fisioterapia niño

VERSIONES DE LAS NORMAS

10/11

GUA

RPID

ADE

CONSULT

AMotricid

ad

TRASTO

RNOSDELA

5308 (Spanish)

El Departamento de Salud ha publicado tres versiones de cada una delas normas de prctica clnica. Todas las versiones de las normasincluyen las mismas recomendaciones bsicas especficas para losmtodos de evaluacin e intervencin analizados por el panel denormas, pero con diferentes niveles de detalle que describen losmtodos y la evidencia que respaldan las recomendaciones.

Las tres versiones son

NORMAS DE PRCTICA CLNICA:

Gua rpida de consulta resumen de las principales recomendaciones resumen de la informacin general

Informe de recomendaciones texto completo de todas las recomendaciones informacin general resumen de las pruebas de apoyo

Informe tcnico sobre normas texto completo de todas las recomendaciones informacin general

informe completo del proceso de investigacin y laspruebas revisadas

Para ms informacin contactarse con el:

New York State Department of HealthDivision of Family Health

Bureau of Early Intervention

Corning Tower Building, Room 287Albany, New York 122370660

(518) 4737016

http://www.health.ny.gov/community/infants_children/early_intervention/index.htm

N o rm a s d e p r c t i ca cl ni ca

GUA RPIDA DE CONSULTA para padres

y profesionales

TRASTORNOS DE LA Motricidad

Evaluacin e intervencin para nios pequeos (de 0 a 3 aos)

Patrocinado por el

New York State Department of Health (Departamento de Salud del Estado de Nueva York) Division of Family Health (Divisin de Salud Familiar)

Bureau of Early Intervention (Oficina de Intervencin Temprana)

NORMAS DE PRCTICA CLNICA

GUA RPIDA DE CONSULTA PARA PADRES Y PROFESIONALES

TRASTORNOS DE LA

MOTRICIDAD

EVALUACIN E INTERVENCIN

PARA NIOS PEQUEOS (DE 0 A 3 AOS)

PATROCINADO POR EL DEPARTAMENTO DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVA YORK

DIVISIN DE SALUD FAMILIAR OFICINA DE INTERVENCIN TEMPRANA

Estas normas fueron desarrolladas por un panel independiente de profesionales y padres patrocinado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Las recomendaciones presentadas en este documento han sido desarrolladas por el panel y no representan necesariamente la postura del Departamento de Salud.

INFORMACIN PARA ORDENAR NORMAS

Informacin para pedidos de residentes del Estado de Nueva York: Las publicaciones de las normas estn disponibles sin cargo para los residentes del Estado de Nueva York. Para solicitarlas, comunquese con: Publications New York State Department of Health, P.O. Box 2000, Albany, New York 12220 Fax: (518) 465-0432 Informacin de pedido para personas que no residen en el Estado de Nueva York: Se cobrar una pequea tarifa para cubrir los costos administrativos y de impresin para los pedidos hechos por personas que no residen en el Estado de Nueva York y para las copias mltiples solicitadas por personas que no sean las antes mencionadas. Para solicitarlas, comunquese con: Health Education Services, Health Research, Inc., 150 Broadway, Suite 560, Menands, NY 12204 http://www.healthresearch.org/store Se aceptan pagos por telfono con MasterCard y Visa: (518) 439-7286 Ttulos publicados 1. Clinical Practice Guideline: The Guideline Technical Report (Normas de prctica

clnica: Informe tcnico sobre normas). Trastornos de la motricidad, evaluacin e intervencin para nios pequeos

(de 0 a 3 aos). 8 x 11, 422 pginas. Publicacin 4963, 2006

1a. Evidence Tables Assessment and Intervention (Tablas de evidencia Evaluacin e intervencin). 8 x 11, 70 pginas. Publicacin 4975, 2006

2. Clinical Practice Guideline: Report of the Recommendations (Normas de prctica clnica: Informe de recomendaciones). Trastornos de la motricidad, evaluacin e intervencin para nios pequeos

(de 0 a 3 aos). 5 x 8, 322 pginas. Publicacin 4962, 2006

3. Clinical Practice Guideline: Quick Reference Guide (Normas de prctica clnica: Gua rpida de consulta). Trastornos de la motricidad, evaluacin e intervencin para nios pequeos (de 0 a 3 aos). 5 x 8, 170 pginas. Publicacin 4961, 2006

4. Clinical Practice Guidelines en Compact Disc: Incluye: Guideline Technical Report, Report of the Recommendations, y Quick Reference Guide. Publicacin 4964, 2006

Para solicitar el permiso para reimprimir o utilizar algunos de los contenidos de estas normas, o para mayor informacin sobre el Programa de Intervencin Temprana del Estado de Nueva York, contactarse con: NYS Department of Health. Bureau of Early Intervention, Corning Tower Building, Room 287, Empire State Plaza, Albany, New York 12237-0660 Tel (518) 473-7016 [email protected]

http://www.health.ny.gov/community/infants_children/early_intervention

El Departamento de Salud del Estado de Nueva York reconoce y agradece las contribuciones de las personas que participaron como miembros del panel de normas y en la revisin entre pares para el desarrollo de estas normas de prctica clnica. Sus conocimientos y experiencia han sido fundamentales para el desarrollo y la credibilidad de las recomendaciones de las normas.

La Oficina de Intervencin Temprana del Departamento de Salud del Estado de Nueva York agradece especialmente el asesoramiento y la asistencia del Consejo de Coordinacin de Intervencin Temprana del Estado de Nueva York y el Comit Directivo del Proyecto de Normas de Prctica Clnica en todos los aspectos de este importante esfuerzo por mejorar la calidad de los servicios de intervencin temprana para los nios pequeos que sufren un trastorno de la motricidad y para sus familias.

Los contenidos de estas normas fueron desarrollados en virtud de un subsidio del Departamento de Educacin de los EE. UU. No obstante, dichos contenidos no representan necesariamente la poltica del Departamento de Educacin y no debe suponerse que est respaldado por el gobierno federal.

El Programa de Intervencin Temprana del Estado de Nueva York no discrimina por motivos de discapacidad en la admisin, acceso, tratamiento o empleo en su programa y actividades.

Si usted cree que se ha discriminado en su contra en la admisin, acceso, tratamiento o empleo en el Programa de Intervencin Temprana del Estado de Nueva York, puede, aparte de todos sus dems derechos y recursos, comunicarse con: Director, Bureau of Early Intervention, New York State Department of Health, Room 287, Corning Tower Building, Empire State Plaza, Albany, NY 12237-0660.

ndice Trastornos de la motricidad

Evaluacin e intervencin para nios pequeos (0 a 3 aos)

PREFACIO .................................................................................................................xi

POR QU LA OFICINA DE INTERVENCIN TEMPRANA DESARROLLA NORMAS........................... xii

CAPTULO I: INTRODUCCIN ......................................................................................1

OBJETIVO DE ESTAS NORMAS DE PRCTICA CLNICA .................................................................... 2

ALCANCE DE ESTAS NORMAS............................................................................................................. 3

CMO SE DESARROLLARON ESTAS NORMAS.................................................................................. 3

DEFINICIONES DE TRMINOS IMPORTANTES ................................................................................... 4

CAPTULO II: INFORMACIN GENERAL......................................................................7

QU ES EL DESARROLLO MOTRIZ?.................................................................................................. 8

CUL ES EL DESARROLLO MOTRIZ TPICO? ................................................................................... 8

CULES SON ALGUNOS COMPONENTES IMPORTANTES DEL DESARROLLO MOTRIZ? ............ 9

DE QU MANERA INFLUYEN LA PREMATURIDAD Y OTRAS AFECCIONES EN EL DESARROLLO

MOTRIZ?............................................................................................................................................... 11

QU ES UN TRASTORNO DE LA MOTRICIDAD? ............................................................................. 13

CON QU FRECUENCIA SE OBSERVAN LOS TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD EN EL

DESARROLLO Y LA PARLISIS CEREBRAL? .................................................................................... 14

QU SABEMOS DE LAS CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD?......................... 14

CUL ES EL IMPACTO EN EL NIO Y SU FAMILIA?........................................................................ 16

SUPERAN ALGUNOS NIOS LOS TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD?....................................... 16

CAPTULO III: EVALUACIN ........................................................................................19

ENFOQUE GENERAL ........................................................................................................................... 20

IDENTIFICACIN DE LOS NIOS PEQUEOS QUE TIENEN UN TRASTORNO DE LA MOTRICIDAD22

EVALUACIN EN OTROS DOMINIOS DEL DESARROLLO DE NIOS PEQUEOS CON

EVALUACIN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DE NIOS PEQUEOS CON TRASTORNOS DE

EVALUACIN DE NIOS PEQUEOS QUE TIENEN UN TRASTORNO DE LA MOTRICIDAD.......... 35

EVALUACIN ORAL-MOTORA DE LA ALIMENTACIN Y DEGLUCIN ............................................ 39

TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD ................................................................................................... 45

LA MOTRICIDAD................................................................................................................................... 49

NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad | v

CONSIDERACIONES PARA TRABAJAR CON LA FAMILIA................................................................. 52

CAPTULO IV: INTERVENCIN .....................................................................................59

PLANIFICACIN e implementaciN DE LAS INTERVENCIONES ....................................................... 60

ENFOQUES Y TCNICAS DE TERAPIA MOTRIZ................................................................................ 78

DISPOSITIVOS DE TECNOLOGA ASISTIVA Y ADAPTATIVA ............................................................ 87

INTERVENCIONES DE ALIMENTACIN Y DEGLUCIN ORAL-MOTORAS....................................... 93

ENFOQUES PARA EL CONTROL DE LA ESPASTICIDAD .................................................................. 96

CONTROL ORTOPDICO Y CONTROL QUIRRGICO..................................................................... 102

INTERVENCIONES PARA LAS AFECCIONES DE SALUD ASOCIADAS .......................................... 107

OTROS ENFOQUES DE INTERVENCIN ......................................................................................... 108

Lista de anexos

ANEXO A: INFORMACIN SOBRE EL PROGRAMA DE INTERVENCIN TEMPRANA .......................................................................................113

