Post on 18-Jul-2015
FISIOTERAPIA MANUAL MUSCULOESQUELÉTICA
Gustavo Plaza Manzano Fisioterapeuta
Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid
Factores Biomédicos
¿Presenta el paciente una enfermedad o lesión grave?
¿Es competente el sistema nervioso?
¿Requiere una investigación adicional?
¿O un tratamiento médico apropiado?
Evaluación Clínica en Fisioterapia
Evaluación Subjetiva
Evaluación Objetiva
Registrar
AnálisisValorizar información recibida, confirmar hipótesis de trabajo y planificar el tratamiento.
Registro
Evaluación de la función y del control motor
Evaluación de la mecanosensibilidad articular, muscular, visceral y neural
Observación
Historia clínica presente y pasada
Evaluación subjetiva
Corresponde a los aspectos detallados de una historia clínica presente y a los más relevantes de una historia clínica pasada.
Cuestionar los síntomas del paciente en cuanto a localización, intensidad, irritabilidad, distribución, comportamiento, factores contribuyentes, …
Debería recoger información relevante sobre factores cognitivos del dolor, impacto emocional del mismo y relación entre estresantes psicosociales y dolor.
¿Cuál es el problema? ¿Desde cuando está presente? ¿Hay algún diagnóstico médico?
¿Cómo se ha desarrollado el problema del que se queja?
¿Que ha pasado desde que sintió el dolor por primera vez?
¿Cómo es el dolor? ¿Cómo es de intenso el dolor?. Descríbalo
¿Dónde se localiza? ¿Se irradia o se expande a otra parte del cuerpo? ¿Cree que es el mismo dolor?
¿Qué le empeora o le mejora? Factores mecánicos, ergonómicos, laborales, medioambientales, psicosociales,...
¿Se ha producido un cambio en su función intestinal y/o urinaria desde el comienzo de los síntomas?
¿Se ha modificado su peso desde que comenzaron los síntomas?
¿Qué otros tratamientos ha recibido por este problema?
¿Qué medicación está tomando actualmente?
¿Tiene algún otro problema médico?
Evaluación Subjetiva
Indicadores de Alarma “Red Flags”
_ Dolor severo que no remite.
_ Dolor severo sin antecedentes traumáticos.
_ Dolor que no se modifica por la medicación o la
posición.
_ Dolor nocturno severo.
_ Espasmo muscular severo.
_ Trastornos psicológicos subyacentes.
<1%<5%
<95%
Red Flags: A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine
Red Flags: A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine
WEIGHTED RED FLAG LISTSubjective examination: age, previous medicalhistory and lifestyle questions (Ch. 3)
• Age<1011–1920–50>51
• Medical history (current or past) of CancerTBHIV/AIDS or injection drug abuseOsteoporosis
• Smoking
Subjective examination: history of currentepisode questions (Ch. 4)
• Weight loss (3–6 months)Weight loss <5% body weight Weight loss 5–10% body weight Weight loss >10% body weight
• Cauda equina syndrome • Systemically unwell • Trauma • Vertebrobasilar insufficiency • Bilateral pins and needles in hands and/or
feet • Previous failed treatment
CLINICAL REASONING
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WEIGHTED RED FLAG LISTSubjective examination: age, previous medicalhistory and lifestyle questions (Ch. 3)
• Age<1011–1920–50>51
• Medical history (current or past) of CancerTBHIV/AIDS or injection drug abuseOsteoporosis
• Smoking
Subjective examination: history of currentepisode questions (Ch. 4)
• Weight loss (3–6 months)Weight loss <5% body weight Weight loss 5–10% body weight Weight loss >10% body weight
• Cauda equina syndrome • Systemically unwell • Trauma • Vertebrobasilar insufficiency • Bilateral pins and needles in hands and/or
feet • Previous failed treatment
CLINICAL REASONING
81Age >50 years + history of cancer + unexplained weightloss + failure to improve after 1 month of conservativetherapy
Subjective examination: pain questions (Ch. 4)
• Constant progressive pain • Thoracic pain • Abdominal pain and changed bowel habits but with
no change of medication • Severe night pain • Headache
Objective examination (Ch. 5)
• Physical appearance • Inability to lie supine • Bizarre neurological deficit • Marked partial articular restriction of movement • Loss of sphincter tone and altered S4 sensation
• Spasm • Vertebral artery testing • Upper cervical instability tests • Positive extensor plantar response • Disturbed gait
Red HerringsMisattribution by:• Patient
CLINICAL REASONING
82
Red Flags: A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine
Age >50 years + history of cancer + unexplained weightloss + failure to improve after 1 month of conservativetherapy
Subjective examination: pain questions (Ch. 4)
• Constant progressive pain • Thoracic pain • Abdominal pain and changed bowel habits but with
no change of medication • Severe night pain • Headache
Objective examination (Ch. 5)
• Physical appearance • Inability to lie supine • Bizarre neurological deficit • Marked partial articular restriction of movement • Loss of sphincter tone and altered S4 sensation
• Spasm • Vertebral artery testing • Upper cervical instability tests • Positive extensor plantar response • Disturbed gait
Red HerringsMisattribution by:• Patient
CLINICAL REASONING
82
Red Flags: A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine
Es necesario considerar:
_ Patologías graves: tumor, fractura o inestabilidad biomecánica.
