los problemas más constantes. En el caso de las fracturas de alta energía, es posible que la ampliación de la herida necesaria para colocar los implantes pueda ser determinante, junto a un período largo de inmovilización (más de 4 semanas), para la aparición la rigidez articular (28). En fracturas abiertas menos severas, se obtienen mejores resultados siempre y cuando no precisen ampliación de la herida y desperiostización para su fijación.

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Incluso con los modernos implantes de titanio y bajo perfil las complicaciones son elevadas. Page y Stern (27) obtuvieron un 58% de complicaciones relacionadas no solo con el material de osteosíntesis, sino con otros factores como la falta de cobertura y lesiones de tendones flexores. Según su localización, las fracturas metacarpianas tienen mejor pronóstico que la de las falanges y dentro de éstas, las de peor pronóstico son las que afectan a la falange proximal o a la articulación interfalángica proximal, especialmente cuando se asocian a lesiones tendinosas.

Figura 9. Fractura abierta de falange proximal del tercer dedo de la mano derecha tratado de urgencia con tres agujas de Kirschner (A). Un mes más tarde se retiran las agujas y se realiza osteosíntesis con placa y tornillos de 1.7 mm (B). A los 6 meses de seguimiento presenta una ausencia de consolidación con deformidad incapacitante (C y D) que precisó amputación del dedo. Las fracturas abiertas de falange distal tienen un pronóstico relativamente malo, especialmente cuando las comparamos a las cerradas. Presentan una elevada incidencia de ausencia de consolidación (29%), hipoestesia (26%), sensibilidad al frio (37%), disestesias (34%), crecimiento ungueal anormal (56%) y pérdida de movilidad articular (13%) (11). Kurzen et al (29) en un estudio retrospectivo de 64 fracturas de falanges (el 75% eran abiertas) tratadas quirúrgicamente, presentaron un 52% de complicaciones. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre fracturas cerradas o abiertas, ni respecto a la localización en falange proximal o distal. Sin embargo, en este estudio fueron excluidas aquellas que presentaban lesiones tendinosas, que sí se

encuentran incluidas en otras series con peor resultado en fracturas abiertas. La localización de la lesión tendinosa influye en la aparición de rigideces, con un peor pronóstico para las que se presentan en el aparato extensor (especialmente en las zonas 3, 4, 5, y 6) seguidas de la zona 2 de los tendones flexores. La lesión de partes blandas con asociación de lesiones neurovasculares y los reimplantes, son las fracturas con mayor probabilidad de ausencia de consolidación (figura 9) (10, 24). La utilización de fijadores externos, especialmente cuando se utilizan en fracturas intraarticulares conminutas, presentan un elevado índice de malunión, por la imposibilidad de reconstrucción anatómica característica de estos implantes (5, 24). Con respecto a la rigidez, la edad superior a 50 años, enfermedades sistémicas asociadas, (altera proceso de cicatrización y respuesta a antibióticos), el tipo de fractura (conminuta, segmentaría, múltiple, pérdida ósea asociada) y la localización (intraarticular, falange proximal) son factores asociados a su aparición. Se ha demostrado una mayor pérdida de movilidad en las fracturas que precisaron tratamiento quirúrgico con respecto a las que no lo precisaron. El resultado funcional se relaciona más con el tipo inicial de fractura, la presencia de infección y la severidad de las partes blandas lesionadas (factor más influyente) que con el resto de parámetros estudiados. Conclusiones El objetivo del tratamiento de las fracturas abiertas de la mano debe centrarse en evitar la infección profunda e instaurar un rehabilitación precoz, para mejorar la función y minimizar las secuelas. Una adecuada exploración clínica y radiológica, el desbridamiento radical, la reconstucción ósea estable con aporte de injerto (si lo precisa) y la reparación de partes blandas ofrece los mejores resultados, especialmente si podemos realizarlo precozmente y en un solo tiempo quirúrgico.

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