ANEXO B: OTROS RECURSOS.............................................................................129 ANEXO C: CLASIFICACIN DE LA PARLISIS CEREBRAL .............................133 ANEXO D: RESUMEN DE RESULTADOS DE INVESTIGACIN:

CONCLUSIONES DEL PANEL............................................................139 LISTA DE REFERENCIA .......................................................................................145 NDICE TEMTICO .......................................................................................157

Lista de tablas

TABLA 1: HITOS MOTRICES DEL DESARROLLO.......................................................................... 10

TABLA 2: FACTORES DE RIESGO PARA LOS TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD................... 28

TABLA 3: INDICIOS CLNICOS DE UN POSIBLE TRASTORNO DE LA MOTRICIDAD .................. 29

TABLA 4: HITOS PERTINENTES DE LA ALIMENTACIN NORMAL.............................................. 41

TABLA 5: PREGUNTAS A CONSIDERAR EN LOS ANTECEDENTES DE ALIMENTACIN .......... 42

TABLA 6: INDICIOS CLNICOS DE UN POSIBLE PROBLEMA DE ALIMENTACIN...................... 43

TABLA 7: AFECCIONES ASOCIADAS COMUNES EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL ............. 51

TABLA 8: PREGUNTAS QUE FORMULAR AL SELECCIONAR INTERVENCIONES...................... 62

TABLA 9: COMPONENTES IMPORTANTES DE LA ATENCIN DE APOYO AL DESARROLLO... 73

TABLA 10: DEFINICIONES DE EJERCICIOS BSICOS ................................................................... 79

vi | NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad

Trastornos de la motricidad Panel de desarrollo de las normas de prctica clnica

Brian Rogers, MD Presidente del Panel de Normas Pediatra del desarrollo Robert Warner Rehabilitation

Center Buffalo, Nueva York Harvey Bennett, MD Neurlogo peditrico S.S. Lamm Institute of Child Neurology

and Developmental Medicine Brooklyn, Nueva York Susan Breznak-Honeychurch, BA, PT New Directions Child and Family Center Fredonia, Nueva York Jayne Calabro, PhD, PT St. Francis Hospital West Park, Nueva York Judy Connor Tarver, MEd Onondaga Community College Auburn, Nueva York Diane deRoos, MS, CCC-A/SLP E. John Gavras Center Auburn, Nueva York Delia Gorga, OTR, PhD, FAOTA Departamento de Medicina de

Rehabilitacin New York-Presbyterian Hospital Nueva York, Nueva York Gail Landsman, PhD Representante de los padres Departamento de Antropologa SUNY en Albany Albany, Nueva York

Linda Mancz, MA, CCC-SLP, MBA United Cerebral Palsy Association of

Nassau County, Inc. Roosevelt, Nueva York Zenobia Mann Representante de los padres Brooklyn, Nueva York Barbara Mykytyn, MS Representante de los padres West Oneonta, Nueva York Janine Pollack, PhD Psicloga S.S. Lamm Institute of Child Neurology

and Developmental Medicine Brooklyn, Nueva York Judith Scannapieco, RN Asociacin de Enfermeras Visitadoras

de Staten Island Staten Island, Nueva York Sarah Schoen, MA, OTR Rose F. Kennedy Center Bronx, Nueva York Richard Schwend, MD Cirujano ortopdico Childrens Hospital of Buffalo Buffalo, Nueva York Margaret Thompson Representante de los padres Pearl River, Nueva York Margaret Turk, MD Medicina Fsica y Rehabilitacin SUNY Health Science Center Syracuse, Nueva York

NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad | vii

Trastornos de la motricidad El siguiente Personal del Proyecto particip en el desarrollo de las Normas de Prctica Clnica. Las

atribuciones se basan en sus cargos en el momento en que se desarrollaron las Normas.

Personal del proyecto

Direccin del proyecto ProVantage Health Services Demie Lyons, RN, PNP Lincoln, Massachusetts Metodlogo/

Director de Investigacin John P. Holland, MD, MPH Seattle, Washington Investigador Asociado en Jefe Mary M. Webster, MA, Cphil Seattle, Washington Investigadores Asociados ProVantage Health Services Beth Martin, MLIS Annmarie Walsh, MAT Kathleen T. Wilsack, MS Ed Seattle, Washington Carole Holland, MA Institute for Basic Research in Developmental Disabilities Tiffany Perkins, MS

Asesor temtico Michael Guralnick, PhD University of Washington Seattle, Washington Consultor temtico Mary E. Reese, MD Pediatra del desarrollo Buffalo, Nueva York Editor de texto ProVantage Health Services Patricia Sollner, PhD Facilitador de reuniones Rani Findlay Nueva York, Nueva York Ilustraciones Darisse A. Pacquette, CMI Soporte documental ProVantage Health Services Gail Brodie Kara Le Treize Xiaoyan (Chris) Lin

Departamento de Salud Oficina de Intervencin Temprana

Colaboradores

Director del Proyecto de Normas Donna M. Noyes, PhD Directora de Poltica y Servicios Clnicos Personal del Panel de Normas Brenda Knudson Chouffi, MS Especialista en Intervencin Temprana Directora de la Divisin de Salud Familiar Barbara L. McTague

Produccin de normas Andrea Juris, LCSW Especialista en Intervencin Temprana Patti Ryan Investigadora Asociada Jeff Simon, MS Especialista en Intervencin Temprana Nicholas Teresi, MA Educador en Salud Pblica Laurel Vay, MS Especialista en Intervencin Temprana

viii | NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad

Prlogo Proporcionar un programa ptimo de intervencin temprana para nios pequeos con discapacidades en el desarrollo y sus familias requiere conocer informacin confiable y actual sobre la investigacin y la prctica. Sin embargo, analizar estos estudios de investigacin y establecer su relevancia para la prctica puede ser una tarea desconcertante, an para los profesionales Frecuentemente, las diferentes metodologas y marcos conceptuales hacen que sea difcil juzgar la calidad de la investigacin, y discernir patrones de resultados que pueden y deben influir sobre la prctica.

Pese al hecho de que es una tarea difcil, las normas de prctica que se basan en un anlisis refinado y riguroso de la literatura de investigacin existente pueden aportar informacin fundamental para el diseo e implementacin de programas ptimos de intervencin temprana. Los nios pequeos en riesgo de trastornos de la motricidad o en quienes estos trastornos se encuentran establecidos, plantean un conjunto extraordinariamente complejo de problemas con respecto a la evaluacin y la intervencin. La participacin interdisciplinaria y las diferentes perspectivas que de esta pueden resultar hacen aun ms esencial que se desarrollen normas de prctica correctas. Las Normas de prctica clnica para los trastornos de la motricidad son el resultado de un enfoque refinado y metodolgicamente slido para la recopilacin precisa de informacin y su resumen segn la evidencia disponible. Estas normas son de extraordinario valor para los profesionales de todas las disciplinas relevantes, as como para los padres, administradores y dems interesados en la salud y bienestar de los nios pequeos con trastornos de la motricidad.

MICHAEL J. GURALNICK, Ph.D. Universidad de Washington

NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad | ix

PREFACIO

NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad | xi

PREFACIO

POR QU LA OFICINA DE INTERVENCIN TEMPRANA DESARROLLA NORMAS En 1996, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH) inici un esfuerzo plurianual para desarrollar normas de prctica clnica a fin de respaldar los esfuerzos del Programa de Intervencin Temprana en todo el estado. Como agencia lder del Programa de Intervencin Temprana en el Estado de Nueva York, el NYSDOH se compromete a asegurar que el Programa de Intervencin Temprana preste servicios constantes, adecuados, de alta calidad y bajo costo, que produzcan resultados mensurables para los nios que califican para el programa y sus familias.

Estas normas son una herramienta que contribuye a garantizar que los bebs y nios pequeos con discapacidades reciban servicios de intervencin temprana que concuerden con sus necesidades, recursos y prioridades individuales, as como con las preocupaciones de sus familias.

Las normas tienen el propsito de ayudar a las familias, proveedores de servicios y funcionarios pblicos, ofrecindoles recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y opiniones clnicas de los expertos sobre las prcticas eficaces para lo siguiente:

La identificacin temprana de los nios en riesgo o en que se sospecha una discapacidad a travs del seguimiento de rutina de su desarrollo y pruebas de deteccin orientadas a identificar discapacidades especficas.

La provisin de evaluaciones multidisciplinarias que produzcan informacin confiable sobre las fortalezas y necesidades de desarrollo del nio y, en lo posible, un diagnstico.

El establecimiento de estrategias de intervencin eficaces y logro de un acuerdo sobre la frecuencia, intensidad y duracin de los servicios de intervencin temprana que producirn resultados positivos para los nios y sus familias.

La medicin de los resultados obtenidos. El impacto de las normas de prctica clnica para el Programa de Intervencin Temprana depender de su credibilidad con las familias, proveedores de servicios y funcionarios pblicos. Para garantizar un producto confiable se utiliz el mtodo de un panel de consenso multidisciplinario y basado en evidencia. La metodologa para estas normas fue establecida por la Agencia de Investigacin y Calidad en la Atencin Mdica (AHRQ), anteriormente Agencia

xii | NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad

PREFACIO

de Investigacin y Poltica Sanitaria (AHCPR). Se escogi esta metodologa porque es un enfoque comprobado, eficaz y cientfico para desarrollar normas.

El NYSDOH ha colaborado estrechamente con el Consejo Coordinador de Intervencin Temprana del Estado a lo largo del proceso de desarrollo de las normas. Tambin se form un comit directivo a nivel estatal para asesorar al departamento en esta iniciativa. El Departamento dispuso de un grupo asesor nacional de expertos en intervencin temprana que revis y brind sus comentarios sobre la metodologa y las normas. Sus esfuerzos han sido esenciales para el desarrollo exitoso de estas normas.