_ Enfermedad, trastorno o lesión neurológica.
_ Enfermedad inflamatoria.
_ Síntomas no compatibles con dolor musculoesquelético.
¿Tiene miedo de realizar alguna actividad o movimiento concreto?
¿Qué significa su dolor?
¿Cómo le hace sentirse el dolor?
¿Qué efecto tiene el dolor en su vida?
¿Dígame qué le produce el dolor?.
¿Qué grado de vulnerabilidad cree que tiene su región
sintomática?
Evaluación Subjetiva
Indicadores de Alarma “Yellow Flags”
_ Pensamientos y creencias sobre el dolor y la disfunción.
_ Emociones y sentimientos (ansiedad, miedo, depresión, ira, hipervigilancia somática, …)
_ Actitudes, comportamientos y perspectivas.
_ Cuestiones relativas al diagnóstico y tratamiento.
_ Aspectos familiares, sociales, laborales, recreacionales, …
_ Situación económica personal.
_ Aspectos legales y penales pendientes o en curso.
Factores Biomédicos
¿El tejido que duele o que puede ser responsable del daño está estable?
¿Es lo bastante fuerte para recibir una carga progresiva?
¿Y para mantener y restaurar su función?
INFLAMACIÓN REGENERACIÓN REMODELADO
Fisiopatología de la Lesión Tisular
RES
ISTE
NC
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ECÁ
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A D
EL T
EJID
O
TIEMPO VARIABLE SEGÚN
EXTENSIÓN DEL DAÑO
LESIÓN
4 – 6 PRIMEROS DÍAS DÍAS 5 – 14 PUEDE CONTINUAR 3-4
SEMANAS.
DÍA 21 Y PUEDE CONTINUAR 2–3 MESES.
RESISTENCIA MECÁNICA
Proceso de reparación: inflamación
_ Proceso positivo.
_ Proteger al cuerpo de la infección.
_ Limpiar el tejido de desechos en el lugar de la lesión.
_ Reparación estructural del tejido dañado.
Fisiopatología de la Lesión Tisular
Evento inmunológico
_ Inmediatamente tras la lesión y alcanza su pico en los primeros dos días.
_ Mecanismos celulares que:
Previenen la entrada de bacterias y otros materiales extraños.
Limpian la lesión de desechos tisulares.
_ Macrófagos y leucocitos.
Fisiopatología de la Lesión Tisular
Evento reparativo: Fase inflamatoria
_ Primeros 4 a 6 días.
_ Proceso de “pegado” estructural.
_ Combinación de coágulo sanguíneo, colágeno y células locales.
_ Comienza la formación de la estructura de sostén.
_ Formación de vasos sanguíneos.
_ Poca resistencia mecánica del tejido.
Fisiopatología de la Lesión Tisular
Evento reparativo: regeneración y remodelado
_ Verdadero incremento en el depósito de colágeno.
_ Alcanzando el pico sobre el día 14 y continuando quizá 3 ó 4 semanas más.
_ Elevado recambio de colágeno.
_ Colágeno se deposita a lo largo de las líneas de estrés.
_ Aumento progresivo de la resistencia mecánica del tejido.
Fisiopatología de la Lesión Tisular
Factores Biomédicos
¿Qué mecanismos del dolor parecen estar involucrados?
¿Se les puede considerar adaptativos y útiles o todo lo contrario?
La entrada de información nociceptiva continuada provoca cambios a nivel sináptico en el modo en como las neuronas del S istema Nervioso procesan la información sensor ial . Neuroplasticidad.
El dolor y la disfunción tienen una dimensión afectiva (el impacto emocional como el miedo, la ansiedad y la ira) y cognitiva (pensamientos y creencias sobre el dolor y la disfunción).
Las emociones, sentimientos y pensamientos sobre el dolor y la disfunción pueden contribuir de forma significativa a su mantenimiento y a la velocidad de su recuperación.