Descripcin general del Programa de Intervencin Temprana

El Programa de Intervencin Temprana del Estado de Nueva York es parte del Programa de Intervencin Temprana nacional para bebs y nios pequeos con discapacidades y sus familias, que fue creado por el Congreso en 1986 segn la Ley de educacin de individuos con discapacidades (IDEA). IDEA tambin es la ley federal que garantiza que todos los nios y jvenes de 3 a 21 aos con discapacidades tengan derecho a una educacin pblica apropiada y gratuita. En el Estado de Nueva York, el Programa de Intervencin Temprana se encuentra promulgado en el Artculo 25 de la Ley de salud pblica y ha estado en vigor desde el 1 de julio de 1993.

Para ser elegibles para los servicios, los nios deben ser menores de 3 aos y sufrir una discapacidad confirmada o un retraso establecido en el desarrollo en una o ms de las siguientes reas de desarrollo: fsico, cognitivo, comunicativo, socioemocional y adaptativo.

El Programa de Intervencin Temprana ofrece diversos servicios teraputicos y de apoyo a bebs y nios pequeos con discapacidades y sus familias: educacin y orientacin familiar, visitas a domicilio y grupos de apoyo para padres; instruccin especial; logopedia y audiologa; terapia ocupacional; fisioterapia; servicios psicolgicos; coordinacin de servicios; servicios de enfermera; servicios de nutricin; servicios de asistencia social; servicios oftalmolgicos (de la vista); y servicios y dispositivos de ayuda.

Las principales disposiciones de la Ley de salud pblica del Estado de Nueva York que rigen el Programa de Intervencin Temprana establecen lo siguiente:

El programa debe ser administrado localmente por un Funcionario de Intervencin temprana (EIO) nombrado por el edil en jefe de cada uno de los 57 condados y de la Ciudad de Nueva York. El EIO es el responsable de garantizar que los nios que califican para el beneficio y sus familias reciban

NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad | xiii

PREFACIO

los servicios incluidos en el Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP) desarrollado para el nio y su familia.

Identificacin y referencia de nios en riesgo o que se sospecha tienen una discapacidad, a travs de fuentes primarias de referencia (entre ellos mdicos y otros profesionales de la salud.

Pruebas peridicas de deteccin y seguimiento de nios en riesgo. Coordinacin de servicios para nios con derecho al beneficio y sus familias. Evaluacin multidisciplinaria de los nios referidos al programa, sin costo

para las familias, a fin de determinar su elegibilidad.

Planes Individualizados de Servicios Familiares (IFSP) para nios que califican para el beneficio y sus familias.

Servicios de intervencin temprana segn se indica en el IFSP sin costo para la familia.

Los servicios se deben prestar, en lo posible, en entornos naturales de la comunidad donde se encuentren por lo general sus pares.

La misin del Programa de Intervencin Temprana es identificar y evaluar lo antes posible a aquellos bebs y nios pequeos cuyo desarrollo saludable se encuentre amenazado y disponer la intervencin apropiada para mejorar el desarrollo del nio y la familia. Las metas del programa son:

Apoyar a los padres en el cumplimiento de sus responsabilidades de promover y mejorar el desarrollo de sus hijos.

Crear oportunidades para la plena participacin de los nios con discapacidades y sus familias en sus comunidades, al garantizar que los servicios se presten, dentro de lo posible, en entornos naturales.

Garantizar que los servicios de intervencin temprana se coordinen con toda la gama de servicios de salud fsica y mental, educativos, sociales y otros servicios comunitarios para la primera infancia que necesitan y reciben los nios y sus familias.

Mejorar los resultados funcionales y de desarrollo del nio, as como su vida familiar, a travs de servicios de intervencin temprana eficaces, basados en resultados y de alta calidad.

Asegurar que los servicios de intervencin temprana complementen la atencin mdica principal del nio al involucrar a los profesionales de salud

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PREFACIO

primaria y especialistas en el apoyo a la participacin de la familia en los servicios de intervencin temprana.

Garantizar la igualdad de acceso, calidad, coherencia y responsabilidad del sistema de servicios, garantizando lneas claras de supervisin pblica, responsabilidad y la autoridad necesaria para la provisin de servicios de intervencin temprana a los nios con derecho al beneficio y sus familias.

La Ley de salud pblica del Estado de Nueva York designa al Departamento de Salud como agencia principal para este programa estatal. Como agencia lder, el NYSDOH es responsable de la supervisin y administracin generales del Programa de Intervencin Temprana. Sus responsabilidades incluyen:

Implementar a nivel estatal polticas, procedimientos y regulaciones programticas y de reembolso.

Implementar un sistema de toma de conciencia pblica y deteccin de nios con discapacidades.

Aprobar, compilar y difundir listas de coordinadores, evaluadores y proveedores de servicios aprobados.

Capacitar y proporcionar asistencia tcnica a las municipalidades y proveedores de servicios que les permitan identificar, localizar y evaluar a los nios que califican para el servicio; desarrollar planes individualizados de servicios familiares; garantizar la provisin adecuada de servicios de intervencin temprana; y promover el desarrollo de nuevos servicios cuando existe una necesidad palpable.

Salvaguardar los derechos de padres e hijos bajo el Programa de Intervencin Temprana.

Establecer y mantener un Consejo de Coordinacin de Intervencin Temprana para asesorar y asistir al departamento en la implementacin del programa.

NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad | xv

PREFACIO

Poltica de Intervencin Temprana A lo largo del documento, la informacin acerca de la poltica pertinente del Programa de Intervencin Temprana se presenta en recuadros con este smbolo.

xvi | NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad

NORMAS DE PRCTICA CLNICA

GUA RPIDA DE CONSULTA

TRASTORNOS DE LA

MOTRICIDAD

EVALUACIN E INTERVENCIN

PARA

NIOS PEQUEOS (DE 0 A 3 AOS)

NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad | xvii

Esta Gua rpida de consulta es una versin abreviada de la informacin general y recomendaciones normativas presentados en el texto completo de los informes de estas normas de prctica clnica.

El texto completo de todas las recomendaciones, adems de una descripcin de la metodologa y evidencias empleadas para desarrollar las recomendaciones, se puede encontrar en Clinical Practice Guideline: The Guideline Technical Report (Normas de prctica clnica: Informe tcnico sobre normas).

El texto completo de todas las recomendaciones, adems de una descripcin abreviada de la metodologa y evidencia empleadas para desarrollar las recomendaciones, se puede encontrar en Clinical Practice Guideline: Report of the Recommendations (Normas de prctica clnica: informe de recomendaciones).

xviii | NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad

CAPTULO I: INTRODUCCIN

NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad | 1


OBJETIVO DE ESTAS NORMAS DE PRCTICA CLNICA

Esta Gua rpida de consulta se basa en el Informe Tcnico de Normas de Prctica Clnica que fue desarrollado por un panel multidisciplinario independiente de profesionales de la salud y padres convocados por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. El desarrollo de esta y otras normas para el Programa de Intervencin Temprana estatal fue patrocinado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York como parte de su misin de hacer un aporte positivo a la calidad de la atencin de nios con discapacidades.

Estas normas de prctica clnica tienen la meta de ofrecer a los padres, profesionales y otras personas, recomendaciones basadas en las mejores evidencias cientficas disponibles, as como mejores prcticas de evaluacin e intervencin para nios pequeos con discapacidades.

Las principales razones para desarrollar unas normas de prctica clnica para nios pequeos con trastornos de la motricidad son:

Contribuir a que los nios y sus familias conozcan los servicios apropiados y eficaces

Ofrecer un recurso educacional e informativo para los profesionales Promover la coherencia en la entrega de servicios Facilitar una comunicacin productiva entre los profesionales Facilitar una mejora de la calidad en los servicios de intervencin temprana Indicar dnde se necesita mayor investigacin Se recomienda que proveedores y familias usen esta gua, reconociendo que la atencin proporcionada siempre debe ajustarse a cada persona. La familia y el proveedor son quienes debern tomar la decisin de seguir cualquiera de las recomendaciones particulares segn las circunstancias de cada nio y su familia.

2 | NYSDOH Gua rpida de consulta: Trastornos de la motricidad


ALCANCE DE ESTAS NORMAS

Los principales temas que se tratan en estas normas de prctica clnica acerca de los nios que tienen un trastorno de la motricidad son:

Trastornos de la motricidad en nios menores de tres aos Identificacin y vigilancia del desarrollo para nios pequeos en riesgo de

trastornos de la motricidad

Evaluacin e intervencin para nios pequeos que tienen un trastorno de la motricidad

Trastornos de la motricidad segn se usa en estas normas

Para estas normas, el anlisis de los trastornos de la motricidad se limita a:

Trastornos de la motricidad del desarrollo (retrasos de la motricidad que forman parte de un retraso general del desarrollo o que son provocados por una hipotonia y trastorno neuromotor leve) y

Trastornos estticos del sistema nervioso central, especficamente la parlisis cerebral

Debido a la necesidad de centrar el alcance de estas normas, no se incluyen como parte del anlisis de antecedentes generales ni de las recomendaciones algunas afecciones como la espina bfida, la artritis reumatoidea juvenil ni algunos trastornos neuromusculares como la distrofia muscular o la atrofia muscular espinal.

Programa de Intervencin Temprana En el estado de Nueva York, los nios a quienes se han diagnosticado trastornos que tienen una alta probabilidad de afectar el desarrollo, como la parlisis cerebral, cumplen los requisitos para los servicios de intervencin temprana.

CMO SE DESARROLLARON ESTAS NORMAS

Un panel multidisciplinario de expertos en el tema, proveedores generales (mdicos y educadores) y padres, trabajaron en conjunto para desarrollar las normas. Tras determinar el alcance general de las normas, el panel estableci los temas especficos de evaluacin e intervencin y decidi cules eran los ms apropiados para el proceso de revisin de la evidencia. Luego el grupo sostuvo



una serie de reuniones para revisar las investigaciones disponibles y formular recomendaciones. La reunin final del panel tuvo lugar en 2001.

Para algunos temas no se encontr evidencia de investigaciones que reunieran los criterios de las normas. Se decidi que otros temas no eran adecuados para una bsqueda en la literatura y evaluacin de evidencias. Cuando el panel revis estos temas, formul recomendaciones a logradas por consenso.