Neuroanatomía de la Percepción del Dolor
Inflamatorio NeuropáticoNociceptivo
Agudo Crónico
Terminología del Dolor
Dolor Nociceptivo
Estímulo nocivo
Nociceptores
Mecanorreceptores de bajo umbral
Tacto, presión
NE ARD
Núcleos Columna Posterior
Tacto
SNP SNC DOLOR
Ganglio de la raíz
dorsal
NE: Neuronas Nociceptivas Específicas. ARD: Neuronas de Amplio Rango Dinámico.
Inflamación
Actividad espontánea en los nociceptores
Mecanorreceptores de bajo umbral
Tacto, presión
NE ARD
Núcleos Columna Posterior
Tacto
SNP SNC DOLOR
Ganglio de la raíz
dorsal
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Hiperalgesia 1aria
Hiperalgesia 2aria
Dolor Nociceptivo Inflamatorio
Toda esta actividad a nivel de las vías nociceptivas desencadena respuestas reflejas y conductas que promueven el alejamiento de los estímulos nocivos, evitando la agravación de la lesión.
Sin embargo, esta misma actividad puede provocar cambios permanentes responsables de dolor crónico y de las alteraciones en las respuestas motoras, neuroendocrinas e inmunitarias.
Transición de dolor agudo a crónico
La información nociceptiva induce cambios, a largo plazo, en el SNC similares a un proceso de aprendizaje.
Las neuronas del SNC aumentan su excitabilidad y expresan respuestas amplificadas, tanto a estímulos dolorosos como normales.
La sensibilización central mantiene la actividad de las neuronas nociceptivas incluso tras la curación de la lesión y sin necesidad de un estímulo nociceptivo.
Un sujeto sin una lesión significativa y con escasos hallazgos a la exploración física puede sufrir un dolor severo y crónico.
Transición de dolor agudo a crónico
Características Clínicas del Dolor Nociceptivo Inflamatorio
Relación predecible estímulo-respuesta en relación a la anamnesis y a la exploración física (provocación y/o alivio).
Los síntomas se relacionan con una lesión tisular real y son de carácter localizado con distribución anatómica de “libro”.
Deberían remitir a medida que el tejido se va recuperando.
Sensibilidad mecánica aumentada a estímulos que en condiciones normales provocarían dolor (hiperalgesia).
Las posturas, movimientos y actividades que cargan las estructuras específicas despiertan dolor.
Las posturas, movimientos y actividades que descargan las estructuras específicas alivian el dolor.
Respuesta adecuada a la intervención física.
Características Clínicas del Dolor CrónicoLos síntomas siguen presentes tiempo después de la reparación tisular.
Completamente desproporcionados en relación con la anamnesis, más intensos en circunstancias estresantes y pueden aparecer de forma repentina sin ninguna causa que lo justifique.
Son de carácter regional y difuso, abarcando varias zonas corporales sin distribución anatómica de “libro”.
Sensibilidad mecánica excesiva a estímulos que en condiciones normales no provocarían dolor (alodinia). Raramente existen pruebas físicas que no produzcan dolor de alguna forma, ni pruebas que produzcan una mejoría significativa.
Los movimientos y actividades pueden no ser dolorosos en el momento en que se realizan, pero producen una respuesta latente reactiva.
Los pacientes deben ser conscientes de que su nivel de dolor ha sido magnificado por procesos del SNC, en vez de por procesos de daño tisular.
El tratamiento se centra en un proceso de recuperación en el que comprendan claramente su dolor y en el que el objetivo sea la función.
Alarmas en el SNC
INFLAMACIÓN, REGENERACIÓN Y REMODELADO
COMPORTAMIENTO DEL DOLOR RELACIONADO
CON LA LESIÓN DE LOS TEJIDOS
COMPORTAMIENTO DEL DOLOR MÁS RELACIONADO CON ALTERACIONES EN EL PROCESAMIENTO EN EL SNC
NIV
EL D
E D
OLO
R
TIEMPO DE RESOLUCIÓN (DÍAS / SEMANAS)LESIÓN
Finalidad del Examen Subjetivo Procurar definir
_ Posibles indicadores de alarma (Banderas Rojas).
_ Origen probable de los síntomas o la disfunción (qué estructuras pueden estar afectadas y deben ser examinadas).
_ Comportamiento de los síntomas y pronóstico de la lesión o enfermedad (clasificar cuál es el tipo de situación, evolución natural).
_ Tipo de factores que contribuyen a la lesión (anatómicos, biomecánicos, neurofisiológicos, ambientales, de conducta, emocionales, estilo de vida y expectativas …).
_ Orientación del tipo de examen a realizar (necesidad, intensidad, número de pruebas) y posibles precauciones y contraindicaciones.
_ Hipótesis iniciales de trabajo.