Uso de la evidencia cientfica para desarrollar normas

Hoy en da, se pide a cada disciplina profesional que documente la efectividad que tiene un enfoque especfico para provocar los resultados deseados. Las normas basadas en una evaluacin de la literatura cientfica pueden contribu ir a que los profesionales, padres y otras personas sepan qu evidencia cientfica existe sobre la efectividad de ciertos mtodos clnicos. Cuando es posible encontrar y evaluar sistemticamente la evidencia cientfica adecuada, sta ofrece un enfoque equilibrado y objetivo para tomar deci siones informadas.

DEFINICIONES DE TRMINO S IMPORTANTES

A continuacin se ofre cen las definiciones de algunos trminos importantes segn se usan en estas normas: Evaluacin

para

os, determinar un

Todo el proceso de identificar y evaluar al nio, incluidas las actividades y herramientas que se usan medir el nivel de funcionamiento, establecer su elegibilidad para los servici diagnstico, planificar la intervencin y medir los resultados del tratamiento.

Familia dran uelos,

Principales personas a cargo del nio, las que po ser ambos padres o uno de ellos, sus hermanos, ab padres de crianza u otras que se encuentren normalmente en el entorno domstico del nio.

Padre y/o madre

dre del nio, se

Personas que tienen la principal responsabilidad por el bienestar del nio. Aunque puede que la principal persona a cargo no sea la madre o el pa usa el trmino padre o madre para referirse a las principales personas a cargo del nio.

Profesional

s

Cualquier proveedor de un servicio profesional que est calificado mediante capacitacin, experiencia, acreditacin y/u otros requisitos estatales para prestar el servicio deseado. Este trmino no pretende implicar ningn ttulo profesional ni calificaciones especfica



excepto la capacitacin y credenciales correspondie ntes.

Deteccin Las primeras etapas del proceso de evaluacin. La deteccin puede incluir entrevistas o cuestionarios realizados a los padres, observacin del nio o uso de pruebas especficas de detecci n. La deteccin se usa para identificar a los nios que necesitan evaluaciones y valoraciones ms exhaustivas.

Poblacin objetivo Para estas normas, la poblacin objetivo son los nios, desde el nacimiento hasta los 3 aos de edad, que tienen un trastorno de la motricidad.

Nios pequeos Este trmino se usa para describir en general el grupo de edades objetivo de estas normas (nios desde el nacimiento hasta los 3 aos). Sin embargo, el tercer ao no es un lmite ab soluto porque muchas de las recomendaciones tambin pueden ser aplicables a nios algo mayores.

Programa de Intervencin Temprana Los trminos evaluacin, padres, y pruebas de deteccin se definen en las regulaciones aplicables al Programa de Intervencin Temprana (EIP) del Estado de Nueva York. Personal calificado es el trmino utilizado en el EIP para designar a profesionales calificados para brindar servicios de intervencin temprana (ver Anexo A, "Informacin sobre el Programa de Intervencin Temprana".)

En el estado de Nueva York, el trmino que se usa para los profesionales que estn calificados para prestar servicios de intervencin temprana es personal calificado. Personal calificado son aquellas personas que han sido aprobadas para prestar servicios a los nios elegibles, en la medida autorizada por su acreditacin, certificacin o registro, y que tienen la acreditacin, certificacin o registro correspondiente en el rea en que estn prestando los servicios (ver Anexo A).

Esta versin de las normas solamente ofrece un resumen de las recomendaciones de las normas. En versiones ms completas de estas normas se describen recomendaciones ms especficas, con informacin detallada sobre el proceso de investigacin.


CAPTULO II: INFORMACIN GENERAL



QU ES EL DESARROLLO MOTRIZ?

El desarrollo motriz es una progresin de etapas cada vez ms complejas (hitos) a travs de las cuales los bebs logran controlar el uso de sus msculos para la postura erguida, el equilibrio y la movilidad (desde mantener la cabeza erguida hasta darse vuelta, sentarse, gatear y estar de pie), as como la manipulacin de objetos para la interaccin con el entorno.

En los nios muy pequeos los patrones de movimiento parecen inicialmente aleatorios y bastante variables. A medida que el nio alcanza los sucesivos hitos del desarrollo motriz, el movimiento se vuelve ms decidido y las habilidades motoras se incorporan a las actividades de la vida diaria. Esto incluye sostener y manipular objetos, darse vuelta, sentarse por s mismo, gatear, caminar, alimentarse, jugar y por ltimo, cuidarse a s mismo.

Este avance depende de una exitosa integracin de varios procesos de desarrollo interrelacionados. Por ejemplo, la falta de logros en algunas habilidades motrices finas puede relacionarse tanto con la cognicin como con el control motriz.

En general, el desarrollo motriz incluye:

Habilidades motrices gruesas (habilidades de los grandes msculos como controlar la cabeza, sentarse, pararse y desplazarse)

Habilidades motrices finas (habilidades de los msculos pequeos como agarrar, soltar y manipular objetos)

Habilidades orales-motoras (comer, tragar, producir sonidos y hablar)

CUL ES EL DESARROLLO MOTRIZ TPICO?

El desarrollo motriz tpico generalmente ocurre en una secuencia ordenada y predecible, aunque la velocidad a la que se logran las habilidades motrices y la edad en que esto sucede varan un poco entre un nio y otro. Aunque todos los nios se desarrollan a su propio ritmo, la secuencia tiende a ser similar. (Por ejemplo, los nios con desarrollo motriz tpico se sientan en forma independiente antes de tratar de pararse).

Los hitos motrices son los eventos motores por los cuales es posible medir el avance del desarrollo general de un nio. Que un nio se retrase en alcanzar los hitos motrices suele ser el primer motivo de preocupacin de los padres o del proveedor de atencin mdica. En la Tabla 1 (pgina 10) se identifica algunos



hitos motrices del desarrollo general y la gama de edades tpica en que se logran estos hitos.

CULES SON ALGUNOS COMPONENTES IMPORTANTES DEL DESARROLLO MOTRIZ?

Hay varios componentes bsicos que proporcionan una base para el desarrollo de las habilidades motrices en los nios pequeos. Estos son:

Tono muscular. El tono muscular es afectado por todos los niveles del sistema nervioso, desde el cerebro a los nervios perifricos. Puede ser afectado por la elasticidad del msculo y sus tendones, por la capacidad del sistema nervioso para enviar mensajes al msculo y por la capacidad del msculo para recibir y responder a esos mensajes.

Un tono muscular anormal o atpico puede considerarse como la incapacidad de ajustar adecuada y correctamente la tensin muscular para realizar una tarea o funcin. El tono muscular puede ser demasiado bajo o demasiado alto para realizar las actividades de manera eficaz y efectiva.

El tono muscular anormal se describe por lo comn como hipotonia (tono muscular anormalmente bajo o deprimido) o bien como hipertonia (tono muscular anormalmente alto o excesivo). Generalmente los nios con hipotonia parecen blandos y tienen menos resistencia al estiramiento pasivo. Los nios con hipertonia generalmente parecen rgidos y tienen ms resistencia al estiramiento pasivo del msculo. Los dos principales formas de la hipertonia son espasticidad (hipertonicidad dependiente de la velocidad con resistencia inicial al movimiento y luego relajacin evidente) y rigidez (resistencia constante al movimiento pasivo cualquiera sea la velocidad).

Reflejos primitivos. Los reflejos primitivos son movimientos involuntarios que tienden a dominar la motricidad en los primeros 3 a 4 meses de vida del beb. Generalmente ya no son visibles a los 6 a 9 meses de edad.

Reacciones de enderezamiento y equilibrio. El enderezamiento y el equilibrio son reacciones de balanceo que nos hacen corregir nuestra postura/posicin en respuesta a la fuerza de gravedad. Enderezamiento es la capacidad de mantener verticales la cabeza, el tronco y las extremidades; equilibrio es la capacidad de mantener y recobrar el equilibrio. Estas reacciones, que aparecen en el primer ao de vida, son esenciales en el desarrollo de algunas habilidades motrices complejas como sentarse, gatear, ponerse de pie y caminar. Su desarrollo sugiere que el desarrollo motriz parece estar continuando normalmente.



Reacciones posturales. El control postural es la capacidad de establecer y mantener una posicin estable sobre la base de un apoyo. Requiere de un tono muscular adecuado y reacciones de enderezamiento y equilibrio adecuadas. El desarrollo motriz depende del control postural para dar estabilidad a las actividades de movimiento.

Tabla 1: Hitos motrices del desarrollo

Edad Motricidad gruesa Motricidad fina

Nacimiento a 6 semanas

presencia de reflejos tempranos

agarra el dedo de un adulto con un puo apretado

6 semanas a 4 meses

mantiene erguida la cabeza acostado de espaldas, se pone

de lado

sostiene una sonaja tiende ambas manos hacia un

objeto que se balancea en el aire 4 a 8 meses los reflejos tempranos pierden

intensidad puede mantener la cabeza

estable

recoge un cubo golpea los juguetes entre s coge objetos entre el pulgar y el

ndice rueda sobre s mismo hasta

quedar boca abajo se sienta por s solo

8 a 12 meses gatea sobre manos y rodillas apila dos cubos se para por s solo camina con ayuda

suelta los objetos que tena agarrados

usa la prensin de pinza puede sujetar un crayn

12 a 18 meses

lanza una pelota gatea o sube por los escalones estando de pie, se baja al piso camina por s solo

hace girar las perillas de las puertas

empuja, tira y golpea los juguetes hojea los libros encuadernados



18 a 24 meses

24 a 29 meses

29 a 36 meses

estando agachado, se pone de pie

se sube a las sillas se para en un solo pie pasea en autos de juguete

grandes patea una pelota baja una escalera alternando

los pies corre y salta con los dos pies salta en un mismo sitio pasea en triciclo

traza rayas con un crayn resuelve rompecabezas simples

hila cuentas sus garabatos son ms controlados

usa tijeras

Adaptado de: Geralis 1991

DE QU MANERA INFLUYEN LA PREMATURIDAD Y OTRAS AFECCIONES EN EL DESARROLLO MOTRIZ? Prematuridad

El desarrollo motriz se vincula ms estrechamente a la edad de gestacin que a la edad cronolgica en los bebs prematuros,. Por tal razn, al evaluar su desarrollo motriz suele ser importante corregir segn la edad de gestacin del nio. Por ejemplo, un beb nacido a las 30 semanas de gestacin se considerara prematuro en 10 semanas. Por consiguiente, cuando el nio tiene un ao, su edad corregida se calcula como 52 semanas menos 10 semanas, lo que es igual a 42 semanas de edad de gestacin corregida. La mayora de los bebs prematuros que finalmente demuestran un desarrollo normal alcanzan los hitos motrices gruesos de los bebs nacidos a trmino antes de cumplir dos aos. Por consiguiente, este factor de correccin se aplica generalmente solamente hasta los dos aos de edad.

Factores relacionados con la salud

Muchas afecciones mdicas pueden afectar el desarrollo motriz en los nios pequeos. Puede que algunas afecciones como las convulsiones, hidrocefalia, infecciones auditivas crnicas, raquitismo o trastornos metablicos no afecten directamente el desarrollo motriz, pero ellas pueden producir retrasos motores.



Por ejemplo:

Enfermedades pulmonares crnicas o enfermedades cardacas congnitas graves: estos nios pueden demostrar hipotonia y debilidad muscular. Carecen de la energa necesaria para el desarrollo motriz grueso tpico, pero a menudo sus habilidades motrices finas son normales. Generalmente, a medida que mejoran las condiciones cardacas o pulmonares, tambin mejora el desarrollo motriz. Sin embargo, algunos nios con enfermedades pulmonares o cardacas crnicas pueden seguir siendo hipotnicos, desarrollando trastornos neuromotores menores o incluso parlisis cerebral.

Dependencia de la tecnologa: los nios con ostomas o que necesitan apoyo tcnico de soporte vital pueden presentar retrasos. Los tubos de traqueotoma o las sondas de alimentacin por gastrostoma suelen dificultar la colocacin del nio boca abajo, lo que puede alterar la secuencia normal del desarrollo motriz.

Problemas gastrointestinales: la molestia que siente el nio por el reflujo gastroesofgico y la preocupacin de los padres por no exacerbar el reflujo pueden hacer que se evite la posicin prona (boca abajo). Un reflujo severo que produzca dificultad respiratoria tambin puede limitar la exploracin de la motricidad. Estos nios pueden demostrar retrasos en la motricidad gruesa, pero por lo general las habilidades motrices finas se desarrollan normalmente.

Nutricin: los nios que sufren de desnutricin crnica o retraso del crecimiento a menudo son hipotnicos y dbiles, faltos de vitalidad y presentan retrasos en la motricidad. El desarrollo motriz tiende a mejorar cuando mejora la condicin nutricional.

Medicamentos recetados: muchos medicamentos pueden afectar las funciones neurolgicas, lo que a su vez puede afectar el desarrollo motriz. Los medicamentos contra las convulsiones pueden producir letargo y/o hipotonia. Los bebs en el tero expuestos a ciertos medicamentos pueden demostrar una hipertonicidad que a menudo dura varios meses.

Visin: dado que el mantenimiento del tono muscular se relaciona con la exploracin de la motricidad, esta suele verse afectada en los nios con percepcin visual limitada. Por consiguiente, los nios ciegos pueden demostrar retrasos para alcanzar objetos, sentarse, gatear y caminar. Adems, el modo de andar inicial en estos nios es por lo general de base ancha, porque carecen de la informacin visual usada normalmente para el equilibrio.



QU ES UN TRASTORNO DE LA MOTRICIDAD?

Los trastornos de la motricidad involucran anormalidades leves a graves del tono muscular, postura, movimiento y adquisicin de habilidades motrices. Para estas normas, el anlisis de los trastornos de la motricidad se limitar a los trastornos de la motricidad en el desarrollo y a los trastornos estticos del sistema nervioso central (especficamente la parlisis cerebral).

Trastornos de la motricidad en el desarrollo

Los trastornos de la motricidad en el desarrollo son los retrasos de la motricidad que forman parte de un retraso general en el desarrollo, los trastornos de la motricidad provocados por una hipotonia y el trastorno neuromotor leve.

Retrasos en el desarrollo global: En general, los hitos motrices pueden ser ms fcilmente reconocibles que los hitos cognitivos en el primer ao de vida. Los retrasos en las habilidades motrices o las diferencias cualitativas en el movimiento pueden ser el primer signo de un problema en aquellos nios en quienes despus se diagnostica un dao cognitivo. Dado que algunos sndromes son genticos, es importante identificar al nio lo ms pronto posible para que se ofrezca orientacin en planificacin familiar.

Hipotonia: La hipotonia muscular dificulta que el nio mantenga su postura contra la gravedad, reduciendo as la potencia muscular y retrasando la adquisicin de habilidades motrices. La inestabilidad para sentarse y estar de pie puede extenderse a algunos problemas con las habilidades motrices finas. Generalmente, a medida que el nio madura y aumenta la potencia muscular para compensar la hipotonia, estos retrasos tienden a ser menos notables. Algunos nios con hipotonia pueden tener dificultades de coordinacin persistentes o, posteriormente, dificultades de aprendizaje.

Trastorno neuromotor leve: El trastorno neuromotor leve es un deterioro de la coordinacin motriz que no es consecuencia de un retraso mental u otros trastornos neurolgicos como la parlisis cerebral. Esta afeccin tambin puede denominarse trastorno del desarrollo de la coordinacin, sndrome del nio torpe, trastorno del desarrollo especfico de la funcin motriz y parlisis cerebral mnima. Los nios con esta afeccin muestran capacidades motoras finas o gruesas significativamente por debajo del nivel esperado segn la funcin cognitiva.

Parlisis cerebral

La parlisis cerebral es una afeccin neurolgica crnica que deteriora la motricidad. El trmino parlisis cerebral se refiere a una combinacin de



sntomas, no a una enfermedad especfica. Los sntomas de la parlisis cerebral se deben a una lesin cerebral esttica (no progresiva) que ocurre antes de que el cerebro se desarrolle plenamente. Antes de diagnosticar la parlisis cerebral se deben excluir todas las lesiones neurolgicas potencialmente progresivas.

Hay muchos tipos de lesiones cerebrales que pueden causar parlisis cerebral, y as tambin hay muchos tipos de parlisis cerebral. La gravedad, sntomas y afecciones asociadas varan ampliamente, dependiendo de la naturaleza y magnitud de la lesin cerebral. Para fines descriptivos y de diagnstico la parlisis cerebral suele clasificarse segn la anormalidad neurolgica presente, el patrn y severidad de la participacin de brazos y piernas, y/o el grado de deterioro de la motricidad funcional.

CON QU FRECUENCIA SE OBSERVAN LOS TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD EN EL DESARROLLO Y LA PARLISIS CEREBRAL?

Trastornos de la motricidad en el desarrollo

La hipotonia conducente a un retraso motor no ha sido identificada como prevalente en la poblacin general. Se estima que los trastornos cognitivos, que pueden tener asociado un retraso de la motricidad, afectan al tres por ciento de la poblacin. Cuando se estudi la coordinacin deficiente en nios de siete aos, se encontr que el cinco por ciento estaba mal coordinado hasta el punto que interfera con sus aptitudes acadmicas o adaptativas.

Parlisis cerebral

En los Estados Unidos, la prevalencia actual de la parlisis cerebral se estima entre uno y tres por cada mil nios en edad escolar temprana, con un aumento estimado de aproximadamente un 20 por ciento entre 1960 y 1986. Es muy probable que este aumento se deba a las mayores tasas de supervivencia de los bebs muy prematuros.

QU SABEMOS DE LAS CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD?

Incluso despus de investigaciones extensas, no es posible encontrar causas en la vasta mayora de los nios que tienen un trastorno de la motricidad. En los nios sin factores de riesgo fcilmente identificables es crucial excluir los trastornos metablicos o genticos.



Algunas causas conocidas tienen resultados predecibles, los que se revisarn brevemente a continuacin.

Leucomalacia periventricular (lesin cerebral isqumica)

El tejido cerebral puede daarse si no recibe bastante sangre. Esta es una lesin cerebral isqumica. Los bebs prematuros son particularmente vulnerables a un tipo de lesin cerebral isqumica llamada leucomalacia periventricular. Este tipo de lesin es normalmente simtrica (afecta a ambos lados del cuerpo) y produce generalmente tipos diplgicos de trastornos de la motricidad (todos las extremidades resultan afectadas, pero el deterioro es mayor en las piernas que en los brazos).

Infarto hemorrgico periventricular

Si existe hemorragia periventricular o hemorragia intraventricular (sangrado importante en el cerebro), puede ocurrir una lesin cerebral y necrosis (muerte del tejido cerebral). Observada ms a menudo en bebs prematuros, este tipo de lesin generalmente lleva a diversos grados de hemiplejia (que solamente afecta un lado, estando generalmente la pierna ms involucrada que el brazo o en igual medida que este).

Malformaciones cerebrales

En el cerebro en desarrollo las anormalidades suelen producir trastornos de la motricidad. Por esta razn suelen realizarse estudios neuroimagenolgicos en nios que muestran sntomas de trastornos de la motricidad.

Encefalopata hipxico-isqumica

Durante mucho tiempo se pens que la hipoxia (falta de oxgeno) en el recin nacido era la principal causa de la parlisis cerebral. Aunque ahora se considera una causa menor, puede ser un factor en algunos nios que desarrollan ms tarde un trastorno de la motricidad.

Encefalopata bilirrubnica

La bilirrubina es algo que se produce normalmente en la sangre. Un nivel anormalmente alto de bilirrubina en un recin nacido inmaduro o enfermo puede alcanzar un rea del cerebro que controla los movimientos involuntarios. Esto puede producir un trastorno del movimiento.



Accidente cerebrovascular

Un accidente cerebrovascular es el resultado de un problema en el flujo de sangre al cerebro. Esta lesin conduce habitualmente a un patrn clsico de hemiplejia, estando el brazo ms involucrado que la pierna.

Otras

Los trastornos de la motricidad tienen muchas otras causas posibles. Estas pueden llevar a diversos grados de deterioro de la motricidad y posiblemente otros trastornos del desarrollo. Entre los ejemplos estn la infeccin intrauterina, infeccin posnatal (meningitis, sepsis), lesin cerebral traumtica, abandono o abuso infantil, patologa de la mdula espinal (como la espina bfida) o dislocacin congnita de la cadera. En la Tabla 2 (pgina 28) se enumeran algunos factores de riesgo adicionales para los trastornos de la motricidad.

CUL ES EL IMPACTO EN EL NIO Y SU FAMILIA? Los nios con trastornos de la motricidad pueden llevar una vida feliz y satisfactoria, y as lo hacen. La manera en que el trastorno de la motricidad afectar al nio y su familia va a depender de muchos factores. Entre estos se cuentan la gravedad de la afeccin, las limitaciones motrices resultantes, si hay problemas de salud y/o desarrollo asociados, las fortalezas y necesidades de la familia y la disponibilidad de apoyo.

En general, los bebs y nios pequeos que sufren de trastornos de la motricidad tienen menor capacidad para explorar su entorno, interactuar socialmente y comunicarse con otras personas. Para algunos nios, los dficits asociados de audicin, visin y/o tacto disminuirn el estmulo sensorial que reciben, comprometiendo aun ms las conductas exploratorias tan esenciales para el desarrollo de los nios pequeos. Esto puede limitar el aprendizaje y el desarrollo cognitivo.

Algunos nios pueden tener trastornos de la motricidad que restrinjan su capacidad para demostrar sus conocimientos, particularmente a travs de los mtodos de prueba tradicionales. Por consiguiente puede que estos nios sean considerados menos capaces intelectualmente de lo que realmente son.

SUPERAN ALGUNOS NIOS LOS TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD?

Aunque el tipo de lesin cerebral que causa la parlisis cerebral es esttico (permanece igual), el impacto de la lesin sobre el desarrollo motriz del nio



puede cambiar a medida que el cerebro madura. Como resultado, tambin pueden cambiar con el tiempo los problemas relacionados con la parlisis cerebral. Por ejemplo, la hipotonia infantil puede convertirse en espasticidad a medida que el nio crece, o un beb con espasticidad leve puede mejorar gradualmente. Si bien algunos signos motrices de la parlisis cerebral pueden disminuir con el tiempo, muchos de estos nios continuarn mostrando retrasos o dficits en sus habilidades lingsticas y de aprendizaje.

Un nio con un retraso motriz que no parezca estar asociado con otros problemas de salud o del desarrollo puede lograr en el futuro un nivel funcional apropiado a la edad. Por ejemplo, habitualmente un nio con hipotonia aislada progresar hasta el punto en que los retrasos se conviertan ms bien en un problema de coordinacin motriz gruesa. Puede que entonces el problema se observe solamente al probar la resistencia de la parte superior del cuerpo, por ejemplo al batear una pelota.

Sin embargo, es importante recordar que un desarrollo motriz retrasado puede indicar otros problemas, como las discapacidades lingsticas y de aprendizaje. En consecuencia, es importante una supervisin del desarrollo continua para todos los nios pequeos que tienen retrasos y trastornos de la motricidad.


CAPTULO III: EVALUACIN



Es importante identificar lo ms pronto posible a los nios en riesgo de trastornos de la motricidad, de modo que se pueda iniciar una vigilancia apropiada del desarrollo, as como la identificacin y control de los retrasos y trastornos de la motricidad. La identificacin temprana y una intervencin apropiada pueden promover mejores resultados funcionales a largo plazo y contribuir a maximizar el desarrollo general del nio.

Poltica de Intervencin Temprana Los nios a quienes se han diagnosticado trastornos de la motricidad en el desarrollo que tienen una alta probabilidad de producir retrasos del desarrollo (como la parlisis cerebral) cumplen los requisitos para el Programa de Intervencin Temprana (EIP) segn su diagnstico. Los nios con retrasos motores pueden cumplir con los requisitos para el Programa de Intervencin Temprana si sus retrasos son importantes y cumplen los criterios de elegibilidad del Estado. Todos los nios deben recibir una evaluacin multidisciplinaria del Programa de Intervencin Temprana para confirmar o establecer su elegibilidad para el EIP.

La identificacin temprana de trastornos de la motricidad en recin nacidos y bebs puede ocurrir de varias maneras. Si el nio es prematuro o tiene otros factores de riesgo conocidos de problemas de desarrollo, la posibilidad de un trastorno de la motricidad puede identificarse al nacer.

Sin embargo, la mayora de los bebs con trastornos de la motricidad son bebs nacidos a trmino con perodos neonatales sin complicaciones. Los informes de los padres acerca de ciertas conductas o falta de avance en el desarrollo del nio y/o la observacin directa del nio durante las visitas de atencin mdica rutinaria pueden dar lugar a preocupaciones por un posible problema motor.

ENFOQUE GENERAL Proceso de evaluacin

Es importante ver la evaluacin como un proceso continuo que sigue al nio en el tiempo en lugar de un evento nico. Se recomienda supervisar regularmente el desarrollo motriz del nio a ciertas edades (vigilancia del desarrollo), por ejemplo durante las visitas de atencin mdica rutinaria. Es importante usar varias medidas: resultados de exmenes fsicos, antecedentes de hitos motrices y observacin de la calidad de la motricidad y del movimiento espontneo.

Se recomienda que la evaluacin sea apropiada para la etapa de desarrollo del nio; que tenga lugar en un ambiente tranquilo; que ofrezca una experiencia



positiva al padre o madre y al nio; y que se acomode al horario, cultura e idioma de la familia. Adems es necesario considerar algunos factores que pueden afectar el desempeo del nio como su salud general, as como sus condiciones de visin y audicin.

La preocupacin de los padres puede ser un buen indicador de un problema motor. Por eso es importante que el proveedor de atencin mdica haga un seguimiento de dicha preocupacin con las pruebas de deteccin y la vigilancia del desarrollo que sean apropiadas.

Es importante que los profesionales de atencin mdica y de la primera infancia entiendan el desarrollo motriz tpico en los nios pequeos para que puedan:

Reconocer posibles problemas motores Usar los mtodos apropiados para una continua supervisin Facilitar las estrategias de intervencin correspondientes Ayudar a hacer las derivaciones pertinentes

Poltica de Intervencin Temprana Segn el Programa de Intervencin Temprana (EIP) del NYS, las fuentes de derivacin primarias incluyen una amplia gama de profesionales que prestan servicios a nios pequeos y sus familias (ver Anexo A). Las fuentes de derivacin primarias deben derivar a los nios en riesgo o sospechosos de tener un retraso en el desarrollo o afeccin fsica o mental diagnosticada con alta probabilidad de producir un retraso en el desarrollo, al Funcionario de intervencin temprana (EIO) del condado de residencia del nio, a menos que los padres no estn de acuerdo con su derivacin.

Adems, los profesionales deben tener una slida base de conocimientos acerca del tpico desarrollo neonatal y temprano, los patrones atpicos de desarrollo y las herramientas de la evaluacin que se utilizan. Entre las otras caractersticas profesionales importantes se incluye comprender la importancia de la observacin, reconocer las indicaciones que da el nio y ser sensible a las necesidades de los padres.

Los bebs que tienen trastornos de la motricidad suelen presentar retrasos en otros dominios del desarrollo y se encuentran en alto riesgo de problemas de salud. Por consiguiente, es probable que muchos profesionales diferentes se involucren en un proceso continuo de evaluacin e intervencin para estos nios. Es importante que todas las personas que trabajan con el nio y la familia



coordinen los planes de evaluacin y compartan informacin pertinente acerca del progreso del nio.

Consideracin del contexto cultural y familiar

Al trabajar con nios y familias es esencial considerar las prioridades de los padres, el estilo de crianza y el sistema de apoyo prctico y emocional de la familia. Puede haber diferencias culturales y familiares en las expectativas acerca de cosas tales como el desarrollo de las habilidades adaptativas o de autoayuda y de la independencia, el juego y la interaccin social, el uso pragmtico del idioma y el contacto ocular.

Si el idioma principal de la familia no es el ingls, es importante que los profesionales busquen maneras de comunicarse eficazmente. Eso incluye encontrar profesionales y/o traductores que hablen el idioma principal de la familia.

Poltica de Intervencin Temprana La evaluacin multidisciplinaria para determinar si el nio cumple los requisitos para el programa debe realizarse en el idioma dominante del nio siempre que ello sea factible.

IDENTIFICACIN DE LOS NIOS PEQUEOS QUE TIENEN UN TRASTORNO DE LA MOTRICIDAD Desarrollo de los reflejos

Una de las maneras en que se evala rutinariamente el desarrollo motriz en los nios pequeos es la evaluacin de la presencia y calidad del desarrollo de los reflejos. En general, la persistencia de los reflejos primitivos ms all de aproximadamente los 6 meses de edad es un indicio clnico de posibles problemas motores y/o otros problemas del desarrollo.

Si bien no siempre se clasifican como parte de la constelacin de reflejos primitivos, dos de los reflejos ms obvios presentes al nacimiento son los de succin y de agarre. Estos reflejos adems se integran a los patrones de movimiento normal en los primeros 6 meses del nio y son indicadores igualmente importantes del desarrollo infantil.

Reflejo de succin: El reflejo de succin es un movimiento de adelante hacia atrs que hace la lengua. Los problemas de succin temprana suelen identificarse con amamantamientos que continuamente exceden los 30



minutos y dificultades para tragar. La persistencia de un reflejo de succin prominente despus de los 6 meses debe ser motivo de preocupacin.

Reflejo de agarre palmar: El reflejo de agarre palmar (como al agarrar y sujetarse del dedo de alguien) se puede descubrir fcilmente en el perodo neonatal. Se consideran anormales la ausencia de este reflejo en el perodo neonatal, la persistencia del reflejo ms all de los 6 meses o una persistente posicin de manos empuadas.

Otros reflejos tempranos comunes son:

Reflejo de Moro-- activada por un sbito movimiento de la cabeza y/o cuello del nio hacia adelante o hacia atrs, la respuesta de Moro es una rpida apertura de brazos seguida por una postura de abrazo. La ausencia del reflejo o una asimetra (los movimientos no son iguales a ambos lados) pueden indicar una condicin anormal.

Reflejo positivo de apoyo-- el reflejo positivo de apoyo consiste en una plena extensin de rodillas y tobillos seguida por su flexin. La respuesta de mantener las piernas estiradas durante ms de 30 segundos es anormal a cualquier edad (Figura 1).

Reflejo tnico asimtrico del cuello (ATNR): al girar la cabeza del nio hacia un lado mientras este se encuentra acostado de espaldas se activa la postura de esgrima. Este reflejo, cuando es fuerte y persistente pasados los 6 meses, suele producir una postura asimtrica y falta de variabilidad en los movimientos de brazos y piernas. Esta postura se considera anormal cuando dura ms de 30 segundos a cualquier edad (Figura 2).



Figura 1: Reflejo positivo de apoyo Figura 2: Reflejo tnico asimtrico del cuello

Reflejo tnico laberntico (TLR)-- al extender el cuello, los hombros se tiran hacia atrs y las piernas se extienden alejndose del cuerpo (Figura 3a). La flexin de la cabeza y/o cuello produce una posicin fetal (Figura 3b).

Figura 3a: TLR de extensin Figura 3b: TLR de flexin

Tono muscular en el perodo neonatal

La valoracin del tono muscular es otra de las maneras en que se evala rutinariamente el desarrollo motriz de los nios pequeos. Esto se puede hacer observando los movimientos espontneos del nio y la posicin de brazos y piernas en reposo.



Tambin puede usarse como indicadores del tono muscular a los ngulos poplteos (curvatura en las articulaciones de la rodilla). En el recin nacido, el ngulo poplteo es normalmente un ngulo recto. La medicin del ngulo poplteo puede ser til para identificar a los bebs y nios pequeos en riesgo de parlisis cerebral y otros problemas del desarrollo motriz.

El tono postural es otro trmino que se usa para describir el tono muscular en los nios pequeos. Se trata del desarrollo del control de cabeza y tronco a medida que el beb aprende a moverse en contra de la gravedad. Para lograr un tono postural adecuado los msculos deben tener suficiente tono para resistir la fuerza de gravedad, pero no tanto como para evitar un movimiento controlado.

Figura 4: Desarrollo del tono muscular

El ngulo poplteo se mide con el paciente supino, la cadera flexionada en 90o y la rodilla extendida hasta el punto de resistencia. Este ngulo se puede medir con dos mtodos diferentes: A) mtodo de Dubowitz y (B) mtodo de Bleck.

Patrones anormales de movimientos generales

Las actividades motrices espontneas son movimientos generalizados que ocurren en los bebs pequeos en los primeros 4 a 5 meses despus del trmino. Estos movimientos, as como aquellos asociados con las actividades motrices como rodar, gatear y caminar, son indicadores sensibles de la funcin cerebral.



Los movimientos generales que carecen de complejidad y variabilidad pueden ser un indicio clnico de un posible problema motor. La falta de movimientos generales tambin debe ser motivo de preocupacin.

Los nios con parlisis cerebral comnmente presentan anormalidades de los movimientos generales. Los movimientos anormales pueden ser lentos y montonos o bien rpidos y caticos.



Uso de los factores de riesgo e indicios clnicos para identificar posibles problemas motores

Un factor de riesgo es algo que aumenta la posibilidad de que el nio vaya a tener un trastorno de la motricidad. Un indicio clnico es un signo o sntoma temprano de un posible trastorno de la motricidad.

Se recomienda buscar la presencia de factores de riesgo e indicios clnicos de posibles problemas motores en todos los recin nacidos. Sin embargo, la presencia de factores de riesgo o de indicios clnicos no es suficiente por s sola para establecer la existencia de un trastorno de la motricidad. Estos factores simplemente indican que puede ser necesaria una evaluacin posterior.

En las Tablas 2 y 3 se presentan listas de los factores de riesgo e indicios clnicos de trastornos de la motricidad.

Uso de observaciones para identificar posibles problemas motores

Generalmente es fcil observar el progreso visible del desarrollo motriz. Por consiguiente, los bebs que tienen un trastorno de la motricidad comnmente se identifican primero a travs de una revisin de los antecedentes de desarrollo y durante los exmenes mdicos fsicos.

A menos que se indique otra cosa, las edades son edades cronolgicas para los nios nacidos a trmino, a veces denominadas nmero de meses despus del trmino del embarazo. (Vase seccin Informacin general, pgina 11, para determinar la edad ajustada de los bebs prematuros).

La observacin directa de la calidad de los movimientos generales espontneos del nio, sobre todo en los primeros 4 a 5 meses de vida, puede proporcionar informacin correcta acerca del estado de desarrollo del nio. Las grabaciones en video tambin pueden ser tiles para supervisar patrones de movimiento cualitativos.



Tabla 2: Factores de riesgo para los trastornos de la motricidad

Factores de riesgo durante el embarazo Diabetes o hipertiroidismo maternos Alta tensin arterial materna Infeccin vaginal o intrauterina Nutricin materna deficiente Convulsiones maternas Cuello incompetente (riesgo de parto prematuro) Hemorragia materna por placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta Teratgenos (alcohol, drogas, exposicin a la radiacin) Factores de riesgo en el parto Ruptura prolongada de las membranas amniticas durante ms de 24 horas que

produce infeccin Ritmo cardaco fetal muy deprimido (lento) durante el parto, indicando que el feto

sufre dolor Nacimientos mltiples Presentacin anormal, por ejemplo de nalgas, cara o tronco, que produce un parto

difcil Complicaciones o trauma durante el parto Factores de riesgo neonatal Nacimiento prematuro (menos de 37 semanas de gestacin) Bajo peso al nacimiento (menos de 1500 gramos) Hipoxia o asfixia (oxgeno insuficiente), isquemia cerebral (deficiente flujo de sangre

al cerebro) Meningitis Hemorragia interventricular (IVH) (sangrado en los espacios interiores del cerebro o

en el tejido cerebral) Leucomalacia periventricular (PVL) (dao del tejido cerebral debido a falta de

oxgeno o problemas con el flujo sanguneo)

Otros factores de riesgo Sndromes genticos Anormalidades cromosomticas Antecedentes familiares de retardos



Tabla 3: Indicios clnicos de un posible trastorno de la motricidad

Anormalidades del tono muscular Patrones de movimiento o tono asimtricos (no iguales a ambos lados) Mayor tono flexor pasivo en los brazos en comparacin con las piernas a cualquier

edad ngulos poplteos (curvatura de la articulacin de la rodilla) de 90 o ms despus de

6 meses despus del trmino Desequilibrio del tono extensor y flexor del cuello y tronco Pose extensora del tronco o excesiva retraccin del hombro en reposo o cuando se

jala para sentarse Hipotonia (flaccidez) del tronco:

El beb se resbala de las manos cuando se lo sostiene por debajo de los brazos en posicin vertical

Cuelga con flaccidez sobre la mano cuando se sostiene en posicin prona (boca abajo)

Pies con flexin plantar Manos habitualmente empuadas El desarrollo motriz no ocurre en secuencia Rodadas tempranas Levanta la cabeza y el pecho con los antebrazos en posicin prona antes de

desarrollar un buen control de la cabeza Tempranamente, prefiere ponerse de pie antes que sentarse Camina con apoyo antes de gatear Diferencias cualitativas en el desarrollo motriz comnmente informadas por los padres y personas a cargo Se sobresalta fcilmente; nervioso No le gusta abrazar; parece rgido Frecuentemente arquea la espalda El beb parece blando Movimiento poco variado o poco frecuente Favorece un lado de cuerpo ms que el otro Problemas para alimentarse, particularmente despus de los 6 meses Se cae hacia atrs cuando est en posicin sentada



(Contina de la pgina anterior) Gatea como dando saltos de conejo Camina en puntas de pie Coloca las piernas como tijeras mientras est de pie Se sienta con las piernas en posicin de w (postura de sastre inversa) Observaciones del movimiento y la postura Rueda como una unidad (rodada de tronco) despus de los 6 meses de edad Hiperextensin de cabeza y cuello en posicin prona junto con significativo retraso

de la cabeza al tirarlo para sentarlo Levanta fcilmente la cabeza y el cuello estando prono, pero los brazos siguen

extendidos a lo largo del tronco Cuando se lo tira para sentarlo desde una posicin acostada, queda de pie en lugar de

sentado En posicin sentada ocurren uno o ms de los siguientes hechos:

El nio se sienta sobre la regin sacral lumbar baja Se flectan caderas y rodillas y se aducen las caderas Las piernas se colocan en postura de sastre inversa o en w Tendencia a echar el tronco hacia atrs mientras est sentado

Durante el gateo se observan uno o ms de los siguientes hechos: Las piernas se mueven como una unidad, lo que produce movimientos de salto de

conejo Las caderas se aducen excesivamente, los movimientos recprocos de las piernas se

realizan muy despacio, y los movimientos tienen apariencia saltona Las piernas se mantienen extendidas y se aducen mientras el nio se arrastra (tira el

cuerpo hacia adelante con los brazos) En posicin de pie con apoyo, las piernas estn excesivamente extendidas y aducidas

y el nio se para en las puntas de los pies Al caminar se observan uno o ms de los siguientes hechos:

Anda agachado (las caderas se flectan y aducen, las rodillas se flectan y los pies se pronan)

Anda en puntas de pies de manera intermitente y sobreextiende las rodillas



Bebs prematuros con factores de riesgo de problemas motores

Poltica de Intervencin Temprana Los bebs menores de un ao que pesan menos de 999 gramos cumplen automticamente con los requisitos para los servicios de intervencin temprana porque se trata de una afeccin diagnosticada con alta probabilidad de producir un retraso en el desarrollo. Los bebs que se encuentran en la gama de peso de 1000 a 1500 gramos se consideran en riesgo, y no se considera que tengan una afeccin con alta probabilidad de producir un retraso en el desarrollo.

Los bebs prematuros que tienen un examen neurolgico anormal o un examen de ultrasonido craneal anormal tienen ms probabilidades de desarrollar trastornos en el desarrollo neurolgico (motrices, sensoriales y cognitivos). Las anormalidades motrices tempranas en el perodo neonatal se asocian con una alta ocurrencia de retrasos cognitivos generales posteriormente durante la niez.

Los bebs prematuros que tienen factores de riesgo de posibles problemas motores, pero que obtienen conclusiones normales en un examen del desarrollo neurolgico en neonatos, generalmente tienen buenos resultados. Sin embargo est indicada una continua supervisin del desarrollo. Cuando se miden al trmino, unos resultados normales de tono muscular pueden ser engaosos con respecto al desarrollo motriz posterior.

Vigilancia continua para los bebs con factores de riesgo

Una continua vigilancia es importante para todos los bebs y nios pequeos con factores de riesgo o indicios clnicos que indican posibles problemas motores porque:

Los retrasos son ms notables durante el primer ao Cuando se empiezan a desarrollar habilidades ms complejas (del primer al

tercer ao), las limitaciones del nio se vuelven ms evidentes

Si un nio tiene problemas motores en la infancia o primera infancia, hay mayor riesgo de problemas asociados como dificultades cognitivas o lingsticas

Pruebas de deteccin en neonatos

Un examen neuromotor estandarizado que se usa para los bebs en el perodo neonatal tardo, como la Evaluacin neurolgica de bebs prematuros y nacidos a trmino (NAPFI), puede ser til para identificar a los nios pequeos con



probabilidades de tener anormalidades neuromotoras. Otros exmenes, como la Escala para la evaluacin del comportamiento neurolgico neonatal de Ei nstein (ENNAS), pueden contribuir a identificar a aquellos nios que necesitan seguimiento y vigilancia de diversos dficits del desarrollo, incluida la cognicin (como l os problemas de aprendizaje preescolar) y los problemas de la motricidad fina.

Poltica de Intervencin Temprana Segn el Programa de Intervencin Temprana del Estado de Nueva York (EIP), los proveedores de atencin mdica primaria se consideran fuentes de derivacin primarias. Cuando el proveedor de atencin mdica de un nio sospecha un posible trastorno de la motricidad o retraso en el desarrollo, dicho proveedor debe informar a los padres acerca del EIP y derivar al nio al Funcionario de intervencin temprana (EIO) del condado de residencia del nio, a menos que los padres no estn de acuerdo con la derivacin.

Un nio puede ser considerado en riesgo si existen crecientes preocupaciones acerca del desarrollo motriz pero no se ha confirmado ningn trastorno de la motricidad. Las fuentes de derivacin primarias deben derivar a los nios en riesgo o sospechosos de tener una discapacidad al Funcionario de intervencin temprana del condado de residencia del nio, a menos que los padres no estn de acuerdo. Para determinar si un nio debe enviarse al EIO como nio en riesgo deben ponderarse el juicio profesional y la preocupacin de los padres.

Identificacin de retrasos en los hitos motrices

Para los bebs extremadamente prematuros, se recomienda supervisar regularmente los seis hitos motrices siguientes durante el primer ao de vida:

Rodar de la posicin boca abajo a la de espaldas (prona a s upina) Rodar de vuelta a la posicin b oca abajo (supina a prona) Sentarse con apoyo de brazos Sentarse sin apoyo de brazos Gatear/arrastrarse Caminar a velocidad constante Para los bebs prematuros de alto riesgo, un retraso motor en cualquier momento dur ante los primeros dos aos aumenta el riesgo de un trastorno de la motricidad.



Nios con hitos motrices retrasados

La caminata tarda puede ser un importante indicador de un posible retraso motor o discapacidades asociadas. Para todos los nios que no caminan a los 18 meses se recomienda:

Realizar una prueba de deteccin concentrada a fin de identificar posibles retrasos o trastornos de la motricidad y evaluar si se necesita vigilancia continua o mayor evaluacin

Informar a los padres que es importante una continua observacin aun cuando la prueba de deteccin inicial no sea concluyente

Prdida de hitos motrices

Si bien es normal que los nios experimenten breves estancamientos en su desarrollo, es importante reconocer que un perodo de adquisicin normal de hitos motores seguido por un estancamiento prolongado o una regresin en las habilidades motrices justifica una evaluacin pronta y completa.

Muchas enfermedades neurolgicas progresivas o degenerativas producen tambin una prdida de los hitos motrices anteriores. Para llegar a un diagnstico puede ser importante determinar si un retraso motor es de naturaleza progresiva o esttica.

Exmenes neuroimagenolgicos y electrofisiolgicos

Poltica de Intervencin Temprana Los exmenes mdicos, incluidos los de neuroimagenologa y electrofisiologa, no son reembolsables segn el Programa de Intervencin Temprana del Estado de Nueva York a menos que se determine que el examen es necesario para establecer la elegibilidad del nio para el programa.

Neuroimagenologa

Muchos trastornos de la motricidad infantiles ocurren debido a una lesin cerebral o malformacin de una parte del cerebro. En aquellos bebs en quienes se sospecha la existencia de una lesin o malformacin cerebral, es til visualizar estas afecciones mediante las tcnicas de neuroimagen ologa. Si bien existe una correlacin entre las conclusiones y los resultados de neuroimagenologa, las conclusiones neuroimagenolgicas no s on variables predictivas perfectas para el pronstico de un nio especfico.



Entre los mtodos para captar imgenes del sistema nervioso central estn las radiografas convencionales del crneo, el ultrasonido, la tomografa axial computarizada (exploracin CT o CAT, por sus siglas en ingls) y la resonancia magntica nuclear (MRI, por sus siglas en ingls).

Las radiografas generalmente no son tiles para neuroimagenologa. Son ms tiles para el control ortopdico de huesos y articulaciones como las caderas y extremidades inferiores.

El ultrasonido puede ayudar a la identificacin y diagnstico tempranos de ciertos resultados que a menudo se asocian con trastornos de la motricidad. Se recomienda para los bebs prematuros de alto riesgo porque ofrece una evaluacin instantnea, es fcil de administrar y es econmico.

La CT o MRI se recomiendan si hay una indicacin de trastorno del sistema nervioso central (SNC) segn la evaluacin clnica (sntomas y resultados fsicos) y an no se ha establecido la etiologa (causa).

Las MRI son el mtodo ms refinado de que se dispone para visualizar el sistema nervioso central, permitiendo ver todas las reas y lesiones del cerebro (vasculares, del lquido cefalorraqudeo, oncolgicas).

Al escoger una modalidad de neuroimagenologa es importante considerar:

Efectos colaterales Capacidad de captar imgenes del rea sospechosa Duracin y dificultad del procedimiento Necesidad de sedacin o anestesia Disponibilidad Oportunidad del procedimiento Gasto Exmenes electrofisiolgicos

Los tipos de exmenes electrofisiolgicos son:

Electroencefalograma (EEG). Registra la actividad elctrica del cerebro, una herramienta til para evaluar a las personas con trastornos convulsivos

Electromiograma (EMG). Se usa en los estudios de conduccin nerviosa como ayuda en el diagnstico de enfermedades musculares y no enfermedades nerviosas



Potenciales evocados. Estimula los rganos sensoriales o nervios perifricos para evocar una respuesta en el cerebro. Puede ser til para identificar y controlar los dficits sensoriales (somatosensorial, auditivo y visual)

Es importante reconocer que los estudios electrofisiolgicos no son tiles para identificar y controlar a los nios pequeos con deterioro motriz. Sin embargo pueden ser tiles para otros propsitos especficos en los nios que tienen un trastorno de la motricidad.

EVALUACIN DE NIOS PEQUEOS QUE TIENEN UN TRASTORNO DE LA MOTRICIDAD

Evaluacin del desarrollo motriz

Poltica de Intervencin Temprana El equipo de evaluacin multidisciplinaria puede combinar el uso de instrumentos y procedimientos estandarizados con la opinin clnica informada a fin de determinar la elegibilidad de un nio para los servicios.

El equipo de evaluacin multidisciplinaria debe incluir a los profesionales pertinentes para las necesidades del nio y su familia; debe incluir al menos dos personas calificadas de diferentes disciplinas. La evaluacin multidisciplinaria debe realizarse con los procedimientos no discriminatorios que se indican en las regulaciones del programa (ver Anexo A) y llevarse a cabo en el idioma dominante del nio, siempre que ello sea factible.

Para evaluar a los nios en quienes se sospechan problemas motores se recomienda el uso de mltiples fuentes de informacin. Esto incluye informes de los padres, observacin directa del nio y exmenes estandarizados.

Se recomienda que la evaluacin de los nios con trastornos de la motricidad incluya exmenes y medidas funcionales. Tambin se recomienda que una evaluacin completa de las capacidades funcionales incluya evaluar tanto la funcin motriz como el funcionamiento general.

Es importante recordar que los exmenes de evaluacin tienen propsitos especficos:

Para identificar un retraso se usa un examen diferenciador Para medir el cambio con el tiempo se usa un examen evaluativo



Al decidir si usar cierto examen de evaluacin, es importante informarse del propsito del examen, su confiabilidad y validez, y la poblacin para la cual fue diseado.

Exmenes y tcnicas para identificar problemas motores

A continuacin se ofrecen algunos ejemplos de exmenes del desarrollo motriz que se usan comnmente para bebs y nios pequeos con problemas motores o parlisis cerebral. (Se puede encontrar mayor informacin sobre exmenes de evaluacin en el Informe de Recomendaciones de las Normas de Prctica Clnica de Trastornos de la Motricidad y en el Informe Tcnico de las Normas).

Escala Alberta de motricidad infantil (AIMS): Identifica a los bebs con retraso motor desde el nacimiento hasta los 18 meses

Escalas Bayley de desarrollo infantil II: Las BSID-II (nota: en 2005 se publicaron las BSID-III) identifican a los nios de 1 a 42 meses de edad que estn en riesgo de retrasos del desarrollo en las reas cognitiva, motriz y conductual

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